Assessoria de Relações Institucionais

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Joinville será líder no tratamento de emergências hipertensivas durante a gravidez

A Secretaria de Saúde da Prefeitura de Joinville promoveu um evento entre os dias 4 e 6 de junho, sediado na Univille, que marcou um importante avanço na capacitação das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) em "Emergências Hipertensivas na Gravidez". O evento reuniu mais de 150 profissionais de saúde de Joinville e região e contou com a presença de palestrantes renomados de vários estados, que fazem parte da Comissão Nacional Especializada (CNE) de Hipertensão na Gravidez da Federação das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG).

Entre eles, destacam-se os membros da CNE, Dr. Sérgio Martins Costa, Dr. Henri Korkes, Dra Maria Laura Costa do Nascimento, Dr Mario Dias Correa e também o Dr. Giorgio Tondello e José Paulo Guida, membros da RBEHG.

O treinamento iniciou na atenção secundária (atendimentos de urgência e emergência) e, em seguida, será implementado também na atenção primária (Unidades Básicas de Saúde da Família) previsto para outubro ou novembro deste ano. O Dr. Giorgio Tondello ressalta, o Sulfato de Magnésio e a hidralazina ou nifedipina são utilizados em pacientes com pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, como crise hipertensiva e sinais de iminência de eclâmpsia, e em gestantes que apresentaram quadro de eclâmpsia.

“Os profissionais de saúde foram capacitados por meio de um programa de treinamento em Urgências e Emergências Hipertensivas na Gravidez, conduzido por uma equipe de médicos obstetras membros da RBEHG. O programa inclui aulas teóricas abrangentes sobre o tema, seguidas de simulações práticas envolvendo cenários de urgências e emergências hipertensivas na gravidez. Após as simulações, se fez uma discussão para revisar os pontos destacados durante as atividades práticas, e cada gestor ou coordenador recebeu um banner e materiais educativos para orientar a prática das equipes em seus respectivos locais”, disse o Dr.Giorgio.

Todas as unidades de atenção secundária e o SAMU já possuem sulfato de magnésio na concentração de 10%. Foi solicitada a inclusão da apresentação de sulfato de magnésio a 50%, hidralazina e nifedipina, para padronizar o fluxo e o atendimento às gestantes.

"O sulfato de magnésio previne novas convulsões na paciente e é altamente seguro. Joinville será pioneira no Brasil ao adotá-lo como tratamento imediato na rede básica de saúde, local onde habitualmente as pacientes com eclâmpsia recebem o primeiro atendimento. No país, mais de 500 mortes por ano são registradas devido a crises de hipertensão na gravidez, as quais poderiam ser evitadas", ressaltou o Dr. Sergio.

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Dia Nacional da Imunização: FEBRASGO ressalta a importância da atualização do calendário da mulher em fase adulta

Em 9 de junho, celebramos o Dia Nacional da Imunização, um momento que destaca a importância crucial das vacinas na prevenção de doenças imunopreveníveis. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) alerta que a proteção proporcionada pelas vacinas não se restringe apenas a crianças e idosos. É fundamental destacar que ao longo da vida adulta, as mulheres também necessitam de atenção especial, pois certas imunizações desempenham um papel crucial na prevenção de doenças infecciosas e suas complicações.

A Doutora Susana Aidé, presidente da Comissão Nacional Especializada de vacinas da FEBRASGO, explica que quando falamos de mulher adulta, nos referimos a idade entre 20 e 59 anos de idade, portanto, um período extenso da vida da mulher em que haverá indicações mais específicas a depender da idade e situação em dado momento de vida da mulher adulta. “Vacinas são importantes instrumentos de prevenção e devem fazer parte do planejamento de saúde de todos, mulheres e homens, do nascimento à terceira idade. Entretanto, há algumas condições associadas ao gênero feminino que fazem com que haja um planejamento diferenciado”, frisou a médica.

“As vacinas direcionadas às mulheres adultas gestantes incluem a hepatite B, a tríplice bacteriana acelular do adulto (dTpa) - para difteria, tétano e coqueluche (a partir da 20ª semana de gestação até 45 dias após o parto), a vacina contra influenza e a vacina contra a Covid-19. Algumas outras vacinas são recomendadas em situações especiais, enquanto outras são contra indicadas, especialmente aquelas que contêm vírus vivos atenuados”, destacou a Dra. Susana.

Para as mulheres adultas, são recomendadas as seguintes vacinas: Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (dTpa ou dTpa-VIP), Dupla adulto (dT), Influenza (gripe), Pneumocócicas, Herpes zóster, Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), Hepatites A, B ou A e B, Papilomavírus humano (HPV), Varicela (catapora), Meningocócicas conjugadas ACWY ou C, Meningocócica B, Febre amarela, Dengue e Covid-19. Algumas vacinas podem ser especialmente recomendadas para pacientes com comorbidades ou em outras situações especiais, portanto, é importante consultar os calendários de vacinação para esses casos específicos.

A especialista da FEBRASGO ressalta a importância de as mulheres garantirem que estejam atualizadas com todas as vacinas recomendadas para sua faixa etária. Ela destaca que a vacinação da mulher adulta antes da concepção permite a atualização do calendário vacinal e prepara a mulher para uma gravidez sem riscos de infecções imunopreveníveis para ela e seu futuro filho. Algumas infecções maternas durante a gestação têm um potencial significativo de afetar o feto, podendo resultar em aborto, morte fetal, malformações congênitas, atraso de crescimento intrauterino, entre outros problemas. É importante observar que as vacinas de vírus vivo atenuado são contraindicadas durante a gestação, como é o caso da rubéola.

“A mulher adulta pode ser suscetível a doenças infecciosas por diversos motivos, tais como: ter evitado a infecção natural; não ter recebido vacinas atualmente recomendadas, já que muitas delas não estavam disponíveis há 10-15 anos; ter perdido a imunidade após ter tido a doença, pois algumas delas não conferem imunidade permanente, como é o caso da difteria, tétano e coqueluche; ter perdido a imunidade apesar de ter sido vacinada, pois algumas vacinas requerem reforços ao longo da vida; ter recebido um esquema vacinal incompleto”, salientou.

Portanto, a mulher adulta deverá estar em dia com as recomendações de calendário de vacinação do Programa Nacional de Imunizações (PNI), Sociedade Brasileira de Imunizações (SBim) e Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

Vale ressaltar que o papel do médico na vigilância e na prevenção das doenças infecciosas é muito importante. Em especial o ginecologista/obstetra, que acompanha a mulher desde a adolescência até a terceira idade, deve ter conhecimentos acerca do tema e passar informações corretas, de forma segura e convincente sobre a percepção de risco das doenças, os benefícios das vacinas na prevenção das doenças e suas formas graves, além de informações sobre a segurança das diversas vacinas comprovada pelas pesquisas científicas. A prescrição é um ato médico e deve ser exercida a cada mulher, a cada consulta.

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Brasil implementa dose única na vacinação contra o HPV

O Ministério da Saúde divulgou que a vacina contra o HPV, um vírus associado a mais de 90% dos casos de câncer do colo do útero, será administrada em dose única no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A orientação é direcionada a um grupo específico: crianças e adolescentes com idades entre 9 e 14 anos com regaste até 19 anos. Para os demais grupos (pessoas portadoras de papilomatose respiratória recorrente, imunossuprimidos e vítimas de violência sexual), mantem se  as recomendações vigentes.

A Doutora Susana Aidé, presidente da Comissão de Vacinas da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), ressalta que essa indicação se baseia nas recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), as quais são fundamentadas em estudos que demonstram a imunogenicidade em pessoas de 9 a 20 anos de idade que não possuem imunossupressão com uma única dose. Comparável a duas ou três doses em países que possuem alta cobertura vacinal.

Este ano marca o décimo aniversário do Programa Nacional de Imunizações, que introduziu a vacinação gratuita contra o HPV. “Ao longo desses 10 anos, não observamos a redução esperada no câncer de colo do útero. Uma das razões é a falta de uma cobertura vacinal alta, acima de 90%. Assim, o objetivo da redução de doses é aumentar a adesão à vacinação.Isso possibilitará alcançar uma parcela maior da população na faixa etária de 9 a 14 anos, com oportunidade de resgate até os 19 anos, 11 meses e 29 dias, para completar o esquema vacinal com uma única dose”, destaca a médica.

A FEBRASGO está empenhada em promover melhorias na cobertura vacinal, elaborando um documento chamado Febrasgo Position Statement. Este documento é o resultado das discussões realizadas no fórum e grupo de especialistas em vacinação, incluindo a Comissão Nacional de Vacinas da Febrasgo, que se reuniram em outubro do ano passado. Durante esse fórum, foi discutida a possibilidade de manter duas doses da vacina, provavelmente para a faixa etária de 9 a 19 anos e 11 meses e 29 dias. Essa orientação visa à saúde individual, mantendo duas doses nesse intervalo de idade.

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Junho Laranja: FEBRASGO faz um alerta para os impactos da anemia não tratada para a saúde da mulher

No mês de conscientização, saiba mais sobre a doença que prejudica o desempenho físico e intelectual do público feminino

Junho Laranja é o mês de conscientização sobre anemia e leucemia,  duas doenças  importantes do sangue - a primeira se trata da queda de glóbulos vermelhos e a segunda se refere a um câncer da célula de sangue. De acordo com o Ministério da Saúde, cerca de 29% das mulheres em fase adulta têm anemia, que pode ser causada pela deficiência de ferro. Diante deste cenário, a Federação das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) faz um alerta sobre os impactos para a saúde da mulher de uma anemia não tratada.

A presidente da Comissão Tromboembolismo Venoso e Hemorragia na Mulher da  FEBRASGO, Dra. Venina Barros, explica que a anemia no caso das mulheres pode ocorrer por sangramentos uterinos anormais, especialmente durante o período menstrual. “É crucial que diante de qualquer sangramento uterino fora do padrão, a consulta com um ginecologista seja prioritária para investigar a causa”, reforça.

Entre os sintomas mais comuns de anemia entre as mulheres estão o cansaço, a indisposição e a fraqueza. Quando a anemia é aguda, decorrente de um sangramento significativo, pode apresentar taquicardia, queda de pressão arterial, desmaio e  até mesmo alteração da memória.

O hemograma completo é o exame de triagem para anemia. Valores de hemoglobina abaixo de 12mg/dl em mulheres não gestantes e abaixo de 11mg/dl em gestantes já indicam anemia. Outros exames, como ferritina, saturação de transferrina e ferro sérico, confirmaram se é uma anemia por deficiência de ferro. “Existem vários tipos de anemia, mas a anemia por deficiência de ferro é a mais comum”, destaca a médica.

Prevenção

Na adolescência, a OMS (Organização Mundial da Saúde) recomenda a prevenção da anemia por meio da reposição de ferro elementar, que consiste em 40mg por dia durante 2 meses ao longo do ano, ou a ingestão de 1 comprimido por dia durante o período menstrual.

“Para gestantes, é essencial suplementar ferro durante toda a gravidez devido às altas demandas do feto. Além disso, é recomendado pela FEBRASGO e pela Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo realizar um hemograma completo e avaliar os níveis de ferritina em cada trimestre da gravidez para garantir a saúde materna e fetal”, alerta a Dra. Venina.

A dieta balanceada pode ser uma grande aliada na prevenção da doença e deve incluir alimentos ricos em ferro, como carne vermelha, feijão, outros legumes, gema de ovo e vegetais de folhas escuras, como couve e brócolis. Miúdos, como bife de fígado, também são fontes importantes de ferro. Além disso, é recomendado consumir alimentos ricos em vitamina C durante as refeições para auxiliar na absorção do ferro, como laranja, limonada e abacaxi. No entanto, é importante notar que alimentos lácteos, ricos em cálcio, podem prejudicar a absorção do ferro da dieta. Mulheres vegetarianas e veganas devem garantir uma dieta balanceada para garantir a ingestão adequada de ferro.

Complicações por falta de tratamento

A anemia não tratada prejudica o desempenho físico e intelectual das mulheres, além de poder levar a uma queda na imunidade, tornando-as mais suscetíveis a infecções. “Em casos mais graves, podem ocorrer complicações cardíacas e desmaios. Além disso, uma anemia severa pode exigir transfusão de sangue. No pós-parto, a anemia não tratada pode precipitar quadros de depressão e redução na produção de leite. Gestantes com anemia por deficiência de ferro podem experimentar um nível significativo de fadiga, o que dificulta os cuidados com o recém-nascido”, conclui a ginecologista.

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Mortes maternas entre mulheres negras representa mais que o dobro de mulheres brancas no Brasil

No Dia Nacional de Redução da Mortalidade Materna, 28 de maio, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) reforça a importância do olhar para a saúde da mulher negra no Brasil, cuja a taxa de mortalidade materna é superior a de mulheres brancas em mais que o dobro de acordo com o relatório submetido pela Anistia Internacional à ONU, com base em dados do Ministério da Saúde de 2022.

Para o presidente da Comissão Especializada em Perinatologia da FEBRASGO, Dr. Conrado Coutinho, os principais fatores que contribuem para as maiores taxas de mortalidade materna entre as mulheres negras estão no contexto de desigualdade socioeconômica e as particularidades decorrentes do racismo estrutural, ainda presente no País. Ele explica que, de forma geral, as mulheres pardas e negras tendem a residir em áreas com menor poder econômico e em localidades mais remotas, onde o acesso aos serviços de saúde costuma ser mais limitado.

No âmbito dos cuidados obstétricos, em comparação com outros grupos, elas têm taxas mais elevadas de internação para atenção ao aborto, são geralmente mais jovens, têm menor nível de escolaridade, menor participação no mercado de trabalho remunerado, maior probabilidade de estar em situação conjugal sem parceiro, maior número de gestações e maior incidência de complicações hipertensivas. “É importante ressaltar que essas disparidades não podem ser atribuídas à cor da pele, mas sim às diferenças socioeconômicas entre os grupos", disse o especialista.

Do ponto de vista pré-natal, mulheres pretas e pardas também enfrentam maiores taxas de desassistência, começam o acompanhamento mais tardiamente, realizam um número menor de consultas e exames durante o processo, têm menor vínculo com a maternidade onde darão à luz e enfrentam uma maior peregrinação para ter acesso aos serviços de saúde - fatores contribuem para as maiores taxas de mortalidade e de casos graves entre as populações de cor preta e parda.

 

Estratégias para a redução da mortalidade

O presidente da Comissão enfatiza a importância da transversalização da temática étnico-racial em todas as ações, programas e iniciativas promovidas ou apoiadas pelo Ministério da Saúde, e reforça a necessidade de promover ações afirmativas na composição da força de trabalho em todos os níveis, assim como a capacitação contínua para a promoção do antirracismo.

“É essencial que haja uma crescente inclusão de profissionais negros e pardos nas equipes assistenciais multidisciplinares de saúde, que compreendam as dificuldades e necessidades específicas dos cuidados obstétricos nessas populações”, comenta Coutinho.  Para o médico, é necessário proporcionar educação continuada permanente, com foco nos aspectos relacionados à etnia e à violência de gênero, para gestores e profissionais de saúde, a fim de qualificar o acesso e o acolhimento das demandas das mulheres negras nos diversos serviços de saúde. “Também é de suma importância fortalecer o monitoramento dos dados pré-natais e dos resultados gestacionais dessas diferentes populações, com auditoria regular dos resultados e reeducação das equipes, visando aprimorar os processos”, conclui.

 

Causas

O início tardio do pré-natal dificulta a identificação de doenças pré-existentes e o tratamento adequado para as gestantes. De acordo com os Ministérios da Saúde e da Igualdade Racial, a mortalidade materna por hipertensão, por exemplo, aumentou 5% entre mulheres pretas no período de 2010 a 2020.

O Dr.José Geraldo Lopes, vice-presidente da Comissão de Hipertensão e Gestação da FEBRASGO, destaca que a implementação de cuidados pré-natais adequados pode contribuir significativamente para a detecção precoce e o tratamento eficaz da hipertensão durante a gestação, reduzindo assim o risco de mortalidade materna. ”A identificação precoce dos fatores de risco é uma etapa fundamental para prevenir desfechos maternos e perinatais desfavoráveis relacionados às síndromes hipertensivas, bem como o uso precoce de medicamentos como o AAS e Cálcio que previnem a Pré-eclâmpsia. No contexto da hipertensão arterial durante o ciclo gravídico-puerperal, o principal motivo de encaminhamento para o pré-natal de alto risco ocorre quando a hipertensão arterial crônica está presente durante a gravidez. Nestes casos, quando há suspeita ou confirmação de pré-eclâmpsia, é recomendada uma avaliação rápida em uma unidade de saúde que possa verificar prontamente a condição clínica e laboratorial da gestante, bem como a vitalidade fetal. Geralmente, essa avaliação rápida só é possível quando a gestante é atendida em maternidades ou unidades de pronto atendimento”, alertou.

Para garantir a eficiência do encaminhamento, é essencial que haja uma articulação eficaz entre os diferentes níveis de atenção à saúde (primária, secundária e terciária) que compõem a Rede de Atenção Materno-Infantil. Isso requer uma coordenação assertiva por parte da gestão, que deve englobar também uma atuação comprometida dos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar.

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Ginecologistas têm um papel fundamental no acolhimento e direcionamento dos adolescentes vítimas de abuso e exploração sexual

Membros da Comissão Nacional Especializada de Violência Sexual e Interrupção Gestacional Prevista em Lei da FEBRASGO explicam a importância do especialista o enfrentamento deste tipo de violência

 

A campanha Maio Laranja foi oficializada pela Lei Nº 14.432, de 3 de agosto de 2022. Essa legislação determina que, durante todo o mês de maio, em todo o território nacional, sejam realizadas atividades efetivas de combate ao abuso e à exploração sexual de crianças e adolescentes. O objetivo é conscientizar a população sobre esse tema e contribuir para o enfrentamento dessa grave problemática, que causa danos irreparáveis na vida de milhares de crianças e jovens anualmente.

 

Dentro desse panorama, os membros da Comissão Nacional Especializada de Violência Sexual e Interrupção Gestacional Prevista em Lei da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), liderada pelo Dr. Rosires Pereira de Andrade, juntamente com os membros da Comissão de Ginecologia Infanto Puberal, esclarecem as principais dúvidas relacionadas ao tema e enfatizam a importância do médico ginecologista no enfrentamento dessa forma de violência.

 

 

Sinais físicos mais comuns de abuso sexual em adolescentes

 

Os sinais físicos de abuso sexual em crianças e adolescentes podem variar, muitas vezes a violência é crônica e o agressor não deixa marcas. Na adolescência os sinais podem passar despercebidos e confundidos com atividade sexual comum na faixa etária. Os pais, familiares e educadores devem estar atentos nas situações abaixo:  

• Presença de lesões genitais ou anorretais como hematomas, lacerações, inchaço ou sangramento na região genital ou anal. Marcas de mordida ou outras lesões em áreas não expostas normalmente a traumas acidentais, como a parte interna das coxas. 
• Crianças que relatam dor ao urinar ou defecar, ou que apresentam constipação crônica ou enurese (urinar na cama) sem uma causa médica aparente. 
• ⁠Crianças que demonstram um conhecimento sexual inadequado para a idade ou comportamentos sexuais explícitos podem ter sido expostas a abusos. 
• A presença de sangue, sêmen ou outras secreções nas roupas íntimas da criança pode ser um sinal direto de abuso sexual. 
• Sinais associados a presença de IST (condilomas, herpes genital, gonorreia) especialmente em crianças pequenas, é um sinal altamente sugestivo de abuso. 

Outros sinais de alerta tanto em crianças como adolescentes: mudanças súbitas no apetite, problemas gastrointestinais sem causa médica definida, bem como insônia ou pesadelos frequentes, sintomas depressivos, medo ou pânico, dificuldade de concentração, ansiedade, lembranças intrusivas ou pensamentos recorrentes, comportamento agressivo, isolamento social podem ser uma resposta física ao trauma.  

É importante frisar que esses sinais não são definitivos de abuso sexual, mas podem indicar que algo está errado e merece investigação cuidadosa e sensível.  

 

Abordagem médica recomendada ao tratar uma vítima de abuso sexual em adolescentes

 

A abordagem médica depende de uma boa anamnese para detecção da violência sofrida que muitas vezes não é a queixa principal.  Às vezes é necessário estar a sós com a adolescente para melhor abordagem do abuso. Este atendimento requer a formação de um vínculo de confiança implicando muitas vezes em analisar sintomas e sinais que não são muito bem definidos. Às vezes é necessária uma abordagem multiprofissional onde o/a psicólogo/a exerce um papel fundamental na equipe.  

A assistência à adolescente deve ser diferenciada, levando-se em consideração todo o processo psicológico que envolve esta fase de vida. O profissional precisa obter a confiança da adolescente para que esta possa verbalizar a sua realidade. Para isso, é necessário um momento de privacidade. Os familiares serão arguidos na consulta somente após o atendimento da adolescente e a análise do seu relacionamento com genitores, lembrando que muitas vezes a violência pode ser causada por familiar. 

 

Os desafios mais comuns enfrentados pelos profissionais de saúde ao lidar com casos de abuso sexual em adolescentes

 

A assistência à vítima de violência requer do profissional preparo emocional, pois o tema da violência pode vir carregado de preconceitos. O profissional deve demonstrar interesse em assistir a adolescente, pois é necessário estabelecer um vínculo para que as condutas tenham êxito. Deve ser levado em conta a complexidade de se falar sobre a violência sofrida e para isso o profissional precisa estar atento à postura da adolescente, sem pressa, com acolhimento. 

Os profissionais de saúde precisam cada vez mais estarem capacitados para atender estas jovens em situação de violência. Como o atendimento na maioria das vezes ocorre em plantões sobrecarregados, o profissional pode não estar disponível para uma demanda tão complexa que exige tempo e disposição de escuta. Há barreiras relacionadas a abordagem da sexualidade da adolescente, de atendê-la numa perspectiva de proteção, mas também como sujeito de direitos sexuais e reprodutivos. Há uma tendência ainda em desacreditar da palavra da vítima. E há ainda a objeção de consciência em realizar o próprio atendimento e ainda de realizar o abortamento previsto em lei. São muitos os desafios, mas que estão relacionados à formação desse profissional, principalmente na graduação e na residência médicas. 

 

Medidas preventivas podem ser implementadas nas consultas ginecológicas para identificar sinais de abuso sexual

 

A consulta ginecológica implica em abordar sintomas clínicos, bem como avaliar hábitos e comportamentos da adolescente, como o sono, humor, relações sociais, assim como a sexualidade. Abordar sobre sexualidade e afetividade é fundamental para introduzir e fortalecer a autoestima, o autocuidado e a autonomia, alertando para o perigo de relações abusivas, assédio e violência. Promover informações e diálogo sobre cuidados de prevenção, sexualidade saudável e prazerosa e sexo seguro é fundamental para que a própria adolescente compreenda e denuncie uma abordagem abusiva! 

 

Como os profissionais de saúde podem apoiar adolescentes que foram vítimas de abuso sexual

 

O apoio se inicia no primeiro atendimento, no acolhimento no serviço, com uma boa escuta, garantindo a privacidade, respeitando o tempo daquela adolescente e inserindo-a na dinâmica de atendimento, com equipe multiprofissional. Importante entender as vulnerabilidades na qual ela está inserida, mas principalmente, fortalecer vínculo com o profissional e a autonomia dessa paciente, estimular a autoestima e reduzir o stress pós-traumático que representa a situação vivenciada.  

 

Quais recursos estão disponíveis para adolescentes que foram vítimas de abuso sexual e suas famílias

Podemos contar com a rede de apoio que trabalha junto aos serviços de referência nos estados e municípios e contar com os conselhos tutelares. Estes serviços, mesmo em caso de suspeitas são de suma importância, principalmente para análise do contexto social em que a adolescente está inserida. Podemos contar com a contribuição de assistentes sociais, psicólogos e é fundamental que os serviços de referência tenham toda a articulação com a rede de apoio e ainda o acompanhamento dessas adolescentes com equipe multiprofissional no próprio serviço. É importante lembrar aos médicos que aquela consulta pode ser a única possibilidade de poder ajudar a adolescente, em todas as situações que alguma dúvida ocorrer. 

 

O papel do ginecologista no combate ao abuso sexual adolescentes 

Dar atenção à adolescente e procurar um momento de privacidade para que ela possa falar mais abertamente. Muitas vezes o abuso pode estar relacionado com familiares. Lembrar que adolescentes a partir dos 12 anos podem ser atendidas sem a presença de pais ou responsáveis, sendo-lhe garantido o sigilo e a confidencialidade.  

Não se omitir de atender adolescentes por medo de repercussões legais (principalmente se forem menores de 14 anos), pois deixar de atender adolescentes ou mesmo investigar a história sexual, deixará estas meninas desamparadas e situações de abuso deixarão de ser identificadas. As adolescentes podem ser atraídas para atividade sexual com adultos bem mais velhos em troca de favores e bens. 

Ao abordar aspectos relacionados à sexualidade – procurar saber idade do/a parceiro/a. No caso de grande diferença de idade entre o casal investigar se o relacionamento é consentido ou se há algum tipo de coação.  

Afastar situações de vulnerabilidade para a oferta de resistência como consentir a relação sexual em estado de embriaguez, efeito de drogas, déficit cognitivo ou mesmo ser coagida ao ato por pressão do namorado ou de amigos, entre outras. 

Falar sobre a idade mínima para consentimento sexual no Brasil (14 anos). Muitas adolescentes e mesmo seus pais parecem desconhecer ou ignorar o crime de estupro de vulnerável (art. 271-A do Código Penal, 2009). 

Falar com as adolescentes sobre consentimento, cuidados com o corpo, atitudes abusivas. 

O ginecologista precisa se despir de julgamentos e saber conversar com a adolescente de modo não impositivo, mas que provoque a reflexão (“plantar a semente”). 

Crianças e adolescentes com conhecimentos, habilidades e atitudes estarão capacitadas a cuidar de sua saúde, do seu bem-estar, da sua dignidade e estarão aptas a identificar e denunciar comportamentos inadequados. 

Para finalizar: 

Fortalecimento dos serviços de atenção à violência; 

Educação continuada em sexualidade saudável; 

Investimento na graduação e pós-graduação de medicina e outros cursos da área da saúde, com a temática de adolescência -sexualidade -violência sexual -direitos sexuais e reprodutivos;  

Campanhas educativas;  

Rodas de conversas com grupos de adolescentes na atenção básica.  

 

As informações contidas neste documento foram desenvolvidas pela Comissão Nacional Especializada de Violência Sexual e Interrupção Gestacional Prevista em Lei da e revisadas pela Comissão Nacional Especializada de Ginecologia Infanto Puberal, ambas da FEBRASGO.

 

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Síndromes Hipertensivas da Gravidez

As síndromes hipertensivas da gravidez representam a segunda principal causa de mortalidade materna em escala global, com predominância das hemorragias como a principal causa. No Brasil, são a principal causa de mortalidade materna. Entre os anos de 2010 e 2021, os números absolutos de morte materna atribuídos a essas síndromes tiveram uma variação mínima, oscilando entre 311 e 338 casos. Esses dados ressaltam a importância de medidas eficazes de prevenção, diagnóstico precoce e controle adequado das complicações relacionadas à hipertensão na gestação para reduzir o impacto dessas condições na saúde materna e perinatal.

A pré-eclâmpsia, principal forma de manifestação das síndromes hipertensivas da gravidez, é uma condição multifatorial (tem influência genética, ambiental, imunológica) e multissistêmica, caracterizada por ativação inflamatória que afeta todo o organismo materno. Entre as potenciais complicações maternas, destacam-se o acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, crise convulsiva, insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada e óbito materno. Em relação ao recém-nascido, observam-se elevadas taxas de complicações decorrentes da prematuridade, que é uma das principais causas de óbito intrauterino e neonatal. Essas complicações ressaltam a importância da vigilância e do controle adequado da pré-eclâmpsia para garantir a saúde e segurança tanto da mãe quanto do feto durante a gestação e o parto.

 

Diagnóstico

 

A aferição precisa da pressão arterial e a determinação da concentração da proteinúria durante a gestação desempenham papel crucial na detecção precoce e no controle adequado de complicações hipertensivas, como a pré-eclâmpsia. Essas avaliações são essenciais para identificar potenciais riscos à saúde materna e fetal, permitindo intervenções oportunas que visam prevenir complicações graves. Portanto, a correta mensuração da pressão arterial e a análise da proteinúria são componentes essenciais do cuidado pré-natal.

Na gestação, considera-se hipertensão arterial o valor de pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou de pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, determinados após período de repouso, com técnica sistematizada descrita abaixo. Os valores pressóricos elevados devem ser confirmados após quatro horas após a primeira verificação anormal. Se os valores de PAS forem ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, a verificação deve ser repetida em 15 minutos (e não quatro horas), pois se os valores forem mantidos ou se elevarem deve-se administrar tratamento oportuno que será discutido posteriormente1,2.

          A técnica ideal de aferição da pressão arterial na gestante deve seguir a seguinte sistematização:

• Gestante sentada, com pés apoiados no chão e pernas descruzadas;
• Braço elevado na altura do coração, livre de roupas, palma da mão para cima e cotovelo ligeiramente fletido;
• A gestante deve estar calma, com a bexiga vazia, não ter praticado exercícios há 60 minutos, não ter ingerido bebidas alcoólicas, café, se alimentado ou fumado até 30 minutos antes;
• O manguito de tamanho usual deve medir 13 cm e ser colocado confortavelmente a 03 cm da artéria braquial;
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o desaparecimento da pulsação, para a estimativa do valor de pressão arterial sistólica e desinflar novamente.
• Após aguardar um minuto, inflar rapidamente de 10 em 10 mmHg até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS e proceder a deflação com velocidade constante.
• Determinar a PA:
• - Sistólica: primeiro som (fase I de Korotkoff)

               - Diastólica: desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)      

 

Considera-se proteinúria significativa a presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas ou da relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3 (as unidades referentes a proteína e creatinina devem estar em mg/dL) ou da presença de pelo menos uma cruz em amostra de urina isolada (dipstick). Entre esses três critérios a relação proteína/creatinina urinárias é um exame de execução fácil, de menor custo e mais confiável.

 

Classificação

 

A classificação mais utilizada das síndromes hipertensivas da gestação estabelece a possibilidade de sua manifestação sob quatro formas: hipertensão arterial crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia.

Recentemente, a International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) admitiu a possibilidade de se incluir outras formas clínicas de hipertensão arterial durante a gestação, porém a Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG) incorpora apenas a síndrome do jaleco branco, adotada pelos protocolos/diretrizes clínicos, por ser considerada fator de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia.

 

 Manifestação de hipertensão arterial na primeira metade da gravidez:

• Hipertensão arterial crônica: presença de hipertensão arterial relatada pela gestante como manifestação prévia à gravidez ou identificada antes da 20ª semana. Segundo a literatura pode ser estratificada em primária ou essencial (90% dos casos) e secundária a outras patologias (10%) como síndrome da apneia do sono, doença renal crônica, doença renal parenquimatosa, hipertensão renovascular, hiperaldosteronismo primário, doenças do colágeno, coarctação da aorta, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e acromegalia.
• Síndrome do avental branco: presença de hipertensão arterial durante as consultas pré-natais em consultório, que não se mantém em avaliações domiciliares.

 

Manifestação de hipertensão arterial na segunda metade da gravidez:

• Hipertensão gestacional: em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação, porém sem proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo. Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Assim, diante da persistência de valores pressóricos elevados, deve ser reclassificada como hipertensão arterial crônica, que provavelmente teve suas manifestações pormenorizadas em decorrência dos efeitos das modificações fisiológicas da primeira metade da gestação. Entretanto, é preciso estar sempre atento à possibilidade de evolução desfavorável de casos inicialmente diagnosticados como hipertensão gestacional, pois até 25% dessas gestantes evoluirão para pré-eclâmpsia.
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa ou disfunção de órgãos-alvo como trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150.000/mm3), disfunção hepática (transaminases oxalacética ou pirúvica > 40 UI/L), insuficiência renal (creatinina > 1,2 mg/dL), edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia. Ressaltando-se que, a associação de hipertensão arterial com sinais de disfunção placentária, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas fetais, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria;

Importante salientar que houve modificação nos valores de plaquetas, creatinina e transaminases a serem considerados para o diagnóstico da pré-eclâmpsia, entendendo-se que com os novos valores é possível realizar uma melhor assistência em casos limítrofes de pré-eclâmpsia, antecipando diagnósticos e evitando desfechos adversos. (2)

• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica: esse diagnóstico deve ser estabelecido em algumas situações específicas: 1) quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (aumento de pelo menos três vezes o valor inicial); 2) quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de aumento das doses terapêuticas iniciais ou associação de anti-hipertensivos; 3) na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo.

 

Fatores de risco e prevenção

 

A predição da pré-eclâmpsia permanece um grande desafio na prática clínica. A fisiopatologia complexa dessa síndrome envolvendo tanto a disfunção placentária quanto condições pessoais relacionadas à resposta inflamatória e disfunção endotelial, características da pré-eclâmpsia, faz com que a expressão de cada fator de risco seja diferente em diferentes populações. Portanto, os métodos de rastreamento, sejam clínicos ou laboratoriais não se mostram efetivos para todas a populações.

O método de rastreamento baseado na identificação de fatores de risco clínicos se apresenta como a abordagem de mais fácil aplicação. A associação entre fatores de risco clínicos e pré-eclâmpsia foi investigada em uma revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte. Entre os vários fatores analisados, a síndrome do anticorpo antifosfolípide foi associada à maior taxa agrupada de pré-eclâmpsia (17,3%), seguida por hipertensão arterial crônica (16,0%), diabetes (11,0%), índice de massa corpórea pré-gestacional >30 (7,1%) e concepção a partir de reprodução assistida (6,1%). O maior risco relativo de pré-eclâmpsia foi observado em mulheres com pré-eclâmpsia prévia (RR 8,4, IC 95% 7,1 a 9,9), hipertensão arterial crônica (RR 5,1, IC 95% 4,0 a 6,5), diabetes (RR 3,7, IC 95% 3,1 a 4,3), índice de massa corpórea pré-gestacional >30 (RR 2,8, IC 95% 2,6 a 3,1) e concepção a partir de reprodução assistida (RR 1,8, IC 95% 1,6 a 2,1). Sendo assim, a utilização dos fatores de risco clínicos deve ser recomendada para identificar mulheres de maior risco para desenvolver pré-eclâmpsia.

A tabela 1 apresenta os fatores de risco mais importantes que devem ser avaliados durante a primeira consulta pré-natal ou quando a gestação é diagnosticada. Os fatores de risco presentes nessa tabela são agrupados em ALTO e MODERADO. Para interpretar a presença desses fatores de risco recomendamos que ao identificar pelo menos 1 fator de risco alto ou pelo menos 2 fatores de risco moderados, o profissional de saúde deve indicar as formas de prevenção da pré-eclâmpsia.

 

Tabela 1. Fatores de risco para decisão quanto a prevenção da pré-eclâmpsia

Risco considerado	Fatores clínicos e obstétricos
ALTO (um fator de risco)	História de pré-eclâmpsia, principalmente acompanhada de desfechos adversos
	Gestação múltipla
	Obesidade (IMC > 30)
	Hipertensão arterial crônica
	Diabetes tipo 1 ou 2
	Doença renal
	Doenças autoimunes (Ex: Lúpus erimatoso sistêmico, síndrome antifosfolípide)
	Gestação decorrente de reprodução assistida
MODERADO (≥ 2 fatores de risco)	Nuliparidade
	História familiar de pré-eclâmpsia (Mãe e/ou irmãs)
	Idade ≥ 35 anos
	Gravidez prévia com desfecho adverso (descolamento prematuro de placenta, baixo peso ao nascer com > 37 semanas, trabalho de parto prematuro)
	Intervalo > 10 anos desde a última gestação

 

Exemplo 1) Primigesta de 8 semanas de idade gestacional, com IMC pré-gestacional >30. Interpretação: A gestante possui um fator de risco ALTO e deve receber as formas de prevenção

 

Exemplo 2) Primigesta de 9 semanas de idade gestacional, com 36 anos de idade. Interpretação: A gestante possui dois fatores de risco MODERADO e deve receber as formas de prevenção

 

Outra forma de realizar o rastreamento de mulheres com maior risco para desenvolver pré-eclâmpsia é a associação dos fatores clínicos com marcadores biofísicos e bioquímicos:

Marcadores biofísicos: Pressão arterial média e a Dopplervelocimetria das artérias uterinas

Marcador bioquímico: Dosagem sérica ou plasmática (depende do método utilizado) da molécula PLGF (do inglês; Placental Growth Factor)

Essa forma de rastreamento apresenta grande sensibilidade para identificar as gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia precoce, principalmente pré-eclâmpsia precoce (abaixo de 34 semanas), mas não possui sensibilidade para identificar as gestantes que irão desenvolver pré-eclâmpsia tardia (após 34 semanas) e principalmente aquelas que irão desenvolver pré-eclâmpsia no termo (após 37 semanas).

Neste tipo de rastreamento, o profissional da saúde precisa utilizar um software de computador para realizar um cálculo de risco para definir se a gestante deverá receber as formas de prevenção. As informações que deverão ser colocadas neste software são:

• Fatores de risco clínicos identificados durante a anamnese com a paciente
• O valor de pressão arterial média obtido durante a consulta
• A média obtida entre os índices de pulsatilidade das artérias uterinas
• O valor da dosagem de PLGF obtida preferencialmente entre 11 e 12 semanas de idade gestacional

A avaliação deve ser realizada entre 11 e 14 semanas de idade gestacional. O ponto de corte que recomendamos para definir se uma paciente é considerada de risco elevado e, portanto, deve receber as formas de prevenção da pré-eclâmpsia é maior do que 1:200.

Sem dúvida a forma de rastreamento de mais fácil implementação é o rastreamento apenas a partir da identificação apenas de fatores clínicos, sendo recomendada principalmente para os locais com menores recursos econômicos e infraestrutura. Admitimos que um maior número de mulheres receberá as formas de prevenção ao realizarmos o rastreamento a partir de fatores clínicos, mas não consideramos isso um problema, pois a gravidade e o potencial da pré-eclâmpsia em determinar desfechos maternos e perinatais justificam essa conduta.

As intervenções recomendadas e que podem resultar em redução dos riscos de desenvolver pré-eclâmpsia são: Atividade física regular, ácido acetilsalicílico e suplementação de cálcio.

Atividade física: as gestantes devem ser orientadas a praticar atividade física de maneira regular. Com intuito de facilitar a organização por parte da gestante, recomendamos que esta realize exercícios de intensidade moderada, como: caminhada rápida, hidroginástica, ciclismo estacionário com esforço moderado e treino de resistência. Esses exercícios devem ser divididos ao longo da semana, totalizando pelo menos 140 minutos de atividade física semanal.

Ácido acetil salicílico (AAS): recomendamos a tomada diária de 100mg de AAS, à noite, a partir de 12 semanas de idade gestacional. Ressaltamos que essa recomendação seja feita até 16 semanas de idade gestacional, com intuito de aumentar sua efetividade. Entretanto, se não houve oportunidade para realizar essa recomendação, porque a gestante não iniciou o pré-natal ou houve alguma contraindicação para o uso antes de 16 semanas, o AAS ainda pode ser iniciado até 20 semanas de idade gestacional.

É importante entender que o AAS será utilizado para reduzir os riscos de pré-eclâmpsia, mas que, de forma alguma, a doença poderá ser completamente evitada. Sendo assim, se ocorrer o diagnóstico de pré-eclâmpsia o AAS deve ser suspenso, a fim de se evitar sangramentos durante o parto emergencial.

Observações:

• se a paciente reportar alergia ao ácido acetil salicílico, a medicação não deve ser prescrita e não há medicações que possam ser utilizadas como substitutas;
• se a paciente apresentar intercorrências durante a gestação, como quadros hemorrágicos (Ex. placenta prévia, sangramento gengival de repetição) ou possuir indicação de tratamento cirúrgico (Ex. procedimentos dentários) deve-se ponderar a suspensão do ácido acetil salicílico.
• O ácido acetil salicílico deve suspenso na suspeita ou diagnóstico de dengue.

 

Suplementação de cálcio: esse suplemento alimentar deve ser indicado principalmente para as gestantes com baixa ingesta de alimentos ricos em cálcio (Ex. leite e derivados, carnes, sardinha, frutos do mar e verduras como brócolis, couve, espinafre). Entretanto, a população brasileira em idade reprodutiva é vista como uma população com baixa de ingesta de cálcio. Recomendamos a ingestão diária, junto às refeições, de 500 mg a 1 g de carbonato de cálcio ou 1g a 2g de citrato de cálcio, este último constitui a forma recomendada para pacientes com baixa acidez estomacal, doença inflamatória intestinal ou distúrbios de absorção.

A identificação precoce dos fatores de risco é uma das etapas fundamentais para conseguirmos evitar desfechos maternos e perinatais desfavoráveis decorrentes das síndromes hipertensivas. No cenário da hipertensão arterial no ciclo gravídico-puerperal o principal motivo de encaminhamento para o pré-natal de alto risco será quando a hipertensão arterial crônica for intercorrente à gravidez, pois, nos casos em que há suspeita ou comprovação da instalação da pré-eclâmpsia preconiza-se uma avaliação o mais breve possível, em unidade que possa verificar a curto prazo a condição clínica e laboratorial da grávida, além da vitalidade fetal, o que geralmente só é possível com esta celeridade, quando a gestante é atendida nas Maternidades ou em Unidades de Pronto Atendimento. Portanto, deve-se evitar que mulheres com pré-eclâmpsia busquem agendamento eletivo ambulatorial. Para que o encaminhamento seja eficiente, a articulação na Rede (atenção primária, secundária e terciária) que presta suporte à Linha de Atenção Materno-Infantil deverá estar organizada, o que exigirá uma coordenação assertiva por parte da gestão, mas que também inclua uma atuação comprometida dos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar, conhecendo os locais de atendimento e informando claramente à gestante e familiares a necessidade de tal recurso, justificando que representa um legítimo cuidado com a mulher, considerando os eventuais transtornos do deslocamento.

 

Comissão Nacional Especializada Hipertensão na Gestação.

 

Bibliografia

 

1. Pacagnella RC, Nakamura-Pereira M, Gomes-Sponholz F, Aguiar RALP, Guerra GVQL, Diniz CSG, Campos BBNS, Amaral EM, Moraes Filho OB. Maternal Mortality in Brazil: Proposals and Strategies for its Reduction. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018 Sep;40(9):501-506. doi: 10.1055/s-0038-1672181. Epub 2018 Sep 19. Erratum in: Rev Bras Ginecol Obstet. 2019 Jan;41(1):65. PMID: 30231288; PMCID: PMC10316915.
2. Sá MFS. Maternal Mortality and the Public Health Service in Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2021 Sep;43(9):645-647. doi: 10.1055/s-0041-1736537. Epub 2021 Oct 20. PMID: 34670297; PMCID: PMC10183838.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019; 133:1.
4. Magee LA, Brown MA, Hall DR, Gupte S, Hennessy A, Karumanchi SA, et al. The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens [Internet]. 2022; 27:148–69.
5. Peraçoli JC, Borges VTM, Ramos JGL, et al. Pre-eclampsia/Eclampsia. Rev Bras Ginecol Obstet 2019;41(5):318-332. (In eng). DOI: 10.1055/s-0039-1687859.
6. Peraçoli JC, Costa ML, Cavalli RC, de Oliveira LG, Korkes HA, Ramos JGL, et al. Pré-eclampsia – Protocolo 03. Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG), 2023 [Internet]. Available from: www.rbehg.com.br.

 

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