Endometriose Parametrial

Introdução

        A definição anatômica do paramétrio é, de certa forma, controversa na literatura médica. Classicamente seria uma condensação de tecido areolar denso (junto com vasos e nervos) que se estende lateralmente do colo uterino até a parede lateral da pelve, no plano frontal[1]. Em mulheres com endometriose profunda de compartimento posterior, o acometimento parametrial ocorre em até 25% dos casos[2]. O ureter atravessa o paramétrio antes de entrar na bexiga, o que aumenta a chance das portadoras apresentarem hidroureter e hidronefrose, com graves consequências. Além de sua íntima relação com o ureter, o paramétrio possui rica vascularização e inervação, o que torna desafiadora a ressecção das lesões de endometriose desta região.

Diagnóstico

        A endometriose parametrial, apesar da sua gravidade, ainda apresenta desafios para um diagnóstico precoce. Os principais sintomas apontados pelas pacientes com lesões nesta localização são dismenorreia, dispareunia de profundidade, infertilidade, disquezia, disúria e dor pélvica crônica, o que não difere em nada das pacientes com endometriose que acometem outros sítios da pelve[3]. Apesar da importância na identificação dos sintomas, a concordância entre o grau de dor e os achados pélvicos podem ser discordantes[4].

        O acometimento do paramétrio pode trazer alguns sintomas relacionados às estruturas ali encontradas, principalmente quando acomete os ureteres e os nervos. Quando esses últimos estão envolvidos, pode haver alteração de parâmetros urodinâmicos (resíduo aumentado e obstrução do fluxo urinário) e também queixas urinárias, como dificuldade para urinar, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e interrupção do jato[5].

       Um dos grandes avanços dos últimos anos no diagnóstico da endometriose foi a melhora dos métodos de imagem[5,6]. O diagnóstico por imagem da endometriose evoluiu muito com a utilização da ultrassonografia transvaginal (USTV-PI) e com a ressonância magnética da pelve (RM-PI), ambas com preparo intestinal. Por ser uma doença retroperitoneal, não é incomum encontrar pouco focos peritoneais clássicos. Nesses casos, o cirurgião fica ainda mais dependente dos achados de imagem para o correto planejamento da abordagem da endometriose.

        Na avaliação da endometriose dos compartimentos anterior e posterior, o desempenho da USTV-PI é muito bom e com sensibilidade e especificidade em torno de 95% para a avaliação dos compartimentos anterior e posterior, porém não há evidências consistentes na literatura da avaliação do compartimento lateral (paramétrio) por este método. O acometimento na topografia do ureter é descrito, mas normalmente é a única informação relevante fornecida pela USTV-PI no que diz respeito ao paramétrio[7]. Já a RMP-PI consegue fornecer informações bem detalhadas do grau de infiltração, tamanho da lesão, estruturas acometidas e limites. Outra vantagem da RM-PI é a possibilidade de avaliação adequada até a parede pélvica. Essa avaliação parametrial já foi bem demonstrada em paciente com câncer de colo do útero[8]. Bazot et al. publicaram em um estudo preliminar, sensibilidade e especificidade de 83,3% e 98,6%, respectivamente na avaliação do paramétrio acometida por endometriose com RM-PI. Encontraram uma prevalência de 14,3% de comprometimento do paramétrio nessa série de casos[9].

Tratamento

        A base terapêutica se mantém em relação aos casos em outros sítios. Inicialmente, o tratamento clínico pode ser tentado nas lesões menores (usualmente com menos de 2cm) para o controle dos sintomas álgicos. Importante salientar, que o tratamento clínico não é capaz de erradicar os focos, ou mesmo garantir que o mesmo não se desenvolva. Contudo, em alguns casos, pode trazer alívio sintomático e melhora na qualidade de vida[9,10]. O tipo de tratamento clínico mais usado continua sendo o uso de contraceptivos orais combinados ou de progestagênios isolados[11].

         Nos casos de lesões maiores, a indicação cirúrgica é adequada devido a chance de acometimento funcional de algumas estruturas nobres do paramétrio. A compressão ureteral pelo nódulo de endometriose pode causar hidronefrose, com consequente perda da função renal, se não tratada em tempo hábil.

        Quando indicado o procedimento cirúrgico, a ressecção de todos os focos visíveis da doença apresenta bons resultados na melhora dos sintomas álgicos; assim como podem melhorar as taxas de gravidez espontânea em pacientes inférteis. Devemos salientar, que pela complexidade da cirurgia, idealmente essa deve ser realizada por equipe multidisciplinar e a paciente deve ser informada sobre a possibilidade de complicações específicas[12].

         Uma vez em que o procedimento cirúrgico exige a ressecção dos focos da doença, o cirurgião deve decidir sobre a realização da parametrectomia, que pode ser parcial ou completa. Por não se tratar de cirurgia oncológica, idealmente a ressecção parametrial deve ser limitada apenas à porção afetada. A preservação de nervos não acometidos minimiza as complicações funcionais intestinais e urinárias. É importante realizar sistematização cirúrgica, que permite a preservação das estruturas nobres. Inicialmente deve ser feito o restabelecimento da anatomia, para posteriormente ser realizada a exérese dos focos, de forma segura e com menor risco de lesões iatrogênicas. Desta forma, a dissecção do ureter (ureterolise quando envolvido pela doença) é etapa fundamental nas ressecções parametriais - primeiro pelo fato de que muitas dessas pacientes apresentam a forma extrínseca ou intrínseca da doença ureteral, em segundo lugar para que se evite uma lesão do mesmo durante a manipulação do compartimento lateral[13].

         Além da ureterólise, outro tempo cirúrgico muito importante nessa região é a neurólise (nerve-sparing). Este procedimento consiste na identificação e liberação dos nervos pélvicos (envolvidos ou não no foco da doença), a fim de evitar que haja secção inadvertida dos mesmos durante a ressecção parametrial. Inicia-se com abertura dos espaços pré-sacral e pararretais e, “caminhando” pelos espaços avasculares, as fibras simpáticas do plexo hipogástrico inferior, dos nervos hipogástricos e do tronco lombossacral são preservadas[14].

        A não realização desses cuidados durante o procedimento cirúrgico está relacionada a complicações importantes, dentre elas, as disfunções urinária, retal e sexual. Estudo sobre esse ponto comparou dois grupos de pacientes submetidas à ressecção parametrial para o tratamento de endometriose profunda, com resultados que mostraram diferença drástica na incidência de disfunções neurológicas da pelve. Aproximadamente 85% das pacientes que foram submetidas à cirurgia sem realização de neurólise apresentaram algum tipo de disfunção neurológica, enquanto que no grupo submetido à ressecção parametrial com preservação nervosa, esse tipo de alteração foi evidenciado em apenas 1,6% das pacientes[14].

Conclusão

        A endometriose infiltrativa de paramétrio parece ser mais frequente do que se imagina e é considerada uma apresentação grave da doença. Na maioria das vezes, lesões nessa localização requerem ressecção cirúrgica. Esse procedimento deve ser realizado por equipe experiente, multidisciplinar e com a sistematização cirúrgica, que envolve restabelecimento da anatomia, dissecção de ureter e preservação neural.

Referências Bibliográficas

[1]   Touboul C, Fauconnier A, Zareski E, Bouhanna P, Daraï E. The lateral infraureteral parametrium: myth or reality? Am J Obstet Gynecol 2008;199:242.e1–6.

[2]   Ballester M, Santulli P, Bazot M, Coutant C, Rouzier R, Daraï E. Preoperative evaluation of posterior deep-infiltrating endometriosis demonstrates a relationship with urinary dysfunction and parametrial involvement. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:36–42.

[3]   Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril 1996;65:299–304.

[4]   Fauconnier A, Fritel X, Chapron C. [Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications]. Gynecol Obstet Fertil 2009;37:57–69.

[5]   de Resende Júnior JAD, Crispi CP, Cardeman L, Buere RT, Fonseca M de F. Urodynamic observations and lower urinary tract symptoms associated with endometriosis: a prospective cross-sectional observational study assessing women with deep infiltrating disease. Int Urogynecol J 2018.

[6]   Reid S, Condous G. Update on the ultrasound diagnosis of deep pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:50–4.

[7]   Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, Lazzeri L, Tosti C, Petraglia F, et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2014;102:143–50.e2.

[8]   Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 2005;23:9329–37.

[9]   Bazot M, Jarboui L, Ballester M, Touboul C, Thomassin-Naggara I, Daraï E. The value of MRI in assessing parametrial involvement in endometriosis. Hum Reprod 2012;27:2352–8.

[10] Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2014;10:261–75.

[11] Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400–12.

[12] Kho RM, Andres MP, Borrelli GM, Neto JS, Zanluchi A, Abrão MS. Surgical treatment of different types of endometriosis: Comparison of major society guidelines and preferred clinical algorithms. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018.  

[13] Cavaco-Gomes J, Martinho M, Gilabert-Aguilar J, Gilabert-Estélles J. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;210:94–101.

[14] Ceccaroni M, Clarizia R, Bruni F, D’Urso E, Gagliardi ML, Roviglione G, et al. Nerve-sparing laparoscopic eradication of deep endometriosis with segmental rectal and parametrial resection: the Negrar method. A single-center, prospective, clinical trial. Surg Endosc 2012;26:2029–45.

Entidades de defesa do consumidor e da saúde solicitam esclarecimentos da ANS sobre Franquia e Coparticipação em planos de saúde.

      Na última quinta-feira (10), Idec, FEBRASGO e mais 16 organizações enviaram uma carta à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) pedindo esclarecimentos sobre a nova norma de franquia e coparticipação em planos de saúde.

Reunião Científica sobre Parto Prematuro

Pediatras, ginecologistas e obstetras de todo o Brasil vão receber novas orientações sobre bebidas alcoólicas e maternidade.

Livro sobre Efeitos do Álcool na Gestante, no Feto e no Recém-Nascido, lançado em 5 de abril, chegará a todos em edição online

Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, SOGESP e Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

        Todas estas instituições são parceiras na segunda edição do livro Efeitos do Álcool na Gestante, no Feto e no Recém-Nascido. O objetivo da publicação é atualizar para os médicos de todo o Brasil as informações mais recentes sobre a Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), causada pelo consumo de álcool durante a gravidez.

        A obra será distribuída gratuitamente a todos os ginecologistas e obstetras do Brasil, online.

        Totalmente revisada por especialistas do grupo de trabalho Efeitos do Álcool na Gestante, no Feto e no Recém-Nascido, esta segunda edição traz atualizações baseadas em evidências e traz a inserção de dois novos. Os textos são assinados pelos especialistas Hermann Grinfeld, Corintio Mariani Neto, Lygia Mendes dos Santos Border, Mirlene Cecilia Soares Pinho Cernach, Helenilce de Paula Fiod Costa, Maria dos Anjos Mesquita, Marcia de Freitas e Conceição Aparecida de Mattos Segre.

        “A meta é transmitir para as equipes de saúde o conhecimento acerca dos efeitos do álcool para a saúde da gestante e do feto, principalmente no que diz respeito à síndrome alcoólica fetal, doença grave e sem cura. Queremos fazer com que esses profissionais, baseados no livro, alertem a população sobre os riscos do álcool na gravidez”, ressalta Conceição Aparecida de Mattos Segre, coordenadora do grupo de trabalho da SPSP e das duas edições do livro.

Sobre a SAF

        A exposição pré-natal a qualquer tipo e quantidade de bebida alcoólica pode acarretar problemas graves e irreversíveis ao bebê. Eles podem revelar-se logo ao nascimento ou mais tardiamente e perpetuam-se pelo resto da vida. A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) apresenta diversas manifestações, desde malformações congênitas faciais, neurológicas, cardíacas e renais, mas as alterações comportamentais estão sempre presentes. Contabiliza, mundialmente, de 1 a 3 casos por 1000 nascidos vivos. No Brasil não há dados oficiais do que ocorre de norte a sul sobre a afecção; entretanto, existem números de universos específicos.

        Para ter uma ideia, no Hospital Municipal Maternidade-Escola de Vila Nova Cachoeirinha, um estudo com praticamente 2 mil puérperas apontou que 33% bebiam mesmo esperando um bebê. O mais grave: 22% consumiram álcool até o dia de dar à luz.

Características

        O conjunto de efeitos decorrentes do consumo de álcool, em qualquer dosagem ou período da gravidez, é chamado de “espectro de distúrbios fetais relacionados ao álcool”, que inclui a SAF. A frequência dessas implicações varia conforme etnia, genética e até mesmo a quantidade ingerida. Isso não significa que todos os bebês expostos serão afetados, mas a probabilidade é alta.

        No decorrer do desenvolvimento infantil, o dismorfismo facial atenua-se, o que dificulta o diagnóstico tardio. Permanece o retardo mental (QI médio varia de 60 a 70), problemas motores, de aprendizagem (principalmente matemática), memória, fala, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, entre outros. Adolescentes e adultos demonstram problemas de saúde mental em 95% dos casos, como pendências com a lei (60%); comportamento sexual inadequado (52%) e dificuldades com o emprego (70%).

Diagnóstico e Tratamento

        Em São Paulo, o Grupo da SPSP cria ações para conscientizar os pediatras, com distribuição de material em eventos científicos, publicações disponíveis na internet aos associados da SPSP e cursos voltados para equipes multidisciplinares de capacitação para reconhecimento e condutas nesses casos.

        Nos Estados Unidos e Canadá, existe um teste que identifica produtos do álcool no mecônio ou cabelo do recém-nascido. É uma técnica de alto custo, que ainda não está disponível no Brasil.

        “Vale lembrar que os efeitos do álcool ocasionados pela ingestão materna de bebidas alcoólicas durante a gestação não têm cura, por isso vale a máxima: o quanto antes parar, melhor para o bebê, sua família e a sociedade. O diagnóstico precoce da doença e a instituição de tratamento multidisciplinar ainda na primeira infância podem abrandar suas manifestações”, completa o Dr. Corintio Mariani Neto.

Fórum sobre obstetrícia no CFM.

FEBRASGO e ABENFO juntas no Projeto Parto Adequado.

        Em carta assinada pelos presidentes da FEBRASGO, Cesar Eduardo Fernandes, da ABENFO (Associação Brasileira de Obstetrizes e Enfermeiros Obstetras), Kleyde Ventura de Souza, foi formalizada a participação conjunta no Projeto Parto Adequado (PPA), desenvolvido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar), Hospital Israelita Albert Einstein e Institute for Healthcare Improvment (IHI).

        FEBRASGO e ABENFO destacam a relevância do apoio e engajamento de sociedades de profissionais de Obstetrícia no Parto Adequado. Como têm a missão de atuar em sintonia com seus associados, forma-se uma base de colaboração concreta para que as metas do Projeto sejam atingidas.

        O acordo estabelece a integração da FEBRASGO e da ABENFO no Comitê Técnico do Parto Humanizado, participação na elaboração ou revisão de materiais técnicos, sugestões e conteúdo para a produção de protocolos de assistência ao parto por enfermeiros e médicos, visitas às maternidades vinculadas ao programa para oferecer suporte científico à implantação, além da divulgação de dados do Projeto nos sites de ambas as entidades.

      Basicamente, o PPA propõe mudanças na forma de atendimento às gestantes e parturientes com três focos principais: aumentar os partos vaginais e, consequentemente, reduzir a taxa de cesáreas; diminuir as internações em UTI Neonatal e reduzir a ocorrência de eventos adversos.

        estratégia engloba mudanças na forma de atendimento por ocasião do parto, alicerçadas em um tripé de modelos de assistência: parto realizado pelo plantonista do hospital e/ou pela enfermeira obstétrica; médico pré-natalista do corpo clínico aberto realiza a intervenção, com suporte de equipe multidisciplinar de plantão (enfermeiros, médicos); a equipe médica composta por três ou mais médicos e enfermeira obstétrica do grupo.

        Para aplicação desses modelos, é necessário treinamento das equipes multiprofissionais de plantão que prestarão assistência direta ou servirão de suporte indireto. Deste modo, atende-se interesses tanto de instituições públicas quanto privadas.

        A primeira fase do Parto Adequado contou com a adesão de 35 hospitais e, em agosto de 2016, os hospitais que aderiram ao Projeto aumentaram em 17,7% a quantidade de partos vaginais em comparação com a dados anteriores. A fase II, em andamento, incorpora 136 maternidades e 68 operadoras de planos de saúde.

Interrupção da gravidez: FEBRASGO  participa de audiência pública como amicus curiae.

Federação fará sustentação oral na ADPF 422, que pede a desconsideração dos artigos 124 e 126 do Código Penal, que tratam de aborto

        A FEBRASGO irá participar de audiência pública sobre a ADPF 442 (Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental) como amicus curiae (expressão em latim que significa amigo da corte). Ou seja, será parte na ação e poderá fazer sustentação oral durante audiência pública convocada pela ministra Rosa Weber, do STF (Supremo Tribunal Federal), como assistente da autora do pedido de Arguição.

        A data da audiência pública ainda não foi marcada, mas deve ser realizada no começo de junho. Ajuizada pelo Partido Socialismo e Liberdade (PSOL), a ADPF 442 pede que os dispositivos 124 e 126 do Código Penal (que criminalizam a interrupção da gravidez) sejam desconsiderados pelo Supremo, pois “afrontam a dignidade da pessoa humana, a cidadania, a não discriminação, a inviolabilidade da vida, a liberdade, a igualdade, a proibição de tortura ou o tratamento desumano e degradante, a saúde e o planejamento familiar das mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos.”

        O artigo 124 do Código Penal (1940) diz que “provocar aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena - detenção, de um a três anos”, e o 126, “Provocar aborto com o consentimento da gestante: Pena - reclusão, de um a quatro anos. Parágrafo único. Aplica-se a pena do artigo anterior, se a gestante não é maior de quatorze anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência.”

        Para ser considerada como amicus curiae e participar da audiência pública, a FEBRASGO enviou solicitação à ministra Rosa Weber arrazoando legitimidade para integrar no processo. Isso porque é necessário ter ligação direta em relação à matéria e provar representatividade social para partilhar da ação.

        A FEBRASGO apontou a relevância de ser parte integrante na audiência mostrando o número de abortos praticados no Brasil. Foram 503 mil em 2015, metade dessas mulheres realizaram interrupção da gravidez ilegalmente e necessitaram de intervenção médica. Na América Latina, segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), mais de 3 milhões de mulheres tiveram complicações de saúde depois de realizar abortos inseguros e não recebem atendimento médico. No mundo, diz a OMS, entre 20% e 30% dos abortos inseguros resultam em infecções e infertilidade.

        Para atestar representatividade, a FEBRASGO argumentou que o STF deveria incluir no debate organizações da sociedade civil e conselhos profissionais que possam contribuir para a reflexão, trazendo informações relevantes sobre o aborto, saúde reprodutiva da mulher e a Federação, afinal conhecimento e a experiência são necessários para embasar a decisão judicial, além de ter competência institucional de representar as associações estaduais.

        Assim, a participação da FEBRASGO  na ADPF tem caráter técnico levando-se em conta a atuação profissional do Ginecologista e do Obstetra no que corresponde aos procedimentos de aborto e a relação desses procedimentos com os preceitos fundamentais que são objetos da ADPF 442, “da dignidade da pessoa humana, da cidadania, da discriminação, da inviolabilidade da vida, da liberdade, da igualdade, da proibição de tortura ou tratamento desumano ou degradante, da saúde e do planejamento familiar de mulheres, adolescentes e meninas (Constituição Federal).”

Influenza: o que esperar da doença e das vacinas em 2018.

        A gripe, doença respiratória altamente contagiosa, é causada pelo Myxovirus influenzae. Os vírus influenza que tem relevância em humanos são os tipos A e B. Os tipos A são classificados segundo os antígenos da hemaglutinina (H) e da neuraminidase (N), existindo 18 subtipos H e 11 subtipos N. Já o tipo B tem duas linhagens geneticamente distintas, Yamagata e Victoria.

No Brasil: como foi em 2017 e como iniciamos 2018

        Em 2017, entre os casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG), 61,9% estavam relacionados ao influenza A(H3N2), 1,8% ao A(H1N1)pdm2009 e 27,2% ao influenza B. Entre os 498 indivíduos que foram a óbito, 78,9% apresentavam algum fator de risco para complicação, com destaque para adultos com 60 anos ou mais, cardiopatas, diabéticos e pneumopatas. Nesse grupo, também predominou o influenza tipo A.

      Já em 2018, até 7 de abril, foram registrados 286 casos de SRAG pelo vírus influenza, com predomínio do vírus A(H1N1) (117 casos, 40,9%), seguido do influenza A(H3N2) com 71 (24,8%), e do influenza B (52 casos, 18,2%). Do total de 381 óbitos por SRAG notificados no período, 41 (10,8%) foram confirmados para vírus influenza, sendo 16 (39,0%) A(H1N1)pdm09, 12 (29,3%) A(H3N2), 7 (17,1%) A não subtipado, 6 (14,6%) influenza B.

        A circulação viral até o momento aponta, para as regiões Sudeste e Sul, um destaque para Influenza B e A(H3N2), para as regiões Nordeste e Centro-Oeste a circulação do Influenza A(H1N1)pdm09 e, para a região Norte, de Influenza B.

Circulação do A(H3N2)

        Dentre os relatos internacionais sobre a última estação no hemisfério norte, os Estados Unidos em especial, mostraram uma importante circulação do A(H3N2), acometendo com maior gravidade crianças e pessoas acima de 50 anos. No Brasil, até o início de abril de 2018, não há modificação evidente no padrão epidemiológico.

Tratamento

        Os antivirais para tratamento de influenza são inibidores da neuraminidase (Oseltamivir ou Zanamivir) e adamantanas (amantadina ou rimantadina), todos classificados como Categoria C na gestação. Uso precoce, dentro das primeiras 24-48h, pode diminuir tempo e gravidade da doença.

        Gestantes com suspeita de gripe devem receber rapidamente antivirais, independentemente de ter sido vacinada.

Prevenção

        A vacinação é a forma mais eficaz de prevenir a infecção pelo influenza. Cuidados de higiene como a lavagem de mãos, etiqueta respiratória, evitar ambientes fechados e, em ambientes públicos, não tocar na mucosa nasal, oral ou ocular são sempre recomendados.

Vacinas

        A composição da vacina é revisada e modificada pela OMS, em função da prevalência mundial do vírus para cada hemisfério. Para o hemisfério sul a OMS definiu a composição em setembro de 2017, com alterações em relação a vacina de 2017 e do hemisfério norte. Assim, no Brasil, em 2018, teremos vacinas trivalentes e tetravalentes.

        No Brasil, desde 2015, duas vacinas influenza estão disponíveis, ambas inativadas, portanto recomendadas inclusive para gestantes e imunodeprimidos. A diferença entre as duas está na composição. As vacinas trivalentes são compostas por três cepas inativadas: Influenza A(H1N1), Influenza A(H3N2) e uma linhagem da Influenza B, e serão as utilizadas na rede pública. Já as vacinas tetravalentes, contêm, além das três cepas inativadas da vacina trivalente, uma linhagem B adicional e estão disponíveis somente na rede privada.  A tendência mundial é que a vacina trivalente seja gradativamente substituída pela tetravalente (a medida que haja produção suficiente). O motivo para isso se baseia no fato de que em cerca de 50% das últimas dez sazonalidades em diferentes países, inclusive o Brasil, a linhagem B que circulou na comunidade não coincidia com a linhagem prevista na vacina, causando prejuízos nos resultados com a vacinação e registros de surtos.

Importante saber: qual a eficácia vacinal?

        Historicamente, a vacina tem uma eficácia contra a infecção por influenza A de 50-60% e de 70% contra o B, sendo efetiva após 10-14 dias da vacinação. A eficácia vacinal depende de muitos fatores, sendo o principal, a concordância entre os vírus circulantes com os vacinais. Outros fatores relacionados são idade (pior resposta em idosos), doenças de base (pior em situações que levem a imunossupressão).

        Nos Estados Unidos, na temporada de 2017/18, a eficácia vacinal contra os vírus A(H3N2) foi de 25%; 67% para o A(H1N1) e 42% para o B. As hipóteses para essa baixa proteção do A(H3N2), envolvem mutações antigênicas, respostas individuais (idade), infecções prévias, história de vacinação e dificuldade em se obter boa resposta antigênica ao A(H3N2) com a tecnologia de produção com ovos embrionados, que é a metodologia empregada na produção da maioria das vacinas da gripe.

Eventos adversos

        Pouco comuns, a maioria locais. Em geral leves e transitórios.

Contraindicações

     Alergia grave a qualquer componente da vacina contraindica seu uso, mesmo em grávidas. Alergia a ovo, mesmo grave, não é mais considerada contraindicação.

Quem deve receber a vacina?

        As Recomendações da FEBRASGO e o Calendário de Vacinação da Mulher orientam a vacinação de forma universal, isto é, para todos a partir dos 6 meses de idade.

Na Campanha de Vacinação da rede pública em 2018 estará disponível para:

• Crianças de 6 meses a menores de 5 anos;
• Gestantes;
• Puérperas (até 45 dias após o parto);
• Trabalhadores de saúde;
• Povos indígenas;
• Indivíduos com 60 anos ou mais de idade;
• População privada de liberdade;
• Funcionários do sistema prisional;
• Professores da rede pública e privada;
• Pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis;
• Pessoas portadoras de outras condições clínicas especiais (doença respiratória crônica, doença cardíaca crônica, doença renal crônica, doença hepática crônica, doença neurológica crônica, diabetes, imunossupressão, obesos, transplantados e portadores de trissomias).

Importância do médico ser vacinado e prescrever a vacinação

        A vacinação do médico e outros profissionais da saúde é recomendada, não só para protege-los, mas também para que não sejam fonte de infecção para seus pacientes. A prescrição médica e, mesmo sua decisão pessoal, são fundamentais para que seus pacientes se vacinem. Embora as vacinas ainda não sejam ideais, elas são consideradas a principal estratégia para o combate à influenza.

        Abaixo a cobertura vacinal da Campanha do MS do Brasil em 2017:

• Geral 87,8%
• Trabalhadores da Saúde 88,0%
• Gestantes 79,3%
• Puérperas 99,5%
• Comorbidades informação não disponível

Vacine-se e prescreva a vacina para as suas pacientes!

Autores :

Juarez Cunha

Isabella de Assis Martins Ballalai

Este documento tem o suporte da Comissão Nacional Especializadas de Vacinas da FEBRASGO. Presidente: Dr Júlio César Teixeira