Histerectomia Laparoscópica: padronizar para proliferar

        Desde 1988, quando Harry Reich fez a primeira histerectomia assistida por laparoscopia, muitos de nós trabalharam para o desenvolvimento desta técnica em nosso meio. No final do século passado, disseminou-se mundialmente a técnica de histerectomia assistida por videolaparoscopia como alternativa à via abdominal convencional. Este procedimento utiliza técnicas cirúrgicas laparoscópicas e instrumentos para remover o útero e / ou trompas e ovários através da vagina. Atualmente, a histerectomia é classificada como histerectomia total videolaparoscópica quando ligamento dos vasos uterinos, dos ligamentos uterossacros e ligamentos cardinais, assim como a colporrafia são realizadas por via laparoscópica.

       Dentre as diversas técnicas de histerectomia, sugere-se que a técnica intrafascial, histerectomia realizada por dentro da estrutura facial em torno do colo, apresenta vantagens como: manutenção do posicionamento das estruturas de sustentação da cúpula vaginal, manutenção das medidas da vagina e risco diminuído de trauma às estruturas adjacentes, tais como bexiga e ureteres.

        O maior desafio talvez tenha sido estabelecer uma técnica cirúrgica padronizada e reprodutível. Discussões sobre o número e o local das punções auxiliares, tipo de energia a ser utilizada e até mesmo os limites do volume uterino para a realização desta técnica permearam o meio científico nestas quase 3 décadas.

        Relacionando as vantagens oferecidas pela técnica intrafascial e pela via vaginal na histerectomia, pareceu pertinente associar estes procedimentos ao recurso tecnológico moderno da videolaparoscopia. A associação dos mesmos mostrou-se menos traumática e apresentou vantagens em relação aos procedimentos tradicionais.

Vantagens da via laparoscópica:

   As vantagens da abordagem laparoscópica frente à abdominal consistem na ausência de incisão abdominal ampla, menor sangramento e necessidade de transfusões sanguíneas, menores taxas de complicações, menor tempo de internação hospitalar e retorno mais rápido às atividades habituais. Frente à técnica vaginal, as vantagens da via laparoscópica estão na possibilidade deinspeção da cavidade abdominal e diagnóstico de patologias associadas, permite a lise de aderências, mobilização segura e remoção de tumores anexiais benignos e secção mais fácil dos ligamentos uterinos redondo e largo.

Indicações e Contra-indicações:

        Dentre as inúmeras indicações possíveis, as principais são: miomatose uterina, dor pélvica crônica, endometriose, patologia endometrial benigna, sangramento uterino disfuncional, patologias ovarianas benignas.

        Em contrapartida, as contraindicações não são numerosas, sendo elas: situação clínica que não permita a realização do pneumoperitôneo, situação clínica que não permita ventilação adequada durante a anestesia, tamanho uterino que impeça acesso às artérias uterinas, existência de aderências extensas abdominais e pélvicas e prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal.

        Hoje, temos a certeza de que a histerectomia laparoscópica tem seu espaço consagrado na prática cirúrgica ginecológica graças aos esforços dos pioneiros em nosso meio, mas, acima de tudo, à padronização da técnica. Recentemente, em estudo oriundo da tese demestrado da colega Anna Luisa Lobão na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, conseguimos demonstrar que seguindo treinamento de sutura laparoscópica padronizado e intensivo durante 7 semanas com 4 horas semanais, os residentes deendoscopia ginecológica de nossa instituição foram capazes de realizar a histerectomia laparoscópica em tempo adequado e com taxa de complicações baixas e similares às previamente descritas na literatura.

        Estes resultados nos encorajam a postular a disseminação do treinamento de sutura laparoscópica como ferramenta deaperfeiçoamento e desenvolvimento técnico em cirurgia laparoscópica. Ressaltamos ainda a importância da padronização da técnica da histerectomia total laparoscópica, seguindo os preceitos de A. Wattiez, para atingir a excelência neste procedimento. A padronização da técnica cirúrgica da histerectomia total laparoscópica (HTL) permite a realização de uma cirurgia eficaz e segura tanto para cirurgiões experientes quanto para jovens cirurgiões em treinamento.

        Descrevemos a seguir o passo-a-passo da Histerectomia Total Laparoscópica:

1. Posicionamento correto da paciente
2. Assepsia e antissepsia
3. Sondagem vesical de demora com sonda de foley n^o 14
4. Histerometria e colocação do manipulador uterino
   
5. Incisão intraumbilical de aproximadamente 2,0cm (longitudinal ou arciforme)
6. Punção abdominal com agulha de Veress
   
7. Manobras de segurança:
   • Aspiração
   • Infusão e aspiração de SF0,9%
   • Teste da gota
   • Pressão de início menor que 6mmHg
8. Realização do pneumoperitôneo até pressão de 20mmHg
9. Realização da punção intraumbilical com trocarte 10mmHg
10. Inventário da cavidade:
    • Avaliar se houve acidente de primeira punção
    • Verificar presença de aderências
    • Avaliar abdome superior
    • Avaliar pelve
11. Reduzir pressão do pneumoperitôneo para 14mmHg
12. Colocar paciente em posição de tredelemburg
    
13. Realizar punções acessórias com trocaters de 5mm em triangulação habitual
    
14. Cauterização e secção do ligamento redondo a direita
15. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
16. Realização da janela avascular a direita
17. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico direito
18. Realização de salpingectomia a direita
19. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a     proximidade do ligamento útero-sacro direito
20. Cauterização e secção da artéria e veia uterina a direita
21. Rebaixamento do pedículo vascular a direita
22. Cauterização e secção do ligamento redondo a esquerda
23. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
24. Realização da janela avascular a esquerda
25. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico esquerdo
26. Realização de salpingectomia a esquerda
27. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a proximidade do ligamento útero-sacro esquerdo
28. Cauterização e secção da artéria e veia uterina a esquerda
29. Rebaixamento do pedículo vascular a esquerda
30. Rebaixamento vesical
31. Colpotomia com uso de energia monopolar com auxilio do delineador vaginal
32. Realização de oofororectomia se necessário
33. Retirada peças cirúrgicas via vaginal
34. Colocação de tampão vaginal temporário para conter o pneumoperitônio
35. Colporrafia com fio absorvível (poligalactina 0). Pontos em X nos ângulos e contínuos no centro, com sutura laparoscópica intracorpórea
36. Revisão da hemostasia
37. Retirada do tampão vaginal
38. Retirada do material cirúrgico
39. Desfeito pneumoperitôneo
40. Retirada da paciente tredelemburg
41. Sutura da aponeurose intraumbilical
42. Sutura da pele das incisões

Cuidados pós-operatórios imediatos:

• Manutenção da SVD até 1^o dia pós-operatório
• Introdução dieta leve no 1^o PO se ruído hidroaéreo presente e dieta geral após o 2^o PO
• Prescrição de analgésicos, antiinflamatórios e anti-eméticos endovenosos no 1^o PO e via oral a partir 2^o PO
• Clexane quando indicado
• Luftal 01 comprimido ou 40 gotas via oral de 8/8hs

Cuidados pós-operatórios tardios:

• Dieta geral
• Analgésico, AINES e luftal por 5 dias
• Antibiótico quando necessário
• Abstinência sexual por 40-60 dias e só liberar após avaliação médica da cúpula vaginal (deve ser avaliada em todas as consultas pós-operatórias)
• Creme vaginal: Colpotrofine por 30 dias pós-operatório quando indicado
• Retorno às atividades em 15 dias
• Retorno às atividades físicas em 30 dias

Escrito por: Paulo Ayroza Ribeiro; Anna Luisa Lobão; Helizabet Salomão Abdalla-Ribeiro; Raquel Silveira e Raquel Lima