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Assista o I Seminário Institucional do Projeto Ápice On, realizado no dia 23 de Março no Anfiteatro do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros.

A abertura foi realizada por Dr. Coríntio Mariani Neto, Diretor Técnico do HMLMB e membro da Diretoria da Febrasgo, que apoia o Projeto.

O Projeto Ápice On tem como objetivo geral qualificar os processos de atenção, gestão e formação relativos ao parto, nascimento e ao abortamento nos hospitais com atividades de ensino, incorporando um modelo com práticas baseadas em evidências científicas, humanização, segurança e garantia de direitos.

Se deseja conhecer melhor o Projeto acesse: http://idarteseventos.com.br/portalapiceon/

Aplicações da Ultrassonografia no diagnóstico da Endometriose

Manoel Orlando da Costa Gonçalves

Leandro Accardo de Mattos

1. Introdução

Até os anos 90 só se utilizava ultrassonografia pélvica ou transvaginal (USTV) para a avaliação da endometriose ovariana. A partir dessa época vários autores publicaram artigos sobre diagnóstico por imagem na endometriose profunda, inicialmente utilizando ultrassom transretal ou endoscópico para a detecção das lesões de reto. Posteriormente, surgiram trabalhos sobre a aplicação da ressonância magnética no diagnóstico de endometriose profunda, e apenas a partir de 2003 surgiram as primeiras publicações avaliando a utilização do ultrassom transvaginal para o diagnóstico da endometriose profunda.

Vários centros no mundo se dedicaram ao estudo dessa doença e o Brasil se destaca hoje como um dos países mais avançados no diagnóstico e tratamento da endometriose.

A prevalência é muito alta, atingindo cerca de 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva e até 50% das que apresentam esterilidade primária ou secundária.

Apesar de eventualmente poderem ser detectados focos de endometriose superficial, até hoje nenhum dos métodos de imagem se mostrou eficiente no diagnóstico desta apresentação da doença.

Descreveremos aqui as principais aplicações da ultrassonografia supra-púbica e transvaginal na detecção e estadiamento das formas ovariana e profunda / infiltrativa.

2. Endometriose ovariana

O USTV apresenta excelente sensibilidade e especificidade no diagnóstico do endometrioma de ovário, especialmente nas lesões maiores que 2 cm. Guerriero et al., em 1998, descreveram sensibilidade de 97%, especificidade de 90% e valor preditivo positivo e negativo de 95%.

Aspecto habitual dos endometriomas no USTV:

• cisto com conteúdo espesso, apresentando múltiplos pontos de média intensidade distribuídos de forma homogênea (padrão em “vidro fosco”)
• Areas hiperecóides amorfas na periferia, sem fluxo ao Doppler e com limites mal definidos (sangue mais antigo organizado)
• Pontos hiperecóides parietais (cerca de 50% dos casos)
• Nível liquido e septos

Os diagnósticos diferenciais principais são: cistos funcionais (principalmente os hemorrágicos); abscesso e neoplasia. O aspecto do conteúdo é o critério mais importante para fazer a diferenciação entre os diversos tipos de cistos. O Doppler colorido ajuda principalmente para detectar  ou descartar áreas solidas vascularizadas, que são um forte indicativo de neoplasia.

Nos casos duvidosos ao USTV a ressonância magnética é o exame indicado para prosseguir a investigação.

Um fato importante que deve se ter em mente é que em quase todos os casos a endometriose tem apresentação multifocal, portanto ao se diagnosticar um endometrioma é necessário fazer um estudo especializado de todos os outros possíveis sítios. Os endometriomas de ovário estão mais frequentemente associados a endometriose superficial ou profunda dos ligamentos uterossacros e largos ipsilaterais, mas sempre tem de ser avaliado também o intestino.

3. Endometriose profunda

 Os sítios mais comuns da endometriose profunda (EP) são: região retrocervical, paracervical / ligamentos largos, vagina, intestino (reto, sigmóide, íleo e apêndice), bexiga e ureteres. As lesões de septo retovaginal (entre o terço médio da vagina e o reto) são raras.

Histologicamente se define EP como focos com mais de 5 mm de profundidade no peritôneo ou em algum órgão.

As lesões de EP são irregulares e hipoecóides no US, podendo haver pontos hiperecóides e cistos de permeio. Essas características vão variar conforme o sitio / histologia da lesão. Nos sítios retrocervicais, paracervicais / ligamentos uterossacros e bexiga / espaço vesicouterino há frequentemente pontos hiperecóides e poucos cistos visíveis ao ultrassom. No fórnice vaginal posterior se veem com frequência cistos que representam áreas de componente glandular com sangramento. No intestino, seja retossigmóide ou na fossa ilíaca direita, além do componente estromal e glandular há acentuada hipertrofia da camada muscular própria o que torna as lesões nesses sítios acentuadamente hipoecóides.

Para avaliar uma doença com tantas variações anatômicas e aspectos texturais foram propostos inúmeros protocolos para aumentar a acurácia do método. Alguns exemplos:

• guiar o exame e valorizar os achados conforme a dor referida pela paciente
• colocar soro fisiológico / gel na vagina ou mais gel no preservativo para melhorar a penetração e foco do feixe de ultrassom
• colocar soro fisiológico no reto
• fazer preparo intestinal para facilitar a avaliação da parede intestinal e reduzir os artefatos na imagem

No Brasil desde o inicio fazemos protocolos com preparo intestinal, avaliando todos os possíveis sítios em todas as pacientes, independente dos sintomas. Nos casos em que há suspeita pela imagem de espessamento da parede vaginal colocamos aproximadamente 50 ml de gel para facilitar a detecção e mensuração das lesões.

Com protocolo adequado e profissional experiente é possível detectar e estadiar a EP, definindo inclusive o grau de infiltração das estruturas e o processo aderencial associado.

As lesões intestinais apresentam a seguinte distribuição anatômica: aproximadamente 90% no reto e sigmoide e 10% na fossa ilíaca direita (ceco, íleo ou apêndice). Cerca de 25% das pacientes com EP intestinal apresentam mais de um foco no mesmo segmento ou em segmentos diferentes. No reto e sigmoide as informações mais importantes para o planejamento cirúrgico são: tamanho, número de lesões, camadas da parede comprometidas, circunferência da alça envolvida e a distância da borda anal. Também é possível estimar se há baixo ou alto risco de obstrução pelo US, mas a colonoscopia e os exames baritados de imagem (enema opaco e transito intestinal) são os mais adequados para essa avaliação.

As estatísticas sobre a eficácia do US na EP são muito variadas na literatura, mas atualmente espera-se que um Serviço especializado tenha sensibilidade e especificidade acima de 90%. Como exemplo, colocamos abaixo o trabalho que apresentamos no SEUD de Barcelona em 2017, utilizando o protocolo de US Especializado com preparo intestinal:

4. Comentários finais

A evolução dos métodos de Imagem com protocolos especializados para endometriose tende a diminuir de forma progressiva o numero de videolaparoscopias diagnósticas e ajuda a melhorar os resultados cirúrgicos devido à possibilidade de planejar com antecedência o procedimento e montar a equipe mais adequada. Quando a opção é pelo tratamento clinico tambem os métodos especializados são necessários para acompanhar a evolução da doença. A escolha do método de Imagem (US ou RM) depende basicamente da disponibilidade de especialistas, já que os dois métodos são examinador dependentes. Havendo profissionais experientes nos dois métodos o US é considerado o método de primeira escolha, principalmente pela sua melhor acurácia na detecção de lesões intestinais. Nos casos de duvida, principalmente em relação ao ovário, parede pélvica / raízes neurais e sítios extra-pélvicos (p. ex: diafragma) a ressonância é o método complementar mais adequado.

Considerando-se a complexidade, prevalência e importância clinica da endometriose é muito importante prosseguir nas pesquisas e incentivar a formação de novos centros de diagnóstico e tratamento especializados.

5. Referências

- Abrao MS, Goncalves MO, Dias JA Jr, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R.

Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and

magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis.

Hum Reprod 2007;22:3092–3097.

- Abrao MS,  Podgaec  S,  Dias  JA  Jr,  Averbach  M,  Silva  LF,  Marino  de Carvalho  F.  Endometriosis  lesions  that  compromise  the  rectum deeper than the inner muscularis layer have more than 40% of the circumference of the rectum affected by the disease. J Minim Invasive Gynecol 2008;15:280–285.

- Bazot M, Detchev R, Cortez A, Amouyal P, Uzan S, Daraï E. Transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography for the assessment of pelvic endometriosis: a preliminary comparison. Hum Reprod 2003;18(8):1686–92.

- Gonçalves MO, Podgaec S, Dias JA Jr, Gonzales M e Abrão MS. Transvaginal ultrasonography with bowel preparation is able to predict the number of lesions and rectosigmoid layers affected in cases of deep endometriosis, defining surgical strategy. Hum Reprod. 2010;25(3):665-71. Advance Access published December 19, 2009.

- Gonçalves MO, Dias JÁ Jr, Podgaec S, Averbach M, Abrão MS. Transvaginal ultrasound for diagnosis of deeply infiltrating endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104(2):156-60.

- Pereira RM, Zanatta A, de Mello Bianchi PH, Chamié LP, Gonçalves MO, Serafini PC. Transvaginal ultrasound after bowel preparation to assist surgical planning for bowel endometriosis resection. Int J Gynaecol Obstet 2009; 104(2):161.

- Piketty M, ChopinN, Dousset B, Bellaische A, Roseau G, Leconte M, Borghese B, Chapron C. Preoperative work-up for patients with deeply infiltrating endometriosis: transvaginal ultrasonography must definitely be the first-line imaging examination. Hum Reprod 2009; 24: 602–607.

- Stefano Guerriero, Silvia Ajossa, Valerio Mais, Andrea Risalvato, Maria Paola Lai and Gian Benedetto Melis. The diagnosis of endometriomas using colour Doppler energy imaging. Human Reproduction. 1998;13(6):1691–1695.

A queixa sexual no consultório do ginecologista

        Jorge José Serapião

        Na maioria das vezes a queixa sexual surge na anamnese ginecológica em uma das quatro circunstâncias:

1. - Por falar nisso, doutor (a), na próxima vez gostaria de tratar de uma falta de desejo sexual que apareceu depois que tive o neném.

        Se o (a) ginecologista tem proficiência na área, o que não é o mais frequente, aceita o desafio de abrir uma discussão sobre o tema. Se não, irá referencia-la rapidamente a um especialista: um sexólogo, um psicólogo ou a um psiquiatra.

2. A paciente foi referenciada ao (a) ginecologista por um outro profissional de saúde e as vezes até por um colega ginecologista, sabedor de sua experiência como sexólogo(a), e aí a queixa principal já retratará uma questão sexual a ser abordada.

        - O Dr. me disse que o Sr. (a) poderia me ajudar na questão da dificuldade que tenho de ter prazer na relação sexual.

3. A questão sexual aflora quando o (a) ginecologista experiente vê, numa queixa ginecológica aparentemente não relacionada a questões sexuais, a possibilidade de uma ligação entre elas.

- Tenho tido ultimamente muita dor no baixo ventre principalmente durante a relação sexual.

4. O (a) ginecologista questiona diretamente a mulher, o que não é frequente, sobre sua vida sexual.

        - Você tem alguma dificuldade no campo sexual sobre a qual queira falar?

        Em qualquer uma dessas circunstâncias cabe, na continuidade do diálogo com a paciente, a afirmação oportuna do (a) ginecologista:

        - Fale um pouco mais sobre isso.

        Isto representará um acolhimento à mulher no estilo Rogeriano que prega, em qualquer relacionamento terapêutico, a consideração positiva incondicional, a empatia e a congruência (1).

        A partir daí o (a) ginecologista terá a oportunidade de fazer um check-list de tudo mais que precisaria inquerir a paciente. Este conjunto de interrogações poderá ser memorizada, acessada discretamente ou ainda a ser consultada para aplicação numa nova entrevista na medida em que dificilmente o assunto se esgotará num único encontro.

        Assim, o (a) ginecologista estará, com as respostas às questões que se seguem, construindo a história da queixa sexual da paciente, a história de sua vida sexual e uma hipótese dos fatores etiológicos de sua disfunção.

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – 2018 Vol. 40 n°03