Quando suspeitar e quando investigar a Insuficiência Ovariana Prematura (IOP)

A insuficiência ovariana prematura (IOP) é caracterizada por níveis elevados de FSH e irregularidade ou ausência dos ciclos menstruais antes dos 40 anos¹ . Esta afecção acomete em torno de 1% das mulheres antes dos 40 anos e 0,1% das mulheres antes dos 30 anos.² A IOP ocorre por alterações constitutivas, hereditárias ou adquiridas, ou seja, em situações de dano ao tecido ovariano, processo autoimune ou por disgenesia ou agenesia gonadal.

Muitas das complicações relacionadas com a IOP estão diretamente relacionadas com a deficiência hormonal ovariana, primariamente a deficiência estrogênica, pois os hormônios sexuais exercem diversas ações no organismo da mulher. As complicações a curto-prazo incluem sintomas como fogachos e sudorese noturna, quando a manifestação é a amenorreia secundária, e dispareunia, diminuição do desejo sexual, infertilidade entre outros.³ Os riscos da carência estrogênica a longo-prazo incluem doença cardio-vascular, transtornos do humor e osteoporose.^{4, 5, 6}

            A IOP deve ser suspeitada nos casos de ausência de menarca após os 13 anos com retardo puberal ou após 15 anos, independente da presença ou do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários^{7, 8}, ou ainda nos casos de oligo ou amenorréia por um período de 4 meses. Em ambas as situações, a confirmação é feita com duas medidas de FSH > 25 UI/L, com intervalo mínimo de quatro semanas.⁹

            As etiologias mais comuns na paciente com amenorreia primária são agenesia ou disgenesia gonadal com cariótipo normal (disgenesia gonadal pura XX ou disgenesia gonadal pura XY) ou anormal (síndrome de Turner 45,X ou com mosaicismos como 45,X/46XX). A disgenesia gonadal com cariótipo 46,XX caracteriza-se por falha no desenvolvimento dos ovários e a causa do distúrbio é desconhecida.¹⁰ Pacientes com cariótipo 46,XX  não têm os estigmas da síndrome de Turner, porém apresentam estatura normal ou baixa, retardo no desenvolvimento puberal, gônadas em fita e genitália feminina normal. Nos casos de disgenesia gonadal com cariótipo 46,XY, embora a genitália geralmente seja feminina, pode haver genitália ambígua. Além disso, nesses casos o cromossomo Y implica em risco de 10 a 30% para futura malignidade gonádica e torna a gonadectomia obrigatória.¹¹ As deficiências enzimáticas, como a da 17α- hidroxilase ou da 17,20-liase, são causas mais raras de IOP e resultam em comprometimento da secreção de hormônios suprarrenais e gonadais.¹²

            Nos casos de amenorréia secundária por IOP, as etiologias possíveis são danos ao tecido ovariano por antecedentes de irradiação, quimioterapia, cirurgia ou torção ovariana e causas autoimunes. Entretanto, a IOP com cariótipo normal, referida como insuficiência ovariana prematura idiopática, é a mais frequentemente observada.¹³ A pré-mutação do X frágil (FMR1) é observada em cerca de 2 a 3% das IOP esporádicas e em até 15% dos casos familiares.^{14, 15}

            Estima-se que 20 a 30% das pacientes com IOP tenham uma doença auto-imune concomitante. A associação mais forte é com distúrbios tireoidianos. Além disso, 10 a 20% das pacientes com doença de Addison apresentam IOP. Em contrapartida, 2 a 10% das mulheres com insuficiência ovariana idiopática desenvolvem insuficiência suprarrenal.¹⁶

            A associação entre doenças sistêmicas e IOP é bem estabelecida. Algumas doenças decorrentes de alterações imunológicas, como artrite reumatoide juvenil, lúpus eritematoso sistêmico e outras colagenoses, glomerulonefrite, distúrbios da tireóide (tireoidite de Hashimoto e doença de Graves), hepatite crônica ativa, miastenia gravis e asma, podem se associar à insuficiência ovariana.^{10, 16,17}

            Na história e exame físico da paciente com hipogonadismo hipergonadotrófico e com retardo do desenvolvimento puberal é importante investigar algumas situações, como a síndrome de Turner (estigmas mais frequentes: baixa estatura, hipertelorismo mamário, pescoço alado, cúbito valgo), cirurgias abdominais, e radio ou quimioterapia prévias.

            Na investigação complementar, uma vez excluída gestação quando necessário, serão solicitadas as dosagens de prolactina, TSH, FSH e estradiol. Níveis de FSH elevados (> 25 mUI/mL) com estradiol baixo e queixas clínicas de hipoestrogenismo como fogachos, secura vaginal, dispareunia e irritabilidade são indicativos de hipogonadismo hipergonadotrófico. O estudo do cariótipo se justifica em todos os casos de IOP de causa não-iatrogênica, independente da idade da mulher.⁹ Está indicado também o rastreamento para deficiências endócrinas auto-imunes (tireoidite de Hashimoto, insuficiência suprarrenal e hipoparatireoidismo) que, muitas vezes, acompanham a ooforite autoimune (síndromes poliglandulares autoimunes).⁸

Autor:
Andrea Prestes Nácul


Referências bibliográficas:

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17. Spritzer PM, Mallmann ES, Bodanezi J et al. Amenorréia: diagnostic etiológico e princípios terapêuticos. Reprod Climat. 1995; 10: 109-114.

Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva, Andréa Prestes Nácul, Bruno Ramalho de Carvalho, Cristina Laguna Benetti-Pinto, Daniela Angerame Yela, Gustavo Arantes Rosa Maciel, José Maria Soares Júnior, Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa, Sebastião Freitas de Medeiros, Técia Maria Oliveira Maranhão

Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina da Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia – FEBRASGO

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O desafio do aleitamento materno entre adolescentes

A despeito da redução em 32% da taxa de gravidezes em adolescentes observada nos últimos anos no estado de São Paulo, o mesmo fenômeno não tem sido observado em estatísticas que englobam o Brasil como um todo.

            É sabido que o recém-nascido de uma mãe adolescente tem chance aumentada de ser prematuro ou de baixo peso, motivos suficientes para aumentar sua morbiletalidade neonatal e pós-neonatal.

            Por outro lado, o aleitamento materno (AM) reduz a morbidade e a mortalidade infantis pela proteção que oferece à criança contra uma série de enfermidades potencialmente letais, como as doenças respiratórias, a desnutrição e as diarreias.

            Estudos mostram prevalência menor de aleitamento exclusivo entre adolescentes, quando comparadas com mães adultas.

            A literatura aponta a adolescência entre os fatores de risco para o desmame precoce. Autores relatam risco relativo entre 1,38 e 1,48 para a cessação do aleitamento exclusivo antes dos seis meses de vida, conforme preconizado pela OMS e pelo Ministério da Saúde.

            Vários são os motivos descritos para essa menor disposição da mãe adolescente em amamentar, a iniciar pela própria pouca experiência e pelo conhecimento reduzido a respeito da amamentação. Além disso, o medo da dor, da dificuldade com o ato de amamentar e do embaraço diante de uma possível exposição pública também pode se constituir em barreira a influenciar negativamente a decisão da adolescente sobre o AM. Há, ainda, referência à própria vida conjugal, atividade fora do lar e dificuldade para amamentar nos primeiros dias, como fatores associados ao desmame em adolescentes.

            Estudo clássico norte-americano mostra que pouco mais da metade das puérperas adolescentes optou espontaneamente pelo AM. Esta decisão independeu do tipo de parto, índice de Apgar, peso ao nascer, idade gestacional ou sexo do bebê. Os autores observaram, ainda, que 83% das adolescentes haviam tomado a decisão sobre amamentação antes do terceiro trimestre da gestação, o que mostra a importância fundamental da educação pré-natal precoce. Além disso, praticamente um terço delas já havia se decidido antes da gravidez, sugerindo que os programas de educação em aleitamento materno deveriam começar antes mesmo do pré-natal, idealmente, durante o ensino fundamental.

            Experiência no Reino Unido mostrou o impacto positivo de uma clínica de assistência pré-natal dedicada exclusivamente a gestantes adolescentes sobre os resultados obstétricos e neonatais. A avaliação feita doze meses após o início das atividades mostrou melhora em uma série de parâmetros, como aumento na taxa de partos vaginais, aumento da média de peso ao nascer, redução das admissões em unidade neonatal de cuidados especiais, aumento da prática de contracepção e prolongamento do tempo de aleitamento materno.

            Frente ao exposto, é importante que o profissional de saúde esteja atento a todas as oportunidades que lhe são oferecidas, seja como educador ou cuidador, para contribuir positivamente no sentido de aumentar a prática da amamentação entre as adolescentes, especialmente aquelas que se encontram grávidas pela primeira vez. Neste aspecto, é fundamental manter um diálogo não inquisidor, mas encorajador, desde o início do pré-natal, transmitindo confiança e procurando detectar os conceitos da jovem sobre a amamentação, quais os seus medos e eventuais tabus sobre o assunto e, principalmente, se ela já se decidiu a respeito.

            A existência de grupos de discussão pré ou pós-consulta facilita um esclarecimento mais detalhado. No ambulatório de pré-natal do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, todas as grávidas adolescentes são convidadas a participar desses grupos. Os temas discutidos incluem vantagens do AM, consequências do desmame precoce, fisiologia da lactação, extração manual e conservação do leite humano, cuidados com as mamas, alimentação da gestante e da nutriz, amamentação em sala de parto, importância do alojamento conjunto, uso de drogas e contracepção durante o AM, técnicas de amamentação, dificuldades mais frequentes e legislação a respeito.

            A educação pré-natal é particularmente importante para as adolescentes que vivem em locais onde é fácil adquirir mamadeiras e fórmulas infantis, bem como, em locais onde a alta hospitalar pós-parto seja muito precoce.

            De qualquer modo, o profissional de saúde deve estar preparado para desestimular a grávida adolescente de qualquer prática que já se demonstrou ser totalmente inútil durante a gestação, como massagens nas mamas, exercícios para as papilas, expressão do colostro e aplicação de pomadas ou cremes nas papilas.

            O sucesso do aleitamento materno também dependerá de procedimentos que ajudem a adolescente por ocasião do parto, como presença de acompanhante de sua escolha, parcimônia com analgésicos e sedativos que possam interferir no comportamento do recém-nascido e, especialmente, o estímulo ao parto normal.

            Neste aspecto, importa lembrar que a realização de cesárea eletiva não impede o contato precoce e prolongado pele a pele e olho a olho entre a mãe e o bebê em boas condições, já na sala cirúrgica. Também é indefensável a separação do binômio, com a justificativa de encaminhar a puérpera saudável e desperta para a sala de “recuperação pós-anestésica”.

            Mais que a adulta, a mãe adolescente necessita de bastante atenção e apoio para amamentar com sucesso nos primeiros dias após o parto. Por isso, o incentivo ao sistema de alojamento conjunto, a assistência profissional quanto ao posicionamento correto do bebê para uma sucção adequada, a amamentação por livre demanda quanto ao horário e à duração das mamadas são fatores fundamentais para o estabelecimento do aleitamento materno exclusivo.

            Após a alta hospitalar, é muito interessante o envolvimento de familiares, como a própria mãe ou outra parenta próxima, para transmitir a confiança necessária à jovem nutriz, além da ajuda, sempre que possível, do seu marido. O importante é que ela acredite que é capaz de amamentar, que a sua criança não necessita de nada além do seu leite e que suas mamas, seja do tamanho que forem, produzirão leite adequado e em quantidade suficiente. Além disso, o encaminhamento da mãe adolescente a grupos de apoio é essencial na prevenção das principais causas de desmame, como a “insuficiência de leite”, os traumatismos papilares, o ingurgitamento mamário e a possível mastite puerperal.

            Todas as evidências científicas apontam que a forma mais eficaz de ajudar as puérperas adolescentes a estabelecer e manter o aleitamento materno é o suporte pessoal contínuo por uma pessoa com conhecimentos adequados sobre a amamentação.

            Em suma, cada qual tem sua parcela de responsabilidade diante do desafio de aumentar os índices de amamentação entre as adolescentes, seja profissional de saúde, gestor, autoridade governamental, político, ou mesmo, simples cidadão ou cidadã.

Corintio Mariani Neto
(São Paulo)

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LEITURA RECOMENDADA

1. Governo do Estado de São Paulo. SP reduz gravidez na adolescência em 32%. http://portal.saude.sp.gov.br/folder/geral_noticias.mmp
2. IDB 2011 – BRASIL. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). http://w3.datasus.gov.br
3. Correa MBRN, Coates V. Gravidez. In: Coates V, Françoso LA, Beznos GW - Medicina do Adolescente. São Paulo: Sarvier, 1993. p.259-62.
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14. FEBRASGO. Aleitamento materno: manual de orientação, 3^a ed: Mariani Neto C. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2015. 162p.
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16. King, FS. Como ajudar as mães a amamentar. Tradução de Thomson Z e Gordon ON. 4ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 189p.

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Síndrome dos Ovários Policísticos na adolescência

1 -  Como fazer o diagnóstico na Síndrome de Ovários Policísticos?

        O diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos (SOP) ainda é um grande desafio, orientado por consensos. Os mais citados estão na tabela abaixo, sendo mais utilizado o de Rotterdam, que define dois dos seguintes critérios: a) menos de seis ciclos ao ano ou amenorréia; b) hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial); c) imagens sugestivas de ovários policísticos (1-4).

Tabela – Consensos para a Síndrome de Ovários Policísticos

2-  Como é o diagnóstico na SOP na Adolescência?

        Alguns pesquisadores recomendam que as adolescentes devam ter os três critérios citados no consenso de Rotterdam (1-4). Contudo, há controversas entre os investigadores se apenas isto seria suficiente. Sultan e Paris sugerem que as adolescentes devam ter quatro dos seguintes critérios: a) anovulação crônica, que persiste mais de dois anos após a menarca; b) sinais clínicos de hiperandrogenismo - acne persistente e hirsutismo intenso; c) hiperandrogenemia (testosterona > 50 ng/dl) com aumento da LH/FSH > 2; d) resistência insulínica/ hiperandrogenismo: acantatose nigricans; obesidade abdominal ou intolerância à glicose; e) ovários policísticos pelo ultrassom: volume aumentado, microcistos periféricos e aumento do estroma (5). Em 2016, a Endocrine Society definiu que o diagnóstico fosse retrospectivo (mais de dois anos após menarca) e que as adolescentes deveriam ter anovulação crônica e hiperandrogenismo persistentes (2).

3 -  Quais são os principais diagnósticos diferenciais da SOP na adolescência?

        O grande desafio no diagnóstico da SOP durante a adolescência é o diferencial com a imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. Distúrbios psíquicos também podem levar a distúrbios ovulatórios, como anorexia nervosa, bulimia e síndrome depressiva, quadros que devem ser afastados (6).  O diagnóstico só será firmado após a exclusão de afecções: disfunção da tireóide, hiperprolactinemia, tumor ovariano ou da suprarrenal, defeitos de síntese da suprarrenal, síndrome de Cushing (1-4).

4 – Qual o papel do ultrassom pélvico no diagnóstico diferencial da SOP na adolescência?

        A ultrassonografia não é de muita ajuda, pois os ovários das adolescentes, geralmente, têm dimensões e volume maiores que os das mulheres adultas, sendo muitas vezes multifoliculares, principalmente quando há imaturidade do eixo, induzindo diagnóstico errôneo de SOP durante a adolescência (7).  Além dos critérios definidos para a SOP, uma característica marcante é a hiperecogenicidade central que reflete a hiperplasia estromal e que não é vista nas adolescentes sem SOP (7).

5 – Qual o impacto emocional na adolescente com SOP?

        A SOP pode proporcionar conflitos emocionais devido à diminuição da autoimagem e da autoestima (oleosidade da pele, acne, aumento de pelo e obesidade), à perda do autocontrole e incremento de estresse e preocupação com a sua fertilidade (8).

6 – Qual o impacto da resistência insulínica (RI) na adolescente com SOP?

        A identificação de RI, intolerância à glicose ou diabete melito não fazem parte dos critérios diagnósticos da SOP, mas quando houver a associação com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, devem ser tratados para reduzir o risco de síndrome metabólica (SM) e doença cardiovascular na idade adulta. A SM não é comum na adolescência, mas, quando presente, o tratamento é mais difícil, principalmente da perda de peso. (1,7).

7 – Qual é a principal orientação para adolescente com SOP?

        Na adolescência, a conduta inicial pode ser expectante, sobretudo quando houver dúvida diagnóstica. Sugere-se modificação do estilo de vida, estimulo ao aumento da atividade física diária, redução do estresse e dieta nutricional adequada. Considerar acompanhamento psicológico de suporte à adolescente (7, 8).

8 - Qual é o tratamento medicamentoso na adolescente com intolerância a glicose que não responde a mudança de estilo de vida?

        Quando a paciente possuir intolerância à glicose, acantose nigricans ou obesidade com antecedentes familiares de diabete melito do tipo II, o tratamento medicamentoso está indicado quando não houver resposta a mudança de estilo de vida (1-3).  A metformina é o fármaco mais utilizado e pode ter algum efeito positivo na melhora da ovulação e ciclo menstrual (2).
          Com o objetivo de evitar os efeitos colaterais gastrointestinais, deve ser administrada às refeições, iniciando com dose baixa (250 a 500 mg/dia) e aumentando progressivamente (até 2.500 mg/dia). Nas magras com RI, recomenda-se doses mais baixas de até 850 mg ao dia (1-3). Há estudos com mioinositol 4g ao dia em adolescente, mostrando resultados positivos em parâmetros clínicos e metabólicos. Pode ser uma alternativa nas intolerantes à metformina (9,10).

9 -  A cirurgia bariátrica deve ser indicada em adolescente obesa mórbida com SOP?

        Nas adolescentes com obesidade mórbida que não responderam aos tratamentos anteriores, a cirurgia bariátrica pode ser a última opção. Contudo, as repercussões em longo prazo não são totalmente conhecidas, nem as recidivas (11).

10 – Qual seria o principal tratamento farmacológico para disfunção menstrual na SOP?  

        A primeira opção das adolescentes que tenham disfunção menstrual sem hiperandrogenismo cutâneo é o emprego dos progestagênios. A ministração do progestagênio pode ser: a) intermitente por 10 dias (15º ao 24º dia do ciclo) a 14 dias (15º ao 28º dia do ciclo), visando à normalização do padrão menstrual; b) ou contínuo, como o desogestrel (75µg ao dia). Para regularizar o ciclo, pode-se ainda empregar o acetato de diidrogesterona, o acetato de medroxiprogesterona e a progesterona micronizada (12-14).

        Outra forma de proteger o endométrio seria o uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (15). Vias não-orais de ministração de progestagênios (injetável e implantes) podem ser empregados.

        Quando o padrão menstrual não se regularizou com os agentes sensibilizadores do receptor de insulina ou uso de progestagênios, pode-se empregar contraceptivos hormonais combinados estroprogestativos. Estes fármacos regulam o ciclo menstrual e atenuam o hiperandrogenismo cutâneo.  Os contraceptivos pela via não oral também podem amenizar o hiperandrogenismo, mas teriam um efeito menor do que a via oral (16).

11 - Qual o tratamento para o hiperandrogenismo cutâneo na adolescente com SOP?

        Quando os contraceptivos não forem suficientes, podem ser associados com substâncias antiandrogênicas como o acetato de ciproterona. A dose inicial recomendada é de 25 a 100 mg ao dia por via oral, do 5^o ao 14^o dia do ciclo, ou a espironolactona, na dose de 100 a 200 mg ao dia. A manutenção deve ser feita com doses de 25 a 50 mg ao dia (17). Devem ser usados por período mínimo de seis meses.

12 – Quando estariam indicadas medidas cosméticas para o tratamento do hirsutismo em adolescentes com SOP?

        As medidas cosméticas são sugeridas após três ou quatro meses do início do tratamento medicamentoso sistêmico, quando é provável que a acne esteja atenuada e quando pode-se observar o efeito do tratamento sobre os folículos pilosos, diminuindo o risco do surgimento de novos pelos (17).   

Autores:
 

José Maria Soares Júnior

Sebastião de Freitas Medeiros

Técia Maria de Olivira Maranhão

Edmund C Baracat 

Referências

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Mastite puerperal

        A mastite aguda puerperal tem incidência variada, podendo acometer ao redor de 2% a 10% das lactantes.

        Trata-se de processo inicialmente inflamatório, que resulta da estase láctea, distensão alveolar e obstrução ao fluxo do leite, ou seja, ingurgitamento mamário. Posteriormente ocorre proliferação bacteriana, especialmente na presença de traumas mamilares, e o processo se torna infeccioso, podendo evoluir inclusive para quadros mais graves, com abscessos mamários e sepse.

        Os patógenos habitualmente envolvidos são: Staphylococcus (aureus, epidermidis, albus), Streptococcus (hemolítico, não-hemolítico) e Escherichia coli.

TIPOS

EPIDÊMICA

        Causada por cepas altamente virulentas de Staphylococcus aureus produtor de penicilinase, aparecimento precoce (4º dia pós-parto), menos frequente, associada a piodermite do recém-nascido.

ENDÊMICA

        Staphylococcus aureus é o principal agente, presente em 60% das vezes, mas também podemos encontrar: Staphylococcus epidermides, Streptococcus, Escherichia coli, entre outros, geralmente mais tardia, 2ª semana ou no desmame.

TRATAMENTO

        FORMA INICIAL: hidratação oral, esvaziamento da mama afetada (ordenha manual, mecânica ou elétrica), posicionamento adequado das mamas, analgésicos e anti-inflamatórios (paracetamol, ibuprofeno, piroxicam). Não há indicação para inibição da lactação

ABSCESSO MAMÁRIO

        Processo infeccioso agudo decorrente da mastite, com formação de “lojas” (únicas ou múltiplas), e que pode evoluir para necrose do tecido mamário.

        Além de dor intensa, o quadro clínico infeccioso pode cursar com prostração e queda importante do estado geral.

        O tratamento é semelhante ao da mastite, com antibiótico, preferentemente guiado por cultura e antibiograma; além de esvaziamento das lojas, que pode ser por meio de punção guiada por US (para abscessos < 5cm), ou drenagem cirúrgica e remoção de áreas necróticas, quando mais extenso, sendo recomendada colocação de dreno por 24 h.

        O aleitamento materno pode ser suspenso provisoriamente na mama afetada, com esvaziamento por ordenha manual, mecânica ou elétrica.

MASTITES CRÔNICAS – FÍSTULAS LÁCTEAS

        Intercorrência tardia que se instala meses após episódio de mastite ou abscesso.

        Apresenta tecido conjuntivo no tecido mamário e fenômenos exudativos, com surtos recidivantes e drenagem espontânea formando fístulas lácteas.

        O tratamento mais eficaz é a ressecção completa do sistema ductal afetado, muitas vezes necessitando de cirurgia reparadora, além de uso de antibióticos no pré e pós-operatório.

Silvia Regina Piza

(São Paulo)

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Inibição da lactação: quando e como fazê-la?

        Apesar de todas as vantagens oferecidas pela prática do aleitamento materno, algumas vezes esta conduta não pode ser adotada como a melhor opção para a mãe e criança, sendo necessária a supressão da lactogênese ou até impedir que ela se inicie. São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentação. Todas elas convergem para um mesmo objetivo: prevenir a instalação de doenças incuráveis causadoras de uma existência limitada, sofrida e/ou morte prematura da criança. Em determinadas situações, o leite materno pode causar danos à saúde infantil e materna, transmitindo substâncias prejudiciais até mesmo levando a morte, como é o caso da transmissão vertical do HIV da mãe para o filho. Há situações em que a criança é portadora de condições congênitas, para as quais o leite materno, pela sua composição, pode trazer graves prejuízos à saúde do lactente, como é o caso dos portadores de galactosemia, fenilcetonúria entre outros, para as quais o aleitamento materno deverá ser total ou parcialmente contraindicado.^1,2

     Indicações Maternas: Câncer de mama que foi tratado ou está em tratamento, mulheres portadoras do vírus HIV, com distúrbios da consciência ou comportamento grave, usuárias de drogas como cocaína, heroína e maconha, quimioterapia oncológica, mulheres submetidas a radiofármacos e recusa da mãe em amamentar. As drogas como maconha, LSD, heroína, cocaína, ópio, entre outras, passam ao leite da mãe e podem prejudicar o bebê. Elas também mudam o comportamento da mãe, que se torna menos receptiva às necessidades do seu bebê. ^3,4

        A presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV) no leite materno e sua passagem por essa via ao lactente foram detectadas pela primeira vez em 1985, na Austrália, e comprovada por diversos pesquisadores até o momento. No Brasil, a amamentação dos recém-nascidos por mães HIV⁺ será sempre contraindicada tenham ou não recebido antitoxinas. A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 15 a 20%. No Brasil a recomendação é de que mães HIV⁺ não amamentem seus filhos, nem doem leite para Bancos de Leite Humano (BLH); contraindica-se também o aleitamento materno cruzado (aleitamento por outra mulher), orienta-se a inibição da lactação e disponibiliza-se gratuitamente a fórmula infantil durante os seis primeiros meses de vida de crianças expostas.⁵

         O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a mesma do HIV.  São vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira. HTLV II não está associado a doença .Podem ser transmitidos pelo sangue, agulhas contaminadas, relações sexuais e de mãe para filho por meio do aleitamento materno. ⁵

         Nas infecções maternas por hepatite C (HCV) a amamentação é decidida em conjunto com a mãe; é contraindicada em casos de carga viral elevada ou lesões mamilares sangrantes. Nas infecções maternas por hepatite B (HBV) é possível amamentar, desde que sejam aplicadas a vacina anti-hepatite B e a imunoglobulina específica. Nas lesões por herpes simples e herpes zoster, o bebê pode mamar, mesmo que a mãe tenha infecção ativa, mas com ausência de lesões herpéticas nas mamas; na sua presença deve-se interromper a amamentação até que a lesão desapareça.⁶

         Com relação às drogas radioativas usadas em estudos diagnósticos, estas requerem suspensão temporária, conforme seu tempo de excreção: alguns compostos radioativos estão presentes no leite humano por períodos conhecidos, tais como gálio 67, duas semanas; iodo 125, 12 dias; iodo 131, dois a 14 dias (dependendo da dose empregada); sódio radioativo, 96 horas e tecnécio 99m, 15 horas a 3 dias.⁶

         Para mães com tuberculose, as recomendações para amamentação dependem da época em que foi feito o diagnóstico da doença. Segundo a OMS, não há necessidade de separar a mãe da criança e, em circunstância alguma, a lactação deve ser impedida. Segundo a Academia Americana de Pediatria, recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilífera, sem tratamento ou com menos de três semanas de tuberculostáticos no momento do parto, deve ser separado da mãe, mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas.^7,8,9

         Indicações Neonatais: Galactosemia, fenilcetonúria e intolerância a glicose, malformações fetais de orofaringe, esôfago e traqueia, cardiopatia e/ou pneumonia grave, hiperbilirrubinemia grave e entrega do recém-nascido para adoção. Alterações da consciência da criança de qualquer natureza, intolerância a algum componente do leite, malformações fetais orofaciais que não sejam compatíveis com alimentação oral e enfermidades graves.^10,11

         Os esquemas propostos para a interrupção da lactação baseiam-se na supressão dos estímulos sobre o mamilo e a mama, assim como a inibição da síntese de prolactina.^4,5

         1- Cabergolina -  2 cp (0,5mg) VO em dose única (primeiro dia pós parto) ou  1/2cp (0,25mg) VO a cada 12h por 2 dias (supressão da lactação).  Ação: Estímulo dos receptores dopaminérgicos D2. Contraindicações: hipertensão  pós-parto e pré-eclâmpsia.

         2- Mesilato de bromoergocriptina- 1 cp (2,5mg)/dia VO por 2 semanas ou ½ cp VO 12/12h por 14 dias. Ação: agonista da dopamina. Contra indicações: hipertensão não controlada e sensibilidade a alcaloides do ergot. Efeitos colaterais: cefaleia, náusea, vômitos, diarreia, hipertensão, convulsão e infarto do miocárdio.

         3- Lisurida - 1 cp (0,2mg) VO de 8/8h por 14 dias  Ação: agonista da dopamina, reduzindo os níveis séricos da prolactina. Contraindicações: insuficiência coronariana e arteriopatias periféricas. Efeitos colaterais: cefaleia, náuseas, cansaço e vertigem.

Observação: O hexaidrobenzoato de estradiol, bastante utilizado em tempos remotos, caiu em desuso devido ao seu elevado poder trombogênico.

Sérgio Makabe

(São Paulo)

Referências Bibliográficas

1- Del Ciampo LA, Ricco RG, Almeida CAN. Aleitamento materno: passagens e transferências mãe-filho. 1ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2003

2-  Escobar AMU, Ogawa AR, Hiratsuka M, Kawashita MY, Teruya PY, Grisi S, et al. Aleitamento materno e        condições socioeconômico-culturais: fatores que levam ao desmame precoce. Rev Bras Saude Mater Infant. 2002;2:253-61.

3- Lamounier jA, Moulin ZS, Xavier CC. Recomedações quanto à amamentação na vigência de infecção materna. Jornal de Pediatria. 2004; 80(5 Supl):S181-88

4- Traebert EE, Dellagiustina ARO, Gondim G. Inibição da lactação: indicações e técnicas. In: Santos Junior LA. (Org.). A mama no ciclo gravídico-puerperal. São Paulo: Editora Atheneu; 2000. p. 195-97

5- Del Ciampo LA, Ricco RG, Almeida CAN. Aleitamento materno: passagens e transferências mãe-filho. 1ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2003

6- São Paulo (Estado). Secretaria de Saúde. Coordenação Estadual de DST/AIDS. Programa Estadual de  DST/AIDS de São Paulo. Considerações sobre o aleitamento materno e o HIV. São Paulo; 2002. 

7- WHO. HIV & infant feeding counselling tools: Counselling cards. Geneva, Switzerland, 2005.

8- Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à saúde. Manual normativo para profissionais de saúde de maternidades –referência para mulheres que não podem amamentar. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 2006

9- American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book 2000. 25th ed. Elk Grove Village (IL): AAP; 2000.

10- Azim HA, Bellettini G, Liptrott SJ, et al. Breastfeeding in breast cancer survivors: pattern, behavior and effect on breast cancer outcome. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 8):viii89 (abstr 251P)

11- Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, Hartmann PE, Mitoulas LR, Kristensen JH, Hackett LP. Pseudoephedrine: effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol. 2003 Jul;56(1):18-24.

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Galactagogos são eficientes? Quando indicar?

        Dentre as dificuldades mais frequentemente relatadas pelas mães no exercício da amamentação está a percepção de baixa produção de leite. Os galactagogos são substâncias que auxiliam o início e a manutenção da produção adequada de leite. São antagonistas dopaminérgicos que levam ao aumento da prolactina. Extensa revisão de estudos sobre estes medicamentos procurou determinar a efi­cácia dos mesmos, baseados no aumento do volume de leite ou no ganho ponderal dos lacten­tes. Muitos estudos foram feitos antes do conhecimento acerca das técnicas corretas de aleitamento e da necessidade da amamentação sob livre demanda.         
        
        A compreensão dos efeitos terapêuticos destas substâncias e a deci­são de utilizá-las ou não deve estar embasada no conhecimento do funcionamento dos processos envolvidos na secreção e ejeção do leite. Entre os medicamentos mais utilizados em nosso meio podemos citar metoclopramida, domperidona e sulpirida.^1,2,3

        A metoclopramida foi inicialmente comercia­lizada na Europa como antipsicótico e posterior­mente nos Estados Unidos como gastrocinético. Seu efeito galactagogo foi descrito pela primeira vez em 1975, sendo o primeiro estudo realizado para comprovação deste efeito em 1979. Dentre os fármacos com propriedades galacta­gogas, a metoclopramida é o mais estudado. Con­tudo, a maioria dos estudos não foi baseada nos princípios modernos da medicina baseada em evi­dência. A metoclopramida, substância mais citada nos registros, pode causar efeitos extrapiramidais como tremores, bradicinesia e reações distônicas ^4,5,10

        A domperidona é um fármaco aprovado, no Brasil, para uso como gastrocinético, com proprie­dade de elevar a prolactina sérica devido ao efeito antidopaminérgico. Em mulheres não grávidas, o aumento da prolactina sérica com uso de dompe­ridona é menor que o efeito da metoclopramida na mesma dose. Na avaliação da eficácia galactagoga da dom­peridona, apenas uma publicação foi considerada metodologicamente adequada. A domperidona, por apresentar menor lipossolubilidade e maior peso molecular que a metoclopramida, se torna menos permeável à barreira hematoencefálica, oferecendo menor risco de reações extrapiramidais. ^5,6,10

        A sulpirida é um antagonista dopaminérgico usa­do como antidepressivo e antipsicótico. Atua sobre receptores D2, D3 e D4 promovendo aumento dos níveis de prolactina sérica semelhante aos demais galactagogos. Uma revisão que analisou os estudos realiza­dos para testar o efeito galactagogo da sulpirida encontrou falhas como perda elevada da amostra, falta de registro sobre volume dos suplementos ali­mentares utilizados e ausência de in­formação acerca das técnicas de manejo da lacta­ção. É excretada no leite em quantidades significativas com possíveis sintomas adversos sobre a criança bem como efeitos extrapiramidais na mãe. ^7,10

        Cabe ressaltar que a estimulação mecânica do complexo areolomamilar pela suc­ção do lactente e a ordenha do leite são os estí­mulos mais importantes à indução e manutenção da lactação. Tais estímulos promovem a secreção de prolactina pela hipófise anterior e de ocitocina pela hipófise posterior. Não há comprovação da correlação direta entre níveis de prolactina sérica e maior período de aleitamento em mulheres em uso de galactagogos. Também não é relatada evidência robusta da eficácia destes medicamentos.  Temos que considerar ainda que não existem trabalhos que comprovem  que  os galactagogos farmacológicos estimulem a produção láctea em mulheres com níveis elevados de prolactina ou com tecido mamário inadequado à lactação. A segurança dos antagonistas dopaminérgicos não foi adequadamente estudada quando utilizados como galactagogos, mas todos têm risco potencial para as mães e os lactentes. Estas substâncias têm uma ação limitada no aumento da lactação e não está esclarecida por evidências sua segurança para o lactente.  Mães devem procurar usar medidas não farmacológicas para aumentar o volume de leite, como técnica adequada de amamentação,  massagem nas mamas, aumento da frequência da amamentação e maximizar o apoio emocional. Evidências sugerem que com assistência nas técnicas de aleitamento, pelo menos 97% das mulheres conseguem amamentar seus filhos com sucesso. ^8,9,11

        Desta forma, não recomendamos o uso rotineiro de galactagogos, porque há evidências limitadas para sustentar sua eficácia e também devido à preocupação de efeitos colaterais potenciais para o recém nascido.

Sérgio Makabe
(São Paulo)

Referências Bibliográficas

1- Ramos e Almeida. Alegações maternas para o desmame. J Pediatr (Rio J) 2013; 79:385-90

2- Daly SE, Hartmann PE. Infant demand and supply. Part 1: Infant demand and milk production in lactating women. J Hum Lact 1995; 11:21-6

3- The Academy of Breastfeeding Medicine. Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply. New York: The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc; 2004

4- Brotto LDA, Marinho NDB, Miranda IP et al. Fundam. care. online 2015. jan./mar. 7(1):2169-2180 2174 Uso de galactagogos no manejo da amamentação

5- Uso de galactagogos no manejo da amamentação: revisão integrativa da literatura J. res. fundam. care. online 2015. jan./mar. 7(1):2169-2180

6- Ichisato SMT, Shimo AKK. Aleitamento materno e as crenças alimentares. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2001;9(5):70-76.

7- The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (ABMPC). ABM Protocol. Breastfeeding medicine. 2011; [cited 2012 Set08]6(1):41-6

8-Philip Anderson and Veronica Valdes- Breastfeeding Medicine Volume 2, Number 4, 2007 © Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/bfm.2007.0013 Critical Review of Pharmaceutical Galactagogues

9- Chaves RG, Lamounier JA, Santiago LB, Vieira GO. Uso de galactagogos na prática clínica para o manejo do aleitamento materno. Rev Med Minas Gerais. 2008; [cited 2012 Set 08] 18(4) Suppl 1:146-53.

10- Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C et al. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharmaceut Sci. 2010; [cited 2012 Set 08] 13(2):162-74

11- UpToDate- Common problems of breastfeeding and weaning-Literature review current through: Oct 2017. | This topic last updated: Oct 17, 2017.

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Febre amarela vira assunto em escolas de São Paulo

Em uma semana, o número de casos da doença subiu 74% no país. Desde julho do ano passado, 81 pessoas já morreram.

Quando a febre amarela vira assunto em sala de aula, movimenta-se a informação. Conhecer a doença altera o comportamento das pessoas e ajuda na prevenção. O objetivo é oferecer aos alunos esclarecimentos sobre algo que todos estão falando. Em uma semana, o número de casos no estado de São Paulo subiu 48,6%, com 60 mortes desde janeiro do ano passado. 

fonte: http://www.sbt.com.br/jornalismo/sbtbrasil/noticias/102561/Febre-amarela-vira-assunto-em-escolas-de-Sao-Paulo.html

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Projeto propõe isenção de pagamento para o retorno em consultas médicas dentro de um prazo de 60 dias

        O Conselho Federal de Medicina (CFM) informou, dias atrás, que, por meio de sua Comissão de Assuntos Políticos (CAP), acompanha de perto a tramitação do Projeto de Lei nº 8.231/2017, que prevê a isenção de pagamento para o retorno em consultas médicas dentro de um prazo de 60 dias.

        O relator do PL na Comissão de Defesa do Consumidor na Câmara, deputado José Carlos Araújo (PR/BA), já acolheu sugestão do CFM de discutir a proposta em audiência pública. A reunião, que terá presença maciça de médicos e entidades, ainda não tem data prevista.

        A Febrasgo já se alinhou ao CFM, e pretende atuar firmemente para que o relator seja sensível às ponderações da classe médica sobre o tema, conforme Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor de Defesa e Valorização Profissional.

        Vale recordar, inclusive, que outro projeto de lei com características semelhantes tramitou no Congresso Nacional na legislatura anterior. Foi arquivado depois de uma serie de audiências nas quais as entidades médicas se posicionaram e sensibilizaram o Legislativo.

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