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União subtrai R$ 21 bilhões do Sistema Único de Saúde

        Até 2036, a rede saúde do Brasil não terá um só centavo de aumento real nos investimentos, sob o risco do agravamento contínuo de problemas já crônicos, como a falta de acesso, a subremuneração de recursos humanos, o sucateamento de hospitais, entre outros.

        É uma consequência de distorção da Emenda Constitucional 95, aprovada em 2016, que congelou os gastos públicos por 20 anos, sem levar em consideração a necessidade de tratamento diferenciado às áreas sociais.

        A Associação Paulista de Medicina (APM), além de outras instituições médicas e da sociedade civil, tem denunciado de forma recorrente os prejuízos ao SUS e aos pacientes. Em especial, porque a EC, ao estabelecer uma recomposição anual simples, pela inflação dos doze meses anteriores, simplesmente desconsidera que a inflação em saúde é bem maior do que qualquer índice oficial, seja ele INPC, IPCA, IGPM etc.

        O quadro, entretanto, tem importante agravante, cuja origem é a própria União: nos últimos anos, a dívida do Governo Federal com a saúde disparou, chegando à cifra de R$ 21 bilhões, segundo estudo do conselheiro Wanderley Gomes da Silva, Conselho Nacional de Saúde (CNS), divulgado recentemente no portal UOL.

        Só em 2017, o Programa Saúde da Família foi subtraído em mais de R$ 895 milhões, os hospitais deixaram de receber R$ 1,3 bilhões dos R$ 1,5 bilhões que a União se comprometeu a destinar no Orçamento. As perdas atingem os mais distintos segmentos, o Sistema de Atendimento Médico de Urgência (SAMU) é mais um deles: perdeu R$ 96 milhões, enquanto 1/3 dos recursos das políticas de vacinação sumiram.

        A magia da subtração ocorre com estratégia que, de acordo com especialistas, assemelha-se às famosas pedaladas fiscais. O Governo aprova um orçamento com valor cheio e só investe parte dele. A diferença fica em uma rubrica denominada “restos a pagar”.

        Ocorre que, entra ano, sai, o rombo e os prejuízos para a assistência em saúde aos cidadãos só crescem. Há uma década e meia, os tais “restos a pagar” beiravam os R$ 15 milhões. Em 2017, deixaram de ser investidos R$ 14,3 bilhões, das verbas já aprovadas para a saúde. Atenção à diferença: de milhões passaram a bilhões!

        A FEBRASGO condena veementemente o corte de verbas para a saúde e o não pagamento, por parte do governo, de R$ 21bilhoes da dívida que tem com o Sistema Único da Sáude. A atitude coloca em risco a saúde da população e a continuidade da existência do SUS, sistema responsável não somente pela universalidade do atendimento médico, como também por ações da vigilância sanitária, do transplante de órgãos, pelo plano de execução do saneamento básico em todo o país, controle de epidemias, produção de medicamentos, entre tantos outros procedimentos indispensáveis para garantir direitos fundamentais dos brasileiros.

TEGO, segurança de um especialista de excelência

        Prova para o título em Ginecologia e Obstetrícia da FEBRASGO é a única que legitima os novos tocoginecologistas

        A FEBRASGO compreende que o Ministério da Educação (MEC) comete grave erro quando tenta atribuir a si a prerrogativa de conferir título de especialidade aos médicos que concluem a residência. De acordo com o presidente Cesar Eduardo Fernandes, só o TEGO oferece as credenciais e a legitimidade necessárias para o profissional se apresentar como Especialista.

        “O título em Ginecologia e Obstetrícia, da FEBRASGO, é fruto de um refinamento especial. Para conquistá-lo, só passando por avaliações rigorosas do ponto de vista científico e prático. Ser portador do TEGO diferencia o tocoginecologista, por tratar-se da única prova que de fato valida o nível de competência e excelência do médico para ser especialista em GO”, pontua Fernandes.

        O exame da FEBRASGO para os médicos que pretendem se tornar especialistas em Ginecologia e Obstetrícia tem o seguinte formato: a primeira fase, teórica, traz 100 questões de múltipla escolha; a segunda, compreende uma avaliação prática baseada em situações reais através de simuladores ou de atrizes treinadas fazendo o papel de pacientes com a finalidade de avaliar as habilidades no manejo de casos clínicos nos seus aspectos éticos, de relacionamento profissional, raciocínio clínico, processo de construção de hipóteses diagnósticas, manejo terapêutico e realização de procedimentos usuais no exercício da especialidade..

        “Existe um entendimento equivocado de que o título fornecido pelo MEC, após o indivíduo concluir a residência em Ginecologia e Obstetrícia, possui equivalência ao TEGO. De forma alguma”, ressalta Fernandes. “É bem diferente de um título outorgado, sem aferir a real capacidade para exercer a especialidade.”

CNRM aprova sugestão da FEBRASGO para residência médica

Oito em cada dez ginecologistas e obstetras do Brasil afirmam que seus pacientes já tiveram problemas com planos de saúde

        Especialistas relatam ainda interferência na autonomia médica, como em glosas (57%), restrições a doenças pré-existentes (14%), em atos diagnósticos e terapêuticos (39%) no tempo de internação dos pacientes (12%) e no período de internação pré-operatória (6%). Enfim, queixas de abusos gravíssimos

        A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) realizou, entre 5 de março e 23 de abril, pesquisa online com sua base de médicos especialistas associados. O questionário foi estruturado via SurverMonkey, para identificar as principais demandas profissionais, dificuldades e anseios tanto no âmbito do Sistema Único de Saúde quanto na rede suplementar de assistência.

Retornaram para a FEBRASGO, espontaneamente, 607 tocoginecologistas de todo o território nacional. Deste universo, 52% são médicas e 48% do sexo masculino.

         Planos de saúde e seus problemas

         A maioria dos ginecologistas e obstetras atende pelo sistema suplementar em consultório particular (74%) e também em ambulatório (84%).

        A relação com as empresas é extremamente conflituosa, a ponto de a avaliação geral dos planos e seguros ser de 0% para a conceituação ótima. Outros 52% afirmam ser regular, 23% consideram ruim/péssima e os demais não atuam no segmento.

        Para 58% dos ginecologistas e obstetras os planos desrespeitam a autonomia médica. Em pergunta que possibilitava múltiplas escolhas, foram apontados problemas como interferências em glosas (57%), restrições a doenças pré-existentes (14%), em atos diagnósticos e terapêuticos (39%), no tempo de internação dos pacientes (12%) e no período de internação pré-operatória (6%). Enfim, queixas de abusos gravíssimos.

       O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é insuficiente para 50%; e 79% (praticamente 8 a cada 10) dizem que algum paciente já teve problemas com planos de saúde.

Sistema Único, Raio-x

        Dos 607 GOs que retornaram à FEBRASGO, 92% pontuam que o SUS não atende às expectativas dos pacientes e 96% têm a mesma opinião quanto ao Sistema Único não responder adequadamente às expectativas dos próprios médicos.

Ministério da saúde lança semana nacional de mobilização pela saúde das mulheres

        O Ministério da Saúde instituiu, através da Portaria nº 1.179, de 27 de abril 2018, a Semana Nacional de Mobilização pela Saúde das Mulheres. Esta iniciativa visa mobilizar os gestores, profissionais de saúde, usuárias do Sistema Único de Saúde-SUS e sociedade civil sobre a importância e necessidade de promover, proteger e dar suporte a medidas de acesso e qualidade à atenção integral à saúde das mulheres. De acordo com o projeto, a cada ano, será enfatizado um tema numa abordagem ampliada à saúde da mulher. O tema escolhido para a primeira campanha será MORTALIDADE MATERNA.

        No dia 28 de maio, em Brasília, ocorrerá o Lançamento, pelo Ministério da Saúde, da META DE REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA para os ODS 2015/2030. A FEBRASGO estará representada pelo Presidente da sua Comissão Nacional Especializada de Mortalidade Materna, Dr. Rodolfo de Carvalho Pacagnella.

        Dados do Ministério da Saúde mostram que a mortalidade materna no Brasil caiu 58% entre 1990 e 2015, de 143 para 60 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos. Para efeitos de comparação, por exemplo, no Japão a proporção é de 6 óbitos de mulheres por 100 mil nascidos vivos.

        A FEBRASGO já está envolvida indiretamente, através de alguns de seus associados, pertencentes à diferentes Comissões Nacionais Especializadas, em ações e programas que visam educar e treinar profissionais da saúde no esforço de redução da Mortalidade Materna. Citaríamos como exemplo nossos associados que participam como Instrutores do projeto Zero Mortalidade Materna por Hemorragia pós-Parto, fruto de uma parceria do MS com a OPAS e que está tendo resultados muito positivos em várias partes do território nacional.

        Vamos envidar todos os esforços para apoiar o Ministério da Saúde, contribuindo com as ações de implementação das novas estratégias que estão em desenvolvimento, no que refere à redução da mortalidade materna em nosso país.

Diretoria da FEBRASGO

Endometriose Parametrial

Introdução

        A definição anatômica do paramétrio é, de certa forma, controversa na literatura médica. Classicamente seria uma condensação de tecido areolar denso (junto com vasos e nervos) que se estende lateralmente do colo uterino até a parede lateral da pelve, no plano frontal[1]. Em mulheres com endometriose profunda de compartimento posterior, o acometimento parametrial ocorre em até 25% dos casos[2]. O ureter atravessa o paramétrio antes de entrar na bexiga, o que aumenta a chance das portadoras apresentarem hidroureter e hidronefrose, com graves consequências. Além de sua íntima relação com o ureter, o paramétrio possui rica vascularização e inervação, o que torna desafiadora a ressecção das lesões de endometriose desta região.

Diagnóstico

        A endometriose parametrial, apesar da sua gravidade, ainda apresenta desafios para um diagnóstico precoce. Os principais sintomas apontados pelas pacientes com lesões nesta localização são dismenorreia, dispareunia de profundidade, infertilidade, disquezia, disúria e dor pélvica crônica, o que não difere em nada das pacientes com endometriose que acometem outros sítios da pelve[3]. Apesar da importância na identificação dos sintomas, a concordância entre o grau de dor e os achados pélvicos podem ser discordantes[4].

        O acometimento do paramétrio pode trazer alguns sintomas relacionados às estruturas ali encontradas, principalmente quando acomete os ureteres e os nervos. Quando esses últimos estão envolvidos, pode haver alteração de parâmetros urodinâmicos (resíduo aumentado e obstrução do fluxo urinário) e também queixas urinárias, como dificuldade para urinar, sensação de esvaziamento incompleto da bexiga e interrupção do jato[5].

       Um dos grandes avanços dos últimos anos no diagnóstico da endometriose foi a melhora dos métodos de imagem[5,6]. O diagnóstico por imagem da endometriose evoluiu muito com a utilização da ultrassonografia transvaginal (USTV-PI) e com a ressonância magnética da pelve (RM-PI), ambas com preparo intestinal. Por ser uma doença retroperitoneal, não é incomum encontrar pouco focos peritoneais clássicos. Nesses casos, o cirurgião fica ainda mais dependente dos achados de imagem para o correto planejamento da abordagem da endometriose.

        Na avaliação da endometriose dos compartimentos anterior e posterior, o desempenho da USTV-PI é muito bom e com sensibilidade e especificidade em torno de 95% para a avaliação dos compartimentos anterior e posterior, porém não há evidências consistentes na literatura da avaliação do compartimento lateral (paramétrio) por este método. O acometimento na topografia do ureter é descrito, mas normalmente é a única informação relevante fornecida pela USTV-PI no que diz respeito ao paramétrio[7]. Já a RMP-PI consegue fornecer informações bem detalhadas do grau de infiltração, tamanho da lesão, estruturas acometidas e limites. Outra vantagem da RM-PI é a possibilidade de avaliação adequada até a parede pélvica. Essa avaliação parametrial já foi bem demonstrada em paciente com câncer de colo do útero[8]. Bazot et al. publicaram em um estudo preliminar, sensibilidade e especificidade de 83,3% e 98,6%, respectivamente na avaliação do paramétrio acometida por endometriose com RM-PI. Encontraram uma prevalência de 14,3% de comprometimento do paramétrio nessa série de casos[9].

Tratamento

        A base terapêutica se mantém em relação aos casos em outros sítios. Inicialmente, o tratamento clínico pode ser tentado nas lesões menores (usualmente com menos de 2cm) para o controle dos sintomas álgicos. Importante salientar, que o tratamento clínico não é capaz de erradicar os focos, ou mesmo garantir que o mesmo não se desenvolva. Contudo, em alguns casos, pode trazer alívio sintomático e melhora na qualidade de vida[9,10]. O tipo de tratamento clínico mais usado continua sendo o uso de contraceptivos orais combinados ou de progestagênios isolados[11].

         Nos casos de lesões maiores, a indicação cirúrgica é adequada devido a chance de acometimento funcional de algumas estruturas nobres do paramétrio. A compressão ureteral pelo nódulo de endometriose pode causar hidronefrose, com consequente perda da função renal, se não tratada em tempo hábil.

        Quando indicado o procedimento cirúrgico, a ressecção de todos os focos visíveis da doença apresenta bons resultados na melhora dos sintomas álgicos; assim como podem melhorar as taxas de gravidez espontânea em pacientes inférteis. Devemos salientar, que pela complexidade da cirurgia, idealmente essa deve ser realizada por equipe multidisciplinar e a paciente deve ser informada sobre a possibilidade de complicações específicas[12].

         Uma vez em que o procedimento cirúrgico exige a ressecção dos focos da doença, o cirurgião deve decidir sobre a realização da parametrectomia, que pode ser parcial ou completa. Por não se tratar de cirurgia oncológica, idealmente a ressecção parametrial deve ser limitada apenas à porção afetada. A preservação de nervos não acometidos minimiza as complicações funcionais intestinais e urinárias. É importante realizar sistematização cirúrgica, que permite a preservação das estruturas nobres. Inicialmente deve ser feito o restabelecimento da anatomia, para posteriormente ser realizada a exérese dos focos, de forma segura e com menor risco de lesões iatrogênicas. Desta forma, a dissecção do ureter (ureterolise quando envolvido pela doença) é etapa fundamental nas ressecções parametriais - primeiro pelo fato de que muitas dessas pacientes apresentam a forma extrínseca ou intrínseca da doença ureteral, em segundo lugar para que se evite uma lesão do mesmo durante a manipulação do compartimento lateral[13].

         Além da ureterólise, outro tempo cirúrgico muito importante nessa região é a neurólise (nerve-sparing). Este procedimento consiste na identificação e liberação dos nervos pélvicos (envolvidos ou não no foco da doença), a fim de evitar que haja secção inadvertida dos mesmos durante a ressecção parametrial. Inicia-se com abertura dos espaços pré-sacral e pararretais e, “caminhando” pelos espaços avasculares, as fibras simpáticas do plexo hipogástrico inferior, dos nervos hipogástricos e do tronco lombossacral são preservadas[14].

        A não realização desses cuidados durante o procedimento cirúrgico está relacionada a complicações importantes, dentre elas, as disfunções urinária, retal e sexual. Estudo sobre esse ponto comparou dois grupos de pacientes submetidas à ressecção parametrial para o tratamento de endometriose profunda, com resultados que mostraram diferença drástica na incidência de disfunções neurológicas da pelve. Aproximadamente 85% das pacientes que foram submetidas à cirurgia sem realização de neurólise apresentaram algum tipo de disfunção neurológica, enquanto que no grupo submetido à ressecção parametrial com preservação nervosa, esse tipo de alteração foi evidenciado em apenas 1,6% das pacientes[14].

Conclusão

        A endometriose infiltrativa de paramétrio parece ser mais frequente do que se imagina e é considerada uma apresentação grave da doença. Na maioria das vezes, lesões nessa localização requerem ressecção cirúrgica. Esse procedimento deve ser realizado por equipe experiente, multidisciplinar e com a sistematização cirúrgica, que envolve restabelecimento da anatomia, dissecção de ureter e preservação neural.

Referências Bibliográficas

[1]   Touboul C, Fauconnier A, Zareski E, Bouhanna P, Daraï E. The lateral infraureteral parametrium: myth or reality? Am J Obstet Gynecol 2008;199:242.e1–6.

[2]   Ballester M, Santulli P, Bazot M, Coutant C, Rouzier R, Daraï E. Preoperative evaluation of posterior deep-infiltrating endometriosis demonstrates a relationship with urinary dysfunction and parametrial involvement. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:36–42.

[3]   Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril 1996;65:299–304.

[4]   Fauconnier A, Fritel X, Chapron C. [Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications]. Gynecol Obstet Fertil 2009;37:57–69.

[5]   de Resende Júnior JAD, Crispi CP, Cardeman L, Buere RT, Fonseca M de F. Urodynamic observations and lower urinary tract symptoms associated with endometriosis: a prospective cross-sectional observational study assessing women with deep infiltrating disease. Int Urogynecol J 2018.

[6]   Reid S, Condous G. Update on the ultrasound diagnosis of deep pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;209:50–4.

[7]   Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, Lazzeri L, Tosti C, Petraglia F, et al. Ultrasound mapping system for the surgical management of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2014;102:143–50.e2.

[8]   Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 2005;23:9329–37.

[9]   Bazot M, Jarboui L, Ballester M, Touboul C, Thomassin-Naggara I, Daraï E. The value of MRI in assessing parametrial involvement in endometriosis. Hum Reprod 2012;27:2352–8.

[10] Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol 2014;10:261–75.

[11] Dunselman GAJ, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29:400–12.

[12] Kho RM, Andres MP, Borrelli GM, Neto JS, Zanluchi A, Abrão MS. Surgical treatment of different types of endometriosis: Comparison of major society guidelines and preferred clinical algorithms. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2018.  

[13] Cavaco-Gomes J, Martinho M, Gilabert-Aguilar J, Gilabert-Estélles J. Laparoscopic management of ureteral endometriosis: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017;210:94–101.

[14] Ceccaroni M, Clarizia R, Bruni F, D’Urso E, Gagliardi ML, Roviglione G, et al. Nerve-sparing laparoscopic eradication of deep endometriosis with segmental rectal and parametrial resection: the Negrar method. A single-center, prospective, clinical trial. Surg Endosc 2012;26:2029–45.