Presidente da Febrasgo Dr César Eduardo Fernandes, no programa HORA 1 da Rede Globo.

O uso de anticoncepcional e dores relacionadas à menstruação.

Tarepia celular e incontinência urinária

A incontinência urinária (IU) afeta mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo (Norton, Brubaker, 2006). Incontinência urinária de esforço (IUE) é o tipo mais comum em mulheres, sendo responsável por aproximadamente metade dos casos de IU, com a maioria dos estudos reportando prevalência de 10 a 39% (Abrams et al., 2013).

            O tratamento da IUE pode ser dividido em clínico e cirúrgico, porém nenhuma das terapias convencionais se concentra na parada de progressão da doença ou na reversão do dano existente. Assim, a medicina regenerativa surgiu como um emocionante meio de preencher esse vazio terapêutico através da restauração e manutenção da função normal, com efeitos diretos em tecidos lesados ou disfuncionais (Furuta et al. 2007; Wang et al., 2011; Goldman et al., 2012; Vaegler et al., 2012).

            As células-tronco são classicamente definidas por sua capacidade de auto-renovação, proliferação e diferenciação em um ou mais tipos de células a longo prazo (Ho, Bhatia, 2012). Assim, tipos de células-tronco diferentes possuem diferentes habilidades.

            Células-tronco toti ou pluripotentes, tipicamente embrionárias ou fetais na origem podem se diferenciar em qualquer tipo de célula ou camada celular germinativa. As multipotentes, incluindo células-tronco mesenquimais (a partir de sangue, medula óssea, placenta, tecido adiposo ou muscular) são capazes de se diferenciar em vários, mas não todos, tipos celulares. As células-tronco unipotentes (de pele por exemplo) são as mais limitadas, sendo capazes de regeneração em apenas um tipo celular (Fong et al., 2010; Ho, Bhatia, 2012; Singh, 2012).

            Atualmente, quatro grandes categorias descrevem a diversidade de células-tronco investigadas em medicina regenerativa: células-tronco embrionárias (ESC), células derivadas da placenta ou do líquido amniótico (AFPs), células pluripotentes induzida (IPSC), e células-tronco adultas (ASC) (Martin, 1981; Thomson et al., 1998; Goldman et al., 2012; Vaegler et al., 2012; Kim et al., 2013).

            O conceito inicial da terapia celular para IUE foi baseado na hipótese de que a injeção de mioblastos esqueléticos na uretra lesionada pode restaurar o músculo do esfíncter (Chancellor et al., 2000). Desde então evoluiu com a substituição dos mioblastos por outros tipos de células, como as células-tronco derivadas de músculo (MDSC), de adipócitos (ADSC), de medula óssea (BMSC) e AFPs.

            Assim, diversos estudos pré-clínicos demonstraram melhora funcional com aumento da pressão de perda (LPP) na cistometria, melhora da amplitude de contração rápida uretral e melhora histológica uretral (Lee et al., 2003; Cannon et al., 2003; Chermansky et al., 2004; Kwon et al., 2006; Furuta et al., 2008; Xu et al., 2010; Lin et al., 2010; Wu et al., 2011; Zhao et al., 2011; Watanabe et al., 2011), servindo como base para o início das pesquisas em humanos.

            A terapia celular em mulheres com IUE foi aplicada pela primeira vez por Mitterberger, Marksteiner et al. (2007a). Para avaliar sua eficácia, eles usaram o questionário I-QOL, teste urodinâmico e ultrassom para visualizar o rabdoesfincter e avaliar sua contratilidade. Ultrassom mostrou que o rabdoesfincter tornou-se mais espesso e sua contratilidade melhorou um ano após injeção de mioblastos e fibroblastos. A Pressão máxima de fechamento uretral na avaliação urodinâmica (PMFU) melhorou 40,6% em 119 mulheres.

            Como foi o caso de outros estudos clínicos (Mitterberger, Pinggera et al., 2008b; Sebe et al., 2011), entre os critérios de exclusão foram destacados hipermobilidade uretral e prolapso do colo vesical, pois podem causar incontinência em pessoas cuja função esfincteriana está intacta.

            Uma série de estudos que utilizaram diferentes questionários (I-QOL, ICIQ-QOL, PGI-I, etc.) demonstraram boa eficácia das terapias celulares em mulheres (Blaganje & Lukanović, 2012; Carr et al., 2013; Gras et al., 2014); no entanto, os achados desses estudos devem ser interpretados com cautela, pois não foram avaliados usando testes urodinâmicos.

            Ao mesmo tempo, Kuismanen et al. (2014) não encontraram aumento na PMFU após injeções de ADSCs combinadas com gel de colágeno, o que pode ser devido a um curto período de seguimento (6 meses) ou a um pequeno número de pacientes (n = 5).

            Dois estudos de viabilidade avaliaram a eficácia potencial de diferentes doses de células, bem como diferentes quantidades de doses, e sugeriram que as injeções de maior dose estão associadas a uma melhora maior da IUE (Carr et al., 2013; Peters et al., 2014). No entanto, ambos utilizaram apenas métodos de avaliação subjetiva e nenhum mencionou efeitos secundários estatisticamente relevantes, indicando segurança relativa do tratamento.

            Assim, a terapia com células-tronco representa uma modalidade promissora de tratamento para IUE, tendo sua indicação em pacientes com defeito esfincteriano intrínseco, podendo ser uma boa opção futura em pacientes com uretra fixa. Entretanto, antes de se tornar uma prática clínica mais estudos são necessários para elucidar sua eficácia a longo prazo e segurança, assim como a dose de células, número de doses, via de administração e o tipo de célula-tronco ideal.

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Autores:
          Andreisa Paiva M Bilhar¹ e Rodrigo de Aquino Castro²

• 1- Doutora em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo. Membro da Comissão Nacional Especializada Uroginecologia e Cirurgia Vaginal- FEBRASGO
• 2- Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal- FEBRASGO

Síndrome da Bexiga Dolorosa: Diagnóstico e Terapêutica Inicial

            A Síndrome da Bexiga Dolorosa (SBD)/Cistite Intersticial (CI) é uma condição inflamatória crônica da parede vesical que leva a dor pélvica, urgência miccional, aumento da frequência urinária e noctúria, na ausência de outras causas identificáveis. Em função de todo o processo inflamatório, a dor geralmente é mais severa quando a bexiga está repleta de urina e alivia, pelo menos parcialmente, com o esvaziamento vesical. Essa condição leva a uma redução importante da qualidade de vida.

            Dos pacientes com SBD/CI, 94% são brancos, a média de idade é de 40 anos e 90% são mulheres.

         A Sociedade Europeia para estudo da SBD/CI (ESSIC) sugeriu em 2008 a mudança da nomenclatura e sistema de classificação. Como a dor é uma característica fundamental dessa condição, foi proposta a mudança de nome para SBD. Dessa forma, a SBD tem seu diagnóstico baseado na presença de dor pélvica, pressão ou desconforto vesical além de urgência ou frequência miccional.

            A American Urological Association define SBD/CI como a sensação desagradável (dor, pressão ou desconforto) percebida na região vesical e associada a sintomas do trato urinário inferior com mais de seis semanas de duração na ausência de infecção ou outra causa identificável. Esta definição tem sido usada pela American Urological Association (AUA) nos mais recentes Guidelines.

            A fisiopatologia desta doença envolve uma disfunção do epitélio urinário que passa a produzir glicosaminoglicanas (GAG) e proteoglicanas, formadoras do muco vesical, ineficientes. Esta falha na proteção do muco vesical ao urotélio propicia o contato direto das toxinas da urina com a parede vesical desencadeando a patologia.

Diagnóstico

              A ESSIC sugere que o diagnóstico seja feito em três etapas. A primeira etapa é a seleção de pacientes. A SBD deve ter seu diagnóstico baseado na presença de dor pélvica crônica além de pressão, dor ou desconforto vesical e um ou mais sintomas como urgência urinária ou frequência miccional.

            A queixa mais comum é de dor em hipogástrio associada a sintomas urinários irritativos: urgência, frequência, disúria e noctúria. Podem também estar presentes: dispareunia e dor na vagina. Doenças psiquiátricas são mais comuns nessas pacientes, o que muitas vezes pode dificultar o diagnóstico. A frequência miccional diurna aumentada, o baixo volume miccional e a presença de noctúria são achados característicos da SBD/CI e podem ser confirmados pelo diário miccional.

            A segunda etapa é a exclusão de outras doenças como carcinoma de bexiga, doenças infecciosas (infecção urinária, chlamydia trachomatis, micoplasma, herpes vírus, HPV), prolapsos, endometriose, candidíase vaginal, divertículo, câncer ginecológico, retenção urinária, dor relacionada ao nervo pudendo ou à musculatura do assoalho pélvico. Isso pode ser pode ser realizado através da anamnese, exame físico, exame comum de urina, urocultura, volume residual pós miccional, cistoscopia e biópsia da bexiga, se necessário.

            A terceira etapa é a classificação da SBD. Na cistoscopia podemos encontrar glomerulações e/ou úlcera de Hunner. As evidências histológicas positivas para SBD incluem infiltrado inflamatório e/ou tecido de granulação e/ou presença de mastócitos (detrusor mastocytosis) e/ou fibrose intrafascicular. Os sintomas normalmente são episódicos, com períodos de agudização e remissão, tornando-se mais intensos com a evolução da doença. A exacerbação da doença normalmente ocorre no período pré-menstrual.

Tratamento

            Inicia com a orientação da paciente em relação ao diagnóstico, manejo e prognóstico da patologia. É fundamental que a paciente compreenda que o tratamento visa o alívio dos sintomas, não existe um tratamento curativo específico e que a doença é potencialmente crônica.

            Os principais objetivos do tratamento devem ser maximizar o controle dos sintomas e melhorar a qualidade de vida, além de evitar efeitos adversos e complicações.

1. Tratamento Conservador

            A abordagem inicial deve priorizar as estratégias conservadoras. Orientação da paciente, modificações dietéticas, orientação do hábito miccional e manejo do stress são recomendados como primeira linha de manejo da SBD/CI.

            Há uma expectativa de melhora significativa em 45-50% dos pacientes somente com medidas de aconselhamento e suporte. Mais de 90% dos pacientes tem exacerbação dos sintomas após a ingesta de certos alimentos e bebidas. Os alimentos que podem desencadear sintomas são: café, chá, frutas cítricas, bebidas carbonatadas e alcoólicas, bananas, tomates, comidas apimentadas, adoçantes artificiais, vitamina C e produtos derivados do trigo.

1. Fisioterapia

            Fisioterapia do assoalho pélvico pode ser recomendada para pacientes com disfunção do assoalho pélvico.  Muitas vezes essa disfunção da musculatura do assoalho pélvico se deve ao aumento do tônus muscular. As mulheres que têm desconforto nessa região durante o exame físico, podem se beneficiar da fisioterapia.

1. Medicamentos de uso oral

            Os antidepressivos tricíclicos são indicados com base em suas propriedades analgésicas, anti-histamínicas, anticolinérgicas e sedativas, bem como pela sua ação no tratamento da depressão. A amitriptilina é uma boa opção para tratamento se houver falha das terapias conservadoras iniciais.

            Foster e colaboradores concluíram em seu estudo que o subgrupo de pacientes que recebeu a dose de pelo menos 50mg de amitriptilina obteve melhora dos sintomas significativamente maior que o grupo placebo.  Van Ophoven e colaboradores testaram a amitriptilina nas doses de 25 a 100mg e compararam os efeitos com o grupo que recebeu placebo. Houve mudança significativa no score de sintomas e significativa melhora na dor, bem como na urgência, em relação ao placebo. Nesse estudo, o uso da amitriptilina por 4 meses foi considerado seguro e efetivo no tratamento da SBD. Em função desse estudo, os autores recomendam o uso da amitriptilina como primeira linha de terapêutica via oral em sua instituição.

            Outra opção de uso oral seria a cimetidina. Os sintomas com melhor resposta ao uso da cimetidina foram a dor suprapubica e a noctúria. Essa terapêutica necessita de mais estudos.

            O hidroxizine tem sido usado, pois a histamina liberada pela desgranulação dos mastócitos pode ser responsável pelos sintomas da SBD/CI. Os artigos são conflitantes e apenas estudos observacionais têm encorajado o uso, porém a medicação parece segura.  Pode ser uma opção especialmente em pacientes com história de alergia.

            O pentosan polissulfato (PPS) é provavelmente o melhor componente de uma estratégia terapêutica global conforme recomendado pelas diretrizes da American Urological Association (AUA). Pode ser usada isoladamente ou em combinação com o PPS intravesical. Entretanto, alguns estudos sugerem que os benefícios possam ser restritos.  

            Outra droga de uso oral com resultados iniciais promissores na SBD/CI, mas que ainda carece de mais estudos, é a ciclosporina A. Deve ser reservada a pacientes com sintomas severos e refratários a outras medicações, em função do potencial de sérios efeitos adversos e poucos estudos disponíveis na literatura. As pacientes devem ser rigorosamente monitorizadas (pressão arterial, creatinina) durante o uso.

            Baseado no sucesso do tratamento de outras condições que levam a dor neuropática, a gabapentina pode ser uma opção no tratamento da SBD/CI em pacientes refratárias a outras terapêuticas. Essa medicação também necessita de mais estudos.

Discussão

            O ginecologista normalmente recebe e investiga pacientes com dor pélvica e deve estar atento aos sintomas que podem levar ao diagnóstico de SBD.

            Devemos iniciar o tratamento com as medidas conservadoras e, se não houver resultado satisfatório, podemos iniciar com as medicações de uso oral.

           No Brasil não dispomos do Pentosan Polissulfato, mas a amitriptilina tem se mostrado eficaz e essa opção terapêutica deve ser considerada como primeira linha de tratamento farmacológico via oral em nosso meio.

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Autor:

Thaís Guimarães dos Santos

Christiana Campani Nygaard

Rodrigo Castro

Jorge Haddad

Lucas Schreiner  

Bexiga Neurogênica

A disfunção neurogênica do trato urinário baixo, conhecida como bexiga neurogênica (BN), engloba as disfunções vesico-esfinterianas que acometem  portadores de doenças neurológicas centrais e periféricas^1,2.

            A função do trato urinário baixo é determinada pelo ciclo miccional de armazenamento sob baixas pressões e esvaziamento vesical completo. O  sistema de controle neural no cérebro e medula espinhal, regula e coordena o enchimento vesical e a micção, envolve a coordenação e controle voluntário, coordenação entre a função vesical e uretral de modo sincrônica e sinérgico, e envolvimento de inúmeros arcos reflexos e circuitos neurológicos^1,2,3.

            As bases neurofisilógicas da função urinária é de fundamental importância para compreensão da bexiga neurogênica, das correlações clínicas entre as doenças neurológicas e as várias possibilidades de disfunções urinárias, e para visualização do potencial risco de complicações, sobretudo o dano renal, que essas disfunções neurogênicas podem causar,  além de nortear o direcionamento terapêutico.

            A regiões supra-espinhais são responsáveis pela coordenação e controle voluntário da micção. Fisiologicamente, o lobo frontal mantém uma ação inibitória sobre a ponte, garantindo o enchimento vesical (alça I), e é capaz de facilitar ou inibir o reflexo pontino da micção. As conexões entre a ponte e o centro sacral (S2 a S4) se faz através das fibras cefaloespinhais (Alça II), que desta forma, controlam o centro sacral, responsável pelo sinergismo vesico-esfincteriano.  Enquanto que, as conexões entre o centro sacral e a bexiga (alça III) são responsáveis pelo reflexo da micção^1,2,3.

            A inervação da bexiga é feita através do plexo hipogástrico, oriundo de T10 a L4, contendo apenas fibra simpáticas, e o plexo pélvico oriundo de S2 a S4, contendo fibras simpáticas (plexo hipogástrico) e parassimpáticas. Esses sistemas autonômicos promovem a liberação de neurotransmissores (noradrenalina e acetilcolina) que estimulam os neurorreceptores: muscarínicos (sobretudo M₃), beta-adrenérgicos e alfa-adrenérgicos e nicotítinicos, existentes nas paredes da bexiga, colo vesical e uretra. A supressão do sistema nervoso simpático associada à ativação do parassimpático, promove liberação de acetilcolina e estímulo dos neurorreceptores_,   produzindo contração detrusora e relaxamento do esfincteriano. A inervação somática (voluntária), representada pelo nervo pudendo, parte do núcleo de Onuf e inerva o esfíncter uretral externo e músculos do assoalho pélvico (MAP), e a inervação aferente, levando impulsos sensitivos da bexiga em direção aos centros corticais, também estão amplamente integrados na função normal do trato urinário baixo^2.3.

            Todas as doenças neurológicas centrais e periféricas apresentam um alto risco de causar distúrbios funcionais e orgânicos. Os sintomas urinários decorrentes de doenças neurológicas podem ocorrer devido ao dano em qualquer nível, do cérebro, à medula espinal suprasacral, à medula espinhal sacral ou ao sistema nervoso periférico.

            Cada dano, produzir padrões característicos da disfunção da bexiga e do esfíncter. Contudo, é relevante observarmos na avaliação de cada caso, buscando distinguirmos o padrão vesici-esfíncteriano mais provável, apesar a multiplicidade e variação dos sintomas: (a) a natureza do dano, se a produz uma lesão fixa e estável, como o acidente vascular cerebral, lesão da medula espinhal e compressão de cauda equina, ou se é progressiva e degenerativa, como  os processos inflamatórios, demência, doença de Parkinson, esclerose múltipla e neuropatia periférica; (b) o nível e a extensão da lesão (c) o potencial risco para complicações, sobretudo o risco de dano renal^1,2,3,5.

            Na bexiga neurogênica podem ocorrer alterações do padrão miccional normal , tanto nas fases de enchimento, como de  esvaziamento vesical. Pode ocorrer desde uma simples alteração da sensibilidade vesical, até situações complexas, como dessinergia vésico-esfincteriana associada ao comprometimento do trato urinário alto. Podem também assumir várias formas, como aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência. Portanto, em pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinário inferior, associados ou não a infecções do trato urinário².

            A precocidade do diagnóstico e tratamento são fundamentais para que a as alterações funcionais não sejam irreversíveis e o dano renal possa ser prevenido. Uma abordagem sistematizada para o diagnóstico e o acompanhamento se faz necessário, abrangendo todos os aspectos da disfunção miccional, incluindo (Grau de recomendação A e B):  história e exame físico padronizado, o diário miccional, bioquímica, urinálise e culturas, ultrassonografia com avaliação de resíduo pós-miccional, testes neurológicos como a eletromiografia e a avaliação urodinâmica completa/ vídeourodinâmica que é mandatória para identificação do tipo de DNTUB^2,4,.

            De uma maneira resumida, podemos fazer algumas correlações funcionais importantes, como: (1) Lesões acima da ponte, encontramos um detrosor hiperativo e um esfincter sinérgico (2) Lesões abaixo da ponte, temos um detrusor hiperativo e um esfíncter dissinérgico (3) Lesões no centro pontino da continencia, determinal incontinencia urinária (4) Lesóes no centro pontino da micção, retenção urinária (5) lesões no núcleos da base, promovem hiperatividade detrusora, devido a supressão dopaminégica (6) Lesão cerebelar, levam a hipotonia dos MAP e dissinergia detrusor esfíncter (7) Lesões sacrais, baixas,  produzem um detrusor hipoativo e um esfíncter hipotônica (8) Lesões do nervo aferente, insuficiencias dos MAP e uretral, deterinal incontinencia urinária e fecal, além de prolapso (POP)^1,2,3.

            No tratamento da bexiga neurogênica as medicadas clínicas como  o cateterismo vesical intermitente é uma ferramente importante na prevenção da lesão renal. A fisioterapia embora de fundamental relevância, não devera ser instituída como medida terapeutica isolada. O tratamento medicamentoso com drogas coação  anticolinergicas e agonista dos receptores beta-3 adrenérgicos deve ser iniciado com o intuito de diminuir as contrações vesicais. A toxina botulínica também pode ser uma arma eficaz e extremamente importante no tratamento desta entidade^5,6 .

Referências:

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6. Pannek, J. Et al. Guideline on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. European Association of Urology. 2013. website-http:⁄ ⁄www.uroweb.org⁄guidelines⁄online-guidelines⁄.

Monica Suzana Costa Diniz – CRM/PE: 10055

Prof. Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetricias e coordenadora do Internto em Ginecologia da Faculdade de Medicina Maurício de Nassau.

Responsável pelo Setor de Disfunções do Assoalho Pélvico e Cirurgia Vaginal do Hospital das Clínica sde Pernambuco/EBSERH/UFPE

Membro da Comissão Brasileira de Uroginecologia/FEBRASGO

Endereço para correspondência: Rua Mario Souto Maior,  89. AP: 801. Boa Viagem. CEP:51030-310. Recife – PE.

Autora:

Monica Suzana Costa Diniz*
Membro da Comissão Nacional de Uroginecologia - FEBRASGO

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