Distócia de Ombro

Autores:

Rodrigo Dias Nunes

Roxana Knobel

Claudia Magalhães

Carla Polido

Leila Katz

        A distócia de ombros ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos.  É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.  Dada a imprevisibilidade de sua ocorrência, profissionais que assistem partos devem estar alertas para sinais de iminência da distócia, para pronto diagnóstico e para o manejo adequado da situação (que se realizado em tempo preciso melhora desfechos maternos e perinatais).

        Apesar de imprevisível, e acontecendo em torno de 50% das vezes em bebês com peso adequado para a idade gestacional, são fatores de risco para sua ocorrência a macrossomia fetal, diabetes gestacional materno descontrolado, primeiro e/ou segundo períodos do trabalho de parto prolongados, gestação prolongada, multiparidade, parto instrumentalizado, trabalho de parto precipitado, induzido ou prolongado, distócia de ombro em parto anterior.  Ressalta-se que isoladamente, estes fatores não têm validade como preditores e que a distócia de ombro pode ocorrer mesmo na ausência de algum fator preditor, e não ocorrer caso um destes estejam presentes. Em 70-90% dos casos, não há fator de risco identificável.

        O parto instrumental, o uso de ocitocina e a restrição da mulher ao leito na fase ativa do trabalho de parto também parecem associar-se a dificuldades de acomodação de partes fetais na pelve materna, levando à distócia de ombros.

        Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos (um minuto). Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: mesmo bebês com peso adequado apresentam a face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo, e compressão das partes moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.

        O sinal da tartaruga (visualização da retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante contrações) com frequência pode ser observado.

        A correção da distócia deve ter por princípios:

 

• Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna
• Diminuir o diâmetro biacromial do feto
• Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal

        A tração do polo cefálico e/ou a pressão fúndica uterina é PROSCRITA, pois causará aumento da impactação óssea.  

 

        No atendimento à distócia é importante manter a calma e conhecer os passos do manejo. Em qualquer posição materna partir sempre da manobra menos para a mais invasiva. Não há evidências de que uma manobra seja mais efetiva que outra, ou que haja uma ordem específica para sua realização.

 

1. A gestante deve ser informada sobre a necessidade de manobras para retirada do bebê.
2. Ampliar a equipe para atendimento da emergência, chamando imediatamente ajuda: dois obstetras experientes para o manejo, equipe de enfermagem de apoio, neonatologista para atendimento do recém-nascido, e anestesiologista caso sejam necessários procedimentos mais invasivos.
3. Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve exceder em força se houver a percepção da real impactação óssea do biacromial na pelve.
4. Se a distócia for confirmada, realizar a manobra de McRoberts seja com o aumento do agachamento (na parturiente em posição vertical) ou com a hiperextensão das coxas sobre o abdome (parturiente deitada).
5. Realizar a pressão supra-púbica (manobra de Rubin I) feita pelo auxiliar que estiver no lado do dorso/occipito fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como uma massagem cardíaca). A manobra pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada.
6. Colocar imediatamente a parturiente em quatro apoios. Essa medida, conhecida como manobra de Gaskin (“all fours”), é especialmente eficaz para aumento do diâmetro anteroposterior da pelve, além de permitir a mudança das relações entre os diâmetros fetais e maternos, princípios para a resolução da impactação óssea. Com a parturiente posicionada em quatro apoios, o assistente deve repetir a manobra de tração do polo cefálico para desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente em quatro apoios). Essa manobra isolada resolve cerca de 80% das distócias e por isso tem sido por alguns autores recomendada sua antecipação sempre que possível a ser realizada antes de manobras internas.
7. Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição, pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running start, como a posição de início de corrida (Figura 1). Essa posição maximiza a mobilidade da pelve, . Em caso de insucesso, partir para manobras internas.
8. Manobras internas (em 4 apoios ou em posição de litotomia). No caso de parturientes sob anestesia, ou posicionadas fora de suítes PPP ou macas para parto verticalizado, já iniciar as manobras internas em decúbito dorsal, em posição de litotomia. Destacamos que as respostas, nesse modelo não verticalizado, são inferiores às medidas em quatro apoios (Gaskin).

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Avaliação do canal anal na paciente com infecção genital pelo hpv - guia prático de orientação

Sidney Roberto Nadal:

Livre docente em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Membro Titular e Especialista em Coloproctologia pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia e Associação Médica Brasileira.

Membro Titular e Mestre do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (biênio 2016-2017)

Supervisor da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas.

                  O colposcópio vem sendo usado há décadas para avaliar o colo uterino, identificando lesões cujo tratamento impediria a evolução para o carcinoma cervical. Sabe-se que mulheres com lesões genitais induzidas pelo papilomavirus humano (HPV), incluindo o carcinoma cervical, têm maior incidência de carcinoma espinocelular (CEC) anal e de suas lesões precursoras, sendo consideradas como população de risco para esse tipo de tumor.

                  Uma das similaridades da cérvix uterina e do canal anal é a presença de uma zona de transição, chama de linha pectínea, onde há a junção de dois epitélios distintos: o escamoso e o colunar. Nesta região é onde surgem a imensa maioria das malignidades.          À semelhança do observado para a doença genital, o colposcópio também pode ser utilizado para rastreamento da infecção anal, possibilitando a identificação dos locais para biópsia e confirmação histológica da doença, que removida, evitaria o neoplasma maligno.

            O HPV é o mais comum dentre os vários agentes infecciosos sexualmente transmissíveis que provocam doenças na região perianal. A maioria dos contágios pelo HPV não tem qualquer consequência clínica, mas cerca de 10% dos pacientes desenvolverá verrugas, papilomas ou displasias. Artigos da literatura indicam que a incidência de lesões anais em portadoras da doença genital varia de acordo com a gravidade desta última e com a associação de afecções que provoquem imunossupressão.

                  Entre as portadoras de lesões intraepiteliais de baixo grau (LIEBG), a incidência de alterações anais de qualquer grau chega a 20%. E atingem até 40% naquelas com LIE de alto grau (LIEAG) e carcinoma cervical, principalmente entre as portadoras do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Outros grupos de risco incluem doentes imunodeprimidos crônicos por outras causas, como os submetidos aos transplantes de órgãos e os portadores de algumas doenças autoimunes que utilizam terapias imunossupressoras.
                  A possibilidade da detecção das lesões precursoras indica que programas padronizados de rastreamento para a prevenção do CEC anal e protocolos de tratamento deveriam ser instituídos para os doentes com risco.

                  Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados com eficácia semelhante a das coletas cervicais. São descritas sensibilidades oscilando entre 42 e 98% e especificidades variando de 38 a 96%, quando os resultados foram comparados com os da histologia. Entretanto, não há padronização técnica para citologia anal, nem quanto à periodicidade de coleta.

                  Temos desenvolvido pesquisas para suprir essa carência, cujos resultados indicaram a colheita de material do canal anal, com escova, até cerca de quatro centímetros da borda anal, com movimentos de rotação, tomando cuidado para não tocar nas verrugas da margem anal e evitar contaminação. Na coleta convencional, esfregamos a escova em lâminas de vidro fazendo movimentos de rotação e em zigue-zague para que toda a área seja preenchida e todo o material possa entrar em contato com a superfície do vidro. Posteriormente, acomodamos as lâminas em recipiente plástico apropriado com álcool etílico a 70% para fixação. Na coleta em meio líquido, a escova é colocada dentro do tubo contendo o fluido de transporte, que posteriormente será centrifugado, fazendo com que o material mais pesado fique no fundo do frasco, de onde será colhido para o esfregaço.

                  A colposcopia anal (ou anuscopia de magnificação de imagens, ou ainda, anuscopia de alta resolução) tem sido indicada para biópsias dirigidas quando a citologia está alterada. Temos empregado o colposcópio convencional e colhemos material do canal anal para esfregaço, antes de iniciar o exame. Avaliamos o períneo e a pele perianal dois a três minutos depois da aplicação de gaze embebida em ácido acético a 3%, e procuramos por áreas acetobrancas. A seguir, introduzimos o anuscópio, localizando-o de maneira a expor a linha pectínea e a zona de transição do canal anal. Aplicamos ácido acético a 3% nessa região canal anal e aguardamos dois minutos para a leitura. Quando necessária, utilizamos solução iodada que cora as lesões sugestivas com menos intensidade, indicando os locais para biópsia.

                  Outra característica das lesões HPV induzidas é a incidência de recidivas. Revisando a literatura, encontramos índices entre 10 e 88%, dependendo do tratamento instituído. Entretanto, é difícil diferenciar dos casos de reinfecção. Há os que associaram as recidivas à presença da infecção latente pelo HPV no epitélio aparentemente normal.

                  Também indicamos o exame com o colposcópio para seguimento, após a cicatrização das áreas tratadas e na ausência de lesões clínicas. Não há consenso ou protocolo universalmente aceito quanto à periodicidade desse exame. Por isso, optamos por repetí-lo a cada seis meses até que três resultados consecutivos sejam negativos. Tratamos as lesões encontradas. Passado esse primeiro ano de seguimento, sugerimos controle anual para os doentes de risco, com citologia e colposcopia anal quando já ocorreu LIEAG e apenas com citologia nos casos com LIEBG, avaliando com o colposcópio quando estiver alterada.

                  Em resumo, o colposcópio pode ser usado para avaliação da margem e do canal anal em situações de rastreamento do CEC anal e suas lesões precursoras e para seguimento dos portadores de doença clínica pelo HPV, tratada, também com o intuito de detectar recidivas mais precocemente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Nadal SR, Manzione CR. Uso do colposcópio para avaliar a região perianal e o canal anal. Padronização técnica e indicações. Rev bras Coloproct, 2004;24(4): 379-81.2. Sehnal B, Dusek L, Cibula D, Zima T, Halaska M, Driak D et al. The relationship between the cervical and anal HPV infection in women with cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Virol. 2014;59(1):18-23.3. Robison K, Cronin B, Bregar A, Luis C, DiSilvestro P, Schechter S et al. Anal Cytology and Human Papillomavirus Genotyping in Women With a History of Lower Genital Tract Neoplasia Compared With Low-Risk Women. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1294-300.4. Heráclio S de A, de Araujo TA, Souza AS, Cahen K, Lima Junior SF, de Souza PR t al. Prevalência da lesão HPV induzida em canal anal de mulheres com neoplasia intraepitelial cervical 2 e 3: um estudo de corte transversal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015;37(10):480-5.5. Cronin B, Bregar A, Luis C, Schechter S, Disilvestro P, Pisharodi L et al. Evaluation of anal cytology and dysplasia in women with a history of lower genital tract dysplasia and malignancy. Gynecol Oncol. 2016;141(3):492-6.

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O uso do AAS na prevenção da Pré-Eclâmpsia

O uso do AAS na prevenção da Pré-Eclâmpsia

        Muito se fala sobre o uso do ácido acetil salicílico na prevenção da pré-eclâmpsia, no entanto, seu uso ainda é pouco disseminado.

        Uma meta-análise de 59 estudos publicada em 2007 já mostrava uma redução no risco de pré-eclâmpsia na ordem de 17% (RR: 0,83 – IC: 0,77 a 0,89) com necessidade de tratar 72 pacientes para evitar cada caso. Quando eram selecionadas apenas as pacientes de maior risco, o número necessário para tratar (NNT) era ainda melhor: 19.¹

        Parte da dificuldade em se indicar seu uso se deve à dúvida que os obstetras ainda tem sobre quem seriam as candidatas, qual a dose ideal e quando iniciar a prevenção.

        Há um consenso que a dose ideal deveria ser acima de 75mg, pois estudos que usaram doses inferiores não mostraram benefícios.² Seu uso deveria ser iniciado logo após o término do primeiro trimestre, ao redor de 12 semanas e idealmente abaixo de 16 semanas. O início da profilaxia até as 20 semanas é aceitável, mas acima dessa idade parece já não haver um benefício significativo.³

         A indicação do AAS pode ser baseada em critérios clínicos ou em exames complementares. Enquanto a indicação por exames alterados depende da disponibilidade dos mesmos, a indicação por critérios clínicos depende apenas de uma boa anamnese. Várias sociedades internacionais já se manifestaram sobre tal profilaxia, listando os principais fatores de risco que indicariam seu uso.

A tabela abaixo compila as principais indicações:

USPTF: United States Preventive Task Force; ACOG: American College of Obstetrics and Gynecologists; NICE: National Institute of Clinical Excellence; OMS: Organização Mundial da Saúde.

Independente do critério utilizado é importante que ajudemos a disseminar essa prática que é simples, barata e tem potencial para beneficiar um grande número de pacientes.

Mário Dias Corrêa Júnior MD, PhD

Prof. Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia UFMG

Coordenador Clínico da Maternidade do Hospital das Clínicas da UFMG

Membro CNE-Hipertensão FEBRASGO

1. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia an its complications. Cochrane Databese Syst Rev. 2007; 02: CD004659.

2. Jackson JR, Gregg AR. Updates on the Recognition, Prevention and Management of Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N AM. 2017; 44: 219-30.

3. Bujold E, Morency AM, Roberge S, Lacasse Y, Forest JC, Giguère Y. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(9):818-26.

4. Henderson JT, Whitlock EP, O’Connor E, et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;160:695–703.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension in Pregnancy. ACOG Hypertension in Pregnancy Task Force. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2013.

6. NICE National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE-National institute for Health and Care Excellence Guideline. 2010. Available at: http://nice.org.uk/guidance/cg107.

7. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. 2011. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44703/1/9789241548335_eng.pdf.

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Sangramento Uterino Anormal

Liliane Diefenthaeler Herter:

Professora de Ginecologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Setor de Ginecologia Infantojuvenil do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Comissão Nacional Especializada de Ginecologia Infantojuvenil da Febrasgo. Delegada da Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (SOGIA-Br).

INTRODUÇÃO:

        A irregularidade menstrual é muito comum entre adolescentes e geralmente decorre de ciclos anovulatórios. Ambos são frequentes dentro dos dois primeiros anos após a menarca e vão progressivamente reduzindo em frequência. ¹

Segundo Treloar et al ², o intervalo menstrual entre o percentil 5 e 95 estão listados abaixo:

ANOS PÓS MENARCA	PERCENTIL 5	PERCENTIL 95
0	18,3	83,1
1	18,4	63,5
2	20,2	53,5
3	20,4	47,7
4	20,6	43,6
5	21,7	40,4
6	21,8	39,2
7	22	38,6

Após 5 anos da primeira menstruação, 90% das adolescentes apresentam ciclos menstruais entre 21 e 40 dias. ² Ciclos maiores de 90 dias são raros, mesmo no primeiro ano pós-menarca ² e anovulação pode persistir mesmo após 5 anos da primeira menstruação. ³

 

CAUSAS:

        Na adolescência, as causas mais comuns dos distúrbios menstruais estão listadas abaixo:

• Sangramento irregular: anovulação ¹, ⁴
• Sangramento excessivo: anovulação, discrasia sanguínea. ⁴
• Hiperandrogenismo + sangramento irregular: SOP, hiperplasia adrenal ⁴
• Amenorreia primária: disgenesia gonadal, Sínd.de Rokitansky e atraso puberal constitucional ⁵
• Amenorreia secundária: gravidez, SOP, amenorreia hipotalâmica disfuncional ⁴

 

 

CLASSIFICAÇÃO:

        Segundo a FIGO (2011) ⁶ o sangramento uterino anormal em mulheres não grávidas na menacme pode ser classificada de acordo com a nova nomenclatura denominada  PALM-COEIN, o qual separa em causas estruturais e não estruturais. Em adolescentes, na grande maioria das vezes, as causas são não estruturais.

CAUSAS ESTRUTURAIS	CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS
P=  Pólipos A=  Adenomiose L=  Leiomiomas M= Malignidade/ hiperplasia endometrial	C=  Coagulopatias O=  Disfunção Ovulatória E=  Fator Endometrial I=   Causas Iatrogênicas N=  Causas não classificadas ainda

AVALIAÇÃO:

        A avaliação laboratorial está indicada nos casos de: ⁷

• Ausência de menarca após os 15 anos de idade ou 3 anos após a telarca
• Ciclos menstruais > 90 dias
• Ciclos menstruais > 60 dias após 2 anos da menarca
• Ciclos menstruais > 45 dias após 3 anos da menarca
• Ciclos menstruais > 40 dias após 6 anos da menarca
• Ciclos menstruais < 21 dias
• Sangramento intenso (> 7 dias, > 7 absorventes/dia ou troca de absorvente higiênico < 2 horas)

EXAMES INICIAIS DA AVALIAÇÃO:

• Se amenorréia primária: TSH, PRL, FSH, ecografia pélvica
• Se amenorreia secundária: BHCG, TSH, PRL, FSH, teste da progesterona (medroxiprogesterona 10 mg via oral por 10 dias)
• Se sangramento intenso: hemograma, plaquetas, ferritina, TSH, ecografia pélvica
• Se hiperandrogenismo e sangramento irregular: Testosterona total, androstenediona, 17-OHP, SDHEA, PRL, TSH, ecografia pélvica.

BIBLIOGRAFIA:

¹                WITCHEL, S. F.  et al. The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome during Adolescence. Hormone Research in Paediatrics, v. 83, n. 6, p. 376-389,  2015. ISSN 1663-2818. Disponível em: < <Go to ISI>://WOS:000357834800002 >.

²                TRELOAR, A. E.  et al. VARIATION OF HUMAN MENSTRUAL CYCLE THROUGH REPRODUCTIVE LIFE. International Journal of Fertility, v. 12, n. 1P2, p. 77-&,  1967. ISSN 0020-725X. Disponível em: < <Go to ISI>://WOS:A19679520400002 >.

³                APTER, D. Endocrine and metabolic abnormalities in adolescents with a PCOS-like condition: Consequences for adult reproduction. Trends in Endocrinology and Metabolism, v. 9, n. 2, p. 58-61, Mar 1998. ISSN 1043-2760. Disponível em: < <Go to ISI>://WOS:000073063700005 >.

⁴                ACOG. Practice bulletin nº 136 manegement of ing associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol, v. 122, n. 1, p. 176-179,  2013.  

⁵                REINDOLLAR, R. H.; BYRD, J. R.; MCDONOUGH, P. G. DELAYED SEXUAL DEVELOPMENT - A STUDY OF 252 PATIENTS. American Journal of Obstetrics and Gynecology, v. 140, n. 4, p. 371-380,  1981. ISSN 0002-9378. Disponível em: < <Go to ISI>://WOS:A1981LU79800002 >.

⁶                MUNRO, M. G.  et al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril, v. 95, n. 7, p. 2204-8, 2208.e1-3, Jun 2011. ISSN 1556-5653. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21496802 >.

⁷                ROSENFIELD, R. L. Adolescent Anovulation: Maturational Mechanisms and Implications. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,

v. 98, n. 9, p. 3572-3583, Sep 2013. ISSN 0021-972X. Disponível em: < <Go to ISI>://WOS:000324175200025 >.

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Anticoncepção, cálcio e vitamina D e sua influência na densidade óssea na adolescência.

Dra Cláudia Barbosa Salomão (MG)

        Todo individuo nasce com um potencial genético de crescimento, o qual poderá ou não ser atingido, dependendo das condições de vida a que esteja submetido. Assim, pode-se dizer que a altura final é o resultado da interação entre sua carga genética e os fatores do meio ambiente que permitirão a maior ou menor expressão do seu potencial genético.

        É sabido do papel nutricional do cálcio e da vitamina D no processo de crescimento e desenvolvimento infanto juvenil e também na manutenção da saúde óssea quando se é adulto.

        O cálcio é um dos principais componentes do tecido mineral ósseo, sendo essencial para uma adequada formação óssea e, considerando que a vitamina D desempenha papel importante no metabolismo do cálcio, uma dieta insuficiente nesses elementos pode alterar a formação de nosso esqueleto, o crescimento, desenvolvimento e força que esse esqueleto deveria ter.

        A deficiência de alguns elementos, como por exemplo, o cálcio e a vitamina D, pode ser a causa de retardo de crescimento e maturação sexual, alteração do desenvolvimento neuromotor e do funcionamento do sistema imune.

        A recomendação nutricional de cálcio varia durante a vida das pessoas. Em alguns períodos da vida necessitamos até mesmo de um aumento na ingestão desse elemento, como na infância e adolescência, na gravidez e lactação, na prática de exercícios e também na velhice.

        A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico de massa óssea adequada na criança e adolescente, mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade. Ao final da adolescência, aproximadamente aos 18 anos, 90% do pico de massa óssea é atingido.

        Foi realizado estudo do consumo de cálcio em adolescentes de escola pública de Osasco (SP), no qual observou-se que somente 6,2% dos meninos e 2,8% das meninas apresentam consumo adequado de cálcio, à semelhança de outros estudos realizados no exterior.

        São considerados alimentos ricos em cálcio o leite e seus derivados, porém, outros alimentos também são fonte de cálcio como os vegetais de folhas verdes escuras, sardinha, salmão, soja, entre outros, porém em quantidade inferior do que a encontrada no leite e seus derivados.

        Já a vitamina D é um hormônio que regula a absorção do cálcio e do fósforo, portanto, é muito importante para a saúde do esqueleto. A vitamina D é produzida no nosso organismo diante da exposição ao Sol, e também é adquirida através da nossa dieta, estando presente em alguns alimentos como gema de ovo, fígado, manteiga, atum, salmão, sardinha e leite.

        A irradiação solar poderia garantir o aporte necessário de vitamina D para o ser humano, porém, a vivência em centros urbanos, com menor exposição ao Sol, como também o risco de câncer de pele, têm tornado necessária a complementação da aquisição deste elemento através da nossa dieta.

        Considerando como porções de alimentos que contenham quantidades ótimas de Cálcio: um copo grande de leite, uma colher de sopa cheia de requeijão, uma fatia grossa de queijo ou uma garrafinha de iogurte.

        Imaginem que uma criança deva ingerir, em média, cinco destas porções por dia; um adolescente, seis a sete por dia, e um adulto, cinco porções por dia. À medida que vamos envelhecendo, necessitamos aumentar a ingestão novamente, para seis ou sete porções.

        Quanto mais clara for a pele, menor tempo de exposição ao Sol será necessário para uma ótima absorção de vitamina D.

        Devemos orientar, sempre, a exposição ao Sol entre as oito e onze horas da manhã e entre as três e seis horas da tarde, sendo cinco a vinte minutos de exposição solar, lembrando que os vinte minutos são para as pessoas melanodermas e os cinco minutos para as pessoas leucodermas.

 

- Conceitos atuais sobre saúde óssea e anticoncepção hormonal

 

        A anticoncepção hormonal é amplamente utilizada por sua efetividade. Na atualidade, existem informações sobre os efeitos dos anticoncepcionais na saúde óssea.

        Os anticoncepcionais orais combinados suprimem a ovulação e proporcionam uma dose constante de estrógenos e progestágenos. Geralmente, a concentração média de estrógenos no plasma é menor durante o uso de pílula combinada que a gerada por um ciclo ovulatório fisiológico.

        Os anticonceptivos injetáveis com progestágenos de depósito inibem a atividade ovariana causando hipoestrogenismo e, então, perda de massa óssea.

        Os anticonceptivos com baixas doses de progestágenos (pílulas, implantes e sistema intrauterino) não inibem a produção de estrógeno, na maioria das mulheres.

        Os resultados são contraditórios a respeito dos estudos sobre a associação entre o uso de anticonceptivos e densidade mineral óssea. Nem sempre consideram tipo e dose dos hormônios utilizados. Metodologia e região óssea selecionadas para observação de massa óssea nem sempre foram adequadas. Além disso, a amostra de pacientes foi pequena em muitos dos estudos.

        Nas conclusões mais contundentes, foi observado que, em mulheres adolescentes desde a menarca até os 22 anos de idade, a dose de 20 microgramas ou menos de Etinilestradiol cria um menor incremento de massa óssea do que em mulheres da mesma idade que não utilizaram o anticoncepcional hormonal combinado.

        Também foi observado que os anticoncepcionais hormonais combinados não afetariam significativamente a densidade mineral óssea de mulheres com idade superior a 22 anos. Entende-se, portanto, que doses de 20 microgramas ou menos de Etinilestradiol, em adolescentes, provavelmente não seriam adequadas em relação à proteção e preservação da massa óssea. Devemos, portanto, dar preferência às pílulas com 30 microgramas de Etinilestradiol, nesta faixa etária.

        As diferenças na densidade mineral óssea observadas em adultas usuárias de Medroxiprogesterona de depósito (DMPA), em relação às não usuárias, não superam um desvio Standart. Essa diferença é maior nas adolescentes, já que corresponde a uma somatória de diminuição da densidade mineral óssea em usuárias de DMPA mais o incremento fisiológico de densidade mineral óssea das não usuárias.

        Quando se descontinua a DMPA, a densidade mineral óssea se incrementa, porém, se necessitam estudos para saber se essa recuperação é parcial ou total.

        É importante lembrar que o uso de DMPA pode ser considerado em adolescentes abaixo de 18 anos, após serem considerados outros métodos, lembrando da possibilidade de perda de massa óssea, e que esse uso deve ser revisto constantemente.

        As adolescentes usuários de DMPA deverão consumir mais de 1300 mg/dia de cálcio elementar, evitar o tabagismo e consumo de álcool, e incrementar a atividade física.

Bibliografia

1 – “A importância do consumo dietético de cálcio e vitamina D no crescimento.” Jornal de Pediatria. 2008; 84(5): 386-394.

2 – “Vitamina D: como um tratamento tão simples pode reverter doenças tão importantes.” Michael F. Holick. Editora Fundamento.

3 – Rev. Brasileira de Reumatologia. 1997; 37: 143-151

4 – J. Bone Miner Research, 1999;14

5 – Revista de La Asociación Médica Argentina de Anticoncepción, vol 4, nº 1, 2008.

6 – Contraceptive Choices for Young People. Clinical Guidance, Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare of Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010.

7 – Consenso sobre Contracepção. Sociedade Portuguesa de Contracepção, Sociedade Portuguesa de Medicina de Reprodução, Sociedade Portuguesa de Ginecologia, 2011.

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Helaine Milanez.

Belmiro Gonçalves Pereira.

        O estudo ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) avaliou o efeito da administração de betametasona na morbidade respiratória neonatal em 2831 gestantes (1402 no grupo placebo e 1429 no grupo que recebeu betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas se o parto não tivesse ocorrido) entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio) de 17 centros nos Estados Unidos, com gestações únicas de fetos sem malformações. Houve uma redução de 33% na morbidade respiratória grave, redução de 33% na ocorrência de taquipnéia transitória neonatal e redução de 41% no uso de surfactante. Não houve diferença significativa na incidência de sepse neonatal e corioamnionite, porém o risco de hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40 mg%) foi 60% maior no grupo que recebeu betametasona.O estudo ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) avaliou o efeito da administração de betametasona na morbidade respiratória neonatal em 2831 gestantes (1402 no grupo placebo e 1429 no grupo que recebeu betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas se o parto não tivesse ocorrido) entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio) de 17 centros nos Estados Unidos, com gestações únicas de fetos sem malformações. Houve uma redução de 33% na morbidade respiratória grave, redução de 33% na ocorrência de taquipnéia transitória neonatal e redução de 41% no uso de surfactante. Não houve diferença significativa na incidência de sepse neonatal e corioamnionite, porém o risco de hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40 mg%) foi 60% maior no grupo que recebeu betametasona.

        O estudo foi realizado entre 2010 e 2015 partindo da premissa que no período pré-termo tardio os recém-nascidos ainda podem apresentar incidência significativa de alterações respiratórias, podendo ser graves em uma parcela considerável com necessidade muitas vezes de suporte ventilatório em unidade de terapia intensiva. Além disso, a maioria dos partos prematuros espontâneos ocorrem nesta faixa de idade gestacional, com repercussões importantes no uso de recursos hospitalares. Assim sendo, qualquer intervenção que possa potencialmente diminuir a morbidade e as causas de internação neonatal pode ter grande impacto em indicadores perinatais e reduzir custos.

        Os achados do estudo levaram entidades como a Society of Maternal-Fetal Medicine e o ACOG, a publicar recomendações do uso de corticoide no período pré-termo tardio nas situações clínicas avaliadas, ainda que não recomendando a inibição do trabalho de parto prematuro com o fim de administrar corticoide nesta idade gestacional. Cerca de 50% das gestantes em cada grupo no estudo ALPS foram admitidas em trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas, e cerca de 25% em cada grupo apresentava indicação de antecipação do parto por pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional e em torno de 3% apenas por restrição de crescimento fetal. Vale ressaltar que em nenhuma paciente foi administrado tocolítico. Portanto, em princípio, os resultados não podem ser extrapolados para outras situações clínicas, como gestações gemelares (não incluídas no estudo) e possivelmente restrição de crescimento fetal, pelo reduzido número de casos incluídos.

        Embora os resultados tenham sido largamente favoráveis ao uso do corticoide nos benefícios a curto prazo na redução das complicações mais frequentes, não há estudos que comprovem a segurança a longo prazo, ou seja, nenhum dos recém-nascidos foi avaliado após o período neonatal. Este aspecto é de suma importância uma vez que sabemos, através de estudos experimentais, que os corticoides têm efeitos importantes sobre o desenvolvimento cerebral, em particular nesta faixa de idade gestacional. Além disso, a hipoglicemia neonatal, mais frequente no grupo do corticoide, pode ter repercussões a longo prazo sobre o desenvolvimento neurológico e cognitivo,  aspecto que, ainda que controverso, merece atenção. 

        Estudos a longo prazo do desenvolvimento dos recém-nascidos expostos a betametasona no período pré-termo tardio (entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias) são necessários antes que esta prática possa ser recomendada e generalizada.

Referências
Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1311-20. Epub 2016 Feb 4. Gyamfi-Bannerman C1, Thom EA1, Blackwell SC1, Tita AT1, Reddy UM1, Saade GR1, Rouse DJ1, McKenna DS1, Clark EA1, Thorp JM Jr1, Chien EK1, Peaceman AM1, Gibbs RS1, Swamy GK1, Norton ME1, Casey BM1, Caritis SN1, Tolosa JE1, Sorokin Y1, VanDorsten JP1, Jain L1; NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network. doi: 10.1056/NEJMoa1516783

Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Aug 2016 215(2): B13-B15 .

The role of prenatal steroids at 34–36 weeks of gestation Gordon CS Smith, David Rowitch, Ben WJ Mol - Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F284–F285. doi:10.1136/archdischild-2016-312333. 
Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct; 215(4):423-30. Epub 2016 Jun 21. Antenatal corticosteroids beyond 34 weeks gestation: What do we do now? Kamath-Rayne BD1, Rozance PJ2, Goldenberg RL3, Jobe AH4. doi: 10.1016/j.ajog.2016.06.023

Management and outcome of neonatal hypoglycemia. Rozance, P. https://www.uptodate.com/contents/management-and-outcome-of-neonatal-hypoglycemia?source=related_link#H584877221. Literature review current through: May 2017. | This topic last updated: Apr 11, 2017.

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Histerectomia Laparoscópica: padronizar para proliferar

        Desde 1988, quando Harry Reich fez a primeira histerectomia assistida por laparoscopia, muitos de nós trabalharam para o desenvolvimento desta técnica em nosso meio. No final do século passado, disseminou-se mundialmente a técnica de histerectomia assistida por videolaparoscopia como alternativa à via abdominal convencional. Este procedimento utiliza técnicas cirúrgicas laparoscópicas e instrumentos para remover o útero e / ou trompas e ovários através da vagina. Atualmente, a histerectomia é classificada como histerectomia total videolaparoscópica quando ligamento dos vasos uterinos, dos ligamentos uterossacros e ligamentos cardinais, assim como a colporrafia são realizadas por via laparoscópica.

       Dentre as diversas técnicas de histerectomia, sugere-se que a técnica intrafascial, histerectomia realizada por dentro da estrutura facial em torno do colo, apresenta vantagens como: manutenção do posicionamento das estruturas de sustentação da cúpula vaginal, manutenção das medidas da vagina e risco diminuído de trauma às estruturas adjacentes, tais como bexiga e ureteres.

        O maior desafio talvez tenha sido estabelecer uma técnica cirúrgica padronizada e reprodutível. Discussões sobre o número e o local das punções auxiliares, tipo de energia a ser utilizada e até mesmo os limites do volume uterino para a realização desta técnica permearam o meio científico nestas quase 3 décadas.

        Relacionando as vantagens oferecidas pela técnica intrafascial e pela via vaginal na histerectomia, pareceu pertinente associar estes procedimentos ao recurso tecnológico moderno da videolaparoscopia. A associação dos mesmos mostrou-se menos traumática e apresentou vantagens em relação aos procedimentos tradicionais.

Vantagens da via laparoscópica:

   As vantagens da abordagem laparoscópica frente à abdominal consistem na ausência de incisão abdominal ampla, menor sangramento e necessidade de transfusões sanguíneas, menores taxas de complicações, menor tempo de internação hospitalar e retorno mais rápido às atividades habituais. Frente à técnica vaginal, as vantagens da via laparoscópica estão na possibilidade deinspeção da cavidade abdominal e diagnóstico de patologias associadas, permite a lise de aderências, mobilização segura e remoção de tumores anexiais benignos e secção mais fácil dos ligamentos uterinos redondo e largo.

Indicações e Contra-indicações:

        Dentre as inúmeras indicações possíveis, as principais são: miomatose uterina, dor pélvica crônica, endometriose, patologia endometrial benigna, sangramento uterino disfuncional, patologias ovarianas benignas.

        Em contrapartida, as contraindicações não são numerosas, sendo elas: situação clínica que não permita a realização do pneumoperitôneo, situação clínica que não permita ventilação adequada durante a anestesia, tamanho uterino que impeça acesso às artérias uterinas, existência de aderências extensas abdominais e pélvicas e prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal.

        Hoje, temos a certeza de que a histerectomia laparoscópica tem seu espaço consagrado na prática cirúrgica ginecológica graças aos esforços dos pioneiros em nosso meio, mas, acima de tudo, à padronização da técnica. Recentemente, em estudo oriundo da tese demestrado da colega Anna Luisa Lobão na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, conseguimos demonstrar que seguindo treinamento de sutura laparoscópica padronizado e intensivo durante 7 semanas com 4 horas semanais, os residentes deendoscopia ginecológica de nossa instituição foram capazes de realizar a histerectomia laparoscópica em tempo adequado e com taxa de complicações baixas e similares às previamente descritas na literatura.

        Estes resultados nos encorajam a postular a disseminação do treinamento de sutura laparoscópica como ferramenta deaperfeiçoamento e desenvolvimento técnico em cirurgia laparoscópica. Ressaltamos ainda a importância da padronização da técnica da histerectomia total laparoscópica, seguindo os preceitos de A. Wattiez, para atingir a excelência neste procedimento. A padronização da técnica cirúrgica da histerectomia total laparoscópica (HTL) permite a realização de uma cirurgia eficaz e segura tanto para cirurgiões experientes quanto para jovens cirurgiões em treinamento.

        Descrevemos a seguir o passo-a-passo da Histerectomia Total Laparoscópica:

1. Posicionamento correto da paciente
2. Assepsia e antissepsia
3. Sondagem vesical de demora com sonda de foley n^o 14
4. Histerometria e colocação do manipulador uterino
   
5. Incisão intraumbilical de aproximadamente 2,0cm (longitudinal ou arciforme)
6. Punção abdominal com agulha de Veress
   
7. Manobras de segurança:
   • Aspiração
   • Infusão e aspiração de SF0,9%
   • Teste da gota
   • Pressão de início menor que 6mmHg
8. Realização do pneumoperitôneo até pressão de 20mmHg
9. Realização da punção intraumbilical com trocarte 10mmHg
10. Inventário da cavidade:
    • Avaliar se houve acidente de primeira punção
    • Verificar presença de aderências
    • Avaliar abdome superior
    • Avaliar pelve
11. Reduzir pressão do pneumoperitôneo para 14mmHg
12. Colocar paciente em posição de tredelemburg
    
13. Realizar punções acessórias com trocaters de 5mm em triangulação habitual
    
14. Cauterização e secção do ligamento redondo a direita
15. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
16. Realização da janela avascular a direita
17. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico direito
18. Realização de salpingectomia a direita
19. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a     proximidade do ligamento útero-sacro direito
20. Cauterização e secção da artéria e veia uterina a direita
21. Rebaixamento do pedículo vascular a direita
22. Cauterização e secção do ligamento redondo a esquerda
23. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
24. Realização da janela avascular a esquerda
25. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico esquerdo
26. Realização de salpingectomia a esquerda
27. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a proximidade do ligamento útero-sacro esquerdo
28. Cauterização e secção da artéria e veia uterina a esquerda
29. Rebaixamento do pedículo vascular a esquerda
30. Rebaixamento vesical
31. Colpotomia com uso de energia monopolar com auxilio do delineador vaginal
32. Realização de oofororectomia se necessário
33. Retirada peças cirúrgicas via vaginal
34. Colocação de tampão vaginal temporário para conter o pneumoperitônio
35. Colporrafia com fio absorvível (poligalactina 0). Pontos em X nos ângulos e contínuos no centro, com sutura laparoscópica intracorpórea
36. Revisão da hemostasia
37. Retirada do tampão vaginal
38. Retirada do material cirúrgico
39. Desfeito pneumoperitôneo
40. Retirada da paciente tredelemburg
41. Sutura da aponeurose intraumbilical
42. Sutura da pele das incisões

Cuidados pós-operatórios imediatos:

• Manutenção da SVD até 1^o dia pós-operatório
• Introdução dieta leve no 1^o PO se ruído hidroaéreo presente e dieta geral após o 2^o PO
• Prescrição de analgésicos, antiinflamatórios e anti-eméticos endovenosos no 1^o PO e via oral a partir 2^o PO
• Clexane quando indicado
• Luftal 01 comprimido ou 40 gotas via oral de 8/8hs

Cuidados pós-operatórios tardios:

• Dieta geral
• Analgésico, AINES e luftal por 5 dias
• Antibiótico quando necessário
• Abstinência sexual por 40-60 dias e só liberar após avaliação médica da cúpula vaginal (deve ser avaliada em todas as consultas pós-operatórias)
• Creme vaginal: Colpotrofine por 30 dias pós-operatório quando indicado
• Retorno às atividades em 15 dias
• Retorno às atividades físicas em 30 dias

Escrito por: Paulo Ayroza Ribeiro; Anna Luisa Lobão; Helizabet Salomão Abdalla-Ribeiro; Raquel Silveira e Raquel Lima

 

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