30 anos de SUS: debatendo avanços, dificuldades e perspectivas.

José Gomes Temporão

Médico sanitarista e ex-ministro da saúde

        Nas três últimas décadas a sociedade brasileira enfrentou um imenso desafio. Como organizar em um país em desenvolvimento, tão desigual e com tantas contradições, um sistema universal de saúde, centrado em valores como igualdade, democracia e justiça social? Esse era o tamanho do desafio, tendo em vista que nessa visão, a saúde é compreendida como um bem social que integra ações individuais e coletivas ao modelo de desenvolvimento econômico objetivando o direito a uma vida digna e produtiva.

        O balanço desse período é desigual e contraditório. De um lado tivemos avanços com importante impacto na qualidade vida da população brasileira, de outro, fragilidades que ameaçam o que foi duramente conquistado nesse período.

        Como exemplos positivos temos a Política Nacional de Imunização (PNI), a Estratégia de Saúde da Família (PSF), a redução da mortalidade infantil em todo o país, a Vigilância Epidemiológica e Sanitária, a política de Assistência Farmacêutica, a política de transplantes, os Serviços de Atenção Médica de Urgência - SAMU, a política de AIDS, a Reforma Psiquiátrica, o combate ao uso de tabaco, a política do sangue, o campo da pesquisa e da inovação, entre outras políticas públicas. Esse esforço permitiu que o país construísse uma rede de cuidados que hoje atende parcialmente às necessidades da maioria da população brasileira, mas com importante impacto nas condições de vida e na redução de iniquidades e desigualdades.

        A despeito desse importante trabalho que envolveu gestores, profissionais, movimentos e entidades comprometidas com o SUS, um intenso processo de mercantilização da assistência se desenvolveu em paralelo, criando um vetor que ameaça permanentemente o ideário do SUS universal. 

        Um dos principais componentes dessa ameaça é o financiamento setorial. O sub-financiamento que acompanha o SUS desde o nascedouro impediu o adequado investimento em redes assistenciais, em salários adequados para os trabalhadores do setor, em prover a qualidade necessária a um bom atendimento, assim como na capacidade de redução das desigualdades e iniquidades presentes na saúde brasileira. Some-se a isso as medidas de ampliação de subsídios e renúncias fiscais voltadas para a ampliação do segmento de planos e seguros de saúde - o que retira do setor público cerca de 25 bilhões de reais por ano.

         O ápice desse processo se deu com a aprovação da PEC 55 que congela os gastos públicos com as políticas sociais pelos próximos 20 anos o que coloca em sério risco a segurança sanitária da população.

        A saúde como valor societário, direito de cidadania e dever do estado nunca esteve tão ameaçada como agora.

        E isto em um contexto onde os novos desafios colocados pela tríplice carga de doenças (infectocontagiosas, crônicas e causas externas), pela transição demográfica, pela radical mudança do padrão alimentar e pelas dificuldades estruturais de avançarmos na linha da determinação social da saúde, coloca novos e complexos desafios.

        Para podermos enfrentá-los, torna-se fundamental considerarmos um novo conceito de sustentabilidade: aquele que incorpora aos componentes econômico, tecnológico, institucional e político, o cuidado com a saúde e a qualidade de vida e o fortalecimento de uma consciência política no povo de que um sistema universal é o melhor caminho para a justiça social e a proteção da saúde de todos sem distinções.

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CFM publica parecer sobre uso do WhatsApp em ambiente hospitalar

        Instigado por inúmeras consultas em relação ao uso do aplicativo whatsapp, de redes sociais e similares, o Conselho Federal de Medicina (CFM) elaborou o parecer nº 14/2017 para orientação aos médicos em relação ao uso dessas plataformas no âmbito da profissão.

        O posicionamento considerou o avanço, além a incorporação legal e inevitável das novas tecnologias de comunicação que vêm aproximando pacientes e médicos. E autoriza a utilização do whatsapp ou outro meio de comunicação digital durante o exercício da medicina, “desde que privativo e restrito a médicos e, entre estes e seus pacientes”.

        Para Cesar Eduardo Fernandes, presidente da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a ferramenta pode ser muito útil quando utilizada mantendo a privacidade dos pacientes. Isso tanto para esclarecer dúvidas quanto para elucidar eventos adversos ou colaterais de medicação, ou ainda para oferecer condutas de acompanhamento ao paciente em tratamento, só para citar alguns exemplos.

        “O whatsapp é interessante até para o médico ter a liberdade de dizer que uma questão X ou Z não deve ser encaminhada a distancia e solicitar ao paciente que o procure no consultório, pois é caso para ser  analisado presencialmente. Não deve em hipótese alguma substituir o atendimento presencial, é somente mais um recurso disponível. Outro aspecto positivo é que grupos de médicos podem discutir casos específicos, sem revelar a identidade do paciente, mantendo a privacidade, e com isso ouvir opiniões para uma conduta mais apropriada”.

        Aliás, nessa mesma linha o parecer do CFM ressalta que o avanço comunicação digital quebra barreiras geográficas entre médicos, suas equipes, pacientes e familiares, possibilitando a troca de informações e orientações de maneira rápida e segura, principalmente de caráter emergencial.  Deixa claro ainda a oposição à substituição das consultas presenciais e de complementação diagnóstica com base em informações a distância.

        Mesmo levando em consideração os aspectos benéficos das mídias sociais, é necessário destacar que a segurança da assistência e o sigilo dos pacientes são essenciais. Qualquer desvio, por violação de regras ou falta de atenção, configura falha ética.

        “Há riscos ao paciente e ao próprio médico, se houver uso inadequado ou se as mensagens não forem claras. Os profissionais de medicina devem ser muito zelosos. A linguagem tem de ser precisa, seja verbal ou escrita”.

        Um trecho importante do parecer do Conselho Federal coaduna com o pensamento do presidente da FEBRASGO. Pondera que “o whatsapp e plataformas similares podem ser usados para comunicação entre médicos e seus pacientes, bem como entre médicos e médicos em caráter privativo para enviar dados ou tirar dúvidas com colegas, bem como em grupos fechados de especialistas ou do corpo clínico de uma instituição ou cátedra, com a ressalva de que todas as informações passadas tem absoluto caráter confidencial e não podem extrapolar os limites do próprio grupo, nem tampouco podem circular em grupos recreativos, mesmo que composto apenas por médicos, ressaltando a vedação explícita em substituir as consultas presenciais e aquelas para complementação diagnóstica ou evolutiva a critério do médico por quaisquer das plataformas existentes ou que venham a existir”.

        “É excelente que o CFM tenha se posicionado a respeito; agora, com normatização, com regras mais claras, os médicos têm limites afixados para utilizar a ferramenta, sem que cometam ilícito, infração ética”, conclui Cesar Fernandes.

PRINCIPAIS PONTOS DA DECISÃO

3. a) Do ponto de vista jurídico, visando promover uma interpretação sistemática das normas constitucionais, legais e administrativas que regem a medicina brasileira, em especial nos termos do art. 5º, incisos XIII e XIV, da Constituição da República, da lei nº 3.268/1957, do Código de Ética Médica, bem como o inafastável sigilo da relação médico-paciente, cremos que a utilização, no contexto da medicina, dos novos métodos e recursos tecnológicos é medida irreversível e que encontra amparo no atual cenário de evolução das relações humanas, já que, como dito, traz incontáveis benefícios ao mister do profissional médico na busca do melhor diagnóstico e do posterior prognóstico dos pacientes e de suas enfermidade;
4. b) Nesse contexto, o uso do aplicativo “WhatsApp”, e outros congêneres, é possível para formação de grupos formados exclusivamente por profissionais médicos, visando realizar discussões de casos médicos que demandem a intervenção das diversas especialidades médicas;
5. c) Todavia, como tais assuntos são cobertos por sigilo, tais grupos devem ser formados exclusivamente por médicos devidamente registrados nos Conselhos de Medicina, caracterizando indevida violação de sigilo a abertura de tais discussões a pessoas que não se enquadrem em tal condição;
6. d) Por outro lado, com base no art. 75 do Código de Ética Médica as discussões jamais poderão fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais, ou na divulgação de assuntos médicos, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente;
7. e) Registre-se, ainda, que os profissionais médicos que participam de tais grupos são pessoalmente responsáveis pelas informações, opiniões, palavras e mídias que disponibilizem em suas discussões, as quais, certamente, devem se ater aos limites da moral e da ética médica;

        Por fim, diante da importância que recai sobre a matéria, recomendasse que o Conselho Federal de Medicina edite resolução ou outra modalidade de ato normativo que busque regulamentar a utilização de tais grupos de discussão por meio de aplicativos, medida que certamente contribuirá para fortalecer a segurança jurídica e a eficiência das relações médicas.

 

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Defesa Profissional no Ceará

        Nessa segunda entrevista da série Defesa Profissional Febrasgo-Brasil, a palavra é do tocoginecologista Jader Carvalho vice-presidente da Associação Cearense de Ginecologia e Obstetrícia (SOCEGO) e membro da Comissão Nacional de Defesa Profissional da FEBRASGO. Confira.

Quais os principais eixos do trabalho da Diretoria de Defesa Profissional da SOCEGO?

        Relaciona-se principalmente às condições de trabalho. Em algumas maternidades do Estado as instalações são precárias, muitas delas com equipes incompletas, sem anestesia em noite de plantão, sem pediatras; é uma realidade comum na região metropolitana e no interior do Estado. Equipes incompletas e condições de trabalho comprometidas. Certas maternidades terciárias de alta complexidade de Fortaleza trabalham em regime de superlotação, o que, naturalmente, prejudica a qualidade do atendimento, em diversas há superlotação, carência de leitos e macas.

Como está hoje a relação dos GOs com os planos de saúde no Ceará?

        Há uma peculiaridade que não vejo em outros estados. Temos uma cooperativa de ginecologia e obstetra que gerencia os cooperados; e a diretoria negocia diretamente com os planos de saúde, aproximadamente 15, os valores de honorários. Quando o ginecologista entra na cooperativa ele passa a atender aqueles planos e todos os anos tentamos renovar e reajustar os valores, tanto de consultas quanto de procedimentos. Não chega ao patamar que queremos, mas sempre conquistamos reajustes.

Qual o valor mínimo pago por operadoras e seguros de saúde no Ceará?

        O valor da consulta é R$92,00 e a tabela de procedimentos é a quinta adição de 2008 mais 9%. O último reajuste foi de 6,29% tanto para consulta quanto para procedimentos.

Os GOs do Ceará reivindicam quanto para o mínimo de uma consulta?

Reivindicamos R$120,00.

Pode citar valores pagos hoje por procedimentos mais comuns como partos, natural e cesariana, histerectomia e outros? E quais valores os GOs consideram o mínimo justo?

        Não recordo exatamente dos valores pagos. Acredito que para uma cesariana deveria ser pago o valor de R$1.000,00 ao menos. A média aqui na região é R$500,00 e o parto natural pouco mais, próximo a R$600,00. Existe uma defasagem muito grande, deveria ser cobrado o dobro desses valores.

Existe na saúde suplementar cearense pressão de empresas para reduzir solicitações de exames, antecipar altas, evitar internações e outras medidas restritivas?

        Não. Não vejo essa realidade aqui na região.

As glosas são comuns para quem trabalha com planos de saúde do Ceará?

        As glosas não são comuns, pois como temos a cooperativa dispomos de toda uma equipe de colaboradores e as glosas não são algo frequente para nós.

O que a SOCEGO tem feito para defender os médicos no campo da saúde suplementar?

        Sempre denunciamos as condições precárias de trabalho ao Ministério Público. Às vezes falta medicamento básico mesmo nas maternidades terciárias, então emitimos ofícios ao Ministério Público para que tome providência junto à Secretaria de Saúde já que muitas vezes é ineficaz. Em relação aos honorários, sempre estamos presentes nas reuniões que envolvem algumas especialidades e há a Comissão Estadual de Honorários Médicos, na qual trabalhamos para alavancar os honorários médicos, buscando reajuste real com as operadoras de saúde.

Que experiências tiveram sucesso do Ceará que podem servir de exemplo para o restante do Brasil?

        A formação de uma cooperativa estadual. O convênio firma contrato com a cooperativa e não com o médico como pessoa física. Então, quando firma contrato, já estão inclusos cerca de 400 médicos que irão atender seus usuários. Dessa forma, para descredenciar um médico é muito difícil, porque ele já tem todo um conjunto de usuários que dependem dos médicos da cooperativa, isso fortalece o coletivo dos GOs. Aqui, como temos uma cooperativa forte, se descredenciar um, tem que descredenciar todos. Dessa forma a operadora respeita mais as normas da cooperativa.

Em que pé está a implantação e a aceitação da taxa de acompanhamento ao parto?

        Ainda não é universal a disponibilidade obstétrica, tem obstetras que cobram e outros não, mas o que percebemos é que as pacientes vêm aceitando mais. Sabemos que há interesses contrários à posição da cobrança da disponibilidade obstétrica. Existe dificuldade de diferenciar a disponibilidade do parto em si. O parto em si, o plantonista pode fazer. Mas está caminhando bem a questão da cobrança e não temos tido demandas judiciais.

No campo da saúde pública, quais os principais problemas enfrentados pelos GOs do Ceará?

       Com certeza, a superlotação das maternidades terciárias e a precarização de algumas unidades da região metropolitana que trabalham com equipes incompletas, muitas vezes sem anestesistas.

 

A violência (de pacientes, parentes e externa) é recorrente na vida dos GOs?

        Violência física não ocorreu. O que ocorre é aquele estresse ou tensão por parte da família, muitas vezes por não ter vaga para internar a paciente, o que gera situações de agressão verbal, mas física felizmente não teve.

Quais os valores pagos aos GOs no serviço público cearense e qual a expectativa dos profissionais?

        A média de valores de plantão em dias de semana pagos nas maternidades terciárias gira em torno de R$1.650,00. Aos fins de semana pode variar para R$1.800,00 e à noite R$1.700,00. A um grau de satisfação em relação à remuneração de plantão por parte dos profissionais. O que acontece, por vezes, é um atraso no pagamento, algo que não pode.

Existe uma discussão sobre violência obstétrica no Estado? Qual a visão da Defesa Profissional de sua federada sobre esse tema?

        Existe. Nós procuramos fomentar cada vez mais entre os colegas as boas práticas obstétricas baseadas em evidências científicas e justamente para nossa segurança e das pacientes. Vale destacar que termo faz parecer que é violência do obstetra, mas de fato a violência obstétrica é mais do que isso. É a falta de leito para internar a paciente, a elevação da mortalidade materna, entre outras mazelas.

O Ceará enfrenta problemas com a abertura indiscriminada de faculdades e formação insuficiente?

        Sim. Isso é um fato que, acredito, ocorre no Brasil todo. No Ceará não é diferente. Existe abertura indiscriminada tanto no setor privado quanto no público e isso certamente terá repercussão muito em relação à qualidade de medicina no futuro próximo.

Que tipo de ações vem sendo realizadas pela federada em parceria com a FEBRASGO?

        Principalmente o de Projeto de Educação Continuada, estamos alinhando os aspectos gerais. Como membro da Comissão de Defesa Profissional, tenho as orientações da comissão e do presidente, o que respalda nossa intervenção. Com a FEBRASGO também temos alinhado todas as questões referentes à cobrança da disponibilidade obstétrica.

Tem sugestões de novos encaminhamentos em defesa dos médicos que poderiam ser colocados em prática em parceria com a FEBRASGO?

        Trabalhamos de forma muito alinhada com a FEBRASGO.

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Os destaques da Defesa Profissional no Congresso Brasileiro

O 57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia teve, entre seus principais destaques, os intensos debates sobre a valorização dos ginecologistas e obstetras, a prática segura, e a defesa profissional. Aliás, diversos fóruns foram realizados de 15 e 18 de novembro, no Hangar – Centro de Convenções e Feiras da Amazônia, com participação importante de lideranças tocoginecologistas de diversas regiões do Brasil.

O programa foi delineado especialmente para aprofundar discussão e compartilhar experiências sobre as polêmicas enfrentadas no dia a dia da especialidade, para tratar das dificuldades recorrentes e encaminhar propostas de soluções. Já no pré-congresso houve um painel abrangendo temas como disponibilidade ao parto, sigilo médico em GO, o que se pode ou não fazer em termos de atendimento nas redes sociais, diferenças entre plano de parto e consentimento livre esclarecido, a relação do médico obstetra com a enfermeira obstetra nos dias atuais, além da responsabilidade civil de cada profissional.

“Mais uma vez ressaltamos que a execução e a interpretação de exame ultrassonográfico, assim como a emissão do respectivo laudo, são da exclusiva competência do médico. É que é vedado ao médico delegar a realização de exames a não médicos e assumir responsabilidades por exame que não fez”, pontua Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor de Defesa e Valorização Profissional da FEBRASGO. “Isso não significa uma disputa com os profissionais de enfermagem. Ao contrário, é só uma questão de atribuição legal. O relacionamento com enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem precisa ser harmonioso, buscando atender a mulher com qualidade”.

Durante o Congresso propriamente dito, também foi dada prioridade à defesa profissional. A mesa redonda Assistência ao parto, como fazemos abordou as recomendações da FEBRASGO e do Ministério da Saúde, o olhar da Justiça para os conflitos na assistência, e Rede pela Humanização do Parto e Nascimento, ReHuNa, entre diversas questões relacionadas.

Houve ainda o fórum Exercício da Especialidade na Atualidade – Obstetrícia. Mediado por Juvenal Borriello, teve em pauta assuntos preferência pelo parto extra hospitalar, os motivos de os médicos estarem deixando de fazer obstetrícia, além de debater se o médico prenatalista pode ou não realizar parto. 

Por fim outro fórum - Exercício da Especialidade na Atualidade – Ginecologia – entrou a fundo em discussões vistas normalmente como mais espinhosas, a exemplo da violência sexual e a relação médica com o poder judiciário, a laqueadura tubária feita fora dos parâmetros estabelecidos em Lei, a anticoncepção em menor de idade e o conflito entre o ECA e o código penal. A reprodução assistida também mereceu atenção dos congressistas. 

“A grade das questões de defesa profissional foi montada especificamente para contemplar assuntos de âmbito nacional e regional. O Objetivo é melhorar as condições de trabalho, de atendimento e remuneração, nos sistemas suplementar e público. Avançamos bastante e as conclusões obtidas certamente serão de grande utilidade para nortear nossa atuação em prol da valorização e do respeito ao ginecologista e obstetra”, pondera o diretor da FEBRASGO.

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57° Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia.

Prezado colega associado,

        É com grande alegria que informamos o sucesso do 57° Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia.

    Alcançamos a marca de 3.000 inscritos e todos os participantes demonstraram interesse incomum nos assuntos escolhidos pela Diretoria Científica. O comparecimento às aulas foi excepcional.

        A grade científica abordou temas atuais, com palestrantes competentes e comprometidos na propagação do conhecimento de excelência para todos os nossos colegas.

        Além disso, as provas para títulos em áreas de atuação como Medicina Fetal, Endoscopia Ginecológica, Reprodução e Sexologia, também apresentaram número alto de candidatos, sendo realizadas com sucesso.

        O número de trabalhos apresentados à Comissão científica foi o maior de todas as edições anteriores com premiação nas áreas de Ginecologia e Obstetrícia.

        A cidade de Belém, com inúmeros atrativos, e os colegas locais acolheram-nos com carinho e companheirismo.

        Obrigado a todos congressistas que fizeram do 57° Congresso um importante marco.

Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor de Defesa e Valorização Profissional da FEBRASGO.

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Infecção Urinária de Repetição na Mulher – Estratégias de Prevenção

Rafael Mendes Moroni^1,2; Luiz Gustavo Oliveira Brito<sup>3

1</sup> Professor Assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia – Universidade Estadual do Oeste do Paraná

² Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Ginecologia e Obstetrícia; Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo

³ Professor Doutor do Departamento de Tocoginecologia - Universidade Estadual de Campinas

 

Introdução

            Infecções urinárias de repetição constituem um quadro que pode determinar impacto significativo sobre a qualidade de vida da mulher. Em tais mulheres, uma série de possíveis medidas e tratamentos pode ser instituída, visando reduzir a frequência dos episódios

Escolha de método contraceptivo

            O uso de diafragma, capuz cervical e espermicidas (mesmo preservativos masculinos contendo espermicidas) eleva o risco de ITU recorrente. Mulheres com tais quadros e que utilizam tais métodos podem discutir métodos alternativos de contracepção (1).

Hábitos de higiene e micção

Apesar de a evidência ser limitada, a realização de higiene perineal e micção precocemente após o coito, além da ingesta abundante de líquidos visando aumentar o débito urinário, pode contribuir para redução do risco (2).

Antibióticos

            O uso de antimicrobianos em regimes de profilaxia, ou o tratamento auto-administrado pela mulher ao sentir os primeiros sintomas de uma ITU, são possíveis modalidades de manejo utilizando antibióticos. É importante dizer que não existem trabalhos com mais de seis meses de antibioticoprofilaxia mostrando qual deverá ser a sequência de tratamento mais adequada após o primeiro tratamento.

            O uso de regimes contínuos, diários, de profilaxia já foi extensamente estudado por inúmeros estudos controlados, utilizando diferentes antibióticos (nitrofurantoína, sulfametoxazol-trimpetoprim, norfloxacino), comparados entre si e com placebo (3–5), e demonstram excelente eficácia em reduzir a incidência de recorrências quando comparados ao placebo. Uma meta-analise da fundação Cochrane envolvendo 10 ensaios controlados e 430 mulheres (6), comparando múltiplos antibióticos versus placebo, demonstrou um redução de quase 80% [RR = 0,21 (IC95% 0,13 a 0,34)] para um episódio de recorrência microbiológica no grupo antibiótico. A recorrência clínica também foi significativamente reduzida com antibiótico. Por outro lado, os grupos que utilizaram antimicrobianos apresentaram maior incidência de efeitos adversos, incluindo candidíase genital e sintomas gastrointestinais. Na comparação entre os diversos antibióticos, individualmente, não se obteve evidência de superioridade de nenhum dos agentes. Tem sido dada preferência do uso à nitrofurantoína para essa indicação, devido ao perfil desse agente de atingir concentrações clinicamente significativas somente no trato urinário, tendo, teoricamente, menor potencial de interferir com a microbiota de outros órgãos, como o intestino e a vagina (7). O uso de nitrofurantoína por períodos muito prolongados, porém, pode se associar a fibrose pulmonar e a hepatotoxicidade, especialmente em pacientes com insuficiência renal e clearance de creatinina inferior 30mL/min (8). Além dos efeitos adversos, outro problema associado a profilaxia contínua com antibióticos é o potencial de desenvolvimento resistência microbiana ao agente utilizado, o que já foi observado em estudos com sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP) e com ciprofloxacino (9,10). O tempo de uso de regimes contínuos de profilaxia é motivo de controvérsia; alguns autores sugerem o uso por seis meses, seguido de um período de observação sem antibióticos, mas períodos mais prolongados, de até cinco anos, já foram estudados, e podem ser utilizados em mulheres que retomam os quadros de infecções recorrentes após suspensão do regime de profilaxia (10).

            Para mulheres em que se observa uma relação entre os quadros recorrentes de ITU e a atividade sexual, uma alternativa ao uso contínuo de antibioticoprofilaxia é a administração desses agentes após o coito, em um regime de profilaxia pós coital. Um estudo comparando a profilaxia pós-coital com ciprofloxacino 125mg versus uso contínuo da mesma dose diária observou redução comparável na incidência de ITUs sintomáticas (De 3,6 e 3,7 ITUs por paciente-ano para 0,46 e 0,42 ITUs por paciente-ano nos grupos de profilaxia pós-coital e contínua, respectivamente) (9). Na comparação com placebo, SMX-TMP em regime pós coital foi significativamente melhor em reduzir a incidência dos quadros de infecção em outro estudo controlado (com 3,6 e 0,3 ITUs por paciente-ano nos grupos placebo e profilaxia pós-coital, respectivamente) (11). Resumindo, não há diferença de eficácia entre a profilaxia contínua e a de pós-coito.

            Outra estratégia para minimizar a exposição aos antimicrobianos e o impacto sobre a resistência bacteriana é o auto-tratamento, mediante o reconhecimento, pela mulher, dos sintomas sugestivos de um novo quadro de ITU. Já se demonstrou uma acurácia de 85% a 95% para o auto-diagnóstico de ITU pela mulher, com base em seus sintomas (12). A orientação médica é especialmente importante nesta estratégia, para que a mulher seja aderente às instruções e procure assistência em casos de persistência.

Cranberry

            Existe evidência experimental de longa data demonstrando, in vitro, que extratos de cranberry reduzem a capacidade das E. coli uropatogênicas aderirem ao epitélio urotelial. O efeito clínico de tal propriedade, porém, é motivo de controvérsia. Alguns ensaios clínicos randomizados que  compararam o uso de produtos derivados de cranberry (suco ou capsulas) com placebo demonstraram redução na incidência de novos episódios de ITU e de bacteriúria / piúria (13–15). Por outro lado, outros ensaios randomizados com comparações semelhantes não observaram diferença entre os grupos, sendo o número de recorrência observadas com o cranberry equivalente às do placebo (16,17). Mesmo meta-análises de ensaios randomizados não apresentam resultados consistentes. Uma revisão sistematizada com meta-análise demonstrou benefício em mulheres com ITUs recorrentes (RR = 0,53, IC95% 0,33-0,83), mas com elevada heterogeneidade clínica entre os ensaios (diferentes doses, diferentes produtos de cranberry, diferentes definições de ITU) (18). Já uma outra revisão sistematizada com meta-análise, da fundação Cochrane, incluindo um maior número de estudo e agregando mais participantes (24 estudos e 4473 mulheres) não demonstrou diferença significativa entre cranberry e nenhum tratamento ou placebo (RR = 0,86, IC95% 0,71 a 1,04) (19).

            Não há evidência definitiva para se recomendar o uso de cranberry como tratamento eficaz em substituição aos antibióticos para mulheres com ITU de repetição, apesar de haver um mecanismo de ação plausível, e de vários ensaios clínicos sugerirem benefício. Por outro lado, em mulheres que desejem tentar tratamentos que não envolvam antimicrobianos, provavelmente os riscos e potenciais efeitos adversos são escassos e não haveria um malefício no seu uso. 

ATB	Dose	Frequencia	Atenção para
SMX-TMP	200/40 mg	Diária	Síndrome de Steven-Johnson, pancitopenia
Nitrofurantoina	100 mg	Diária	Hepatotoxicidade; pneumonite (> 6 meses)
Cefalexina	250/500 mg	Diária	Aumento da resistência
Norfloxacina	200/400 mg	Diária	Resistência cruzada com quinolona, cuidado durante gestação
Fosfomicina	3 g	Cada 10 dias

 

 

Terapia hormonal tópica

            Em mulheres menopausadas com quadros de ITU recorrente, o uso de terapia tópica com estrogênio é considerado eficaz em reduzir o risco de recorrências. O hormônio tópico reestabelece a flora vaginal normal, com redução do pH vaginal e menor potencial de colonização por enterobactérias (20).

Lactobacilos

            O uso de probióticos, especialmente contendo lactobacilos, foi estudado devido ao potencial desses agentes de manter um pH vaginal reduzido, de reduzir a adesividade dos uropatógenos, e de produzir peróxido de hidrogênio, que pode eliminar enterobactérias do meio vaginal. Dentre quatro ensaios clínicos randomizados estudando o uso de lactobacilos administrados através de cápsulas vaginais, não se observou diferença significativa  em comparação a placebo e a extrato lácteo em três desses estudos (15,21,22); no quarto estudo, que comparou lactobacilos com fator de crescimento de lactobacilos (que teria a função de estimular a replicação da microbiota vaginal normal), também não se observou diferença entre as duas intervenções, mas os autores afirmam que houve uma incidência 73% menor em ambos os grupos em comparação aos 12 meses antes das intervenções (de 6 episódios por paciente-ano para 1,6 e 1,3 para os grupos lactobacilo e fator de crescimento, respectivamente) (23)

            A evidência é escassa e insuficiente para permitir uma recomendação quanto à eficácia do uso de lactobacilos vaginais para a prevenção de ITUs. Os riscos associados a tal intervenção, no entanto, são muito escassos, sendo apenas relatados episódios de bacteremia por probióticos em pacientes gravemente imunossuprimidos (24).

Imunoestimulantes

            O uso de um extrato proveniente de 18 sorotipos de E.coli inativados por calor, denominado OM-89, é capaz de estimular tanto a imunidade inata quanto a adquirida, resultando em maior recrutamento de neutrófilos e células dendríticas, e na produção de imunoglobulinas G e A, específicas para os antígenos presentes no extrato de E.coli. Tal composto foi estudado por múltiplos ensaios clínicos, e uma meta-análise incluindo 4 estudos e 891 mulheres demonstrou uma redução significativa no número de recorrências (RR = 0,61, IC95% 0,48 a 0,78) em comparação a placebo. Além disso, não foram observados efeitos adversos significativos em comparação ao placebo (25).

            Um lisado via vaginal (formato de supositório) de seis cepas de E. coli, uma cepa de Proteus, Morganella, K. pneumoniae e E. faecalis está em teste. Aparentemente, mostrou um maior tempo de reinfecção do que no placebo e menor incidência da ITU nas primeiras 4 semanas, porém sem diferença com 20 semanas. Um segundo estudo com uma dose de reforço após primeira aplicação diminuiu infecção (Hopkins et al. 2007)

 

 

D-Manose

            D-Manose é um açúcar que pode agir impedindo a aderência bacteriana às células uroteliais. O mecanismo de ação proposto envolve sua ligação às fímbrias tipo 1 das enterobactérias, devido à semelhança com os receptores glicoproteicos do urotélio aos quais às fimbrias bacterianas se aderem, levando uma inibição competitiva da aderência bacteriana (26). Há poucos estudos avaliando tal intervenção, incluindo um ensaio randomizado comparando D-Manose, nitrofurantoína e nenhum agente, que demonstrou uma incidência significativamente maior de ITU recorrente no grupo sem profilaxia, em relação aos outros dois grupos, sem diferença significativa entre os grupos usando antibiótico ou D-manose. O grupo que usou D-manose, porém, apresentou uma incidência reduzido de efeitos adversos, em relação à nitrofurantoína (RR 0,276, p<0,0001), apesar de ambos serem bem tolerados (26).

 

Conclusões

            Para aquelas mulheres que mantêm quadros recorrentes mesmo com medidas comportamentais e com tratamento da atrofia associada à menopausa, uma série de outras intervenções pode ser tentada, sendo o uso de antibióticos de forma profilática a mais extensamente estudada. Alternativas ao uso de anti-microbianos, tais como o consumo de cranberry, D-manose, e o uso de probióticos contendo lactobacilos podem ser tentadas, mas a evidência acerca da eficácia das mesmas é inconsistente. Por outro lado, o uso do OM-89 como imunoestimulante é mais eficaz que o placebo e comprovadamente reduz recorrências, sendo uma boa estratégia em pacientes com ITUs recorrentes por E.coli que não desejam utilizar antibióticos, ou quando os mesmos não forem eficazes.

Referências

1. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Roberts PL, Stapleton AE, et al. A prospective study of risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med. 1996;335(7):468–74.
2. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000;182(4):1177–82.
3. Nicolle L, Harding G, Thompson M, Kennedy J, Urias B, Ronald. A. Prospective, randomized, placebo-controlled trial of norfloxacin for the prophylaxis of recurrent urinary tract infection in women. Antimicrob Agents Chemother. 1989;33:1032–5.
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Infecção Urinária de Repetição na Mulher - Aspectos Gerais

Rafael Mendes Moroni^1,2; Luiz Gustavo Oliveira Brito<sup>3

1</sup> Professor Assistente da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia – Universidade Estadual do Oeste do Paraná

² Doutorando do Programa de Pós-Graduação em Ginecologia e Obstetrícia; Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo

³ Professor Doutor do Departamento de Tocoginecologia - Universidade Estadual de Campinas

 

Introdução

 

            Infecções do trato urinário (ITUs) correspondem à presença de microorganismos patogênicos nas vias urinárias inferiores ou superiores. São frequentemente consideradas um dos subtipos mais comuns de infecção bacteriana em humanos (1). Tais infecções podem acometer o trato urinário baixo, manifestando-se como uretrites e cistites, ou alto, manifestando-se como pielonefrites. As ITUs são mais frequentes entre as mulheres, em comparação aos homens, e se estima que cerca de metade das mulheres terão ao menos um episódio de ITU ao longo da vida (2).  Um número bem mais restrito de mulheres desenvolve quadros cronicamente recorrentes de ITUs, dando origem à condição conhecida como ITU recorrente, ou ITU de repetição, que é definida pela International Continence Society / International Urogynecology Association como o diagnóstico de três episódios de infecção no curso de 12 meses, ou dois episódios em seis meses, com demonstração objetiva de resolução de cada um dos episódios após tratamento (3). Uma coorte de base populacional norte-americana, com duração de 9 anos, estimou uma incidência de ITUs recorrentes não complicadas de 102 em 100.000 mulheres, ou cerca de 0,1%, com predomínio nas faixas etárias de 18 a 34 anos, e de 55 a 64 anos (4).  Apesar de tais episódios serem geralmente leves e muitas vezes auto-limitados, eles podem determinar um prejuízo significativo na qualidade de vida dessas mulheres, com irritabilidade, perda de produtividade no trabalho, perda de auto-estima e comprometimento da função sexual (5).

Etiologia e Fisiopatologia

           

            Múltiplos microorganismos podem ser responsáveis por ITUs, tais como Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp., Proteus spp. e Enterococcus spp (5). Sabe-se porém, que a bactéria mais frequentemente associada a tais infecções é a Escherichia coli, responsável por 60 a 80% dos casos (6). E.coli é um microorganismo normal da flora intestinal humana, sendo que a maior parte das cepas não possui capacidade de produzir  doença. Algumas cepas, porém, são virulentas, responsáveis por infecções intestinais invasivas, ou por infecções extra-intestinais, como é o caso das E. coli uropatogênicas (UPEC) associadas aos quadros  de ITU (7). Considerando a curta distância entre o ânus e o meato uretral externo feminino, mulheres que possuem cepas UPEC de E.coli em sua microbiota intestinal podem disseminar tais microorganismos ao períneo e introito vaginal, permitindo a ascensão dos mesmos ao trato urinário inferior. Quando tal disseminação acontece, essas bactérias aderem à mucosa do trato urinário através de estruturas denominadas fímbrias, que possuem papel importante como determinantes da virulência das cepas UPEC (8). O turnover celular acelerado da superfície da mucosa do trato urinário, com esfoliação celular, e o próprio fluxo urinário consistem em mecanismos de defesa contra a aderência de tais bactérias à superfície mucosa, impedindo que a ascensão das mesmas determine um quadro de infecção. Quando, porém, tais mecanismos não são capazes de remover as bactérias aderidas, pode haver invasão da superfície mucosa pelos microorganismos, com estabelecimento de um processo infeccioso invasivo. Apesar de classicamente ser considerada uma infecção extracelular, mais recentemente tem-se reconhecido a capacidade das UPECs de invadirem as células uroteliais e estabelecerem uma colonização intracelular crônica, que resiste aos mecanismos de defesa inatos e mesmo ao tratamento com antimicrobianos, e se associa com quadros recorrentes de ITU (8).

Fatores de Risco

            Como mencionado previamente, mulheres já estão sob risco mais elevado para o desenvolvimento de ITUs, e isso se relaciona às características anatômicas do trato genito-urinário feminino. A proximidade entre ânus e uretra e o fato de a uretra feminina ser mais curta que a masculina contribui para um maior risco de uropatógenos ascenderem ao trato urinário inferior (9).

            Além disso, diversos outros fatores de risco estão relacionados ao desenvolvimento de ITUs, especialmente de quadros recorrentes.

• Vida sexual ativa: mulheres sexualmente ativas estão sob maior risco de desenvolverem ITU; além disso, características específicas da vida sexual da mulher também podem aumentar tal risco, tais como maior frequência das relações sexuais (≥ 3 vezes por semana resultou em uma chance cinco vezes maior de ITU; OR = 5,6; IC 95%3,1 – 10,1), uso de diafragma ou de espermicidas como método contraceptivo, novos parceiros sexuais, práticas inadequadas de higiene genital, como falta de higiene antes (OR = 2,1, IC95% 1,2 a 3,6) e após (OR = 2,8, IC95% 1,5 a 9,8) o coito (10).
• Gravidez: a gestação se associa a uma maior estase de urina no trato genital inferior e superior, seja por dificuldades de esvaziamento associadas à compressão pelo útero gravídico, seja pelo peristaltismo ureteral reduzido e leve dilatação ureteral observado durante a gestação. Essa tendência a estase perturba um dos mecanismos de proteção do trato urinário contra a aderência e invasão bacterianas – o fluxo de urina e esvaziamento miccional, que acaba levando a descamação de células superficiais e a eliminação de bactérias eventualmente aderidas. Tais modificações aumentam a prevalência de bacteriúria assintomática, pielonefrite e quadros recorrentes de ITU durante a gravidez (11).
• Menopausa: durante o menacme, a microbiota vaginal é rica em lactobacilos, capazes de manter o meio vaginal acidificado, o que dificulta a colonização por enterobactérias patogênicas que podem ascender através da uretra e causar ITUs. O hipoestrogenismo observado na menopausa provoca alterações na microbiota e atrofia da mucosa vaginal, com perda de lactobacilos e elevação do pH do meio, fatores que se relacionam com um maior risco de colonização vaginal por uropatógenos e infecções ascendentes (12).
• Incontinência urinária e disfunções miccionais: a presença de um esvaziamento vesical lento ou incompleto, e de resíduos pós miccionais superiores a 30mL se associa a um maior risco de quadro recorrentes de ITU (13,14). Além disso, mulheres que apresentam incontinência urinária têm seis vezes mais chances de desenvolverem ITU de repetição em comparação a mulheres sem incontinência (OR 6,65, IC95% 2,5 – 17,7) (14).
• Fatores obstrutivos – prolapso genital, litíase renal, válvula de uretra posterior, refluxo vesico-ureteral, uso de cateterização prolongada ou intermitente são situações que podem levar a estase urinária.

Investigação

            Por definição, quadros recorrentes de ITU necessitam de comprovação microbiológica através de urocultura (3). Outras investigações, porém, não são recomendadas de forma rotineira para a maioria dessas mulheres, devido à baixa custo-efetividade e baixa utilidade diagnóstica. Apesar disso, sabe-se que a presença de anomalias estruturais, corpos estranhos no trato urinário, e urolitíase podem estar associados a quadros recorrentes de ITU, e tais condições podem ser potencialmente detectadas e tratadas. Sendo assim, investigação urológica utilizando exames de imagem (incluindo urografia excretora, tomografia computadorizada e ultrassonografia de rins e vias urinárias) e cistoscopia podem ser indicados de maneira individualizada, se houver suspeita de alguma dessas condições (15). Em um estudo retrospectivo envolvendo 163 mulheres com ITU de repetição submetidas a investigação urológica complementar, apenas 5,5% apresentaram algum achado anormal (incluindo divertículo vesical, estenose uretral e presença de sutura na bexiga); tal amostra, porém, continha uma proporção significativa de mulheres já submetidas a cirurgias uroginecológicas e a transplante renal, e a proporção de achados positivos deve ser possivelmente inferior em mulheres que não possuem tais fatores de risco (16). A urodinâmica não contribui na elucidação da causa da ITU de repetição.

Conclusões

           Infecções do trato urinário recorrentes podem ter um impacto significativo sobre a qualidade de vida das mulheres afetadas. Inúmeros fatores de risco são conhecidos, e alguns deles são modificáveis e/ou tratáveis, como comportamento sexual, uso de diafragmas e atrofia urogenital. A identificação e o aconselhamento dessas mulheres em relação aos fatores de risco modificáveis, juntamente com o uso de estratégias de prevenção – discutidas em um texto complementar a este – podem contribuir para reduzir o impacto de tal condição.

 

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Terapia hormonal nas disfunções do assoalho pélvico. Por que? Quando?

Marair Gracio Ferreira Sartori

Professora Associada Livre-Docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo

        Vários sintomas urogenitais podem surgir ou se agravar na pós-menopausa. A terapia hormonal poderia atuar nos distúrbios de assoalho pélvico, como incontinência urinária de esforço, bexiga hiperativa, prolapso genital e infecções do trato urinário^{1 2}.

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO (IUE)

        Os principais fatores de continência são: mucosa da uretra, vascularização, musculatura e tecido conjuntivo periuretrais. Todos são fortemente influenciados pelos estrogênios ^{3 4 5}

        Algumas pesquisas mostram piora da IUE com a terapia hormonal (TH). No entanto, é importante salientar que tais estudos foram desenhados para avaliar os efeitos da TH na prevenção de outras afecções, sendo os sintomas urinários estudados em subanálises, que nem sempre refletem a realidade⁶. Há evidências que os estrogênios aumentem a pressão uretral, com melhora da IUE ⁷, porém, esses achados não foram confirmados⁸. A estrogenioterapia tópica atua favoravelmente na melhora da IUE⁸.

        Como existem evidências da ação estrogênica nos diversos fatores de manutenção da continência urinária, é natural supor que a estrogenioterapia seja uma opção terapêutica da IUE na pós-menopausa, podendo ser aplicada como coadjuvante dos tratamentos tradicionais.

BEXIGA HIPERATIVA (BH)

        Os estrogênios poderiam aliviar os sintomas da BH por aumento do limiar sensorial da bexiga e de receptores alfa-adrenérgicos, relaxamento vesical ou por melhorarem o trofismo e colágeno ao redor da bexiga e uretra⁹.

        Há evidências que estrogênios diminuam urgência, frequência miccional, disúria e urgeincontinência, além de aumentar as capacidades vesicais. O estrogênio pode ser usado isoladamente  ou associado com anticolinérgicos e a via vaginal tem efeitos benéficos mais pronunciados¹⁰.

PROLAPSO GENITAL

        Os estrogênios atuariam na espessura, umidade e elasticidade da parede vaginal, melhorariam força e elasticidade de ligamentos e músculos do assoalho pélvico¹¹. 

        A TH poderia melhorar os resultados das cirurgias, da fisioterapia, aliviar os sintomas irritativos decorrentes da atrofia genital e da exposição da parede vaginal e diminuir complicações relacionadas aos pessários¹¹

      Apesar dos possíveis efeitos benéficos, há poucos estudos randomizados e controlados para avaliar especificamente a ação estrogênica na prevenção ou tratamento do prolapso genital.

INFECÇÃO URINÁRIA (ITU)

        Há aumento incidência de ITU em decorrência do hipoestrogenismo, e da diminuição da imunidade celular e humoral. Outros fatores contribuem para que ocorram mais infecções nessa fase, como micções pouco frequentes ou esvaziamento incompleto da bexiga.

        Os estrogênios atuam na flora vaginal, aumentando o número de lactobacilos, consequentemente diminuindo o pH vaginal. Há menor colonização vaginal por enterobactérias e assim menos episódios de ITU.

        A terapia estrogênica na pós menopausa leva à diminuição da incidência de infecção urinária bem como previne recidivas. A via de administração usualmente empregada é a vaginal, que apresenta melhores resultados¹².

CONCLUSÕES

        O ginecologista deve avaliar cuidadosamente sua paciente na pós-menopausa, identificando os possíveis benefícios da terapia hormonal considerando os potenciais riscos. A prescrição da terapia hormonal deve sempre seguir os parâmetros de indicação e contraindicação, pelo tempo total em que os benefícios do uso superem os riscos. Assim, poderá indiscutivelmente melhorar a qualidade de vida da mulher na pós-menopausa, com toda a segurança que o conhecimento científico nos propicia.

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