Inibição da lactação: quando e como fazê-la?

        Apesar de todas as vantagens oferecidas pela prática do aleitamento materno, algumas vezes esta conduta não pode ser adotada como a melhor opção para a mãe e criança, sendo necessária a supressão da lactogênese ou até impedir que ela se inicie. São raras as situações, tanto maternas quanto neonatais, que contraindicam a amamentação. Todas elas convergem para um mesmo objetivo: prevenir a instalação de doenças incuráveis causadoras de uma existência limitada, sofrida e/ou morte prematura da criança. Em determinadas situações, o leite materno pode causar danos à saúde infantil e materna, transmitindo substâncias prejudiciais até mesmo levando a morte, como é o caso da transmissão vertical do HIV da mãe para o filho. Há situações em que a criança é portadora de condições congênitas, para as quais o leite materno, pela sua composição, pode trazer graves prejuízos à saúde do lactente, como é o caso dos portadores de galactosemia, fenilcetonúria entre outros, para as quais o aleitamento materno deverá ser total ou parcialmente contraindicado.^1,2

     Indicações Maternas: Câncer de mama que foi tratado ou está em tratamento, mulheres portadoras do vírus HIV, com distúrbios da consciência ou comportamento grave, usuárias de drogas como cocaína, heroína e maconha, quimioterapia oncológica, mulheres submetidas a radiofármacos e recusa da mãe em amamentar. As drogas como maconha, LSD, heroína, cocaína, ópio, entre outras, passam ao leite da mãe e podem prejudicar o bebê. Elas também mudam o comportamento da mãe, que se torna menos receptiva às necessidades do seu bebê. ^3,4

        A presença do vírus da imunodeficiência humana (HIV) no leite materno e sua passagem por essa via ao lactente foram detectadas pela primeira vez em 1985, na Austrália, e comprovada por diversos pesquisadores até o momento. No Brasil, a amamentação dos recém-nascidos por mães HIV⁺ será sempre contraindicada tenham ou não recebido antitoxinas. A taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 15 a 20%. No Brasil a recomendação é de que mães HIV⁺ não amamentem seus filhos, nem doem leite para Bancos de Leite Humano (BLH); contraindica-se também o aleitamento materno cruzado (aleitamento por outra mulher), orienta-se a inibição da lactação e disponibiliza-se gratuitamente a fórmula infantil durante os seis primeiros meses de vida de crianças expostas.⁵

         O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a mesma do HIV.  São vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira. HTLV II não está associado a doença .Podem ser transmitidos pelo sangue, agulhas contaminadas, relações sexuais e de mãe para filho por meio do aleitamento materno. ⁵

         Nas infecções maternas por hepatite C (HCV) a amamentação é decidida em conjunto com a mãe; é contraindicada em casos de carga viral elevada ou lesões mamilares sangrantes. Nas infecções maternas por hepatite B (HBV) é possível amamentar, desde que sejam aplicadas a vacina anti-hepatite B e a imunoglobulina específica. Nas lesões por herpes simples e herpes zoster, o bebê pode mamar, mesmo que a mãe tenha infecção ativa, mas com ausência de lesões herpéticas nas mamas; na sua presença deve-se interromper a amamentação até que a lesão desapareça.⁶

         Com relação às drogas radioativas usadas em estudos diagnósticos, estas requerem suspensão temporária, conforme seu tempo de excreção: alguns compostos radioativos estão presentes no leite humano por períodos conhecidos, tais como gálio 67, duas semanas; iodo 125, 12 dias; iodo 131, dois a 14 dias (dependendo da dose empregada); sódio radioativo, 96 horas e tecnécio 99m, 15 horas a 3 dias.⁶

         Para mães com tuberculose, as recomendações para amamentação dependem da época em que foi feito o diagnóstico da doença. Segundo a OMS, não há necessidade de separar a mãe da criança e, em circunstância alguma, a lactação deve ser impedida. Segundo a Academia Americana de Pediatria, recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou bacilífera, sem tratamento ou com menos de três semanas de tuberculostáticos no momento do parto, deve ser separado da mãe, mas alimentado com o leite humano ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas.^7,8,9

         Indicações Neonatais: Galactosemia, fenilcetonúria e intolerância a glicose, malformações fetais de orofaringe, esôfago e traqueia, cardiopatia e/ou pneumonia grave, hiperbilirrubinemia grave e entrega do recém-nascido para adoção. Alterações da consciência da criança de qualquer natureza, intolerância a algum componente do leite, malformações fetais orofaciais que não sejam compatíveis com alimentação oral e enfermidades graves.^10,11

         Os esquemas propostos para a interrupção da lactação baseiam-se na supressão dos estímulos sobre o mamilo e a mama, assim como a inibição da síntese de prolactina.^4,5

         1- Cabergolina -  2 cp (0,5mg) VO em dose única (primeiro dia pós parto) ou  1/2cp (0,25mg) VO a cada 12h por 2 dias (supressão da lactação).  Ação: Estímulo dos receptores dopaminérgicos D2. Contraindicações: hipertensão  pós-parto e pré-eclâmpsia.

         2- Mesilato de bromoergocriptina- 1 cp (2,5mg)/dia VO por 2 semanas ou ½ cp VO 12/12h por 14 dias. Ação: agonista da dopamina. Contra indicações: hipertensão não controlada e sensibilidade a alcaloides do ergot. Efeitos colaterais: cefaleia, náusea, vômitos, diarreia, hipertensão, convulsão e infarto do miocárdio.

         3- Lisurida - 1 cp (0,2mg) VO de 8/8h por 14 dias  Ação: agonista da dopamina, reduzindo os níveis séricos da prolactina. Contraindicações: insuficiência coronariana e arteriopatias periféricas. Efeitos colaterais: cefaleia, náuseas, cansaço e vertigem.

Observação: O hexaidrobenzoato de estradiol, bastante utilizado em tempos remotos, caiu em desuso devido ao seu elevado poder trombogênico.

Sérgio Makabe

(São Paulo)

Referências Bibliográficas

1- Del Ciampo LA, Ricco RG, Almeida CAN. Aleitamento materno: passagens e transferências mãe-filho. 1ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2003

2-  Escobar AMU, Ogawa AR, Hiratsuka M, Kawashita MY, Teruya PY, Grisi S, et al. Aleitamento materno e        condições socioeconômico-culturais: fatores que levam ao desmame precoce. Rev Bras Saude Mater Infant. 2002;2:253-61.

3- Lamounier jA, Moulin ZS, Xavier CC. Recomedações quanto à amamentação na vigência de infecção materna. Jornal de Pediatria. 2004; 80(5 Supl):S181-88

4- Traebert EE, Dellagiustina ARO, Gondim G. Inibição da lactação: indicações e técnicas. In: Santos Junior LA. (Org.). A mama no ciclo gravídico-puerperal. São Paulo: Editora Atheneu; 2000. p. 195-97

5- Del Ciampo LA, Ricco RG, Almeida CAN. Aleitamento materno: passagens e transferências mãe-filho. 1ª edição. São Paulo: Editora Atheneu; 2003

6- São Paulo (Estado). Secretaria de Saúde. Coordenação Estadual de DST/AIDS. Programa Estadual de  DST/AIDS de São Paulo. Considerações sobre o aleitamento materno e o HIV. São Paulo; 2002. 

7- WHO. HIV & infant feeding counselling tools: Counselling cards. Geneva, Switzerland, 2005.

8- Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à saúde. Manual normativo para profissionais de saúde de maternidades –referência para mulheres que não podem amamentar. Brasília (Brasil): Ministério da Saúde; 2006

9- American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book 2000. 25th ed. Elk Grove Village (IL): AAP; 2000.

10- Azim HA, Bellettini G, Liptrott SJ, et al. Breastfeeding in breast cancer survivors: pattern, behavior and effect on breast cancer outcome. Ann Oncol 2010; 21 (suppl 8):viii89 (abstr 251P)

11- Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, Hartmann PE, Mitoulas LR, Kristensen JH, Hackett LP. Pseudoephedrine: effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol. 2003 Jul;56(1):18-24.

Galactagogos são eficientes? Quando indicar?

        Dentre as dificuldades mais frequentemente relatadas pelas mães no exercício da amamentação está a percepção de baixa produção de leite. Os galactagogos são substâncias que auxiliam o início e a manutenção da produção adequada de leite. São antagonistas dopaminérgicos que levam ao aumento da prolactina. Extensa revisão de estudos sobre estes medicamentos procurou determinar a efi­cácia dos mesmos, baseados no aumento do volume de leite ou no ganho ponderal dos lacten­tes. Muitos estudos foram feitos antes do conhecimento acerca das técnicas corretas de aleitamento e da necessidade da amamentação sob livre demanda.         
        
        A compreensão dos efeitos terapêuticos destas substâncias e a deci­são de utilizá-las ou não deve estar embasada no conhecimento do funcionamento dos processos envolvidos na secreção e ejeção do leite. Entre os medicamentos mais utilizados em nosso meio podemos citar metoclopramida, domperidona e sulpirida.^1,2,3

        A metoclopramida foi inicialmente comercia­lizada na Europa como antipsicótico e posterior­mente nos Estados Unidos como gastrocinético. Seu efeito galactagogo foi descrito pela primeira vez em 1975, sendo o primeiro estudo realizado para comprovação deste efeito em 1979. Dentre os fármacos com propriedades galacta­gogas, a metoclopramida é o mais estudado. Con­tudo, a maioria dos estudos não foi baseada nos princípios modernos da medicina baseada em evi­dência. A metoclopramida, substância mais citada nos registros, pode causar efeitos extrapiramidais como tremores, bradicinesia e reações distônicas ^4,5,10

        A domperidona é um fármaco aprovado, no Brasil, para uso como gastrocinético, com proprie­dade de elevar a prolactina sérica devido ao efeito antidopaminérgico. Em mulheres não grávidas, o aumento da prolactina sérica com uso de dompe­ridona é menor que o efeito da metoclopramida na mesma dose. Na avaliação da eficácia galactagoga da dom­peridona, apenas uma publicação foi considerada metodologicamente adequada. A domperidona, por apresentar menor lipossolubilidade e maior peso molecular que a metoclopramida, se torna menos permeável à barreira hematoencefálica, oferecendo menor risco de reações extrapiramidais. ^5,6,10

        A sulpirida é um antagonista dopaminérgico usa­do como antidepressivo e antipsicótico. Atua sobre receptores D2, D3 e D4 promovendo aumento dos níveis de prolactina sérica semelhante aos demais galactagogos. Uma revisão que analisou os estudos realiza­dos para testar o efeito galactagogo da sulpirida encontrou falhas como perda elevada da amostra, falta de registro sobre volume dos suplementos ali­mentares utilizados e ausência de in­formação acerca das técnicas de manejo da lacta­ção. É excretada no leite em quantidades significativas com possíveis sintomas adversos sobre a criança bem como efeitos extrapiramidais na mãe. ^7,10

        Cabe ressaltar que a estimulação mecânica do complexo areolomamilar pela suc­ção do lactente e a ordenha do leite são os estí­mulos mais importantes à indução e manutenção da lactação. Tais estímulos promovem a secreção de prolactina pela hipófise anterior e de ocitocina pela hipófise posterior. Não há comprovação da correlação direta entre níveis de prolactina sérica e maior período de aleitamento em mulheres em uso de galactagogos. Também não é relatada evidência robusta da eficácia destes medicamentos.  Temos que considerar ainda que não existem trabalhos que comprovem  que  os galactagogos farmacológicos estimulem a produção láctea em mulheres com níveis elevados de prolactina ou com tecido mamário inadequado à lactação. A segurança dos antagonistas dopaminérgicos não foi adequadamente estudada quando utilizados como galactagogos, mas todos têm risco potencial para as mães e os lactentes. Estas substâncias têm uma ação limitada no aumento da lactação e não está esclarecida por evidências sua segurança para o lactente.  Mães devem procurar usar medidas não farmacológicas para aumentar o volume de leite, como técnica adequada de amamentação,  massagem nas mamas, aumento da frequência da amamentação e maximizar o apoio emocional. Evidências sugerem que com assistência nas técnicas de aleitamento, pelo menos 97% das mulheres conseguem amamentar seus filhos com sucesso. ^8,9,11

        Desta forma, não recomendamos o uso rotineiro de galactagogos, porque há evidências limitadas para sustentar sua eficácia e também devido à preocupação de efeitos colaterais potenciais para o recém nascido.

Sérgio Makabe
(São Paulo)

Referências Bibliográficas

1- Ramos e Almeida. Alegações maternas para o desmame. J Pediatr (Rio J) 2013; 79:385-90

2- Daly SE, Hartmann PE. Infant demand and supply. Part 1: Infant demand and milk production in lactating women. J Hum Lact 1995; 11:21-6

3- The Academy of Breastfeeding Medicine. Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply. New York: The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc; 2004

4- Brotto LDA, Marinho NDB, Miranda IP et al. Fundam. care. online 2015. jan./mar. 7(1):2169-2180 2174 Uso de galactagogos no manejo da amamentação

5- Uso de galactagogos no manejo da amamentação: revisão integrativa da literatura J. res. fundam. care. online 2015. jan./mar. 7(1):2169-2180

6- Ichisato SMT, Shimo AKK. Aleitamento materno e as crenças alimentares. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2001;9(5):70-76.

7- The Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee (ABMPC). ABM Protocol. Breastfeeding medicine. 2011; [cited 2012 Set08]6(1):41-6

8-Philip Anderson and Veronica Valdes- Breastfeeding Medicine Volume 2, Number 4, 2007 © Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/bfm.2007.0013 Critical Review of Pharmaceutical Galactagogues

9- Chaves RG, Lamounier JA, Santiago LB, Vieira GO. Uso de galactagogos na prática clínica para o manejo do aleitamento materno. Rev Med Minas Gerais. 2008; [cited 2012 Set 08] 18(4) Suppl 1:146-53.

10- Zuppa AA, Sindico P, Orchi C, Carducci C, Cardiello V, Romagnoli C et al. Safety and efficacy of galactogogues: substances that induce, maintain and increase breast milk production. J Pharm Pharmaceut Sci. 2010; [cited 2012 Set 08] 13(2):162-74

Febre amarela vira assunto em escolas de São Paulo

Quando a febre amarela vira assunto em sala de aula, movimenta-se a informação. Conhecer a doença altera o comportamento das pessoas e ajuda na prevenção. O objetivo é oferecer aos alunos esclarecimentos sobre algo que todos estão falando. Em uma semana, o número de casos no estado de São Paulo subiu 48,6%, com 60 mortes desde janeiro do ano passado. 

fonte: http://www.sbt.com.br/jornalismo/sbtbrasil/noticias/102561/Febre-amarela-vira-assunto-em-escolas-de-Sao-Paulo.html

Projeto propõe isenção de pagamento para o retorno em consultas médicas dentro de um prazo de 60 dias

        O Conselho Federal de Medicina (CFM) informou, dias atrás, que, por meio de sua Comissão de Assuntos Políticos (CAP), acompanha de perto a tramitação do Projeto de Lei nº 8.231/2017, que prevê a isenção de pagamento para o retorno em consultas médicas dentro de um prazo de 60 dias.

        O relator do PL na Comissão de Defesa do Consumidor na Câmara, deputado José Carlos Araújo (PR/BA), já acolheu sugestão do CFM de discutir a proposta em audiência pública. A reunião, que terá presença maciça de médicos e entidades, ainda não tem data prevista.

        A Febrasgo já se alinhou ao CFM, e pretende atuar firmemente para que o relator seja sensível às ponderações da classe médica sobre o tema, conforme Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor de Defesa e Valorização Profissional.

        Vale recordar, inclusive, que outro projeto de lei com características semelhantes tramitou no Congresso Nacional na legislatura anterior. Foi arquivado depois de uma serie de audiências nas quais as entidades médicas se posicionaram e sensibilizaram o Legislativo.

Contra vacinação em farmácias e drogarias

        Com respeito à anunciada decisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) de permitir que farmácias e drogarias comercializem e apliquem vacinas, o Conselho Federal de Medicina (CFM) manifestou posição contrária, integralmente apoiado pela Febrasgo. Já foi esclarecido à população que:

- Essa medida expõe pacientes a riscos, pois farmácias e drogarias não contam com espaços adequados e preparados para a vacinação, visto que não possuem recursos humanos e estrutura física para realizar essa atividade e atender possíveis eventos adversos;

- Para a segurança do paciente e seus familiares, locais de vacinação devem contar com a presença de médico, que são os profissionais habilitados para diagnosticar eventos adversos nas suas muitas formas de manifestação;

- Somente o médico, após diagnóstico, pode determinar a conduta apropriada, prescrever tratamentos e encaminhar paciente para outros serviços de saúde ou lhe dar alta;

- Do ponto de vista epidemiológico e estratégico, não há necessidade da oferta de vacinas em drogarias e farmácias, pois nas localidades onde existem esses tipos de estabelecimentos há serviços da rede pública que já os oferecem gratuitamente;

- As vacinas devem ser utilizadas segundo calendários e critérios técnicos definidos pelo Ministério da Saúde e sociedades de especialidades, com foco na prevenção, sendo que a oferta desses insumos nas farmácias e drogarias pode estimular sua inadequada utilização e até fortalecer o interesse comercial em detrimento da saúde.

        Por este motivo, Febrasgo e CFM solicitam à Anvisa que reveja essa decisão em benefício da proteção da saúde e do bem-estar dos brasileiros, sendo que tomará as medidas jurídicas cabíveis caso essa situação irregular se mantenha.

A Febrasgo e as boas práticas na relação com a indústria

        A Febrasgo participou recentemente de um debate provocado pela INTERFARMA com dezenas de especialidades e indústria farmacêutica.

        A ideia da INTERFARMA foi abrir canais de comunicação com as sociedades médicas e Associação Médica Brasileira (AMB), com vistas a formação de um pacto entre agentes do setor para normatizar as ações de publicidade e marketing médico estabelecendo ética concorrencial com efeitos protetivos para toda sociedade.

        A Febrasgo parabeniza a iniciativa, porém, destaca que já mantém parcerias baseadas em boas práticas não apenas com as indústrias farmacêuticas, mas com as produtoras de insumos e equipamentos, obedecendo rigorosamente todas as regras nacionais estabelecidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

        Após análise aprofundada e detalhada do documento apresentado, optamos por não assinar o termo proposto, ao menor por enquanto, pois não foram apresentadas evidências claras de eventuais benefícios que uma sociedade médica de especialidade brasileira, que atende rotineiramente a todas as regras estabelecidas pelas Agências reguladoras governamentais, teria em se compromissar com um pacto global com novas exigências e necessidade de treinamento.

        “A compreensão geral de nossa diretoria é a de que desde sempre adotamos uma relação ética com todos os nossos patrocinadores, a indústria farmacêutica, a indústria de equipamentos e demais insumos usados no exercício da profissão de Ginecologia e Obstetrícia. Não há fato novo que justifique a assinatura de um código, elaborado unilateralmente, sem uma ampla discussão, a despeito de enaltecermos a ação da INTERFARMA”, pondera César Eduardo Fernandes, presidente da Febrasgo. “Aliás, prosseguimos com todos os canais de comunicação acertos para o diálogo, sempre prontos a contribuir com iniciativas que tragam benefícios comprovados a nossos associados e pacientes”.

Procedimentos criminais para erros médicos na Obstetrícia e Ginecologia

        O Comitê para os Aspectos Éticos da Reprodução Humana e a Saúde da Mulher da FIGO aprovou, dias atrás, declaração sobre processos penais de erros médicos em GO. Para a tomada de posição levou em consideração que, atualmente, o tema criminalização de atos médicos engloba não apenas acusações criminais formais apresentadas por órgãos estatais, mas também ameaças de acusações criminais feitas por indivíduos e/ou autoridades governamentais.

        O documento registra que houve aumento na criminalização de erros médicos em muitos países. Pontua semanticamente que crime é um ato ou omissão em cumprir o dever de agir, que causa danos não somente a outro, mas também prejudica ou ofende gravemente a comunidade em geral, justificando a punição do agressor em vez de simplesmente compensar a vítima.

        Muito relevante é a Figo pontuar para todos os tocoginecologistas do mundo que o padrão de atendimento legalmente obrigatório deve considerar os limites sobre os recursos que estão fora do controle do ginecologista e obstetra:

        “Os resultados adversos não são incomuns na Obstetrícia e Ginecologia, apesar da adesão focada e sustentada aos processos para garantir a segurança do paciente e a qualidade do atendimento.  Um resultado adverso, por mais grave que seja, não justifica por si só a conclusão de que a negligência ocorreu, porque a maioria dos resultados adversos não resulta de desvios de um padrão de cuidados, mas de limitações científicas e clínicas atuais da prática obstetrícia e ginecológica.  O ônus da prova, portanto, recai sobre a autoridade individual ou governamental que alega que um suposto erro médico deve ser passível de sanção nos termos do direito penal.

        A criminalização injustificada de erros médicos, como por meio de acusações de homicídio culposo e negligência criminal que causa morte ou danos corporais graves ou agressão, causa prejuízos desproporcionais à reputação e autoconfiança dos obstetras e ginecologistas, além de às pacientes e à sociedade dependentes do acesso aos seus serviços profissionais”.

        Confira a seguir toda a sustentação de decisão, assim como as orientações que o Comitê para os Aspectos Éticos da Reprodução Humana e a Saúde da Mulher da FIGO faz aos GO’s.

Estrutura ética

1. O ginecologista e obstetra tem a responsabilidade profissional de aderir a processos destinados a garantir a segurança do paciente e a qualidade do atendimento.

2. Líderes em Obstetrícia e Ginecologia têm a responsabilidade profissional de criar uma cultura organizacional de profissionalismo que supervisione os processos de segurança e qualidade do atendimento do paciente.

3. O princípio ético da Justiça impossibilita processos penais ou ameaças de processos penais quando não há evidência prima de que os critérios para um crime foram cumpridos.

4. O princípio ético da Justiça impede a emissão de um mandado de prisão, a prisão em si ou o confisco de documentos de viagem, quando não há provas prima facie de que os critérios para um crime foram cumpridos.

Recomendações

1. O obstetra e ginecologista e os líderes especialistas devem seguir a responsabilidade profissional internacionalmente reconhecida e aceita para melhorar a segurança e a qualidade do atendimento, de modo a minimizar os erros médicos.

2. Os GOs e suas associações profissionais (onde existirem) devem defender a reforma do direito penal para evitar abusos no Ministério Público quando ocorrerem desfechos adversos.

3. Para conseguir essa reforma, os obstetras e ginecologistas e suas associações profissionais (onde elas existem) devem defender a criação de uma análise prévia obrigatória de acusações criminais que alegam um erro médico, conduzido por comitês independentes de análise pelos colegas, cujos relatórios estariam disponíveis para as partes nos processos criminais relacionados. Esta análise prévia deve envolver o obstetra e ginecologista em questão.

4. Os ginecologistas e obstetras e suas associações profissionais (onde existirem) devem defender a proibição legal da emissão de um mandado de prisão, a prisão em si, o confisco de documentos de viagem ou outras medidas quando não há evidências prima facie de que os critérios para um crime alegado foram cumpridos.

5. Os GO’s e suas associações profissionais (onde existirem) devem apoiar os especialistas em tocoginecologia para impetrar processos civis, tais como acusações ou difamações maliciosas contra indivíduos ou autoridades governamentais que impetram ou ameaçam impetrar acusações quando são infundadas, ou seja, não há evidência prima facie de que os critérios para um suposto crime foram cumpridos. Devido às consequências graves para o obstetra-ginecologista e a profissão médica, deve ser concedida uma compensação justa e em tempo hábil.

Revista Femina – Edição Especial 2017