Uso de Corticoesteróides para parto prematuro tardio

Marcelo Luis Nomura.

Helaine Milanez.

Belmiro Gonçalves Pereira.

        O estudo ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) avaliou o efeito da administração de betametasona na morbidade respiratória neonatal em 2831 gestantes (1402 no grupo placebo e 1429 no grupo que recebeu betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas se o parto não tivesse ocorrido) entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio) de 17 centros nos Estados Unidos, com gestações únicas de fetos sem malformações. Houve uma redução de 33% na morbidade respiratória grave, redução de 33% na ocorrência de taquipnéia transitória neonatal e redução de 41% no uso de surfactante. Não houve diferença significativa na incidência de sepse neonatal e corioamnionite, porém o risco de hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40 mg%) foi 60% maior no grupo que recebeu betametasona.O estudo ALPS (Antenatal Late Preterm Steroids) avaliou o efeito da administração de betametasona na morbidade respiratória neonatal em 2831 gestantes (1402 no grupo placebo e 1429 no grupo que recebeu betametasona na dose de 12 mg repetidas em 24 horas se o parto não tivesse ocorrido) entre 34 semanas e 0 dias e 36 semanas e 6 dias (período pré-termo tardio) de 17 centros nos Estados Unidos, com gestações únicas de fetos sem malformações. Houve uma redução de 33% na morbidade respiratória grave, redução de 33% na ocorrência de taquipnéia transitória neonatal e redução de 41% no uso de surfactante. Não houve diferença significativa na incidência de sepse neonatal e corioamnionite, porém o risco de hipoglicemia neonatal (glicemia menor que 40 mg%) foi 60% maior no grupo que recebeu betametasona.

        O estudo foi realizado entre 2010 e 2015 partindo da premissa que no período pré-termo tardio os recém-nascidos ainda podem apresentar incidência significativa de alterações respiratórias, podendo ser graves em uma parcela considerável com necessidade muitas vezes de suporte ventilatório em unidade de terapia intensiva. Além disso, a maioria dos partos prematuros espontâneos ocorrem nesta faixa de idade gestacional, com repercussões importantes no uso de recursos hospitalares. Assim sendo, qualquer intervenção que possa potencialmente diminuir a morbidade e as causas de internação neonatal pode ter grande impacto em indicadores perinatais e reduzir custos.

        Os achados do estudo levaram entidades como a Society of Maternal-Fetal Medicine e o ACOG, a publicar recomendações do uso de corticoide no período pré-termo tardio nas situações clínicas avaliadas, ainda que não recomendando a inibição do trabalho de parto prematuro com o fim de administrar corticoide nesta idade gestacional. Cerca de 50% das gestantes em cada grupo no estudo ALPS foram admitidas em trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas, e cerca de 25% em cada grupo apresentava indicação de antecipação do parto por pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional e em torno de 3% apenas por restrição de crescimento fetal. Vale ressaltar que em nenhuma paciente foi administrado tocolítico. Portanto, em princípio, os resultados não podem ser extrapolados para outras situações clínicas, como gestações gemelares (não incluídas no estudo) e possivelmente restrição de crescimento fetal, pelo reduzido número de casos incluídos.

        Embora os resultados tenham sido largamente favoráveis ao uso do corticoide nos benefícios a curto prazo na redução das complicações mais frequentes, não há estudos que comprovem a segurança a longo prazo, ou seja, nenhum dos recém-nascidos foi avaliado após o período neonatal. Este aspecto é de suma importância uma vez que sabemos, através de estudos experimentais, que os corticoides têm efeitos importantes sobre o desenvolvimento cerebral, em particular nesta faixa de idade gestacional. Além disso, a hipoglicemia neonatal, mais frequente no grupo do corticoide, pode ter repercussões a longo prazo sobre o desenvolvimento neurológico e cognitivo,  aspecto que, ainda que controverso, merece atenção. 

        Estudos a longo prazo do desenvolvimento dos recém-nascidos expostos a betametasona no período pré-termo tardio (entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias) são necessários antes que esta prática possa ser recomendada e generalizada.

Referências
Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016 Apr 7;374(14):1311-20. Epub 2016 Feb 4. Gyamfi-Bannerman C1, Thom EA1, Blackwell SC1, Tita AT1, Reddy UM1, Saade GR1, Rouse DJ1, McKenna DS1, Clark EA1, Thorp JM Jr1, Chien EK1, Peaceman AM1, Gibbs RS1, Swamy GK1, Norton ME1, Casey BM1, Caritis SN1, Tolosa JE1, Sorokin Y1, VanDorsten JP1, Jain L1; NICHD Maternal–Fetal Medicine Units Network. doi: 10.1056/NEJMoa1516783

Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. American Journal of Obstetrics and Gynecology. Aug 2016 215(2): B13-B15 .

The role of prenatal steroids at 34–36 weeks of gestation Gordon CS Smith, David Rowitch, Ben WJ Mol - Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F284–F285. doi:10.1136/archdischild-2016-312333. 
Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct; 215(4):423-30. Epub 2016 Jun 21. Antenatal corticosteroids beyond 34 weeks gestation: What do we do now? Kamath-Rayne BD1, Rozance PJ2, Goldenberg RL3, Jobe AH4. doi: 10.1016/j.ajog.2016.06.023

Management and outcome of neonatal hypoglycemia. Rozance, P. https://www.uptodate.com/contents/management-and-outcome-of-neonatal-hypoglycemia?source=related_link#H584877221. Literature review current through: May 2017. | This topic last updated: Apr 11, 2017.

Histerectomia Laparoscópica: padronizar para proliferar

        Desde 1988, quando Harry Reich fez a primeira histerectomia assistida por laparoscopia, muitos de nós trabalharam para o desenvolvimento desta técnica em nosso meio. No final do século passado, disseminou-se mundialmente a técnica de histerectomia assistida por videolaparoscopia como alternativa à via abdominal convencional. Este procedimento utiliza técnicas cirúrgicas laparoscópicas e instrumentos para remover o útero e / ou trompas e ovários através da vagina. Atualmente, a histerectomia é classificada como histerectomia total videolaparoscópica quando ligamento dos vasos uterinos, dos ligamentos uterossacros e ligamentos cardinais, assim como a colporrafia são realizadas por via laparoscópica.

       Dentre as diversas técnicas de histerectomia, sugere-se que a técnica intrafascial, histerectomia realizada por dentro da estrutura facial em torno do colo, apresenta vantagens como: manutenção do posicionamento das estruturas de sustentação da cúpula vaginal, manutenção das medidas da vagina e risco diminuído de trauma às estruturas adjacentes, tais como bexiga e ureteres.

        O maior desafio talvez tenha sido estabelecer uma técnica cirúrgica padronizada e reprodutível. Discussões sobre o número e o local das punções auxiliares, tipo de energia a ser utilizada e até mesmo os limites do volume uterino para a realização desta técnica permearam o meio científico nestas quase 3 décadas.

        Relacionando as vantagens oferecidas pela técnica intrafascial e pela via vaginal na histerectomia, pareceu pertinente associar estes procedimentos ao recurso tecnológico moderno da videolaparoscopia. A associação dos mesmos mostrou-se menos traumática e apresentou vantagens em relação aos procedimentos tradicionais.

Vantagens da via laparoscópica:

   As vantagens da abordagem laparoscópica frente à abdominal consistem na ausência de incisão abdominal ampla, menor sangramento e necessidade de transfusões sanguíneas, menores taxas de complicações, menor tempo de internação hospitalar e retorno mais rápido às atividades habituais. Frente à técnica vaginal, as vantagens da via laparoscópica estão na possibilidade deinspeção da cavidade abdominal e diagnóstico de patologias associadas, permite a lise de aderências, mobilização segura e remoção de tumores anexiais benignos e secção mais fácil dos ligamentos uterinos redondo e largo.

Indicações e Contra-indicações:

        Dentre as inúmeras indicações possíveis, as principais são: miomatose uterina, dor pélvica crônica, endometriose, patologia endometrial benigna, sangramento uterino disfuncional, patologias ovarianas benignas.

        Em contrapartida, as contraindicações não são numerosas, sendo elas: situação clínica que não permita a realização do pneumoperitôneo, situação clínica que não permita ventilação adequada durante a anestesia, tamanho uterino que impeça acesso às artérias uterinas, existência de aderências extensas abdominais e pélvicas e prolapso dos órgãos pélvicos tornando mais adequada a via vaginal.

        Hoje, temos a certeza de que a histerectomia laparoscópica tem seu espaço consagrado na prática cirúrgica ginecológica graças aos esforços dos pioneiros em nosso meio, mas, acima de tudo, à padronização da técnica. Recentemente, em estudo oriundo da tese demestrado da colega Anna Luisa Lobão na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, conseguimos demonstrar que seguindo treinamento de sutura laparoscópica padronizado e intensivo durante 7 semanas com 4 horas semanais, os residentes deendoscopia ginecológica de nossa instituição foram capazes de realizar a histerectomia laparoscópica em tempo adequado e com taxa de complicações baixas e similares às previamente descritas na literatura.

        Estes resultados nos encorajam a postular a disseminação do treinamento de sutura laparoscópica como ferramenta deaperfeiçoamento e desenvolvimento técnico em cirurgia laparoscópica. Ressaltamos ainda a importância da padronização da técnica da histerectomia total laparoscópica, seguindo os preceitos de A. Wattiez, para atingir a excelência neste procedimento. A padronização da técnica cirúrgica da histerectomia total laparoscópica (HTL) permite a realização de uma cirurgia eficaz e segura tanto para cirurgiões experientes quanto para jovens cirurgiões em treinamento.

        Descrevemos a seguir o passo-a-passo da Histerectomia Total Laparoscópica:

1. Posicionamento correto da paciente
2. Assepsia e antissepsia
3. Sondagem vesical de demora com sonda de foley n^o 14
4. Histerometria e colocação do manipulador uterino
   
5. Incisão intraumbilical de aproximadamente 2,0cm (longitudinal ou arciforme)
6. Punção abdominal com agulha de Veress
   
7. Manobras de segurança:
   • Aspiração
   • Infusão e aspiração de SF0,9%
   • Teste da gota
   • Pressão de início menor que 6mmHg
8. Realização do pneumoperitôneo até pressão de 20mmHg
9. Realização da punção intraumbilical com trocarte 10mmHg
10. Inventário da cavidade:
    • Avaliar se houve acidente de primeira punção
    • Verificar presença de aderências
    • Avaliar abdome superior
    • Avaliar pelve
11. Reduzir pressão do pneumoperitôneo para 14mmHg
12. Colocar paciente em posição de tredelemburg
    
13. Realizar punções acessórias com trocaters de 5mm em triangulação habitual
    
14. Cauterização e secção do ligamento redondo a direita
15. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
16. Realização da janela avascular a direita
17. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico direito
18. Realização de salpingectomia a direita
19. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a     proximidade do ligamento útero-sacro direito
20. Cauterização e secção da artéria e veia uterina a direita
21. Rebaixamento do pedículo vascular a direita
22. Cauterização e secção do ligamento redondo a esquerda
23. Dissecção e abertura do peritônio anterior do ligamento largo até reflexão vesical
24. Realização da janela avascular a esquerda
25. Cauterização e secção do ligamento útero-ovárico esquerdo
26. Realização de salpingectomia a esquerda
27. Dissecção e abertura do peritônio posterior do ligamento largo até a proximidade do ligamento útero-sacro esquerdo
28. Cauterização e secção da artéria e veia uterina a esquerda
29. Rebaixamento do pedículo vascular a esquerda
30. Rebaixamento vesical
31. Colpotomia com uso de energia monopolar com auxilio do delineador vaginal
32. Realização de oofororectomia se necessário
33. Retirada peças cirúrgicas via vaginal
34. Colocação de tampão vaginal temporário para conter o pneumoperitônio
35. Colporrafia com fio absorvível (poligalactina 0). Pontos em X nos ângulos e contínuos no centro, com sutura laparoscópica intracorpórea
36. Revisão da hemostasia
37. Retirada do tampão vaginal
38. Retirada do material cirúrgico
39. Desfeito pneumoperitôneo
40. Retirada da paciente tredelemburg
41. Sutura da aponeurose intraumbilical
42. Sutura da pele das incisões

Cuidados pós-operatórios imediatos:

• Manutenção da SVD até 1^o dia pós-operatório
• Introdução dieta leve no 1^o PO se ruído hidroaéreo presente e dieta geral após o 2^o PO
• Prescrição de analgésicos, antiinflamatórios e anti-eméticos endovenosos no 1^o PO e via oral a partir 2^o PO
• Clexane quando indicado
• Luftal 01 comprimido ou 40 gotas via oral de 8/8hs

Cuidados pós-operatórios tardios:

• Dieta geral
• Analgésico, AINES e luftal por 5 dias
• Antibiótico quando necessário
• Abstinência sexual por 40-60 dias e só liberar após avaliação médica da cúpula vaginal (deve ser avaliada em todas as consultas pós-operatórias)
• Creme vaginal: Colpotrofine por 30 dias pós-operatório quando indicado
• Retorno às atividades em 15 dias
• Retorno às atividades físicas em 30 dias

Escrito por: Paulo Ayroza Ribeiro; Anna Luisa Lobão; Helizabet Salomão Abdalla-Ribeiro; Raquel Silveira e Raquel Lima

XXII Congresso Mundial de Ginecologia e Obstetrícia da FIGO

Vacinação da Coqueluche para Gestantes

Defesa Profissional no Congresso Brasileiro de GO, em Belém

        A Defesa Profissional terá participação de destaque no 57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia. Tendo como palco a cidade de Belém (PA), o CBGO já conta com cerca de dois mil participantes confirmados entre ginecologistas, obstetras, residentes, estudantes e demais profissionais ligados à especialidade.

        “Um dos objetivos será mapear as situações de exercício da especialidade no Brasil inteiro e avaliar as condições de atendimento para implementação de melhorias à população”, ressalta Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor de Defesa e Valorização Profissional da FEBRASGO.

        O Congresso proporcionará amplo espaço para o debate de questões recorrentes ao dia a dia da GO. Haverá 17 painéis, com base nos seguintes temas centrais: “Assistência ao parto: como fazemos?”, “Exercício da especialidade na atualidade – obstetrícia” e “Exercício da especialidade na atualidade – ginecologia”.

        “Tudo que será discutido na defesa profissional foi sugerido pelos membros dessa comissão de forma a contemplar assuntos de âmbito nacional e regional. A meta é melhorar as condições de trabalho, de atendimento e remuneração, pois tem sido muito difícil lidar com os sistemas de saúde, tanto suplementar quanto público”, aponta o diretor da FEBRASGO.

        O 57º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia ocorre de 15 e 18 de novembro, no Hangar – Centro de Convenções e Feiras da Amazônia (Avenida Dr. Freitas s/n, Belém). Para mais informações, acesse http://itarget.com.br/newclients/febrasgo.org.br/57cbgo/.

Uso de 'chip' hormonal para ficar em forma preocupa médicos

        Um "chip" promete dar um empurrãozinho na busca pelo corpo em forma e definido. Os implantes de gestrinona –hormônio sintético feminino– vêm ganhando adeptas "fit" e preocupando associações médicas pelo uso hormonal para questões estéticas.

        O implante em questão tem, como função inicial, a contracepção e até mesmo a interrupção da menstruação. O "chip" de gestrinona, entretanto, acabou ganhando uma função a mais, que o levou inclusive a ficar popularmente conhecido como "chip da beleza".

        O potencial do dispositivo no ganho de massa muscular e na eliminação de celulite foram responsáveis pela fama do "chip".

        Por cinco anos, Jéssica Brum, 29, foi fisiculturista, até que decidiu abandonar a atividade por questões de saúde. "Eu tive quase tudo. Já desmaiei, já fiquei com taquicardia, tive muita espinha, aumento de pelos e ficava muito irritada", diz, ao citar o resultado do uso de anabolizantes.

        "Quando parei de competir, fiquei mais dois anos 'trincada'. No primeiro ano de curso na faculdade eu já aumentei o peso e o corpo não ficou mais definido", conta Brum, agora estudante de nutrição.

        Após exames e liberação médica, Brum optou pelo implante para manter o corpo mais bombado e também para "atender" a cobrança das redes sociais. "Depois que parei as competições perdi muitos seguidores", diz. "As pessoas queriam saber o motivo de não estar mais definida, de não postar mais fotos de biquíni."

       Brum afirma ter também uma motivação profissional. Segundo ela, quando se tornar uma nutricionista, "as pessoas vão julgar [seu trabalho] pela imagem postada nas redes sociais".

        Para a jornalista e atriz Deborah Albuquerque, 32, a mãozinha nos treinamentos também pesou na decisão de aderir ao "chip da beleza", mas a contracepção e níveis hormonais baixos foram as questões centrais. Após a realização de exames, a jornalista ganhou seu "chip" na última quarta (1º).

        "Eu não vivo do meu corpo", diz, ressaltando não ser uma modelo fitness. "Sou muito mais focada em como vou entrar para a novela do que ver como vai ficar meu abdômen."

CUIDADOS

        Segundo Dolores Pardini, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem), contudo, para a maioria das mulheres, a questão da contracepção não é levada em conta quando o assunto é o "chip da beleza"; a busca é por massa muscular.

        "Nós não somos contra o implante de gestrinona em si. O problema ocorre quando a indicação não é bem realizada, feita em academias. Eu já tive pacientes que o professor da academia falou para colocar", afirma Pardini, vice presidente do departamento de endocrinologia feminina e andrologia da Sbem.

        A especialista afirma que para a colocação de um implante como o de gestrinona são necessários orientação médica e exames para verificar o estado de saúde.

        Há contraindicação, por exemplo, para pessoas obesas, com hipertensão e tendência à acne.

        Além disso, entre os possíveis efeitos colaterais do implante estão aumento de pelos, acne e do colesterol, além de queda de cabelo.

        "Hoje precisamos primeiro falar dos riscos para o paciente, para ele não achar que só há benefícios em alguma prática", afirma César Fernandes, presidente da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), que diz que inicialmente a gestrinona era usada para o tratamento da endometriose –de forma geral, doença na qual o endométrio se encontra fora do útero.

        Segundo José Maria Soares, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, a pressão por estética é perigosa para a sociedade. "Imagina uma paciente que faz algo em busca de um corpo mais firme e acaba perdendo cabelo."

        Além da falta de regulamentação pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o nome do produto é outro ponto que incomoda o presidente da Febrasgo.

        "É muito sedutor. A palavra 'chip', sendo que não é um 'chip' mesmo, dá um tom de modernidade e a beleza é uma busca das pessoas hoje", afirma.

        A falta de controle de doses e dos hormônios usados preocupa os ginecologistas Soares e Rodrigo Bonassi, da Febrasgo.

        Fernandes afirma que a indicação de um implante hormonal manipulado não é algo proibido ou negativo. Contudo, diz que o ginecologista deve deixar claro para a paciente a motivação para a decisão e o motivo de não indicar métodos mais consagrados e respaldados pela literatura científica, como pílula, DIU (Dispositivo Intrauterino) e até mesmo o outro implante hormonal disponível no mercado, à base de etonogestrel.

        "É algo muito inseguro para validarmos e aceitarmos como uma prática que possa ser usado por todas as mulheres", afirma Fernandes.

        Como funciona o "chip da beleza"

        Implante subcutâneo libera hormônios periodicamente

EFEITOS
- Contracepção
- Interrupção da menstruação
- Aumento da libido
- Tratamento da endometriose
- Aumento de massa muscular

POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS
- Aumento de oleosidade
- Acne
- Aumento de pelos
- Queda de cabelo

CONTRAINDICADO PARA PESSOAS COM
- Doenças cardíacas
- Problemas com colesterol
- Diabetes

Fonte: Folha de São Paulo.

Revista Femina – 2017 | vol 45 | nº 3

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – 2017 / Vol. 39 n°10