VULVODÍNEA: ATUALIDADES
Em 2015 as três Sociedades descritas a seguir criaram a “Terminologia e classificação da dor vulvar persistente e vulvodínea” - ISSVD - Sociedade Internacional para o Estudo das doenças vulvares; ISSWSH - Sociedade Internacional para o Estudo da Saúde Sexual da Mulher; IPPS - Sociedade Internacional dor pélvica. Nessa classificação a dor vulvar foi dividida em dor de origem específica e na vulvodínea (VD).
Dentre as principais causas de dor vulvar específica podemos mencionar:
- Infecciosas (candidíase recorrente, herpes).
- Inflamatórias (líquen escleroso, líquen plano, distúrbios imunobolhosos).
- Neoplásicas (dç de Paget, carcinoma de células escamosas).
- Neurológica (neuralgia pós-herpética, compressão ou lesão de nervo,
neuroma). - Trauma (mutilação genital feminina, obstétrico).
- Iatrogênica (pós-operatório, quimioterapia, radiação, terapias locais).
- Deficiências hormonais (síndrome geniturinária da menopausa, amenorréia lactacional).
- Localizada (por ex, vestibulodine, clitorodinea) ou generalizada ou mista.
- Provocada (por ex, movimento, contato) ou espontânea ou mista.
- Aparecimento (primária ou secundária).
- Padrão temporal (intermitente, persistente, constante, etc).
Até o momento não se conhece com certeza a fisiopatologia da vulvodínea, no entanto diversos fatores etiológicos potencias são descritos como associados à mesma:
- a) Co-morbidades e outras síndromes dolorosas - por ex, síndrome da bexiga dolorosa, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, disfunção temporomandibular.
- b) Genética: predisposição genética para desenvolver essa condição, com pelo menos 3 mecanismos potencialmente sobrepostos: - Polimorfismos genéticos que aumentam o risco de candidíase ou outras infecções; - Mudanças genéticas que permitem respostas inflamatórias exageradas ou prolongadas; - Aumento da susceptibilidade a mudanças hormonais associadas ao uso de contraceptivos hormonais.
- c) Fatores hormonais: uso de contraceptivos hormonais combinados levam maior risco desenvolver VD.
- d) Afecções musculoesqueléticas: por ex, hiperatividade muscular pélvica, miofascial, biomecânica.
- e) Mecanismos neurológicos: - Causa central - mulheres com VD são mais sensíveis a várias formas de estimulação em áreas não-genitais. Estudos de imagem cerebral indicaram mudanças na estrutura, função e estado de repouso em mulheres com VD; causa periférica - neuroproliferação – aumento na densidade das terminações nervosas na endoderme vestibular tem sido demonstrada, identificadas como nociceptores. O aumento da inervação local teria implicações no aumento da sensibilidade local.
- f) Inflamações: - Foi demonstrado aumento de células inflamatórias dentro das regiões dolorosas do vestíbulo vulvar; - Aumento número de mastócitos e mastócitos desgranulados e atividade de heparanase subepitelial, associados com hiperinervação vestibular em mulheres com VD; - Incapacidade para downregulate a atividade de citocinas pró-inflamatórias.
- g) Fatores psicossociais: ansiedade, depressão, vitimização infância e stress pós-traumático são fatores de risco para desenvolvimento de VD.
O tratamento é multidisciplinar (psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, etc). Deve-se ter uma boa relação médico-paciente. Como a origem da VD é multifatorial, o tratamento deve ser escolhido de acordo com as características de cada caso individual e possíveis fatores associados. Algumas sugestões de tratamentos descritos na literatura:
- Cuidados locais: afastar fatores irritantes, orientar uso de produtos neutros e roupas intimas brancas de algodão, evitar lubrificantes de silicone ou oleosos, e dar preferência a hidratantes à base de água.
- Orientação de dieta – dieta pobre oxalatos (metabólito de alguns alimentos, sendo excretado urina como cristais e em contato com a vulva leva a irritação); 1.200 mg de citrato de cálcio diário auxiliam na redução dos níveis urinários de oxalato.
- Cremes lubrificantes durante relação sexual e anestésicos tópicos – lidocaína gel 2 a 5% uso durante a relação sexual (30 minutos antes e reaplicação durante o ato), sendo possível o emprego durante o dia em períodos de dor importante.
- Estrogenioterapia tópica ou oral - pode diminuir a severidade dos sintomas: maturação epitelial, acúmulo gordura local, inibição da produção de mediadores inflamatórios (citocinas e interleucina-1), aumento do limiar da dor.
- Sedativos tópicos = doxepina 5% creme; amitriptilina 2% (antidepressivo tricíclico – ação anti-histamínica); gabapentina local 6% (para dor neuropática); baclofeno 2%.
- Antidepressivos tricíclicos - VO (nortriptilina/ amitriptilina), anticonvulsivantes (gabapentina), inibidores recaptação se serotonina.
- Fisioterapia local.
- Toxina botulínica.
- Cirurgia: excisões focais, vestibuloplastia, perineoplastia ou vestibulectomia. Intuito de remover hiperplasia neural; reservada para não respondedoras ao tratamento conservador; não indicada em dor generalizada, não provocada.
- Laser CO2 fracionado.
Adriana Bittencourt Campaner
Neila Maria G. Speck
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Mais Médicos continua contratando sem revalidação de diploma
O Ministério da Saúde alterou em cerca de duas semanas o prazo para que brasileiros e estrangeiros formados em Medicina no exterior escolham onde se dispõem a atuar no programa Mais Médicos. Agora, os brasileiros com diploma de fora do País devem optar os locais onde pretendem trabalhar em 7 e 8 de fevereiro; já os estrangeiros o farão nos dias 18 e 19.A pior notícia de todas é que a exigência de revalidação não consta dessa etapa de seleção, pois, a despeito dos discursos do novo Governo, o processo segue edital lançado em novembro de 2018.
A FEBRASGO compreende que a lacuna é mais uma medida prejudicial à assistência aos cidadãos, já que possibilita a prática da Medicina por profissionais sem comprovação de capacitação adequada. Em encontro a ser realizado em breve com o novo ministro da Saúde, anunciará sua preocupação e solicitará a reformulação nesse e em futuros editais.
Aliás, a FEBRASGO continua a ver o programa Mais Médicos como uma colcha de retalhes, um paliativo que não solucionará as demandas de assistência dos brasileiros. A compreensão é a de que apenas um plano de carreira conseguirá resolver os problemas de atendimento em áreas remotas e periferias, fixando os médicos por todo o País.
Ex-presidente Temer encerra mandato com resolução nociva à boa Medicina
Foi homologada pelo ex-ministro de Estado da Saúde, Gilberto Occhi, no Diário Oficial do de 31 de dezembro de 2018, a Resolução Nº 586 do Conselho Nacional de Saúde que rejeita o Exame de Ordem para o exercício da Medicina.
Desta forma, recém-graduados não poderão ser submetidos a este tipo de avaliação, conforme ocorria há mais de dez anos em São Paulo, por iniciativa do Conselho Regional de Medicina do Estado.
A normativa é um retrocesso e favorece à proliferação dos cursos de Medicina sem critérios e a má qualidade da formação médica. Aliás, as entidades médicas e sociedades de especialidades como a FEBRASGO há anos lutam para que o Exame de Ordem vire lei para todo o território nacional.
A FEBRASGO repudia a ação do ex-presidente Temer nos estertores de sua gestão e já está se mobilizando para que o novo Governo revogue a resolução, priorizando a formação adequada de novos médicos e a assistência de qualidade aos pacientes.
O que pensa o novo ministro da saúde do Brasil
Luiz Henrique Mandetta fala de seus projetos e prioridades para a News FEBRASGO:
O ex-deputado federal Luiz Henrique Mandetta foi empossado como ministro da Saúde em 2 de janeiro. Em solenidade oficial, destacou que cada centavo economizado pela pasta será dedicado ao objeto-fim: a assistência.
“Não dá para gastar dinheiro sem saber. Em um Ministério grande, de alto orçamento, fica fácil esquecer que R$ 1.000 também é dinheiro – e muito.”
Também falou sobre a possibilidade de discussões sobre as questões infralegais, sobretudo o conceito de equidade – um dos pilares do Sistema Único da Saúde, junto da integralidade e da universalidade.
“O País precisa encontrar caminho para fazer mais por quem tem menos, transformando o desigual em igual. Não será com arroubos de decisões individuais, não respeitando o direito coletivo, que chegaremos a cumprir nosso tripé. Por isso, a equidade deverá ser melhor entendida e talvez tratada pelo próximo parlamento.”
Na oportunidade, o novo ministro concedeu entrevista à News da Febrasgo. Confira os principais pontos.
Prioridade
‘Quero foco do Ministério na atenção primária, precisamos resgatar a atenção básica desse país. É inadmissível a mortalidade materna do jeito que está. É inadmissível a sífilis voltar a crescer e a gente achar que não tem nada a ver com isso. É inadmissível. Não dá para o Estado de São Paulo vontar a sofrer com a febre amarela e a gente considerar normal. É inadmissível termos um exército de agentes comunitários do SUS e não os capacitar para serem agentes transformadores do ciclo saúde-doença. Eles entram nas casas com crachá e em nome da saúde e nós não os usamos. Vamos desmembrar nosso organograma, teremos uma Secretaria Nacional de Atenção Básica. A maior luz de um ministério da Saúde em um país em desenvolvimento tem de ser a atenção básica, que, aliás, de básica não tem nada. É muito mais complexo você interferir em um ciclo de determinantes sociais, na assistência primária, do que fazer cirurgias de alta complexidade que durem três, quatro horas ou mais”.
Diálogo e responsabilidade
“As filantrópicas, as Santas Casas, estão todas endividadas. Precisamos dialogar com a rede hospitalar, com os médicos, com as indústrias, com planos de saúde, com todos os atores do setor. Temos de buscar melhores performances, matar um leão por dia. Nossas portas estarão 100% abertas. Há um evidente desafio: sabemos que o dinheiro não cairá do céu, então é essencial investir em gestão. Vivemos um momento histórico e devemos aproveitar para a virada do Brasil”.
Formação indiscriminada
“Nós vamos formar, só no Brasil, 35 mil médicos por ano, 350 mil por década, e como a vida útil desse profissional é de quatro décadas, vamos estabilizar em 1,5 milhão. Então, se vocês considerarem a média de pedido de quatro exames por médico por consulta, preparem-se para um sistema que vai ter que racionalizar ou vai entrar em colapso”.
Defesa do SUS
“Vejo gente falando que não quer o Sistema Único de Saúde, que ele tem que acabar. Então, convoquem nova Assembleia Nacional Constituinte, mostrem outro caminho, convençam mais de 308 pares e escrevam na Constituição o que acham. Essa Constituição, que a gente jurou defender, vamos defender até a última gota”.
Gestão
“No setor público, todos estão falando de governança, que significa “vamos andar na linha”. Eu acho que tem muito recurso no sistema mal gerido, que não chega na ponta. Cada centavo do que a gente economizar vai ser colocado na assistência. Temos de investir muito em gestão. Há muito ralo, desperdício, dinheiro sendo gasto desnecessariamente”.
Mais Médicos
“Quando fizeram a lei do Mais Médicos, estabeleceram que primeiro iriam os brasileiros, com CRM daqui, depois os brasileiros formados no exterior - mas somente em países cuja relação médico por habitante fosse superior a 1.6 ou 1.8, porque com isso excluía os formados no Paraguai e na Bolívia -, e em terceiro os médicos estrangeiros, daí caía em Cuba. Mas agora não, com essa abertura absurda de faculdades de Medicina nas fronteiras, Paraguai e Bolívia já ultrapassam a marca e são elegíveis. Não consigo imaginar que alguém considere que exista algum êxito em um programa como o Mais Médicos. Teria sido um programa equivocado se não fosse mal-intencionado, criminoso. Ele desestruturou o ensino da Medicina e a Saúde. O problema dos cubanos é grave, mas é menor. Vai ser muito difícil reconstruir o ambiente com as mais de 300 faculdades de Medicina que temos”.
FEBRASGO e Datafolha apresentam pesquisa inédita sobre a relação da mulher com os ginecologistas e obstetras
Mulheres brasileiras estão satisfeitas com atendimento de seus ginecologistas, revela pesquisa Datafolha
Levantamento realizado pelo Instituto Datafolha, a pedido da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), releva que oito em cada dez mulheres estão satisfeitas com o atendimento do atual ou último ginecologista.
Nos quesitos dar acolhimento e atenção, realizar exames clínicos e passar confiança, 88% das entrevistadas se declararam satisfeitas. Aconselhar teve 87% de satisfação e fornecer informações claras e suficientes, 86%.
Os índices são maiores que a média entre as pacientes que utilizam atendimento particular ou por planos de saúde, entre 89% e 93%, e ligeiramente menores entre as usuárias do sistema público, de 84% a 86%.
“É bastante satisfatório receber números de satisfação como esses, que provam que somos uma classe de especialistas muito bem aceitos pelas pacientes. É uma especialidade que tem sido um pouco demonizada no presente, devido a algumas dificuldades de assistência ao parto, embora caiba registrar que este problema, no mais das vezes, não seja de responsabilidade exclusiva do obstetra e ginecologista. Somos uma especialidade valorizada e merecemos o apreço e a consideração que as nossas pacientes nos devotam. É preciso, de outra parte, termos o nosso valor reconhecido pelas autoridades e gestores de saúde, visto que, como a pesquisa demonstrou, somos uma especialidade médica muito importante para assistência das mulheres”, declara o presidente da Febrasgo, César Eduardo Fernandes.
“É bastante satisfatório receber números de satisfação como esses, que provam que somos uma classe de especialistas muito bem aceitos pelas pacientes. É uma especialidade que tem sido um pouco demonizada no presente, devido a algumas dificuldades de assistência ao parto, mas que precisamos resgatar porque é fundamental para a boa assistência da mulher”, declara o presidente da Febrasgo, César Eduardo Fernandes.
“É um reconhecimento importante que temos de nossas pacientes. Isso é fruto da excelência e dedicação dos ginecologistas e obstetras. Vale destacar também o acerto da FEBRASGO em sua atuação e também em realizar o estudo, pois só vem valorizar nossa especialidade” completa Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor da Defesa Profissional.
Quando questionadas sobre qual especialidade médica é a mais importante para a saúde da mulher, cerca de 80% indicaram a Ginecologia e Obstetrícia. E 88% declararam que costumam se consultar com os profissionais, sendo 43% uma vez ao ano e 24% a cada seis meses.
ACESSO AOS ESPECIALISTAS
Em relação ao acesso, 58% das que já foram ao ginecologista o fizeram por meio de atendimento público gratuito/SUS, 20% por planos de saúde e 20% por atendimento particular. Entretanto, 8% das mulheres entrevistadas (o que representa 6,5 milhões de brasileiras) não costumam ir a um GO e 5%, ou 4 milhões de brasileiras, nunca foram.
O hábito de ir ao ginecologista é mais comum entre as moradoras de regiões metropolitanas, da Região Sudeste, e cresce conforme aumentam a escolaridade e a posição na pirâmide econômica. Por outro lado, as mulheres que nunca recorreram a esse especialista encontram-se mais entre as residentes em cidades do interior, entre as mais jovens e entre as integrantes das classes D/E.
Perguntadas se há médicos ginecologistas de fácil acesso na região onde moram, aproximadamente quatro a cada dez sinalizam que o acesso ao especialista é restrito.
A média de idade da primeira consulta, entre as mulheres que já foram ao ginecologista, é de 20 anos e a necessidade de esclarecer um problema ginecológico, gravidez ou suspeita dela e prevenção são algumas das razões de procura pelo especialista.
“À medida em que a primeira consulta de uma mulher com o ginecologista ocorre em média aos 20 anos, perdemos grandes oportunidades de orientar e encaminhar as pacientes para envelhecerem de forma saudável. Uma é a possibilidade de oferecer imunização, a exemplo da vacina contra o HPV e outras importantes, além de abordar a questão do planejamento familiar. Aliado a isso estariam a prevenção de doenças cardiovasculares e sexualmente transmissíveis e o rastreamento de câncer”, argumenta o vice-presidente da Região Sudeste da Febrasgo, Agnaldo Lopes da Silva Filho.
PESQUISA E PERFIL
A pesquisa ocorreu entre 5 e 12 de novembro de 2018, com 1.089 brasileiras de 16 anos ou mais, pertencentes a todas as classes econômicas, distribuídas em 129 municípios - de forma a abranger as diversas regiões geográficas. Representa 80.980 milhões de mulheres. A margem de erro máxima é de 3 pontos percentuais, para mais ou para menos, dentro de um nível de confiança de 95%.
Construída para representar as mulheres brasileiras de 16 anos ou mais, a amostra revela que a média de idade é de 42 anos e a maior parte cursou ensino fundamental ou médio. Cerca de metade das entrevistadas são casadas ou possuem companheiro(a) e aproximadamente sete em cada dez têm filhos, à média de 2,7 filhos.
20% das brasileiras não vão ao ginecologista com frequência. Por quê?
Pesquisa retrata a relação entre as mulheres e essa especialidade médica. Veja onde podemos melhorar
Cerca de 20% das brasileiras acima dos 16 anos não vão ao ginecologista com regularidade. O dado faz parte da pesquisa “Expectativa da mulher brasileira sobre sua vida sexual e reprodutiva: as relações dos ginecologistas e obstetras com suas pacientes”, encomendada pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).
O levantamento, conduzido pelo Instituto Datafolha, foi realizado entre 5 e 12 de novembro de 2018. Foram entrevistadas 1 089 mulheres de 16 anos ou mais, pertencentes a todas as classes econômicas, em 129 municípios de todas as regiões do país.
O estudo mostra que a maior parte das brasileiras (76%) buscou o ginecologista no último ano. Dentre elas, seis em cada dez foram atendidas no Sistema Único de Saúde (SUS). Esse hábito é mais comum entre as moradoras de regiões metropolitanas da região Sudeste e cresce conforme aumentam a escolaridade e o poder aquisitivo.
Na contramão, 20% não comparecem aos consultórios com frequência. Aqui se encaixam entrevistadas que nunca agendaram uma conversa com o gineco e outras tantas que só fizeram isso uma vez ou outra. Além disso, 4% não se lembram se foram ou não ao especialista.
E esse pessoal está correndo riscos desnecessários. A situação preocupa especialmente se você considerar que os ginecologistas muitas vezes acabam cuidando da saúde feminina em geral – e não só do aparelho reprodutor.
Por que essas mulheres não visitam o ginecologista?
As principais razões são: considerar-se saudável (31% das respostas) – mesmo sem ter passado por qualquer avaliação – e não achar importante ou necessário (22%).
“É evidente que essa é uma questão de educação”, aponta o ginecologista Marcos Felipe Silva de Sá, diretor científico da Febrasgo.
O obstetra e ginecologista César Eduardo Fernandes, presidente da entidade, acredita que a falta de contato com o profissional pode estimular casos de gravidez não planejada no Brasil.
“A gente sabe que existe uma vulnerabilidade em relação aos métodos contraceptivos das mulheres que estão no início da vida sexual, têm baixa escolaridade e são de classes econômicas menos favorecidas”, afirma.
Fernandes também lembra da diferença de concentração de experts pelo Brasil. Sim, na cidade de São Paulo não é tão difícil encontrar algum ginecologista.
“Mas essa não é a realidade em todo o país. Me assusta saber que aproximadamente 40% da população diz que o acesso não é fácil”, lamenta o presidente da Febrasgo.
Primeira visita ao consultório
O levantamento indica que a idade média da primeira conversa com o ginecologista é aos 20 anos de idade. “A gente acaba perdendo a possibilidade de oferecer a vacina gratuita contra o HPV e várias outras que fazem diferença para o envelhecimento saudável”, exemplifica o ginecologista Agnaldo Lopes da Silva Filho, vice-presidente regional da Febrasgo no Sudeste.
Lopes da Silva Filho também acredita que a demora para visitar o médico influencia no número de gestações não planejadas. De acordo com ele, campanhas de conscientização ajudariam bastante.
Já a ginecologista Maria Celeste Osório Wender, vice-presidente regional da Febrasgo no Sul, argumenta que a ida tardia ao consultório afeta o crescimento saudável das meninas. Por falta de acompanhamento, por exemplo, elas estariam mais sujeitas ao excesso de peso.
“A gente deixa de acessar essa adolescente, que parou de ir ao pediatra e também não está visitando o clínico por não estar doente, mas já está obesa. Essa é uma oportunidade que temos”, justifica.
As principais razões para a primeira ida ao consultório são gravidez (ou a suspeita dela) e a necessidade de esclarecer um problema ginecológico. A gestação precoce é especialmente recorrente entre as brasileiras com baixa escolaridade.
“Nós entendemos que essas não deveriam ser as razões da primeira consulta. Falta, da parte dos reguladores, médicos e educadores, informar que isso deve acontecer no início do período menstrual ou até antes”, defende Fernandes.
Segundo o especialista, uma consulta no comecinho da puberdade dá inclusive uma noção de como deve ocorrer a menstruação. A menina ainda vai receber orientação sobre doenças sexualmente transmissíveis, iniciação sexual e métodos contraceptivos.
Pacientes confiam no atendimento médico
Cerca de oito a cada dez mulheres citam a ginecologia como a mais importante especialidade para a saúde feminina.
Fernandes destaca que várias pacientes vão a esses médicos para tratarem de problemas não relacionados ao aparelho reprodutor. “Isso não é diferente em outros países. O ginecologista é a porta de entrada para a assistência”, conta.
De modo geral, praticamente todas as brasileiras acham importante que o médico acolha, realize exames clínicos, seja atencioso, aconselhe, passe confiança e forneça informações claras e suficientes. E aproximadamente nove em cada dez estão satisfeitas com esses atributos no atendimento recebido pelo ginecologista.
“Talvez a pesquisa não seja sobre a relação dos ginecologistas com suas pacientes, mas das pacientes com os ginecologistas. É a primeira vez que houve esse olhar para a mulher, que é o principal objetivo da nossa especialidade”, conclui Agnaldo Lopes da Silva Filho.
Fonte: Reprodução (www.saude.abril.com.br/medicina)
POSIÇÃO SOBRE TELEMEDICINA
A FEBRASGO entende que o fornecimento de informação e atenção médica a pacientes e outros profissionais de saúde situados em locais distantes que se convencionou denominar de TELEMEDICINA, precisa ser exaustivamente discutido, a despeito de já ter sido definido as normas para sua aplicabilidade pelo CFM. Esta discussão deve ser pautada pela busca dos melhores caminhos para que esta ferramenta possa ser útil para o trabalho médico, respeite a importância desse profissional e não transija em relação ato médico. Além disso, como preocupação primeira, devemos discutir os mecanismos de segurança e eficácia para o emprego da TELEMEDICINA em favor dos pacientes que, afinal, é com quem, nós médicos, temos o compromisso indelegável de prestar um atendimento qualificado, eficaz e seguro.
DIRETORIA DA FEBRASGO