Anticoncepção em Mulheres com HIV/AIDS

Atualmente, no mundo, estima-se 18 milhões de mulheres, com idade acima de 15 anos, infectadas pelo vírus da Imunodeficiência humana (HIV). Estes dados demonstram a importância sobre o conhecimento e aconselhamento dos métodos contraceptivos nesta população.

Em mulheres infectadas pelo HIV e sem o desejo de gestar, a anticoncepção de alta eficácia deve ser incentivada e sempre associada ao uso consistente e correto de um método de barreira eficaz, como o preservativo masculino ou feminino, em todas as relações sexuais. Neste grupo, a dupla proteção faz parte das estratégias globais de saúde pública para redução da transmissão vertical (materno fetal) e horizontal do vírus (parceiros sexuais não infectados).

Na categoria de métodos anticoncepcionais de alta eficácia incluímos: os contraceptivos orais combinados (COCs), os injetáveis mensais, os adesivos, os anéis vaginais, as pílulas só com progestagênios (POP), os injetáveis de progestagênios (AMPd- acetato de medroxiprogesterona e NET-EN- enantato de noretisterona), os implantes (LNG-levonorgestrel e ETG-etonogestrel), os dispositivos intrauterinos com levonorgestrel (DIU-LNG) e dispositivos intrauterinos com cobre (DIU_Cu). Em pacientes com prole completa, sem desejo de novos filhos, ainda dispomos dos métodos definitivos, como a vasectomia e laqueadura tubária.

Métodos de barreira como, capuz cervical e diafragma, não são recomendados para estas mulheres (CME categoria 3) pela falta de proteção na transmissão do vírus HIV aos seus parceiros. Os espermicidas, inclusive, são até contraindicados por aumentar a chance desta transmissão (CME categoria 4).

Mulheres infectadas pelo HIV assintomáticas, com manifestações clínicas leves (Estágios 1 e 2 da OMS) ou manifestação de doença grave ou avançada (Estágios 3 e 4 da OMS) podem usar sem restrição todos os métodos contraceptivos hormonais (CME categoria 1). De um modo geral, podem usar os DIUs de LNG e Cu (CME categoria 2) quando assintomáticas ou com manifestações clínicas leve da doença (Estágios 1 e 2 da OMS). Entretanto, quando estão com quadro clínico de doença grave ou avançada (Estágios 3 e 4 da OMS) não devem iniciar o uso do DIU-LNG e DIU-Cu (CME categoria 3 para início) até que o quadro clínico da doença regrida para estágios clínicos iniciais ou se torne assintomática. Por outro lado, se, estas mulheres infectadas com sintomas leves, apresentarem evolução da doença clínica para estágios mais elevados (Estagios 3 e 4 OMS) usando o DIU, eles não precisam ser removidos (CME categoria 2 para continuação) enquanto se aguarda a melhora do quadro clínico.

As mulheres infectadas com o vírus e que fazem uso de terapia antirretroviral combinada (TARV) de uma maneira geral podem utilizar todos os métodos contraceptivos hormonais (CME categoria 1 e 2). Da mesma forma, os DIUs de LNG e CU também podem ser utilizados (CME categoria 2), desde que estas mulheres em uso de TARV estejam assintomáticas ou com sintomas leves da doença.

As mulheres que fazem uso de Inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa (NRTIs), Inibidores não nucleosídeos da trascripitase reversa (NNRTIs) mais novos contendo etravirina e rilpivirina e Inibidores da Integrase (II) podem usar sem restrições todos os métodos contraceptivos hormonais (CME Categoria 1).

As que utilizam NNRTIs contendo efavirenz ou nevirapina ou Inibidores da protease (IP) contendo ritonavir, podem usar sem restrição o AMPd (CME Categoria 1) e, geralmente, podem usar COCs, CICs, adesivos e anéis contraceptivos combinados, POPs, NET-EN e implantes de LNG e ETG (categoria 2 do CME),

As mulheres infectadas pelo HIV em uso de qualquer associação antirretroviral (NRTI, NNRTI, IP ou II), de modo geral podem usar o DIU-LNG ou DIU-Cu (CME Categoria 2), desde que a paciente esteja assintomática ou com manifestação clínica da doença inicial (Estágio 1 ou 2 OMS).

 Mulheres em uso de TARV com doença clínica grave ou avançada (Estágio 3 ou 4 da OMS) não devem iniciar uso do DIU-LNG ou DIU-Cu (CME Categoria 3 para iniciação) até que sua doença tenha regressão para estágios clínicos iniciais ou se torne ou assintomática.  Caso a paciente portadora do HIV, usuária de DIU e TARV desenvolva manifestações clínicas que evoluam para a forma grave ou avançada da doença (Estágio 3 ou 4 da OMS) o DIU não precisa ser removido (CME Categoria 2 para continuação).

 OMS – Organização Mundial da Saúde

HIV – vírus da imunodeficiência humana adquirida

OMS – Organização Mundial da Saúde

ARV - antirretrovirais

Conceitos de sensibilização central em pacientes com endometriose

A dor pélvica crônica (DPC) é definida como a dor por seis meses ou mais e pode afetar cerca de 10 a 20% das mulheres em algum momento de suas vidas. A Síndrome de dor pélvica crônica (SDPC) é a ocorrência de DPC, quando não há comprovação da doença local, associada com alterações cognitivas, comportamentais, sexuais, emocionais e com disfunção do assoalho pélvico.

A endometriose (EDM) é reconhecida como uma das causas mais comuns e é vista em até 70% das mulheres com dor pélvica crônica. Sabemos que é comum haver pouca relação entre a gravidade da endometriose e a intensidade de dor que uma pessoa sente. Algumas mulheres com endometriose profunda não têm dor, sendo diagnosticadas quando apresentam queixa de infertilidade; outras pacientes têm dor forte e evidencias mínimas de focos de EDM durante uma laparoscopia. A cirurgia não é sempre eficaz para eliminar a dor, cerca de 10% das pacientes continuam a sofrer com dores persistentes. Como explicar isto? Uma resposta reside no fenômeno denominado sensibilização do sistema nervoso central, ou seja, a  memória de dor.

A dor é uma experiência subjetiva desagradável, onde é o sistema nervoso central (SNC) que normalmente alerta e protege o corpo de estímulos potencialmente nocivos. A dor crônica, no entanto, é patológica em si, e muitas vezes persiste bem depois de um estímulo iniciante ou da lesão ter sido resolvida. É um resultado de rearranjos funcionais e estruturais do SNC, para manter a percepção da dor e facilitar sua expansão para regiões distantes. Sabe-se que os aferentes viscerais primários entram na medula espinal e arborizam extensivamente para penetrar em vários segmentos espinais, acima e abaixo do segmento de entrada. Estes aferentes estabelecem contato sináptico, com neurónios superficiais e profundos do corno dorsal ipsilateral e contralateral. O resultado é uma ativação ampla e difusa do sistema nervoso central.

Acredita-se, também, que as conexões entre estruturas espinhais e supraespinhais, as chamadas projeções supraespinhais, estejam envolvidas no processo de sensibilização para hiperalgesia visceral. Essas projeções estão relacionadas aos reflexos autonômicos e motores que acompanham a dor visceral e podem explicar a ocorrência de náuseas, alterações intestinais e urinárias, o caráter difuso e mal localizado da dor visceral e também o aumento da tensão muscular da parede abdominal, decorrente da dor referida. A endometriose é uma doença que tem influências hormonais e caráter inflamatório e as lesões envolvem os sistemas reprodutivo, endócrino, vascular, musculoesquelético e neuronal.

Assim, o conhecimento da fisiopatologia da dor pélvica crônica facilita o entendimento da dor referida e da hiperalgesia viscero-visceral, tão comuns nas pacientes com endometriose. Estudos recentes de ressonância magnética funcional mostram que a mulher que relata dismenorreia de forte intensidade por longos períodos tem maior ativação de áreas nociceptivas de percepção da dor no cérebro, o que poderia levar a outros quadros de dores crônicas no futuro. Todos estes fenômenos envolvidos na sensibilização central explicam a presença maior de co-morbidades em mulheres com endometriose, como por exemplo a associação com síndrome da bexiga dolorosa, síndrome miofascial, cefaléia e fibromialgia.

E por que apenas algumas pessoas experimentam sensibilização central e outras não? Pesquisas iniciais mostram que são muitos fatores: genética, exposição crônica à dor, estressores, experiências traumáticas e gênero. As mulheres são até 2 vezes mais propensas do que os homens a ter essa condição após estímulos dolorosos de qualquer natureza.

Reconhecer a presença de diferentes tipos de dor relacionados à endometriose é o primeiro passo para estabelecer um plano de tratamento. A falha na resolução dos sintomas após uma cirurgia para endometriose, pode ser, às vezes, ser explicado pela presença de dor centralizada residual.

Em resumo, alguns dos sintomas dolorosos que acompanham pacientes com endometriose podem não ser diretamente causados pela doença em sí, mas pelo impacto da dor crônica no sistema nervoso central e no desenvolvimento da memória de dor.  A dor centralizada pode levar a dor no músculo da bexiga, do intestino, do assoalho pélvico e de locais à distância. A compreenssão dos mecanismos de sensibilização central envolvidos na doença faz com que o tratamento não seja focado apenas na periferia (pelve), mas sim no sistema nervoso central e a precocidade do tratamento da dor é fundamental no prognóstico e qualidade de vida destas pacientes.

Sífilis na gravidez

A ocorrência de sífilis na gestação vem assustando os profissionais de saúde pelo fato de estar apresentando grande frequência e severas repercussões ao ambiente fetal. No Brasil apresentou alta constatada de 1047% entre 2005 e 2013 e aumento no número de notificações de sífilis congênita de 135%. De maneira geral, não se entende porque ainda não conseguimos controlar o problema da sífilis congênita, já que o agente é bem conhecido, os exames de detecção estão disponíveis e o agente apresenta alta suscetibilidade à penicilina, que é uma droga de fácil acesso e baixo custo. Fazendo paralelismo entre o controle da transmissão vertical do HIV e da sífilis, não se consegue compreender como alcançamos  enorme sucesso no controle da primeira e apresentamos resultados tão desastrosos no controle da segunda!

Dados mundiais evidenciam que a maior parte dos mais de 12 milhões de casos anualmente registrados pela OMS ocorre em países menos favorecidos, estando associada a 90.000 mortes neonatais e 65.000 recém-nascidos prematuros ou de baixo peso. A sífilis materna não tratada resultou em aproximadamente 304.000 mortes fetais e perinatais e mais de 216.000 crianças infectadas com risco de morte precoce.

As repercussões da sífilis na gestação incluem graves efeitos adversos para o concepto, desde abortos, óbitos fetais e neonatais até recém-nascidos vivos com sequelas diversas da doença, que poderão se manifestar até os 2 anos de vida. Mais de 70% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, sendo de fundamental importância o rastreamento na gestante. Esse deve ser realizado no início da gestação e no início do terceiro trimestre e novamente na admissão para parto ou aborto, visando identificar e tratar  precocemente as infectadas.

É bem infrequente uma gestante apresentar doença clínica, já que as lesões de fase primária, o cancro ocorrem em canal vaginal ou colo de útero e passam despercebidas; entretanto, em qualquer gestante que refira lesão ulcerada em região genital, atual ou prévia, sífilis deve sempre ser considerada. A presença de rash cutâneo que acometa palma de mãos e planta de pés deve levantar a possibilidade de sífilis na fase secundária assim como a presença de condiloma plano. A maioria das gestantes atendidas em pré-natal e diagnosticadas com sífilis se apresenta assintomática e sem história prévia de infecção ou tratamento, sendo, então, diagnosticadas na fase latente indeterminada da doença. Trabalho nacional de 2006 identificou que 87% das gestantes diagnosticadas, se encontrava na fase latente.

O risco de transmissão vertical é muito elevado na doença sintomática (fases primária e secundária) variando de 90 a 100%. Nas fases latentes e terciária o risco varia entre 10 e 30%. A transmissão será maior quanto mais avançada for a gestação, já que a permeabilidade da barreira placentária aumenta com a idade gestacional, sendo também  maior nas fases primária e secundária, pois a carga de treponema circulante é maior nessa situação.

A identificação da infecção na gestação inclui a realização de testes laboratoriais, já que a maioria das mulheres se encontra assintomática. O fluxograma padrão inclui a realização de um teste não treponêmico (VDRL ou RPR) associado a um teste treponêmico (TPHA ou FTA- Abs). Os testes não treponêmicos (VDRL, RPR) apresentam a vantagem de serem muito sensíveis e poderem ser titulados, o que auxilia na avaliação de resposta ao tratamento. Entretanto, como se baseiam na detecção de anticorpos anticardiolipina, essas reações podem apresentar resultados falso-positivos (menos de 2%); eles também podem apresentar resultados falso-negativos em até 25% dos indivíduos em fase latente da doença. Como essa situação é frequente em gestantes, recomenda-se a realização simultânea de testes não treponêmicos e treponêmicos. Os testes treponêmicos (FTAAbs, TPHA, Teste rápido) são específicos para sífilis e confirmam o diagnóstico da doença. Entretanto, mesmo após tratamento adequado eles não negativam, persistindo como marca sorológica da infecção.

Outra opção é realizar inicialmente uma prova treponêmica automatizada, com a utilização de técnicas imunoenzimáticas (CLIA ou CMIA, pelo seu baixo custo e automatização; apresentam alta sensibilidade, mas menor especificidade). Assim, frente a uma prova imunoenzimática negativa, pode-se descartar a presença da infecção. Entretanto, frente a uma prova positiva deverá ser realizada confirmação com a realização de VDRL e TPHA/FTA-Abs. Caso o teste CLIA ou CMIA seja positivo e o VDRL e TPHA negativos, trata-se de um exame falso positivo. Frente a um CLIA/CMIA positivo e provas de VDRL/TPHA positivos confirma-se a presença de sífilis. Essa abordagem é sugerida para locais com boa infraestrutura laboratorial.

A partir de 2015 O Ministerio da Saúde incluiu o rastreio de gestantes com a realização de teste rápido, que apresenta excelente sensibilidade e especificidade. Como são testes treponêmicos, a sua positividade já confirma a presença de infecção e autoriza o tratamento.; o VDRL deve ser realizado para controle de cura, já que o teste rápido também não negativa após tratamento.

 O tratamento deve ser realizado com a utilização de penicilina, já que não existe evidência de que nenhuma outra droga consiga tratar adequadamente o feto intra-útero. O tratamento deve ser realizado o mais precoce possível, já que, pelas altas taxas de TV, se for realizado após a 14ª semana se  considera tratamento de feto potencialmente infectado intra-útero. As doses de penicilina recomendadas são definidas a partir do diagnóstico de infecção recente ou tardia. Nas situações de doença nas fases primária e secundária, a dose recomendada de penicilina benzatina é de 2.400.000UI divididas em duas injeções em cada um dos glúteos.

A maioria das gestantes, entretanto, se encontra assintomática e sem referir historia previa de tratamento ou conhecimento da infecção. Nessa situação, o diagnóstico é de fase latente indeterminada, devendo ser tratada com 7.200.000UI, divididas em 3 aplicações semanais de 2.400.000UI.

A eficácia da penicilina em prevenir ou tratar a infecção fetal é bastante elevada.

 O parceiro sexual deverá ser sempre convocado pelo serviço de saúde para orientação, avaliação clínica, coleta de sorologia e tratamento. O diagnóstico de sífilis numa gestante exige a adoção de programa de acompanhamento intensivo, com ênfase no risco de reinfecção. Frente a esse ponto, recomenda-se a realização de VDRL mensal após tratamento, devendo o uso de condom ser sempre estimulado.

A adequada assistência pré-natal deve incluir medidas de prevenção ou tratamento para qualquer agravo que possa incorrer em acometimento fetal. A pesquisa e tratamento de sífilis é uma das medidas que seguramente irão impactar em redução de morbidade e mortalidade dessas crianças.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministério da Saúde - Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da transmissão vertical do HIV, sífilis e hepatite B. Ministério da Saúde, novembro de 2015
2. Arnesen L, Serruya S, Durán P. Gestational syphilis and stillbirth in the Americas: a systematic review and metanalisis. Rev Panam Salud Publica 37 (6), 2015
3. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analisis.Bull World Health Org : 91:217-226, 2013
4. Walker GJA. Antibióticos para sífilis diagnosticada durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. ClementME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA Nov 12;312(18):1905-17, 2014.
6. Newman L, Kamb M, Hawkes S, gomez G, Say L, Seuc A, Broutet N. Global estimates of syphilis in pregnancy and associated adverse outcomes: analysis of multinational antenatal surveillance data. Plos One Med, Feb, vol 10, issue 2, 1-9, 2013

Dispositivo intrauterino em nulíparas

Orientação de anticoncepção para pacientes com cefaléias

Entre as mulheres a cefaleia e a enxaqueca são os transtornos neurológicos mais frequentemente observados, podendo ocorrer em  70% ou mais na dependência da população estudada. Na maioria das vezes são destituídas de maior gravidade, sendo as tensionais e crônicas diárias as mais referidas.  

Para podermos orientar na anticoncepção adequada há necessidade de conhecermos a classificação das cefaleias, normatizadas pela Sociedade Internacional de cefaleias. Nesta divisão a enxaqueca é diferenciada de outras cefaleias que podem ser tensional, em salvas, primária, secundária, por neuralgias, ou outras causas. A enxaqueca ou migrânea pode ocorrer com ou sem aura.

A enxaqueca é menos frequente, com prevalência de aproximadamente 18% no sexo feminino, incidindo mais dos 25 aos 55 anos. É caracterizada por dor latejante insidiosa, unilateral, pulsátil, com intensidade que pode causar incapacidade, com duração variável que pode atingir 72 horas. Piora com movimentos, na presença de luz, sons e odores. Na grande maioria das vezes são acompanhadas de náuseas, vômitos e aura. Aura é descrita como a presença de sintomas ou sinais que antecedem ou ocorrem logo após o inicio da enxaqueca, os mais referidos são faixas de luz (escotomas luminosos), amaurose transitória ou parcial, alterações na fala, tremores nas mãos. Estas queixas costumam durar de 15 a 30 minutos e desaparecem progressivamente. A prevalência de enxaqueca com aura é de 5%. O conhecimento destas manifestações tem importância, pois está associado a um aumento de risco de complicações, como o acidente vascular cerebral que nestas pacientes  esta aumentado de 2-3 vezes.

A orientação da anticoncepção depende do diagnóstico do tipo de cefaleia.

Algumas perguntas simples podem nos auxiliar para diferenciar cefaleia de enxaqueca, são elas:

• Você tem dores de cabeça que duram algumas horas até alguns dias?

• A luz incomoda mais do que de costume?

• Isto a impede de trabalhar, estudar?

• Apresenta  náuseas, vômitos? Alteração visual?

A presença de 3 respostas afirmativas indicam um alto valor preditivo de diagnóstico de enxaqueca.

Pacientes com cefaleia leve ou moderada não apresentam contraindicação para o uso de qualquer método inclusive os hormonais combinados. Todos são considerados categoria 1 ou 2 pela OMS. Durante o acompanhamento preste atenção se a usuária referir aumento da frequência ou intensidade da cefaleia. Nesta condição a troca para um hormonal só com progestagênio seria mais adequado.

Em mulheres com enxaqueca a prescrição do método anticoncepcional dependerá da idade e da presença de aura.

A utilização dos anticoncepcionais hormonais combinados está associada a maior risco de acidente vascular cerebral, especialmente nas mulheres com enxaqueca com aura. (2 a 4 vezes).  Desta forma, a anamnese deverá ser criteriosa em relação ao tipo de cefaleia e aos sintomas que a rodeiam.

Pacientes que referem enxaqueca sem aura podem inicialmente utilizar os hormonais combinados, que passam a ser  contraindicados após os 35 anos ou se durante o uso houver piora da sintomatologia, pois os riscos de complicações aumentam. Oriente em relação as interações medicamentosas.

Nas mulheres com enxaqueca que mencionam aura há contraindicação na utilização de métodos hormonais combinados  independente  da via. Nesta doença há uma associação com aumento de risco de infarto do miocárdico e de acidente vascular cerebral, que se eleva na utilização de hormonais combinados pela presença do estrogênio.

Métodos não hormonais como o dispositivo intrauterino ou os contendo apenas progestagênios podem ser utilizados em mulheres com cefaleia ou enxaqueca. O acompanhamento destas usuárias deve ser cuidados e em intervalos menores  pois a exacerbação da cefaleia ou o aparecimento de outros sintomas sugerem substituição do método contraceptivo.

A importância da atuação do Ginecologista e Obstetra nos cuidados com a mulher com diabetes na gestação

Há muitos anos, a associação entre o diabetes e a gestação tem chamado a atenção de obstetras e endocrinologistas por tratar-se de situação de risco para mulheres e seus filhos.

Neste dia  onde as atenções estão voltadas para para os cuidados com o diabetes há muito o que comemorar: o controle glicêmico que a cada dia tem se tornado mais adequado, a incorporação de novas insulinas e de ferramentas para monitorização glicêmica e a redução da mortalidade materna e perinatal.

Porém, apesar destes avanços, precisamos agora concentrar nossos esforços em aumentar as taxas de gestações programadas e planejadas. Realizar o planejamento da gestação possibilita que a mulher diabética possa experimentar a gestação e a maternidade da forma mais plena possível e com menores riscos. Assim, deve fazer parte das consultas médicas de mulheres diabéticas em idade fértil a discussão sobre este planejamento. O controle glicêmico no período periconcepcional é essencial para a redução do risco de malformações fetais da mesma forma que o controle de eventual doença renal ou da retina são muito importantes para se evitar o agravamento destas complicações do Diabetes.

É muito importante  ressaltar que com bom planejamento e seguimento, na grande maioria das situações os desfechos da gestação serão favoráveis.

Além do contingente de mulheres já sabidamente diabéticas, a hiperglicemia ainda poderá acometer as gestantes com o desenvolvimento do diabetes gestacional.

Neste sentido, a FEBRASGO tem trabalhado junto à SBD (sociedade Brasileira de Diabetes), à Opas/OMS e ao MS com o intuito de produzir recomendações para o diagnóstico de diabetes gestacional e mais recentemente sobre o tratamento desta condição clínica.

Nossa responsabilidade como Ginecologistas e Obstetras aumenta ainda mais quando avaliamos que o controle glicêmico inadequado levará o filho da mulher com diabetes a apresentar maior risco de obesidade e diabetes no futuro, deixando claro a importância do diagnóstico e tratamento desta doença no combate ao círculo vicioso que pode se instalar.

Neste sentido o mundo todo tem reconhecido a importância de se considerar a hiperglicemia na gestação um problema de saúde pública para o qual ao necessárias medidas urgentes e eficazes.

O compromisso mundial de lutar pelos melhores cuidados no diagnóstico e tratamento do diabetes foi firmado na “Declaração do Rio de Janeiro”, no último congresso da FIGO e teve participação importante da FEBRASGO.

Assim, neste dia em que as atenções estão voltadas ao diabetes, conclamamos todos os Ginecologistas e Obstetras a unirem esforços para que as mulheres diabéticas, por nós atendidas, recebam os melhores cuidados de saúde existentes.

Rossana Pulcineli Vieira Francisco

Presidente da CNE de hiperglicemia e gestação

Presidente da SOGESP (São Paulo)

Prof associada da disciplina de Obstetricia do departamento de Obstetricia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - 2018 Vol. 40 nº 10

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - 2018 Vol. 40 nº 09