Recomendações Febrasgo parte II - Local para o Parto Seguro

Defendemos o parto com segurança para a saúde da gestante e de seu bebê. Defendemos o parto realizado dentro do hospital, com equipe de saúde completa, composta por médicos obstetras, médicos neonatologistas/pediatras, médicos anestesistas, enfermeiras, técnicas de enfermagem e demais profissionais.

A defesa do parto hospitalar tem como base os resultados de estudos científicos robustos realizados na Inglaterra, na Holanda e nos Estados Unidos.

Ressalte-se que nestes países já existe uma estrutura preparada para a realização de partos domiciliares, com logística organizada para o transporte e a comunicação com os hospitais, além de possuírem equipes treinadas para este tipo de assistência ao trabalho de parto e parto (domiciliar); e mesmo com tudo isso, os resultados perinatais foram piores para os partos realizados fora do ambiente hospitalar.

Descrevemos a seguir os estudos que fundamentam a segurança e o apoio ao parto realizados dentro das Maternidades/Hospitais:

- Annemieker Evers e colaboradores (BMJ, 2010), com o intuito de demonstrar a eficiência do sistema de saúde na Holanda, avaliaram 37.735 nascimentos de gestantes de baixo risco que tiveram parto domiciliar ou em Centro de Parto Normal realizado por enfermeiras e os compararam com os nascimentos de gestações de alto risco realizados por obstetras no hospital. Os recém-nascidos de partos de baixo risco realizados fora do hospital tiveram mais do que o dobro da mortalidade perinatal relacionada ao nascimento. As parturientes que foram referidas aos obstetras pelas enfermeiras tiveram 3,6 vezes mais risco de mortalidade perinatal e 2,6 vezes mais chance de ter seu filho internado em UTI neonatal.

- Estudo Inglês (Fonte: Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7.400. http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field highwire article pdf/0.pdf) demonstrou que a mortalidade neonatal foi 1,75 vezes maior nas nulíparas que tiveram partos de baixíssimo risco realizados no domicílio ou em casas de parto normal, quando comparados com os partos hospitalares realizados por médico. A taxa de transferência desta nulíparas para o hospital chegou a 45% e o tempo de transferência chegou a 97 a 157 minutos. O tempo de deslocamento é outro fato relevante a ser considerado, já que estas horas podem ser definitivas para a sobrevida do recém-nascido. E é importante considerar que o tempo de transferência nas grandes capitais Brasileiras pode ser ainda maior, pelas condições piores de trânsito.

- Amos Grünebaum e colaboradores (Am J Obstet Gynecol, 2014) estudando 13.936.071 nascimentos entre 2006 e 2009 nos EUA, com dados do CDC, avaliaram dois desfechos neonatais: Apgar zero no 5º minuto e dano neurológico em 3 tipos de locais de parto: parto feito por enfermeiras no domicílio, em Centros de Parto Normal e em hospitais. A chance do recém-nascido ter Apgar zero no 5º minuto foi 3,5 vezes maior nos Centros de Parto Normal, 10,5 vezes maior no domicílio, quando comparados com o parto hospitalar. A chance do recém-nascido ter dano neurológico foi 2 vezes maior nos Centros de Parto Normal, 4 vezes maior no domicílio, quando comparados com o parto hospitalar. Demonstrando que o local do nascimento é um fator determinante nos resultados para os recém-nascidos.

- Outro estudo foi realizado nos EUA, com 79.727 nascimentos (The New England Journal of Medicine, dezembro de 2015) concluiu de forma semelhante aos trabalhos anteriores que a mortalidade perinatal é 2,43 vezes maior nos partos planejados fora do hospital quando comparada com os partos hospitalares. Além disso, o risco de convulsões neonatais também foi maior no parto domiciliar.

- Na mesma linha, a Academia Americana de Pediatria e o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia afirmam que os Hospitais e as Maternidades são os locais mais seguros para o nascimento nos EUA. Em respeito aos direitos da mulher escolher, ela deverá ser informada sobre os riscos e benefícios baseados nas evidências científicas recentes para a tomada da sua decisão (www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542 /peds.2013-0575, PEDIATRICS - The American Academy of Pediatrics, 2013 - COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN Planned Home Birth; ACOG Committee Opinion, number 669).

 
Os resultados dos estudos demonstram que o local do nascimento é um fator determinante nos resultados para os recém-nascidos.

Além disso, o parto normal, eutócico, sem complicações pode ser um evento simples. No entanto, a classificação de baixo risco ou de risco habitual é dinâmica e esta definição só se completa depois do nascimento, com o bebê já no colo da mãe. O que incialmente parecia de baixo risco, pode se transformar em alto risco em poucos minutos e as ações necessárias para preservar a vida da mãe e do bebê precisam ser rápidas. Demorar ou não fazer o diagnóstico do alto risco ou da complicação do parto pode ser crucial e determinar resultados adversos para mãe e recém-nascido.

À luz dessas evidências que mostram consequências e impactos significativos para o binômio mãe-filho é óbvio concluir que o parto realizado em ambiente hospitalar é o capaz de assegurar as melhores chances e condições de cuidado adequado à vida e à saúde da parturiente e do recém-nascido, sendo, portanto, mais seguro.

No nosso meio não existem ainda publicações dos resultados dos partos domiciliares, mas acreditamos que estes riscos sejam ainda maiores pela falta de estrutura e preparo.

É necessário advertir as pacientes que manifestem desejo de ter parto fora do ambiente hospitalar que, embora sejam menores as intervenções maternas (menores taxas de uso de ocitocina, fórcipe, cesárea), são maiores os riscos neonatais:

- Risco duas vezes maior de morte neonatal

- Risco três vezes maior de complicações como convulsões e danos neurológicos neonatais.

É necessário trabalhar na melhoria da ambiência hospitalar para o parto, pois é muito mais fácil tornar o ambiente hospitalar agradável do que tornar o domicílio seguros.

Referências:

1. ACOG Committee Opinion Planned Home Birtth number 669. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. VOL. 128, NO. 2, AUGUST 2016.

2. Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth versus planned home birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub2

3. Snowden, Jonathan M et al. Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes. N Engl J Med 2015;373:2642-53.
DOI: 10.1056/NEJMsa1501738.

4. Annemieke C C Evers et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c5639, doi:10.1136/bmj.c5639.

5. Kooy et al. Planned home compared with planned hospital births: mode of delivery and Perinatal mortality rates, an observational study. BMC Pregnancy and Childbirth (2017) 17:177 DOI 10.1186/s12884-017 1348-y.

6. de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - 2015;122:720–728.

Recomendações Febrasgo parte II - Episiotomia

A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma incisão no períneo, no final do período expulsivo, no momento do desprendimento fetal. Foi inicialmente proposta por Ould, em 1742 (Apud Frankman et al. 2009),¹ com o objetivo de facilitar partos ‘difíceis’, e tornou-se popular nos Estados Unidos (EUA) a partir dos anos 1920. A incisão teria como objetivo proteger o períneo contra lesões por laceração desordenadas, além de abreviar o tempo de desprendimento evitando sofrimento fetal. Embora tenha sido procedimento cirúrgico muito comum no final do século passado, a episiotomia foi introduzida sem evidência científica suficiente sobre sua efetividade. Por isso, em âmbito mundial, progressivamente, a episiotomia tornou-se um procedimento restrito, e não mais rotineiro.² Aproximadamente 12% dos partos vaginais são com episiotomia nos EUA (2012)³; 20% na França (2014)⁴ e 9% na Finlândia (2006-07)⁵

Em 2009, uma revisão da Cochrane⁶ comparou os resultados da prática de episiotomia rotineira com a episiotomia seletiva. Os resultados mostraram que havia benefícios na adoção de políticas baseadas na indicação seletiva da episiotomia, em comparação com seu uso rotineiro. A partir dessa publicação, o uso da episiotomia, nos Estados Unidos, diminuiu substancialmente. A atualização dessa revisão em 2017⁷ conclui que, em mulheres em que o parto vaginal não assistido for antecipado, a política de episiotomia seletiva pode resultar em redução de trauma perineal ou vaginal grave (RR 0,70, IC 95% 0,52 a 0,94, 5375 mulheres, oito ensaios, evidências de baixa certeza). A revisão demonstra que a episiotomia de rotina não é justificada pelas evidências atuais.

Na Inglaterra, em relatório que analisou a base de dados de maternidades do National Health Service - NHS, verificando os partos vaginais ocorridos entre 2000 e 2011, foram descritas as tendências temporais das lesões perineais no parto. O uso de episiotomia em partos vaginais não instrumentais (sem uso de vácuo extrator ou fórcipe) diminuiu durante o período do estudo de 19% para 15%. A taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus triplicou, e em 2011 a taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus foi de 6 por 100 partos. As mulheres que tiveram um parto vaginal não instrumental ou com episiotomia tiveram as taxas mais baixas de lacerações de terceiro ou quarto grau. O aumento do risco de laceração grave foi associado aos seguintes fatores: idade materna acima de 25 anos; uso do fórcipe ou vácuo, especialmente sem episiotomia; etnia asiática; status socioeconômico mais elevado; maior peso do recém-nascido e a ocorrência de distocia de ombro.⁸

Mudanças no uso de técnicas de proteção perineal podem desempenhar papel relevante na prevenção das lacerações graves, principalmente com o uso seletivo da episiotomia. A implementação de técnicas de assistência manual e proteção perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto reduziu significativamente a incidência de lesões perineais na Noruega.⁹ Além disso, as mulheres são cada vez mais incentivadas a escolherem suas posições para o momento do parto, o que pode reduzir a proteção perineal. Dessa forma, o uso manobras de proteção perineal durante o período expulsivo e o uso seletivo da episiotomia, apenas nas indicações, irá promover melhor assistência ao parto vaginal.

Indicações

Atualmente, não há evidência científica suficiente para definir as indicações para a episiotomia, apenas que o uso seletivo continua a ser a melhor prática a ser adotada.¹⁰ Portanto, a episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção. No entanto, há muita discussão sobre as reais indicações desta incisão. Nos últimos anos, muitos artigos foram publicados e verificaram que tanto as indicações como as técnicas de episiotomia são muito variáveis, por isto os resultados de estudos anteriores são questionáveis.

De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG¹¹, o risco de lacerações perineais graves, de terceiro ou quarto graus, são:

etnia asiática (OR 2,27, IC95% 2,14 - 2,41);

nuliparidade (RR 6,97, IC95% 5,40 - 8,99);

peso do recém-nascido acima de 4 kg (OR 2,27, IC95% 2,18 - 2,36),

distocia de ombro (OR 1,90, IC95% 1,72 - 2,08);

variedade de posição occipito posterior (OR 2,44, IC95% 2,07 - 2,89);

período expulsivo prolongado entre    2 e 3 h (OR 1,47, IC95% 1,20 - 1,79);

                                                             3 e 4 h (OR 1,79, IC95% 1,43 - 2,22);

                                                             > 4 h (OR 2,02, IC95% 1,62 - 2,51);

parto com vácuo extrator sem episiotomia (OR 1,89, IC95% 1,74 - 2,05);

parto com vácuo extrator com episiotomia (OR 0,57, IC95% 0,51 - 0,63);

parto com fórcipe sem episiotomia (OR 6,53, IC95% 5,57 - 7,64);

parto com fórcipe com episiotomia (OR 1,34, IC95% 1,21 - 1,49);

O efeito da episiotomia nas lacerações, incluindo as lesões de esfíncter anal, não é claro. Alguns estudos mostraram um efeito protetor, enquanto outros não.^12-14 Além disso, dados dos estudos de episiotomia mediana e mediolateral são frequentemente combinados, e as medidas de resultados podem ser tendenciosas, pois as indicações para a realização da intervenção podem ser fatores de confusão. A episiotomia mediana é forte fator de risco independente para lacerações de terceiro ou quarto grau.¹⁵

Técnica

Quando a episiotomia é indicada, recomenda-se a técnica mediolateral, com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a 60 graus da linha média quando o períneo está distendido.¹¹

Existem várias técnicas cirúrgicas da episiotomia, descritas na literatura; as mais utilizadas são a mediana e a mediolateral. Sobre a técnica de episiotomia mediolateral, quando o ângulo resultante após o parto é maior que 45^o em relação à linha média, há menos lesões perineais de 3^o ou 4^o grau.¹⁶ No entanto, garantir a precisão deste ângulo é difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal anal. Quando a episiotomia médio lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de 45^o, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de 20^o em relação à linha média do períneo.¹⁷ A incisão com maior angulação, de 60^o, é necessária para que o ângulo resultante após o nascimento, tenha os 45^o desejados.

Conclusões

A episiotomia realizada de forma seletiva, bem justificada, com técnica correta, pode proteger contra lacerações perineais graves, mas esses efeitos são conflitantes.¹¹ A realização de episiotomia, de forma rotineira e indiscriminada, em toda e qualquer parturiente não é benéfica. No entanto, a falha na indicação do procedimento, quando houver situação clínica em que é evidente a sua necessidade, é igualmente prejudicial.18

Além disso, a episiotomia não deve ser realizada sem o consentimento da parturiente, após esclarecimento dos motivos que justificam sua realização. É necessário assegurar a compreensão da mulher sobre a necessidade do procedimento, solicitando o seu consentimento, antes da realização da episiotomia, fundamentalmente antes do início do período expulsivo.

REFERÊNCIAS:

1. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy in the United States:ha s anything changed? Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):573.e1-7.

2. Kozhimannil KB, Karaca-Mandic P, Blauer-Peterson CJ, Shah NT, Snowden JM. Uptake and Utilization of Practice Guidelines in Hospitals in the United States: the Case of Routine Episiotomy. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017 Jan;43(1):41-48.

3. Friedman AM, Ananth CV, Prendergast E, D'Alton ME, Wright JD. Variation in and factors associated with use of episiotomy. 2015 Jan 13;313(2):197-9.

4. Goueslard K, Cottenet J, Roussot A, Clesse C, Sagot P, Quantin C. How did episiotomy rates change from 2007 to 2014? Population-based study in France. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Jun 4;18(1):208.

5. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Gisler M, Heinonen S. A population-based register study to determine indications for episiotomy in Finland. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):26-30.

6. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

7. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2:CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub3.

8. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, Templeton A, van der Meulen JH. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. 2013 Nov;120(12):1516-25.

9. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?-- large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1):94-100.

10. ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):795-797.

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG; 2015. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf. Acesso em agosto 2018.

12. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigné A. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. 2008 Jan;115(2):247-52.

13. de Vogel J, van der Leeuw-van Beek A, Gietelink D, Vujkovic M, de Leeuw JW, van Bavel J, Papatsonis D. The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol. 2012 May;206(5):404.e1-5.

14. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Heinonen S. Need for and consequences of episiotomy in vaginal birth: a critical approach. 2010;26(3):348-56.

15. Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A, Pappa K, Vlachos G. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(1):6-14.

16. Eogan M, Daly L, O'Connell PR, O'Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? 2006 Feb;113(2):190-4.

17. Kalis V, Karbanova J, Horak M, Lobovsky L, Kralickova M, Rokyta Z. The incision angle of mediolateral episiotomy before delivery and after repair. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Oct;103(1):5-8.

18. Corrêa Junior MD, Passini Júnior R. Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Jun;38(6):301-7.

Vitória: Dobram Honorários de Cirurgiões Auxiliares

Após inúmeras reuniões administrativas e deliberativas, em suas diversas câmaras e comissões, a Associação Médica Brasileira (AMB) aprovou a valorização da remuneração dos cirurgiões auxiliares, uma antiga reivindicação da FEBRASGO, e de outras sociedades cirúrgicas, como a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Trata-se da maior conquista alcançada pela classe cirúrgica, nos últimos anos, corrigindo uma injusta distorção que existia nas tabelas de honorários médicos.

Em janeiro de 2019, a AMB lançará nova versão e edição impressa da Tabela CBHPM, contendo as modificações aprovadas.

Saiba desde já que a valoração para os auxiliares simplesmente dobrou. Na nova CBHPM o honorário médico será de 60% para o primeiro auxiliar, 40% para o segundo auxiliar e 30% para o terceiro e quarto auxiliar.

Conquistada essa grande vitória, é essencial que os ginecologistas e obstetras passem a utilizar somente a nova edição da CBHPM para negociar honorários com planos e seguros de saúde. É o caminho mais apropriado para atingir a meta de recomposição das perdas dos anos recentes e a valorização da especialidade.

Dúvidas ou orientações sobre o tema podem ser obtidas junto à Diretoria de Defesa Profissional da FEBRASGO no e-mail: diretoria.cientifica@febrasgo.org.br

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – 2018 Vol. 40 n°11

Fluxo Papilar - Ectasia

Fluxo papilar e ectasia ductal são situações intimamente ligadas, que na maioria dos casos se manifestam como secreção papilar bilateral, multiductal e colorida podendo estar associadas a nodularidade e alterações anatômicas com complexo aréolo-papilar. A ectasia – dilatação  - dos ductos mamários está na origem deste quadro clínico e há dúvidas na literatura se pode ser considerada doença ou simplesmente uma alteração que faz parte do processo fisiológico de involução mamária.

Estima-se que grande parte das mulheres apresentem ectasia ductal, mesmo que assintomática. Alguns autores já relataram em produtos de necrópsia a alta prevalência desta condição, em até 75% das peças analisadas. Outros autores que publicaram estudos com grandes casuísticas mostraram que a ectasia ductal pode existir, em diferentes graus (com ou sem sintomas), em cerca de 50% das mulheres na perimenopausa. 

Não há consenso na literatura em relação aos fatores de risco. O tabagismo vem sendo associado em vários estudos, mas não há consenso. Amamentação e paridade também são fatores associados em algumas séries. Níveis séricos elevados de prolactina  também poderiam levar a ectasia ductal pelo aumento de secreção ductal – galactorréia - o que por sua vez levaria a maior chance de ocorrer processo inflamatório com fibrose e dilatação dos ductos mamários.

A teoria clássica para explicar a ectasia ductal descreve que a dilatação dos ductos da mama é decorrente do acúmulo de material lipídico e debris na luz ductal, o que levaria a inflamação, espessamento, atrofia e perda da elasticidade da parede ductal. Com isso ocorreria rompimento e extravasamento do conteúdo, podendo levar à intensificação do processo inflamatório com contaminação bacteriana, abcesso e fistulização para área peri-areolar. Há outras situações nas quais pode ocorrer obstrução dos ductos, por descamação celular do epitélio da papila, mais comuns em processos inflamatórios crônicos do complexo aréolo-papilar e em mulheres que apresentam papila invertida congênita. O próprio quadro de inflamação e fibrose periductal pode levar a inversão da papila, que por sua vez poderia agravar ainda mais o processo de infecção com fistulização. 

A fase inicial da ectasia ductal costuma ser assintomática. Quando sintomática, o sintoma mais relatado é o fluxo papilar - que costuma ser espontâneo, bilateral, multiductal e de diversas cores (podendo ser esbranquiçado, amarelado, acastanhado, esverdeado e enegrecido). Eventualmente o fluxo é hemorrágico e neste caso, o diagnóstico deve ser amparado com alguns exames de imagem para exclusão de outras causas, como papilomas e câncer. A dor é outro sintoma comumente relatado e cerca de metade dos casos há alterações do complexo aréolo-papilar, principalmente o desvio do eixo e retração da papila.  

O diagnóstico é clínico e quando há dúvidas, a ultrassonografia é o método de imagem que pode trazer mais informações, pois consegue mostrar toda a árvore ductal retro-areolar. Por este método considera-se ectasia quando o diâmetro do duto é igual ou maior de 5mm. A mamografia é muito inespecífica e pode mostrar assimetrias e eventualmente calcificações retro-areolares. A ressonância magnética tem grandes limitações para este diagnóstico pois leva a um número grande de resultados falso-positivos, pelo próprio processo inflamatório inerente à patologia de base.

Por fim, o tratamento é clínico e a cirurgia reservada para casos específicos: fístulas, abcessos recorrentes, fluxos muito grandes com desconforto social e eventual necessidade de diagnóstico diferencial com câncer.

 
Autor: Renato Z Torresan / CAISM – UNICAMP /CNE Mastologia Febrasgo

Está certo fazer ultrassonografia das mamas de rotina em mulheres com menos de 40 anos ao invés da mamografia ?

Vou te pedir uma ultrassonografia das mamas para fazer prevenção porque você ainda não tem 40 anos para fazer mamografia.

Reconhece a frase acima? É um bom emprego da tecnologia?

Vamos examinar mais a fundo.

O que significa um exame de prevenção? Significa rastrear, fazer um exame em uma pessoa assintomática na tentativa de diagnosticar precocemente uma determinada doença presumindo que essa precocidade do diagnóstico torne o tratamento mais eficaz.

Também está implícito na frase que a paciente precisa de um exame, e como ela não está na idade de fazer mamografia, ela fará uma ultrassonografia.

Talvez o leitor concorde comigo que nas entrelinhas estão ainda duas informações subliminares: “mal não faz” e “não custa nada”.

Reflitamos.

O rastreamento de uma doença só está indicado se ficar comprovado o seu benefício. E não há nenhum dado na literatura que mostre benefícios em rastrear com ultrassonografia mamária uma população de mulheres de menos de 40 anos de risco normal (as pacientes com verdadeiro alto risco são um caso totalmente distinto). Portanto “prevenção do câncer” (seria melhor dizer rastreamento ou detecção precoce) em uma mulher de 30 anos assintomática e de risco normal com ultrassonografia mamária não pode ser uma indicação aceita.

A presunção de que deve ser pedido um exame de mama obrigatoriamente para que o atendimento ginecológico de uma paciente assintomática seja bem feito. O exame só deve ser pedido se houver um benefício. Sabemos da pressão que as pacientes fazem para que solicitemos exames. Quantas vezes não ouvimos a frase “mudei de médico porque ele não me pediu nenhum exame”. Mas não devemos ceder a essa pressão sem ao menos tentar explicar para a paciente a ausência do benefício. Há outras formas de demonstrarmos que nos preocupamos com a saúde das mamas da paciente: conversar sobre auto palpação, sobre o que ela deve fazer se tiver um nódulo palpável ou uma descarga papilar, realizar um exame físico cuidadoso e atento. Não podemos esquecer que a solicitação de um exame mal indicado cria nas pacientes coletivamente uma sensação de que esse exame deva ser pedido sempre, gerando uma falsa demanda para o exame. Desfazer um costume é mais difícil que impedir a sua criação.

Por último, examinemos as afirmativas “mal não faz” e “não custa nada”. Não há exame ou intervenção médica que não tenha potencialmente uma iatrogenia associada. Assim como a prescrição de um medicamento de baixo risco pode resultar, mesmo que raramente, em uma reação alérgica grave e a colheita de um simples hemograma pode levar a complicações como a flebite, a ultrassonografia mamária também tem riscos. O maior deles é o falso positivo. Biópsias desnecessárias, exames adicionais, angústias, e até tratamentos e cirurgias diagnósticas dispensáveis. O que intuitivamente é percebido como um “direito da paciente” (fazer o exame) pode na verdade se tornar uma iatrogenia (prejudicar a paciente). E o custo não é só médico-humano. Há, sim, um custo financeiro. Os sistemas de saúde já estão sob uma grande pressão pelo crescimento da chamada inflação médica. Há muitas causas para esse aumento dos custos, a maior delas sendo a incorporação de novas técnicas e tratamentos, mas seria de boa norma não adicionarmos a realização de exames mal indicados em larga escala. E de uma forma perversa o aumento de gastos com exames desnecessários em uma prestadora de serviços médicos irá levar à diminuição dos honorários pagos aos outros médicos, pois o montante a ser dividido nunca tem a elasticidade necessária.

Uma última reflexão. O aumento exponencial na demanda por ultrassonografia mamária exige a disponibilização de um grande contingente de ultrassonografistas. Não havendo condições que provê-los, esses exames passarão a ser feitos por profissionais menos bem preparados, diminuindo a chance de uma paciente que realmente precisa ser atendida por um ultrassonografista bem formado. A ultrassonografia mamária, em função da discreta diferença entre o tecido normal e o patológico, é um exame que tem uma curva de aprendizado particularmente longa.

Uma ressalva, estamos falando de moças assintomáticas. A paciente portadora de nódulo palpável deve receber uma abordagem totalmente diferente.

Sei que essas reflexões irão de encontro a costumes difícil de combater, pressões sociais, rotinas regionais. Mas, ainda que não seja possível reverter de imediato uma situação estabelecida, é mister conhecer esses argumentos para embasar uma mudança no dia em que ela se tornar possível.

Autor: Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior

O Impacto da Obesidade sobre a Fertilidade Feminina

A obesidade e o sedentarismo representam problemas importantes para a saúde pública, devido ao aumento acelerado de suas prevalências e associação com efeitos adversos à saúde cardiovascular e metabólica em idades cada vez mais precoces^1-3.

O número de pessoas obesas supera mais de um bilhão de indivíduos em todo o mundo⁴ e dados recentes do Ministério da Saúde (2013) demonstram que a obesidade acomete um em cada cinco brasileiros de 18 anos ou mais (20,8%), sendo que o percentual é mais alto entre as mulheres (24,4% contra 16,8% dos homens) ⁵.

Apesar de parte das mulheres obesas engravidarem espontaneamente, sabe-se que a obesidade em mulheres em idade reprodutiva interfere negativamente nas chances de gestação, contribuindo para o aumento dos casos de infertilidade. Mulheres obesas têm três vezes mais chances de sofrer de infertilidade anovulatória do que pacientes com IMC normal⁶, além de ser co-morbidade associada a menores taxas de sucesso em ciclos de reprodução assistida⁷. A associação da obesidade com infertilidade decorrente de anovulação já é bem conhecida, entretanto, ainda não se chegou a nenhuma conclusão definitiva sobre os mecanismos pelos quais a obesidade interfere na concepção. Essa breve revisão se propõe a descrever outros possíveis macanismos envolvidos na piora da fertilidade que possam estar associados a comprometimento de qualidade oocitária, embrionária ou endometrial. Eles envolvem, de uma forma geral, estado pró-inflamatório, lipotoxicidade, tecido adiposo e seus hormônios, além de estresse oxidativo.

O excesso de ácidos graxos livres pode levar a efeito tóxico em tecidos reprodutivos levando a dano celular e a um estado de inflamação crônica de baixo grau⁸ em fluido folicular com níveis elevados de insulina, triglicérides e marcadores inflamatórios, como lactato e proteína C-reativa (PCR)⁹, além de afetar o oócito e o embrião devido a disrupção do fuso meiótico e comprometimento da dinâmica mitocondrial.

Em se tratando de qualidade oocitária, sugere-se que um possível mecanismo seja a lipotoxicidade. Mulheres obesas têm níveis circulantes mais elevados de ácidos graxos livres que podem danificar células não adiposas pela elevação de espécies reativas de oxigênio que induzem estresse tanto em mitôndrias quanto em retículo endoplasmático, levando à apoptose e anormalidades na morfologia do complexo cumulus oophorus^10,11.

Além disso, a lipotoxicidade também exerce papel importante no desenvolvimento de resistência à insulina e aumento do estado pró-inflamatório¹², observado pelos níveis mais elevados de proteína C reativa, marcador sistêmico de inflamação¹³, e de várias adipoquinas pró-inflamatórias, como a leptina, fator de necrose tumoral α (TNF- α) e interleucinas (IL-6)¹⁴. Não obstante, apresentam níveis circulantes reduzidos de uma importante adipoquina anti-inflamatória chamada adiponectina.

Níveis mais elevados de leptina em mulheres obesas se correlacionam com níveis mais elevados dessa substância também em fluido folicular¹⁵, e estudos in vitro sugerem que a leptina pode afetar vias esteroidogênicas nas células da granulosa, levando a um decréscimo na produção de estrogênio e de progesterona de forma dose-dependente^16-19. Esse efeito da obesidade sobre o oócito pode gerar um efeito em cascata sobre a receptividade endometrial e implantação embrionária.

O embrião pré implantação também parece ser afetado por ambientes específicos da obesidade⁸. Embriões de ratos confinados com obesidade induzida por dieta apresentam menor expressão de receptor de IGF-1, afetando negativamente a sensibilidade à insulina e o transporte de glicose²⁰. Outro estudo com mulheres com sobrepeso observou que seus embriões apresentavam menor tendência de se desenvolver após a fertilização, atingiam o estágio de mórula mais rapidamente, chegavam ao estágio de blastocisto com menos células no trofectoderma e apresentavam menor consumo de glicose e aumento nos níveis de triglicérides²¹. Os embriões podem também ser susceptíves a lipotoxicidade, como discutido previamente para os oócitos. Em mulheres submetidas à FIV, níveis elevados de ácido α-linoleico estavam associados a redução nas taxas de gravidez²², enquanto que o aumento da relação ácido linoleico ∕ ácido  α-linoleico se correlaciona com melhora nas taxas de gestação na mesma população²³. Como abordado acima, níveis alterados de adipoquinas, como a leptina podem afetar a esteroidogênese e afetar diretamente o desenvolvimento do embrião. O nível de leptina tem efeito estimulante sobre o crescimento de células tronco-trofoblásticas humanas in vitro e sua inibição diminui a proliferação e aumenta drasticamente a apoptose²⁴. Níveis persistentemente elevados de leptina poderiam reduzir a sensibilidade do trofoblasto aos seus efeitos.

Quanto ao endométrio, observa-se evidência de comprometimento de decidualização do estroma em mulheres obesas, o que explicaria a subfecundidade decorrente de comprometimento de receptividade endometrial^15,25. Tal situação poderia estar envolvida em anormalidades placentárias manifestadas por maiores taxas de aborto, parto prematuro e pré-eclâmpsia na população obesa. A leptina também parece afetar o endométrio, devido a um possível papel regulatório na remodelação do epitélio endometrial humano, estimulando vias de proliferação e apoptose celular in vitro²⁵. Além disso, parece modular a receptividade endometrial, como evidenciado através de regulação positiva de marcadores de receptividade mediante exposição à leptina tanto em células estromais quanto epiteliais²⁷. Dessa forma, uma desregulação crônica das vias de leptina na obesidade pode afetar negativamente a implantação⁸.

Observamos que os mecanismos propostos para a infertilidade associada à obesidade são diversos e vão muito além da questão anovulatória. Muitas intervenções têm sido propostas no tratamento da obesidade ligada à infertilidade, como perda de peso, atividade física, dietas e cirurgia bariátrica. A compreensão desses possíveis mecanismos associados poderá nos guiar na proposição de novas estatégias de tratamento.

REFERÊNCIAS

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Como diagnosticar e quando tratar Insuficiência Istmocervical ?

A Insuficiência Istmocervical (IIC) é a doença em que a falha no sistema oclusivo do útero determina abortos tardios e partos prematuros, tornando-se uma gravidez de alto risco.

O quadro clínico característico é de histórico de perdas gestacionais, sempre na mesma época da gravidez, que começam com cervicodilatação, seguido de rotura das membranas, com expulsão rápida do concepto associado a pouca dor e pouco sangramento e concepto vivo e sem malformações.

O diagnóstico fora da gravidez se faz pela anamnese referindo a história típica de perdas gestacionais prévias, e pode ser complementado pelo teste da vela 8 e histerosalpingografia. Os exames complementares não são fundamentais, mas auxiliam a verificar a dilatação e a posição do orifício interno do colo do útero. Na gestação, o diagnóstico também se faz pela anamnese e eventual cervicodilatação fora de trabalho de parto. O Ultra-som durante a gestação pode mostrar as membranas prolabando pelo canal cervical, produzindo a imagem em dedo de luva ou em ampulheta. Cabe ressaltar que o colo curto não faz diagnóstico de IIC, e que o comprimento curto do colo só auxilia no diagnóstico de IIC quando já houver história de prematuridade prévia.

Uma vez diagnosticada a IIC o tratamento deverá ser a cerclagem, que consiste em sutura em bolsa. Três são as técnicas em que todas as outras se baseiam:

• Shirodkar, que requer abertura da mucosa vaginal, por via transvaginal;
• McDonald, que é a sutura circular transmucosa, também por via transvaginal;
• Benson-Durfee, realizada por via abdominal;

Não há evidências de que uma ténica apresente melhores resultados que a outra, e o cirurgião deve optar pela que tenha maior afinidade. A mais usada, em vista de menor morbidade, é a de McDonald.

Essas cirurgias devem ser realizadas, quando possível, entre 12 e 16 semanas de gestação, após o Ultra-Som morfológico de primeiro trimestre descartar grandes malformações no concepto. Perdida essa oportunidade, pode-se praticá-la até 25 semanas.

Importante tratar as vulvovaginites antes do procedimento, que deverá ser realizado sob raquianestesia, com a bexiga vazia e em posição de Trendelemburg.  Pode-se usar como fio de sutura o Prolene 2  com agulha G-9 ou Ethibond 2 já agulhado. Não há necessidade de uterolíticos ou do uso de antibióticos durante ou após a cirurgia. A alta hospitalar deverá ser de 6 a 24h após o procedimento. No Pós-operatório não há necessidade de repouso absoluto sendo que a paciente deverá receber informção de ter vida praticamente normal.

São contra-indicações absolutas à cerclagem a presença de contrações uterinas de trabalho de parto, o sangramento e alterações do bem estar fetal.

O fio deverá ser retirado ao redor de 37 semanas de gravidez, após o que deve-se aguardar que a paciente entre em trabalho de parto. O tempo entre a retirada do fio e a parturição, em média, é de 7 dias, período em que o colo geralmente apresenta algum grau de cervicodilatação. Caso haja indicação obstétrica de cesárea, o fio deverá ser retirado, ainda sob efeito da anesteria, logo após o parto. O fio tambem deverá ser retirado se houver rotura das membranas, trabalho de parto ou se houver alteração da vitalidade fetal.

Pode-se pensar em manter a cerclagem para partos futuros? Não existem estudos, mas uma das complicações mais desagradáveis da cerclagem é o aumento importante de corrimento vaginal e existe a possibilidade desta cervicite vir a ser causa de dificuldade para engravidar. Portanto, essa conduta não tem sido adotada como rotineira.

Na cerclagem de urgência, com as membranas expostas, é necessário  respeitar as contra-indicações: o colo não pode ter dilatação acima de 4 cm e não estar muito esvaecido, não pode haver suspeita de corioamninite e o concepto deve ter vitalidade conservada. Também há necessidade de discutir com o casal riscos e vantagens. A literatura mostra haver cerca de 60 a 70% de sobrevida do concepto, mas, em geral, a cerclagem de urgência prorroga aproximadamente em 8 semanas a gestação e pode tirar de situação em que o concepto morreria por não atingir idade gestacional de viabilidade .

As cerclagens mais difíceis são as com membranas prolabadas para dentro da vagina, em que há necessidade de reduzir as membranas para dentro da cavidade uterina. Pode-se fazê-lo com chumaço de gaze embebido em soro fisiológico, balão da sonda de Folley ou pela redução do líquido amniótico por amniodrenagem orientada por Ultra-Som no momento da cirurgia.

Na exposição das membranas há que se ter muito cuidado com a possibilidade de infecção após o procedimento, uma vez que podemos ter uma corioamnionite subclínica.

Finalmente, os bons resultados da cerclagem dependem de diagnóstico correto da Insuficiência Istmocervical e de sua realização no momento oportuno.

Leituras suplementares: Guidelines do ACOG