Nota Febrasgo
Ondansetrona no tratamento das náuseas e vômitos na gravidez
Uma intercorrência frequente na gravidez, a êmese/hiperêmese gravídica, é preocupação permanente e atual de todos os obstetras e pesquisadores que atuam na saúde da gestante, muito se avançou no seu tratamento, mas ainda não é suficiente.
Nos últimos anos observou-se uma superioridade do efeito antiemético entre as usuárias de Ondansetrona e com baixos efeitos colaterais quando comparados aos outros antieméticos, o que fez rapidamente tornar a ondansetrona o medicamento mais frequente prescrito para náuseas e vômitos durante a gravidez no mundo.
No entanto, no dia 12 de setembro de 2019, a Agência Espanhola de Medicamentos e Produtos Sanitários (AEMPS) publicou uma nota informativa proibindo o uso de ondansetrona durante a gravidez, pelo risco aumentado de defeitos de fechamento orofacial e malformações cardíacas, especialmente no primeiro trimestre. Recomendando ainda que as mulheres em idade fértil em uso desse medicamento sejam informadas dos riscos e que utilizem medidas contraceptivas seguras.
Essa nota da AEMPS foi baseada em dois estudos retrospectivos recentes conflitantes e controversos. O primeiro encontrou que o uso da ondansetrona no primeiro trimestre está associado com um pequeno risco de fendas orais, principalmente fenda palatina, mas não com defeitos cardíacos. O segundo estudo mostrou um aumento de defeitos cardíacos, mas não de defeitos de fendas orais. No estudo que apresentou aumento absoluto do risco de fissura orofacial e/ou palatina, esse aumento foi muito pequeno, afetando aproximadamente 14 por 10.000 nascimentos, em comparação com uma taxa de 11 por 10.000 dos recém-nascidos não expostos. Isso equivale a três casos adicionais de fenda orofacial por 10.000 gestantes que usam ondansetrona durante o primeiro trimestre. Esse mesmo estudo concluiu que quando os resultados são ajustados para um grande número de variáveis relevantes, não se encontra aumento de malformações no grupo daquelas que usaram a Ondansetrona.
A FEBRASGO, enquanto não houver outras evidências, orienta prudência com divulgação desses resultados e não ve motivo para o não uso da Ondansetrona na gravidez, prestando esclarecimento para gestantes sobre o baixo risco de malformações, deixando seu uso, preferencialmente, quando medidas de apoio e dietéticas associadas a outros fármacos não mostrarem sucesso.
São Paulo, 04 de outubro de 2019.
Comissão Nacional Especializada de Assistência Pré-Natal da Febrasgo
Diretoria da Febrasgo
REFERÊNCIAS
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).:2. 3 Ondansetrón: riesgo de defectos de cierre orofacialies (lábio leporino, paladar hendido) tras uso durante el primer trimestre del embarazo. Ministerio de Sanida, Consumo y Bienestar Social. Nota informativa, 2019.
- Huybrechts KF et al. Association of Maternal First-Trimester Ondansetron Use With Cardiac Malformations and Oral Clefts in Offspring. JAMA. 2018 Dec 18; 320 (23): 2429-2437.
- Zambelli-Weiner A et al. First Trimester Ondansetron Exposure and Risk of Structural Birth Defects. Reprod Toxicol. 2019 Jan; 83: 14–20
Informações sobre a Eleição da Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina
Eleição 2019 - 2022 | Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina
O sistema para votação estará aberto via e-mail do dia 16 de Setembro de 2019, até o dia 02 de outubro de 2019 às 17:00 Horas pelo fuso horário de Brasilia. A apuração dos votos será realizada no dia 02 de outubro de 2019 às 17:01 Horas. Pedimos à todos os associados que participem deste evento e com certeza dos próximos, para cada vez mais nossa entidade seja fortalecida.
Composição da chapa da SOBRAGE
Presidente: Nilson Roberto de Melo - SP
Vice-Presidente: Edmund Chada Baracat - SP
Sec.Exec.: José Maria Soares Junior - SP
Tesoureiro: Sebastião Freitas de Medeiros - MT
Comitê Científico:
• Ana Carolina Japur De Sá Rosa e Silva - SP
• Bruno Ramalho de Carvalho - DF
• Cristina Laguna Benetti Pinto - SP
• Mario Vicente Giordano - RJ
• Ricardo de Mello Marinho - MG
• Técia Maria de Oliveira Maranhão - RN
POSICIONAMENTO FEBRASGO SOBRE RESOLUÇÃO Nº 2.232, DE 17 DE JULHO DE 2019 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
“Estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente.”
Prezados colegas associados,
Nos dias atuais, o exercício da profissão médica tem sido verdadeiro desafio. Temos lutado contra desrespeito à Lei do Ato Médico, más condições de trabalho, falta de vagas em hospitais, baixa remuneração, judicialização da Medicina, programas temerários na revalidação de diplomas entre outros.
Para complementar, o Poder Legislativo, que parece não ter assuntos relevantes a tratar, resolve intrometer-se em condutas médicas, que tem embasamento científico, criando leis que não levam em conta as realidades do atendimento médico no Brasil.
Em Obstetrícia, nossa especialidade, parlamentares criam leis sobre via de parto.
Todos nós, médicos Ginecologistas e Obstetras, com título de especialista nesta especialidade, sabendo dos benefícios e riscos de nossas condutas, tentamos fazer o que é recomendado pela Academia e pelas Sociedades Científicas mundiais, que elaboram protocolos com as melhores recomendações de conduta médica.
O correto atendimento em Medicina, é balizado pelos conceitos de Bioética.
Em bioética, a relação médico-paciente pode reduzir-se a três tipos de agentes: o médico, o paciente e a sociedade. Cada um com um significado moral específico: o paciente atua guiado pelo princípio da autonomia, o médico pelo da beneficência e a sociedade pelo da justiça.
Baseado no princípio da autonomia, deve-se respeito à vontade e aos valores morais do paciente, reconhecendo o domínio do paciente sobre sua própria vida.
Não costumamos questionar a competência de decisão de um paciente quando sua decisão concorda com nossas escolhas. Ao contrário, somente quando a sua decisão conflita com a nossa, como no caso de recusa a se submeter a um procedimento que indicamos, é que a questão da validade da decisão é questionada.
Por outro lado, o princípio da não maleficência assegura que sejam minorados ou evitados danos físicos aos pacientes e o princípio da proporcionalidade procura o equilíbrio entre os riscos e benefícios, visando ao menor mal e ao maior benefício às pessoas.
Diante das dificuldades que os médicos ginecologistas e obstetras enfrentarão em seu dia a dia nos centro-obstétricos de todas as maternidades públicas brasileiras, o Conselho Federal de Medicina publicou Resolução que pode auxiliar os colegas a continuar prestando atendimento médico às gestantes e parturientes.
Desta forma, a RESOLUÇÃO Nº 2.232, DE 17 DE JULHO DE 2019 CFM que “Estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente”, pode nos auxiliar.
Importante destacar os artigos Art. 4º e 5° desta Resolução, que tem a seguinte redação:
Art 4°-Em caso de discordância insuperável entre o médico e o representante legal, assistente legal ou familiares do paciente menor ou incapaz quanto à terapêutica proposta, o médico deve comunicar o fato às autoridades competentes (Ministério Público, Polícia, Conselho Tutelar etc.), visando o melhor interesse do paciente.
Art 5°- A recusa terapêutica não deve ser aceita pelo médico quando caracterizar abuso de direito.
- 1º Caracteriza abuso de direito:
I - A recusa terapêutica que coloque em risco a saúde de terceiros.
II - A recusa terapêutica ao tratamento de doença transmissível ou de qualquer outra condição semelhante que exponha a população a risco de contaminação.
- 2º A recusa terapêutica manifestada por gestante deve ser analisada na perspectiva do binômio mãe/feto, podendo o ato de vontade da mãe caracterizar abuso de direito dela em relação ao feto.
Assim sendo, recomendamos aos colegas associados, que durante o atendimento obstétrico à parturientes, procure aplicar as melhores práticas obstétricas, respeitando os princípios da autonomia do paciente, mas não se esquecendo dos princípios da não maleficência e da proporcionalidade, que nos resguardam o direito de executar o que é recomendado cientificamente para o binômio mãe-feto.
DIRETORIA DE DEFESA E VALORIZAÇÃO PROFISSIONAL
PRESIDÊNCIA DA FEBRASGO
Escola FEBRASGO - Confira o calendário de aulas
Calendário de Aulas da Escola FEBRASGO de Ginecologia e Obstetrícia
* Programação sujeita a alteraçãoRealização
1° FÓRUM FEBRASGO de Saúde da Mulher - Contracepção
No próximo dia 26 de setembro, a FEBRASGO através do projeto ELA promoverá o 1° Fórum de Saúde da Mulher, voltado ao público leigo. O objetivo do evento é discutir temas de alta relevância, trazendo diferentes palestrantes para ampliar a discussão e reforçar sua responsabilidade social com a comunidade em geral. Nesta primeira edição o tema abordado será Contracepção e esperamos trazer diversos outros assuntos em futuros encontros. Acesse: www.feitoparaela.com.br
Data: 26 de Setembro de 2019
Local: EspaçoArtes Eventos - Av. Brigadeira Faria Lima, 4652 - Vila Olímpia - São Paulo SP
Horário: Das 10h00 às 13h30
Data: 26 de Setembro de 2019
Local: EspaçoArtes Eventos - Av. Brigadeira Faria Lima, 4652 - Vila Olímpia - São Paulo SP
Horário: Das 10h00 às 13h30
AMAMENTAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ, É POSSÍVEL?
Autoras: Ana Cristina Freitas de Vilhena Abrão, Maria José Guardia Mattar e Kelly Pereira CocaA recomendação da amamentação durante a gravidez tem sido bastante controversa visto a frequente preocupação dos profissionais com as consequências desta prática. O aleitamento materno é recomendado até seis meses exclusivo e continuado até dois anos ou mais (OMS).² Os benefícios de uma amamentação exclusiva e prolongada são consistentes e bem estabelecidos.² Apesar das recomendações, as mulheres vêm enfrentando um dilema na continuidade da amamentação diante de uma nova gravidez, que apesar do desejo de continuar a amamentação do filho mais velho, o desmame é muito comum nesta situação, seja por insegurança materna, pressão social decorrente da cultura do país e até mesmo por recomendação médica.³
A prevalência do aleitamento materno entre gestantes é variável. Estudos mostram taxas entre 5% e 61% em diferentes continentes, sendo mais altas em países com culturas favoráveis ao aleitamento materno 4. Acredita-se que estes valores possam estar subestimados pelo medo do julgamento que as gestantes vivenciam quando amamentam.
Uma revisão sistemática publicada recentemente investigou todos os estudos existentes a respeito da temática, entre 1990 a 2015, e analisou 19 estudos dos 3.278 artigos identificados, representando 6.315 participantes (2073 casos e 4.242 controles) no total.4 Dentre os desfechos avaliados, têm-se: abortamento espontâneo, parto prematuro, condição nutricional materna, quantidade e composição do leite materno, continuidade do aleitamento materno durante a gestação, peso de nascimento e crescimento da criança.
No que se refere ao risco de abortamento, os sete estudos encontrados mostraram taxas similares entre gestantes (0% - 15,6%; n=816) e não gestantes (0% - 19,6%; n=1.706) que estavam amamentando. Em relação ao parto prematuro, as taxas variaram entre 2,2% e 7,7% em gestantes que estavam amamentando e entre 0% e 10,3% daquelas que não estavam em aleitamento materno4. Apenas um estudo encontrou o risco de abortamento espontâneo, no entanto, limitações metodológicas importantes foram identificadas, tais como: a gestante foi recrutada no final da gestação e os dados obstétricos eram limitados, o que pode ser a razão da discrepância entre esse e os dos demais resultados.5
Quanto à condição nutricional materna, a revisão sistemática identificou deficiência entre gestantes que amamentam, assim como foram observados uma diminuição da hemoglobina e menor ganho de peso materno. As gestantes que amamentaram vivenciaram uma redução da produção láctea nos seis estudos identificados, menor quantidade de gordura e lactose em três destes estudos. Os resultados indicaram ainda que o leite maduro se transforma em colostro no final da gravidez, apesar da falta de consenso acerca dos componentes afetados. O tempo de amamentação observado foi variável e menor com o avançar da gestação.5
Em relação ao peso de nascimento da criança, observou-se porcentagem maior de recém-nascidos com baixo peso ao nascer e pequenos para a idade gestacional, no entanto, sem diferença significativa. Quanto ao crescimento, os dados são ainda inconsistentes pelo reduzido número amostral e limitações metodológicas dos estudos encontrados. 5
De acordo com os estudos existentes conclui-se que a amamentação durante a gestação é possível e pode ser apoiada para as mulheres de risco habitual. O profissional não deve aconselhar o desmame e sim monitorar a situação de saúde desta gestante para analisar situações especiais, para identificar possíveis riscos e benefícios associados.
Referencias utilizadas:
- WHO, UNICEF. Global strategy for infant and young child feeding. Geneva: World Health Organization, 2003.
- Victora CG, Bahl R, Barros AJD, França GVA, Horton S, Krasevec et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet. 2016;387: 475–90.
- Dettwyler KA. When to wean biological versus cultural perspectives. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(3):712-23.
- López-Fernández G, Barrios M, Goberna-Tricas J, Gómez-Benito J. Breastfeeding during pregnancy: a systematic review. Woman and birth. 2017;30(6):e292-e300.
- Albadran MM. Effect of breastfeeding during pregnancy on the occurrence of miscarriage and preterm labour. Iraqui JMS. 2013;11(3):285-9.