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Nota da Comissão Nacional Especializada (CNE) em Aleitamento Materno da Febrasgo
A sulpirida é um antagonista dopaminérgico usado como antidepressivo e antipsicótico. Atua sobre receptores D2, D3 e D4 promovendo aumento dos níveis de prolactina sérica. (1) Produtos contendo sulpirida têm sido utilizados “off-label” durante a lactação, para promover o aumento da produção de leite materno.O valor clínico no aumento da oferta de leite promovido pela sulpirida é questionável. Revisão que analisou os estudos realizados para testar o efeito galactagogo da sulpirida descreveu várias falhas, como perda elevada da amostra, falta de registro sobre volume dos suplementos alimentares ofertados, avaliação apenas dos níveis de prolactina sérica, falta de informação sobre as técnicas de manejo da lactação, entre outras. (1)
Nenhum galactagogo deve substituir a avaliação e o aconselhamento sobre os diversos fatores que podem afetar a produção de leite. Ainda não foi cientificamente demonstrado e é pouco provável que a sulpirida proporcione benefícios adicionais às mães com produção insuficiente de leite que recebam instruções corretas sobre uma boa técnica de amamentação e sobre a frequência das mamadas.(2)
Há relato de eficácia da sulpirida sobre o placebo em mães com baixa produção de leite. Também é descrito ganho de peso maior nos bebês de mulheres tratadas com sulpirida até o 15º dia de vida, em comparação com placebo, mas sem diferença no ganho de peso entre os grupos nos períodos subsequentes.(3, 4)
Entre os princípios básicos para a prescrição de galactagogos está avaliar as contraindicações do medicamento a ser prescrito e informar à nutriz os possíveis efeitos adversos.(5, 6) Está demonstrado que a sulpirida é excretada no leite materno em quantidades bastante elevadas, acima do valor aceito de 10% da dose ajustada ao peso da lactante (4)
Deste modo, qualquer referência anterior sobre o uso de medicamentos contendo sulpirida como galactagogo deve ser atualizada e tal uso deve ser desconsiderado. (7, 8) Finalmente, informamos que, em conformidade com o que preconiza a Anvisa, as bulas dos produtos contendo sulpirida (Dogmatil®, Equilid® e Sulpan®) passaram a destacar a contraindicação do uso dessa substância durante a lactação, por ser excretada no leite materno, podendo induzir a eventos adversos na criança amamentada. A versão atualizada dessas bulas pode ser acessada através do bulário da Anvisa em: www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/index.asp
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Anderson PO, Valdés V. A critical review of pharmaceutical galactagogues. Breastfeeding Med. 2007; 2:229-42.
- Brodribb W. ABM Clinical Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk production, second revision 2018. Breastfeed Med. 2018;13:307-14.
- Barguno JM, del Pozo E, Cruz M, Figueras J. Failure of maintained hyperprolactinemia to improve lactational performance in late puerperium. J Clin Endocrinol Metab. 1988;66:876-9.
- Ylikorkala O, Kauppila A, Kivinen S, Viinikka L. Treatment of inadequate lactation with oral sulpiride and buccal oxytoxin. Obstet Gynecol. 1984;63:57-60.
- The Academy of Breastfeeding Medicine. Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk supply. New York: The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc; 2004. Disponível em: http://www.bfmed.org/ace-files/protocol/prot-9galactogoguesEnglish.pdf.
- Chaves RG, Lamounier JA, Santiago LB, Vieira GO. Uso de galactagogos na prática clínica para o manejo do aleitamento materno. Rev Med Minas Gerais 2008; 18(4 Supl 1): S146-S153
- FEBRASGO. Amamentação. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2018. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO, no. 6/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento Materno). Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/orientacoes-e-recomendacoes-febrasgo/item/646-amamentacao
- Ministério da Saúde. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. 2ª ed. 2010. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf
Corintio Mariani Neto
Presidente da CNE de Aleitamento Materno da Febrasgo
VULVODÍNEA: ATUALIDADES
Em 2015 as três Sociedades descritas a seguir criaram a “Terminologia e classificação da dor vulvar persistente e vulvodínea” - ISSVD - Sociedade Internacional para o Estudo das doenças vulvares; ISSWSH - Sociedade Internacional para o Estudo da Saúde Sexual da Mulher; IPPS - Sociedade Internacional dor pélvica. Nessa classificação a dor vulvar foi dividida em dor de origem específica e na vulvodínea (VD).
Dentre as principais causas de dor vulvar específica podemos mencionar:
- Infecciosas (candidíase recorrente, herpes).
- Inflamatórias (líquen escleroso, líquen plano, distúrbios imunobolhosos).
- Neoplásicas (dç de Paget, carcinoma de células escamosas).
- Neurológica (neuralgia pós-herpética, compressão ou lesão de nervo,
neuroma). - Trauma (mutilação genital feminina, obstétrico).
- Iatrogênica (pós-operatório, quimioterapia, radiação, terapias locais).
- Deficiências hormonais (síndrome geniturinária da menopausa, amenorréia lactacional).
- Localizada (por ex, vestibulodine, clitorodinea) ou generalizada ou mista.
- Provocada (por ex, movimento, contato) ou espontânea ou mista.
- Aparecimento (primária ou secundária).
- Padrão temporal (intermitente, persistente, constante, etc).
Até o momento não se conhece com certeza a fisiopatologia da vulvodínea, no entanto diversos fatores etiológicos potencias são descritos como associados à mesma:
- a) Co-morbidades e outras síndromes dolorosas - por ex, síndrome da bexiga dolorosa, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, disfunção temporomandibular.
- b) Genética: predisposição genética para desenvolver essa condição, com pelo menos 3 mecanismos potencialmente sobrepostos: - Polimorfismos genéticos que aumentam o risco de candidíase ou outras infecções; - Mudanças genéticas que permitem respostas inflamatórias exageradas ou prolongadas; - Aumento da susceptibilidade a mudanças hormonais associadas ao uso de contraceptivos hormonais.
- c) Fatores hormonais: uso de contraceptivos hormonais combinados levam maior risco desenvolver VD.
- d) Afecções musculoesqueléticas: por ex, hiperatividade muscular pélvica, miofascial, biomecânica.
- e) Mecanismos neurológicos: - Causa central - mulheres com VD são mais sensíveis a várias formas de estimulação em áreas não-genitais. Estudos de imagem cerebral indicaram mudanças na estrutura, função e estado de repouso em mulheres com VD; causa periférica - neuroproliferação – aumento na densidade das terminações nervosas na endoderme vestibular tem sido demonstrada, identificadas como nociceptores. O aumento da inervação local teria implicações no aumento da sensibilidade local.
- f) Inflamações: - Foi demonstrado aumento de células inflamatórias dentro das regiões dolorosas do vestíbulo vulvar; - Aumento número de mastócitos e mastócitos desgranulados e atividade de heparanase subepitelial, associados com hiperinervação vestibular em mulheres com VD; - Incapacidade para downregulate a atividade de citocinas pró-inflamatórias.
- g) Fatores psicossociais: ansiedade, depressão, vitimização infância e stress pós-traumático são fatores de risco para desenvolvimento de VD.
O tratamento é multidisciplinar (psicólogo, psiquiatra, fisioterapeuta, etc). Deve-se ter uma boa relação médico-paciente. Como a origem da VD é multifatorial, o tratamento deve ser escolhido de acordo com as características de cada caso individual e possíveis fatores associados. Algumas sugestões de tratamentos descritos na literatura:
- Cuidados locais: afastar fatores irritantes, orientar uso de produtos neutros e roupas intimas brancas de algodão, evitar lubrificantes de silicone ou oleosos, e dar preferência a hidratantes à base de água.
- Orientação de dieta – dieta pobre oxalatos (metabólito de alguns alimentos, sendo excretado urina como cristais e em contato com a vulva leva a irritação); 1.200 mg de citrato de cálcio diário auxiliam na redução dos níveis urinários de oxalato.
- Cremes lubrificantes durante relação sexual e anestésicos tópicos – lidocaína gel 2 a 5% uso durante a relação sexual (30 minutos antes e reaplicação durante o ato), sendo possível o emprego durante o dia em períodos de dor importante.
- Estrogenioterapia tópica ou oral - pode diminuir a severidade dos sintomas: maturação epitelial, acúmulo gordura local, inibição da produção de mediadores inflamatórios (citocinas e interleucina-1), aumento do limiar da dor.
- Sedativos tópicos = doxepina 5% creme; amitriptilina 2% (antidepressivo tricíclico – ação anti-histamínica); gabapentina local 6% (para dor neuropática); baclofeno 2%.
- Antidepressivos tricíclicos - VO (nortriptilina/ amitriptilina), anticonvulsivantes (gabapentina), inibidores recaptação se serotonina.
- Fisioterapia local.
- Toxina botulínica.
- Cirurgia: excisões focais, vestibuloplastia, perineoplastia ou vestibulectomia. Intuito de remover hiperplasia neural; reservada para não respondedoras ao tratamento conservador; não indicada em dor generalizada, não provocada.
- Laser CO2 fracionado.
Adriana Bittencourt Campaner
Neila Maria G. Speck
Referências bibliográficas:
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Bornstein J, Goldstein AT, Stockdale CK, Bergeron S, Pukall C, Zolnoun D, Coady D; consensus vulvar pain terminology committee of the International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), the International Society for the Study of Womenʼs Sexual Health (ISSWSH), and the International Pelvic Pain Society (IPPS). 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Low Genit Tract Dis. 2016 Apr;20(2):126-30.
-
Corsini-Munt S, Rancourt KM, Dubé JP, Rossi MA, Rosen NO. Vulvodynia: a consideration of clinical and methodological research challenges and recommended solutions. J Pain Res. 2017 Oct 9;10:2425-2436.
-
Goldstein AT, Pukall CF, Brown C, Bergeron S, Stein A, Kellogg-Spadt S. Vulvodynia: Assessment and Treatment. J Sex Med. 2016 Apr;13(4):572-90.
-
Havemann LM, Cool DR, Gagneux P, Markey MP, Yaklic JL, Maxwell RA, Iyer A, Lindheim SR. Vulvodynia: What We Know and Where We Should Be Going. J Low Genit Tract Dis. 2017 Apr;21(2):150-156
-
Kalfon L, Azran A, Farajun Y, Golan-Hamu O, Toben A, Abramov L, Yeshaya A, Yakir O, Zarfati D, Falik Zaccai TC, Bornstein J. Localized Provoked Vulvodynia: Association With Nerve Growth Factor and Transient Receptor Potential Vanilloid Type 1 Genes Polymorphisms. J Low Genit Tract Dis. 2019 Jan;23(1):58-64
-
Petersen CD, Lundvall L, Kristensen E, Giraldi A. Vulvodynia. Definition, diagnosis and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(9):893-901.
-
Pukall CF, Goldstein AT, Bergeron S, Foster D, Stein A, Kellogg-Spadt S, Bachmann G. Vulvodynia: Definition, Prevalence, Impact, and Pathophysiological Factors. J Sex Med. 2016 Mar;13(3):291-304
-
Stenson AL. Vulvodynia: Diagnosis and Management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017 Sep;44(3):493-508.
-
Ventolini G, Gygax SE, Adelson ME, Cool DR. Vulvodynia and fungal association: A preliminary report. Med Hypotheses. 2013 Aug;81(2):228-30.
Mais Médicos continua contratando sem revalidação de diploma
O Ministério da Saúde alterou em cerca de duas semanas o prazo para que brasileiros e estrangeiros formados em Medicina no exterior escolham onde se dispõem a atuar no programa Mais Médicos. Agora, os brasileiros com diploma de fora do País devem optar os locais onde pretendem trabalhar em 7 e 8 de fevereiro; já os estrangeiros o farão nos dias 18 e 19.A pior notícia de todas é que a exigência de revalidação não consta dessa etapa de seleção, pois, a despeito dos discursos do novo Governo, o processo segue edital lançado em novembro de 2018.
A FEBRASGO compreende que a lacuna é mais uma medida prejudicial à assistência aos cidadãos, já que possibilita a prática da Medicina por profissionais sem comprovação de capacitação adequada. Em encontro a ser realizado em breve com o novo ministro da Saúde, anunciará sua preocupação e solicitará a reformulação nesse e em futuros editais.
Aliás, a FEBRASGO continua a ver o programa Mais Médicos como uma colcha de retalhes, um paliativo que não solucionará as demandas de assistência dos brasileiros. A compreensão é a de que apenas um plano de carreira conseguirá resolver os problemas de atendimento em áreas remotas e periferias, fixando os médicos por todo o País.
Ex-presidente Temer encerra mandato com resolução nociva à boa Medicina
Foi homologada pelo ex-ministro de Estado da Saúde, Gilberto Occhi, no Diário Oficial do de 31 de dezembro de 2018, a Resolução Nº 586 do Conselho Nacional de Saúde que rejeita o Exame de Ordem para o exercício da Medicina.
Desta forma, recém-graduados não poderão ser submetidos a este tipo de avaliação, conforme ocorria há mais de dez anos em São Paulo, por iniciativa do Conselho Regional de Medicina do Estado.
A normativa é um retrocesso e favorece à proliferação dos cursos de Medicina sem critérios e a má qualidade da formação médica. Aliás, as entidades médicas e sociedades de especialidades como a FEBRASGO há anos lutam para que o Exame de Ordem vire lei para todo o território nacional.
A FEBRASGO repudia a ação do ex-presidente Temer nos estertores de sua gestão e já está se mobilizando para que o novo Governo revogue a resolução, priorizando a formação adequada de novos médicos e a assistência de qualidade aos pacientes.
O que pensa o novo ministro da saúde do Brasil
Luiz Henrique Mandetta fala de seus projetos e prioridades para a News FEBRASGO:
O ex-deputado federal Luiz Henrique Mandetta foi empossado como ministro da Saúde em 2 de janeiro. Em solenidade oficial, destacou que cada centavo economizado pela pasta será dedicado ao objeto-fim: a assistência.
“Não dá para gastar dinheiro sem saber. Em um Ministério grande, de alto orçamento, fica fácil esquecer que R$ 1.000 também é dinheiro – e muito.”
Também falou sobre a possibilidade de discussões sobre as questões infralegais, sobretudo o conceito de equidade – um dos pilares do Sistema Único da Saúde, junto da integralidade e da universalidade.
“O País precisa encontrar caminho para fazer mais por quem tem menos, transformando o desigual em igual. Não será com arroubos de decisões individuais, não respeitando o direito coletivo, que chegaremos a cumprir nosso tripé. Por isso, a equidade deverá ser melhor entendida e talvez tratada pelo próximo parlamento.”
Na oportunidade, o novo ministro concedeu entrevista à News da Febrasgo. Confira os principais pontos.
Prioridade
‘Quero foco do Ministério na atenção primária, precisamos resgatar a atenção básica desse país. É inadmissível a mortalidade materna do jeito que está. É inadmissível a sífilis voltar a crescer e a gente achar que não tem nada a ver com isso. É inadmissível. Não dá para o Estado de São Paulo vontar a sofrer com a febre amarela e a gente considerar normal. É inadmissível termos um exército de agentes comunitários do SUS e não os capacitar para serem agentes transformadores do ciclo saúde-doença. Eles entram nas casas com crachá e em nome da saúde e nós não os usamos. Vamos desmembrar nosso organograma, teremos uma Secretaria Nacional de Atenção Básica. A maior luz de um ministério da Saúde em um país em desenvolvimento tem de ser a atenção básica, que, aliás, de básica não tem nada. É muito mais complexo você interferir em um ciclo de determinantes sociais, na assistência primária, do que fazer cirurgias de alta complexidade que durem três, quatro horas ou mais”.
Diálogo e responsabilidade
“As filantrópicas, as Santas Casas, estão todas endividadas. Precisamos dialogar com a rede hospitalar, com os médicos, com as indústrias, com planos de saúde, com todos os atores do setor. Temos de buscar melhores performances, matar um leão por dia. Nossas portas estarão 100% abertas. Há um evidente desafio: sabemos que o dinheiro não cairá do céu, então é essencial investir em gestão. Vivemos um momento histórico e devemos aproveitar para a virada do Brasil”.
Formação indiscriminada
“Nós vamos formar, só no Brasil, 35 mil médicos por ano, 350 mil por década, e como a vida útil desse profissional é de quatro décadas, vamos estabilizar em 1,5 milhão. Então, se vocês considerarem a média de pedido de quatro exames por médico por consulta, preparem-se para um sistema que vai ter que racionalizar ou vai entrar em colapso”.
Defesa do SUS
“Vejo gente falando que não quer o Sistema Único de Saúde, que ele tem que acabar. Então, convoquem nova Assembleia Nacional Constituinte, mostrem outro caminho, convençam mais de 308 pares e escrevam na Constituição o que acham. Essa Constituição, que a gente jurou defender, vamos defender até a última gota”.
Gestão
“No setor público, todos estão falando de governança, que significa “vamos andar na linha”. Eu acho que tem muito recurso no sistema mal gerido, que não chega na ponta. Cada centavo do que a gente economizar vai ser colocado na assistência. Temos de investir muito em gestão. Há muito ralo, desperdício, dinheiro sendo gasto desnecessariamente”.
Mais Médicos
“Quando fizeram a lei do Mais Médicos, estabeleceram que primeiro iriam os brasileiros, com CRM daqui, depois os brasileiros formados no exterior - mas somente em países cuja relação médico por habitante fosse superior a 1.6 ou 1.8, porque com isso excluía os formados no Paraguai e na Bolívia -, e em terceiro os médicos estrangeiros, daí caía em Cuba. Mas agora não, com essa abertura absurda de faculdades de Medicina nas fronteiras, Paraguai e Bolívia já ultrapassam a marca e são elegíveis. Não consigo imaginar que alguém considere que exista algum êxito em um programa como o Mais Médicos. Teria sido um programa equivocado se não fosse mal-intencionado, criminoso. Ele desestruturou o ensino da Medicina e a Saúde. O problema dos cubanos é grave, mas é menor. Vai ser muito difícil reconstruir o ambiente com as mais de 300 faculdades de Medicina que temos”.
FEBRASGO e Datafolha apresentam pesquisa inédita sobre a relação da mulher com os ginecologistas e obstetras
Mulheres brasileiras estão satisfeitas com atendimento de seus ginecologistas, revela pesquisa Datafolha
Levantamento realizado pelo Instituto Datafolha, a pedido da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), releva que oito em cada dez mulheres estão satisfeitas com o atendimento do atual ou último ginecologista.
Nos quesitos dar acolhimento e atenção, realizar exames clínicos e passar confiança, 88% das entrevistadas se declararam satisfeitas. Aconselhar teve 87% de satisfação e fornecer informações claras e suficientes, 86%.
Os índices são maiores que a média entre as pacientes que utilizam atendimento particular ou por planos de saúde, entre 89% e 93%, e ligeiramente menores entre as usuárias do sistema público, de 84% a 86%.
“É bastante satisfatório receber números de satisfação como esses, que provam que somos uma classe de especialistas muito bem aceitos pelas pacientes. É uma especialidade que tem sido um pouco demonizada no presente, devido a algumas dificuldades de assistência ao parto, embora caiba registrar que este problema, no mais das vezes, não seja de responsabilidade exclusiva do obstetra e ginecologista. Somos uma especialidade valorizada e merecemos o apreço e a consideração que as nossas pacientes nos devotam. É preciso, de outra parte, termos o nosso valor reconhecido pelas autoridades e gestores de saúde, visto que, como a pesquisa demonstrou, somos uma especialidade médica muito importante para assistência das mulheres”, declara o presidente da Febrasgo, César Eduardo Fernandes.
“É bastante satisfatório receber números de satisfação como esses, que provam que somos uma classe de especialistas muito bem aceitos pelas pacientes. É uma especialidade que tem sido um pouco demonizada no presente, devido a algumas dificuldades de assistência ao parto, mas que precisamos resgatar porque é fundamental para a boa assistência da mulher”, declara o presidente da Febrasgo, César Eduardo Fernandes.
“É um reconhecimento importante que temos de nossas pacientes. Isso é fruto da excelência e dedicação dos ginecologistas e obstetras. Vale destacar também o acerto da FEBRASGO em sua atuação e também em realizar o estudo, pois só vem valorizar nossa especialidade” completa Juvenal Barreto Borriello de Andrade, diretor da Defesa Profissional.
Quando questionadas sobre qual especialidade médica é a mais importante para a saúde da mulher, cerca de 80% indicaram a Ginecologia e Obstetrícia. E 88% declararam que costumam se consultar com os profissionais, sendo 43% uma vez ao ano e 24% a cada seis meses.
ACESSO AOS ESPECIALISTAS
Em relação ao acesso, 58% das que já foram ao ginecologista o fizeram por meio de atendimento público gratuito/SUS, 20% por planos de saúde e 20% por atendimento particular. Entretanto, 8% das mulheres entrevistadas (o que representa 6,5 milhões de brasileiras) não costumam ir a um GO e 5%, ou 4 milhões de brasileiras, nunca foram.
O hábito de ir ao ginecologista é mais comum entre as moradoras de regiões metropolitanas, da Região Sudeste, e cresce conforme aumentam a escolaridade e a posição na pirâmide econômica. Por outro lado, as mulheres que nunca recorreram a esse especialista encontram-se mais entre as residentes em cidades do interior, entre as mais jovens e entre as integrantes das classes D/E.
Perguntadas se há médicos ginecologistas de fácil acesso na região onde moram, aproximadamente quatro a cada dez sinalizam que o acesso ao especialista é restrito.
A média de idade da primeira consulta, entre as mulheres que já foram ao ginecologista, é de 20 anos e a necessidade de esclarecer um problema ginecológico, gravidez ou suspeita dela e prevenção são algumas das razões de procura pelo especialista.
“À medida em que a primeira consulta de uma mulher com o ginecologista ocorre em média aos 20 anos, perdemos grandes oportunidades de orientar e encaminhar as pacientes para envelhecerem de forma saudável. Uma é a possibilidade de oferecer imunização, a exemplo da vacina contra o HPV e outras importantes, além de abordar a questão do planejamento familiar. Aliado a isso estariam a prevenção de doenças cardiovasculares e sexualmente transmissíveis e o rastreamento de câncer”, argumenta o vice-presidente da Região Sudeste da Febrasgo, Agnaldo Lopes da Silva Filho.
PESQUISA E PERFIL
A pesquisa ocorreu entre 5 e 12 de novembro de 2018, com 1.089 brasileiras de 16 anos ou mais, pertencentes a todas as classes econômicas, distribuídas em 129 municípios - de forma a abranger as diversas regiões geográficas. Representa 80.980 milhões de mulheres. A margem de erro máxima é de 3 pontos percentuais, para mais ou para menos, dentro de um nível de confiança de 95%.
Construída para representar as mulheres brasileiras de 16 anos ou mais, a amostra revela que a média de idade é de 42 anos e a maior parte cursou ensino fundamental ou médio. Cerca de metade das entrevistadas são casadas ou possuem companheiro(a) e aproximadamente sete em cada dez têm filhos, à média de 2,7 filhos.