Está certo fazer ultrassonografia das mamas de rotina em mulheres com menos de 40 anos ao invés da mamografia ?

Vou te pedir uma ultrassonografia das mamas para fazer prevenção porque você ainda não tem 40 anos para fazer mamografia.

Reconhece a frase acima? É um bom emprego da tecnologia?

Vamos examinar mais a fundo.

O que significa um exame de prevenção? Significa rastrear, fazer um exame em uma pessoa assintomática na tentativa de diagnosticar precocemente uma determinada doença presumindo que essa precocidade do diagnóstico torne o tratamento mais eficaz.

Também está implícito na frase que a paciente precisa de um exame, e como ela não está na idade de fazer mamografia, ela fará uma ultrassonografia.

Talvez o leitor concorde comigo que nas entrelinhas estão ainda duas informações subliminares: “mal não faz” e “não custa nada”.

Reflitamos.

O rastreamento de uma doença só está indicado se ficar comprovado o seu benefício. E não há nenhum dado na literatura que mostre benefícios em rastrear com ultrassonografia mamária uma população de mulheres de menos de 40 anos de risco normal (as pacientes com verdadeiro alto risco são um caso totalmente distinto). Portanto “prevenção do câncer” (seria melhor dizer rastreamento ou detecção precoce) em uma mulher de 30 anos assintomática e de risco normal com ultrassonografia mamária não pode ser uma indicação aceita.

A presunção de que deve ser pedido um exame de mama obrigatoriamente para que o atendimento ginecológico de uma paciente assintomática seja bem feito. O exame só deve ser pedido se houver um benefício. Sabemos da pressão que as pacientes fazem para que solicitemos exames. Quantas vezes não ouvimos a frase “mudei de médico porque ele não me pediu nenhum exame”. Mas não devemos ceder a essa pressão sem ao menos tentar explicar para a paciente a ausência do benefício. Há outras formas de demonstrarmos que nos preocupamos com a saúde das mamas da paciente: conversar sobre auto palpação, sobre o que ela deve fazer se tiver um nódulo palpável ou uma descarga papilar, realizar um exame físico cuidadoso e atento. Não podemos esquecer que a solicitação de um exame mal indicado cria nas pacientes coletivamente uma sensação de que esse exame deva ser pedido sempre, gerando uma falsa demanda para o exame. Desfazer um costume é mais difícil que impedir a sua criação.

Por último, examinemos as afirmativas “mal não faz” e “não custa nada”. Não há exame ou intervenção médica que não tenha potencialmente uma iatrogenia associada. Assim como a prescrição de um medicamento de baixo risco pode resultar, mesmo que raramente, em uma reação alérgica grave e a colheita de um simples hemograma pode levar a complicações como a flebite, a ultrassonografia mamária também tem riscos. O maior deles é o falso positivo. Biópsias desnecessárias, exames adicionais, angústias, e até tratamentos e cirurgias diagnósticas dispensáveis. O que intuitivamente é percebido como um “direito da paciente” (fazer o exame) pode na verdade se tornar uma iatrogenia (prejudicar a paciente). E o custo não é só médico-humano. Há, sim, um custo financeiro. Os sistemas de saúde já estão sob uma grande pressão pelo crescimento da chamada inflação médica. Há muitas causas para esse aumento dos custos, a maior delas sendo a incorporação de novas técnicas e tratamentos, mas seria de boa norma não adicionarmos a realização de exames mal indicados em larga escala. E de uma forma perversa o aumento de gastos com exames desnecessários em uma prestadora de serviços médicos irá levar à diminuição dos honorários pagos aos outros médicos, pois o montante a ser dividido nunca tem a elasticidade necessária.

Uma última reflexão. O aumento exponencial na demanda por ultrassonografia mamária exige a disponibilização de um grande contingente de ultrassonografistas. Não havendo condições que provê-los, esses exames passarão a ser feitos por profissionais menos bem preparados, diminuindo a chance de uma paciente que realmente precisa ser atendida por um ultrassonografista bem formado. A ultrassonografia mamária, em função da discreta diferença entre o tecido normal e o patológico, é um exame que tem uma curva de aprendizado particularmente longa.

Uma ressalva, estamos falando de moças assintomáticas. A paciente portadora de nódulo palpável deve receber uma abordagem totalmente diferente.

Sei que essas reflexões irão de encontro a costumes difícil de combater, pressões sociais, rotinas regionais. Mas, ainda que não seja possível reverter de imediato uma situação estabelecida, é mister conhecer esses argumentos para embasar uma mudança no dia em que ela se tornar possível.

Autor: Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior

O Impacto da Obesidade sobre a Fertilidade Feminina

A obesidade e o sedentarismo representam problemas importantes para a saúde pública, devido ao aumento acelerado de suas prevalências e associação com efeitos adversos à saúde cardiovascular e metabólica em idades cada vez mais precoces^1-3.

O número de pessoas obesas supera mais de um bilhão de indivíduos em todo o mundo⁴ e dados recentes do Ministério da Saúde (2013) demonstram que a obesidade acomete um em cada cinco brasileiros de 18 anos ou mais (20,8%), sendo que o percentual é mais alto entre as mulheres (24,4% contra 16,8% dos homens) ⁵.

Apesar de parte das mulheres obesas engravidarem espontaneamente, sabe-se que a obesidade em mulheres em idade reprodutiva interfere negativamente nas chances de gestação, contribuindo para o aumento dos casos de infertilidade. Mulheres obesas têm três vezes mais chances de sofrer de infertilidade anovulatória do que pacientes com IMC normal⁶, além de ser co-morbidade associada a menores taxas de sucesso em ciclos de reprodução assistida⁷. A associação da obesidade com infertilidade decorrente de anovulação já é bem conhecida, entretanto, ainda não se chegou a nenhuma conclusão definitiva sobre os mecanismos pelos quais a obesidade interfere na concepção. Essa breve revisão se propõe a descrever outros possíveis macanismos envolvidos na piora da fertilidade que possam estar associados a comprometimento de qualidade oocitária, embrionária ou endometrial. Eles envolvem, de uma forma geral, estado pró-inflamatório, lipotoxicidade, tecido adiposo e seus hormônios, além de estresse oxidativo.

O excesso de ácidos graxos livres pode levar a efeito tóxico em tecidos reprodutivos levando a dano celular e a um estado de inflamação crônica de baixo grau⁸ em fluido folicular com níveis elevados de insulina, triglicérides e marcadores inflamatórios, como lactato e proteína C-reativa (PCR)⁹, além de afetar o oócito e o embrião devido a disrupção do fuso meiótico e comprometimento da dinâmica mitocondrial.

Em se tratando de qualidade oocitária, sugere-se que um possível mecanismo seja a lipotoxicidade. Mulheres obesas têm níveis circulantes mais elevados de ácidos graxos livres que podem danificar células não adiposas pela elevação de espécies reativas de oxigênio que induzem estresse tanto em mitôndrias quanto em retículo endoplasmático, levando à apoptose e anormalidades na morfologia do complexo cumulus oophorus^10,11.

Além disso, a lipotoxicidade também exerce papel importante no desenvolvimento de resistência à insulina e aumento do estado pró-inflamatório¹², observado pelos níveis mais elevados de proteína C reativa, marcador sistêmico de inflamação¹³, e de várias adipoquinas pró-inflamatórias, como a leptina, fator de necrose tumoral α (TNF- α) e interleucinas (IL-6)¹⁴. Não obstante, apresentam níveis circulantes reduzidos de uma importante adipoquina anti-inflamatória chamada adiponectina.

Níveis mais elevados de leptina em mulheres obesas se correlacionam com níveis mais elevados dessa substância também em fluido folicular¹⁵, e estudos in vitro sugerem que a leptina pode afetar vias esteroidogênicas nas células da granulosa, levando a um decréscimo na produção de estrogênio e de progesterona de forma dose-dependente^16-19. Esse efeito da obesidade sobre o oócito pode gerar um efeito em cascata sobre a receptividade endometrial e implantação embrionária.

O embrião pré implantação também parece ser afetado por ambientes específicos da obesidade⁸. Embriões de ratos confinados com obesidade induzida por dieta apresentam menor expressão de receptor de IGF-1, afetando negativamente a sensibilidade à insulina e o transporte de glicose²⁰. Outro estudo com mulheres com sobrepeso observou que seus embriões apresentavam menor tendência de se desenvolver após a fertilização, atingiam o estágio de mórula mais rapidamente, chegavam ao estágio de blastocisto com menos células no trofectoderma e apresentavam menor consumo de glicose e aumento nos níveis de triglicérides²¹. Os embriões podem também ser susceptíves a lipotoxicidade, como discutido previamente para os oócitos. Em mulheres submetidas à FIV, níveis elevados de ácido α-linoleico estavam associados a redução nas taxas de gravidez²², enquanto que o aumento da relação ácido linoleico ∕ ácido  α-linoleico se correlaciona com melhora nas taxas de gestação na mesma população²³. Como abordado acima, níveis alterados de adipoquinas, como a leptina podem afetar a esteroidogênese e afetar diretamente o desenvolvimento do embrião. O nível de leptina tem efeito estimulante sobre o crescimento de células tronco-trofoblásticas humanas in vitro e sua inibição diminui a proliferação e aumenta drasticamente a apoptose²⁴. Níveis persistentemente elevados de leptina poderiam reduzir a sensibilidade do trofoblasto aos seus efeitos.

Quanto ao endométrio, observa-se evidência de comprometimento de decidualização do estroma em mulheres obesas, o que explicaria a subfecundidade decorrente de comprometimento de receptividade endometrial^15,25. Tal situação poderia estar envolvida em anormalidades placentárias manifestadas por maiores taxas de aborto, parto prematuro e pré-eclâmpsia na população obesa. A leptina também parece afetar o endométrio, devido a um possível papel regulatório na remodelação do epitélio endometrial humano, estimulando vias de proliferação e apoptose celular in vitro²⁵. Além disso, parece modular a receptividade endometrial, como evidenciado através de regulação positiva de marcadores de receptividade mediante exposição à leptina tanto em células estromais quanto epiteliais²⁷. Dessa forma, uma desregulação crônica das vias de leptina na obesidade pode afetar negativamente a implantação⁸.

Observamos que os mecanismos propostos para a infertilidade associada à obesidade são diversos e vão muito além da questão anovulatória. Muitas intervenções têm sido propostas no tratamento da obesidade ligada à infertilidade, como perda de peso, atividade física, dietas e cirurgia bariátrica. A compreensão desses possíveis mecanismos associados poderá nos guiar na proposição de novas estatégias de tratamento.

REFERÊNCIAS

1. Silva KS, Nahas MV, Hoefelmann LP, Lopes AS, Oliveira ES. Associações entre atividade física, índice de massa corporal e comportamentos sedentários em adolescentes. Rev Bras Epidemiol 2008; 11(1): 159-68.

2. Rezende FAC, Rosado LEFPL, Ribeiro RCL, Vidigal FC, Vasques ACJ, Bonard IS, et al. Índice de massa corporal e circunferência abdominal: associação com fatores de risco cardiovascular. Arq Bras de Cardiol 2006; 87(6): 728-34.

3. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA 2007; 298(17): 2028-37.

4. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet, 2005; 366: 1197-1209.

5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde, 2013-2014 (PNS): percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas no Brasil. Rio de Janeiro; 2013.

6. Rich-Edwards JW, Golman MB, Willett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am J Obstet Gynecol, 171 (1994), pp. 171-177.

7. Wang JX, Davies M, Norman RJ. Body mass and probability of pregnancy during assisted reproduction treatment: retrospective study. BMJ, 321 (2000), pp. 1320-1321.

8. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertil Steril. 2017 Apr;107(4):840-847.

9. Robker RL, Akison LK, Bennett BD, Thrupp PN, Chura LR, Russell DL, et al. Obese women exhibit differences in ovarian metabolites, hormones, and gene expression compared with moderate-weight women. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1533–40.

10. Broughton DE, Jungheim ES. A focused look at obesity and the preimplantation trophoblast. Semin Reprod Med 2016;34:5–10.

11. Jungheim ES, Macones GA, Odem RR, Patterson BW, Lanzendorf SE,
    Ratts VS, et al. Associations between free fatty acids, cumulus oocyte complex morphology and ovarian function during in vitro fertilization. Fertil
    Steril 2011;95:1970–4.

12. Virtue S, Vidal-Puig A. Adipose tissue expandability, lipotoxicity and the
    metabolic syndrome—an allostatic perspective. Biochim Biophys Acta
    2010;1801:338–49.

13. Salazar J, Martinez MS, Chavez M, Toledo A, Anez R, Torres Y, et al. C Reactive protein: clinical and epidemiological perspectives. Cardiol Res
    Pract 2014;2014:605810.

14. McGown C, Birerdinc A, Younossi ZM. Adipose tissue as an endocrine organ. Clin Liver Dis 2014;18:41–58.

15. Hill MJ, Uyehara CF, Hashiro GM, Frattarelli JL. The utility of serum leptin
    and follicular fluid leptin, estradiol, and progesterone levels during an
    in vitro fertilization cycle. J Assist Reprod Genet 2007;24:183–8.

16. Lin Q, Poon SL, Chen J, Cheng L, HoYuen B, Leung PC. Leptin interferes with
    30,50-cyclic adenosine monophosphate (cAMP) signaling to inhibit steroidogenesis in human granulosa cells. Reprod Biol Endocrinol 2009;7:115.

17. Greisen S, Ledet T, Moller N, Jorgensen JO, Christiansen JS, Petersen K,
    et al. Effects of leptin on basal and FSH stimulated steroidogenesis in human granulosa luteal cells. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:931–5.

18. Brannian JD, Zhao Y, McElroy M. Leptin inhibits gonadotrophin-stimulated
    granulosa cell progesterone production by antagonizing insulin action.
    Hum Reprod 1999;14:1445–8.

19. Agarwal SK, Vogel K, Weitsman SR, Magoffin DA. Leptin antagonizes the
    insulin-like growth factor-I augmentation of steroidogenesis in granulosa
    and theca cells of the human ovary. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:
    1072–6.

20. Jungheim ES, Schoeller EL, Marquard KL, Louden ED, Schaffer JE,
    Moley KH. Diet-induced obesity model: abnormal oocytes and persistent
    growth abnormalities in the offspring. Endocrinology 2010;151:4039–46.

21. Leary C, Leese HJ, Sturmey RG. Human embryos from overweight and
    obese women display phenotypic and metabolic abnormalities. Hum Reprod 2015;30:122–32.

22. Jungheim ES, Macones GA, Odem RR, Patterson BW, Moley KH. Elevated
    serum alpha-linolenic acid levels are associated with decreased chance of
    pregnancy after in vitro fertilization. Fertil Steril 2011;96:880–3.

23. Jungheim ES, Frolova AI, Jiang H, Riley JK. Relationship between serum
    polyunsaturated fatty acids and pregnancy in women undergoing in vitro
    J Clin Endocrinol Metab 2013;98:E1364–8.

24. Magarinos MP, Sanchez-Margalet V, Kotler M, Calvo JC, Varone CL. Leptin
    promotes cell proliferation and survival of trophoblastic cells. Biol Reprod
    2007;76:203–10.

25. Rhee JS, Saben JL, Mayer AL, Schulte MB, Asghar Z, Stephens C, et al. Dietinduced obesity impairs endometrial stromal cell decidualization: a potential role for impaired autophagy. Hum Reprod 2016;31:1315–26.

26. Tanaka T, Umesaki N. Leptin regulates the proliferation and apoptosis of
    human endometrial epithelial cells. Int J Mol Med 2008;22:683–9.

Gonzalez RR, Leavis P. Leptin upregulates beta3-integrin expression and

interleukin-1beta, upregulates leptin and leptin receptor expression in human endometrial epithelial cell cultures. En

Como diagnosticar e quando tratar Insuficiência Istmocervical ?

A Insuficiência Istmocervical (IIC) é a doença em que a falha no sistema oclusivo do útero determina abortos tardios e partos prematuros, tornando-se uma gravidez de alto risco.

O quadro clínico característico é de histórico de perdas gestacionais, sempre na mesma época da gravidez, que começam com cervicodilatação, seguido de rotura das membranas, com expulsão rápida do concepto associado a pouca dor e pouco sangramento e concepto vivo e sem malformações.

O diagnóstico fora da gravidez se faz pela anamnese referindo a história típica de perdas gestacionais prévias, e pode ser complementado pelo teste da vela 8 e histerosalpingografia. Os exames complementares não são fundamentais, mas auxiliam a verificar a dilatação e a posição do orifício interno do colo do útero. Na gestação, o diagnóstico também se faz pela anamnese e eventual cervicodilatação fora de trabalho de parto. O Ultra-som durante a gestação pode mostrar as membranas prolabando pelo canal cervical, produzindo a imagem em dedo de luva ou em ampulheta. Cabe ressaltar que o colo curto não faz diagnóstico de IIC, e que o comprimento curto do colo só auxilia no diagnóstico de IIC quando já houver história de prematuridade prévia.

Uma vez diagnosticada a IIC o tratamento deverá ser a cerclagem, que consiste em sutura em bolsa. Três são as técnicas em que todas as outras se baseiam:

• Shirodkar, que requer abertura da mucosa vaginal, por via transvaginal;
• McDonald, que é a sutura circular transmucosa, também por via transvaginal;
• Benson-Durfee, realizada por via abdominal;

Não há evidências de que uma ténica apresente melhores resultados que a outra, e o cirurgião deve optar pela que tenha maior afinidade. A mais usada, em vista de menor morbidade, é a de McDonald.

Essas cirurgias devem ser realizadas, quando possível, entre 12 e 16 semanas de gestação, após o Ultra-Som morfológico de primeiro trimestre descartar grandes malformações no concepto. Perdida essa oportunidade, pode-se praticá-la até 25 semanas.

Importante tratar as vulvovaginites antes do procedimento, que deverá ser realizado sob raquianestesia, com a bexiga vazia e em posição de Trendelemburg.  Pode-se usar como fio de sutura o Prolene 2  com agulha G-9 ou Ethibond 2 já agulhado. Não há necessidade de uterolíticos ou do uso de antibióticos durante ou após a cirurgia. A alta hospitalar deverá ser de 6 a 24h após o procedimento. No Pós-operatório não há necessidade de repouso absoluto sendo que a paciente deverá receber informção de ter vida praticamente normal.

São contra-indicações absolutas à cerclagem a presença de contrações uterinas de trabalho de parto, o sangramento e alterações do bem estar fetal.

O fio deverá ser retirado ao redor de 37 semanas de gravidez, após o que deve-se aguardar que a paciente entre em trabalho de parto. O tempo entre a retirada do fio e a parturição, em média, é de 7 dias, período em que o colo geralmente apresenta algum grau de cervicodilatação. Caso haja indicação obstétrica de cesárea, o fio deverá ser retirado, ainda sob efeito da anesteria, logo após o parto. O fio tambem deverá ser retirado se houver rotura das membranas, trabalho de parto ou se houver alteração da vitalidade fetal.

Pode-se pensar em manter a cerclagem para partos futuros? Não existem estudos, mas uma das complicações mais desagradáveis da cerclagem é o aumento importante de corrimento vaginal e existe a possibilidade desta cervicite vir a ser causa de dificuldade para engravidar. Portanto, essa conduta não tem sido adotada como rotineira.

Na cerclagem de urgência, com as membranas expostas, é necessário  respeitar as contra-indicações: o colo não pode ter dilatação acima de 4 cm e não estar muito esvaecido, não pode haver suspeita de corioamninite e o concepto deve ter vitalidade conservada. Também há necessidade de discutir com o casal riscos e vantagens. A literatura mostra haver cerca de 60 a 70% de sobrevida do concepto, mas, em geral, a cerclagem de urgência prorroga aproximadamente em 8 semanas a gestação e pode tirar de situação em que o concepto morreria por não atingir idade gestacional de viabilidade .

As cerclagens mais difíceis são as com membranas prolabadas para dentro da vagina, em que há necessidade de reduzir as membranas para dentro da cavidade uterina. Pode-se fazê-lo com chumaço de gaze embebido em soro fisiológico, balão da sonda de Folley ou pela redução do líquido amniótico por amniodrenagem orientada por Ultra-Som no momento da cirurgia.

Na exposição das membranas há que se ter muito cuidado com a possibilidade de infecção após o procedimento, uma vez que podemos ter uma corioamnionite subclínica.

Finalmente, os bons resultados da cerclagem dependem de diagnóstico correto da Insuficiência Istmocervical e de sua realização no momento oportuno.

Leituras suplementares: Guidelines do ACOG

Estilo de vida, fatores modificáveis, obesidade e saúde psíquica. Um olhar sobre a saúde das mulheres através da gravidez, parto e puerpério

No final de 2015 a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) que dão continuidade, de maneira mais ampla e abrangente, às metas do milênio que vigoraram até 2015.

Os ODS têm como objetivo geral "boa saúde, bem-estar, possibilidade de desenvolvimento sustentável para todos” e inclui dezessete itens, entre os quais: assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar (item 3); assegurar a educação inclusiva e equitativa de qualidade (item 4); alcançar a igualdade de gênero e empoderar todas as mulheres e meninas (item 5) e redução das desigualdades (item 10). Tais metas se relacionam, de forma mais ou menos direta, com a saúde da mulher (1).

O conceito de saúde pode ser entendido de uma maneira simplista como a “não-doença” ou então, num sentido mais amplo, englobando cinco itens: nutrição, atividade física, controle do estresse, qualidade de relacionamentos e comportamento preventivo, além da ausência de doenças (2,3). Isso leva os profissionais de saúde a terem que repensar suas funções, principalmente o médico que deverá compreender que seu trabalho consiste não apenas em tratar as doenças, mas também, de maneira preventiva, promover saúde para a população com que trabalha (3).

A gestação é uma janela de oportunidades para as ações de promoção de saúde, pois as mulheres estão muito próximas aos serviços e profissionais de saúde. Além da quantidade de consultas e atendimentos, estão sensibilizadas e dispostas a colocar em prática o que se sabe sobre promoção de saúde, mas não se pratica. Os profissionais de saúde, por sua vez, precisam estar atentos a isso e aproveitar essa oportunidade e trabalhar das mais diversas formas para que esse momento seja um ponto de partida para aquisição de hábitos de vida saudáveis durante a gestação e que idealmente se perpetuem após o parto.(4,5).

Fisiologicamente a gravidez e o aumento do peso estão interligados em um padrão complexo, que inclui vários fatores associados ao de estilo de vida como o comportamento alimentar, atividade física, cessação do tabagismo e controle do estresse (6). Esses fatores podem ser abordados durante a gestação para que melhores resultados maternos, neonatais e em longo prazo para a vida da mulher sejam obtidos.

Isso torna-se relevante ao considerarmos que a obesidade é um dos principais problemas de Saúde Pública da atualidade, e nessa epidemia mundial, o número de mulheres em idade reprodutiva com obesidade também é crescente. Segundo estimativas da OMS, 1,9 bilhões de adultos apresentam sobrepeso e aproximadamente 600 milhões são obesos (7). No Brasil, a prevalência de sobrepeso e obesidade entre adultos era 52,5% e 58,4% no ano de 2013, entre homens e mulheres respectivamente. Além disso, a ocorrência de sobrepeso e obesidade é maior entre indivíduos jovens, crianças e mulheres em idade reprodutiva (8). A gestação está incluída na lista dos fatores clássicos desencadeantes da obesidade (8).

A obesidade  materna  e o ganho de peso excessivo na gestação estão associados ao aumento de complicações antenatais, intraparto, pós-parto e complicações neonatais (9,10). Uma revisão sistemática recente reforça a importância de mudanças no estilo de vida e de como exercícios e dieta interferem na adequação do ganho de peso gestacional e redução do diabetes gestacional, hipertensão e parto por cesariana (11)

Além disso existe correlação entre o risco de desenvolvimento de doenças na vida adulta e o ambiente ao qual o indivíduo foi exposto no meio intrauterino. Respostas do indivíduo ao ambiente após o nascimento podem ser moduladas por adaptações ainda no útero, de modo que a deficiência ou o excesso de nutrientes maternos programam uma suscetibilidade de desenvolvimento de doenças metabólicas mais tardiamente (12). Estudos experimentais demonstram que o ambiente intrauterino possui papel central no risco de obesidade e na programação genética e metabólica da prole (13).

A crescente tendência do início precoce da puberdade se associa a fatores genéticos e não genéticos (ambientais, estado nutricional, sedentarismo e condições sócio-econômicas). Meninas que apresentam menarca precoce são propensas a desenvolver sobrepeso na vida adulta, e ainda gestação precoce (14,15).

O ganho de peso excessivo na gestação traz o risco da retenção de peso pós-gestacional, que por sua vez aumenta o risco para desenvolvimento de comorbidades tanto em gestações futuras como no decorrer da vida da mulher. (16 -19).

Ainda que a obesidade seja determinada pelos aspectos biológicos, sua associação a fatores psicológicos é relevante para o manejo clínico de indivíduos obesos (20). Dentro das teorias psicodinâmica, a obesidade pode ser vista como a expressão de uma determinada estrutura psíquica, envolvendo uma complexa trama de dificuldades emocionais e de interação com o meio, vivenciadas em fases precoces do desenvolvimento humano  e o apoio psicológico é uma ação importante nos cuidados com mulheres com ganho de peso excessivo ou obesidade, ajudando a prevenir a obesidade materna em longo prazo (21).

Um estudo sobre gravidez e o ganho de peso indicou que a retenção de peso pós-parto foi mais afetada por mudanças de estilo de vida durante e após a gravidez do que por fatores pré-gestacionais (22). Ou seja, a intervenção comportamental durante a gravidez pode reduzir a retenção de peso pós-parto e melhorar a alimentação e autocuidado (23). 

 Existem lacunas na literatura sobre o assunto e apesar do conhecimento, pouco se modificam os hábitos de vida e consequentemente os resultados relacionados (24). A elaboração de medidas ampliadas no acompanhamento das mulheres durante a gestação e puerpério pode ser uma oportunidade de proporcionar o desenvolvimento de um estilo de vida saudável que pode, em longo prazo, se associar à melhor condição de saúde da população feminina. 

Fernanda Garanhani de Castro Surita, Professora Livre-docente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas-UNICAMP.

1. Sustainable Development Goals - http://www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/

2. Nahas, M. V.; Barros, M. V. G.; Francalacci, V. L. O pentáculo do bem-estar: base conceitual para avaliação do estilo de vida dos indivíduos ou grupos. Revista Brasileira de Atividade Física e Saúde, Pelotas, v. 5, n. 2, p. 48-59, 2000.

3. Livingstone KM, McNaughton A healthbehavior score is associated with hypertension and obesity among Australian adults. Obesity (Silver Spring). 2017 Jul 16. doi: 10.1002/oby.21911

4. Smith D, Lavender T. The maternity experience for women with a body mass index > 30 kg/m2: a meta-synthesis. BJOG. UK. 2011; 118(7):779–89.

5. Phelan S. Windows of Opportunity for Lifestyle Interventions to Prevent GestationalDiabetes Mellitus.Am J Perinatol. 2016 Nov;33(13):1291-1299. Epub 2016 Aug 3

6. Yeo S, Walker JS, Caughey MC, Ferraro AM, Asafu-Adjei JK. What characteristics of nutrition and physical activity interventions are key to effectively reducing weight gainin obese or overweight pregnant women? A systematic review and meta-analysis. Obes Rev. 2017 Apr;18(4):385-399. doi: 10.1111/obr.12511. Epub 2017 Feb 8. Review

7. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. Geneva 2014. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/

8. NgM¹, Fleming T¹, Robinson M¹et all. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.  2014 Aug 30;384(9945):766-81. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60460-8. Epub 2014 May 29.

9. CatalanoP¹, deMouzon SH¹ Maternal obesity and metabolic risk to the offspring: why lifestyle interventions may have not achieved the desired outcomes. Int J Obes (Lond). 2015 Apr;39(4):642-9. doi: 10.1038/ijo.2015.15. Epub 2015 Jan 5.

10. Goldstein RF, Abell SK, Ranasinha S, Misso M, Boyle JA, Black MH, Li N, Hu G, Corrado F, Rode L, Kim YJ, Haugen M, Song WO, Kim MH, Bogaerts A, Devlieger R, Chung JH, Teede HJ. Association of Gestational Weight Gain With Maternaland Infant Outcomes: A Systematic Reviewand Meta-analysis. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2207-2225. doi: 10.1001/jama.2017.3635

11. International Weight Management in Pregnancy (i-WIP) Collaborative Group.Effect of diet and physical activity based interventions in pregnancy on gestational weight gain and pregnancy outcomes: meta-analysis of individual participant data from randomised trials. BMJ. 2017 Jul 19;358:j3119. doi: 10.1136/bmj.j3119. Review

12. Agosti M, Tandoi F, Morlacchi L, Bossi A.Nutritional and metabolic programming during the first thousand days of life. Pediatr Med Chir. 2017 Jun 28;39(2):157. doi: 10.4081/pmc.2017.157.

13. Banik A, Kandilya D, Ramya S, Stünkel W, Chong YS, Dheen ST.

Maternal Factors that Induce Epigenetic Changes Contribute to Neurological Disorders in Offspring. Genes (Basel). 2017 May 24;8(6).

14. Salgin B, Norris SA, Prentice P, Pettifor JM, Richter LM, Ong KK, Dunger DB. Even transient rapid infancy weight gain is associated with higher BMI in young adults and earlier menarche. Int J Obes (Lond). 2015 Jun;39(6):939-44.

15. Min J, Li Z, Liu X, Wang Y. The association between earlymenarche and offspring's obesity risk in early childhood was modified by gestational weight gain. Obesity (Silver Spring). 2014 Jan;22(1):19-23.

16. Ronnberg A, Hanson U, Ostlund I, Nilsson K Effects on postpartum weightretention after antenatal lifestyle intervention - a secondary analysis of a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Sep;95(9):999-1007.

17. Godoy AC, Nascimento SL, Surita FG A systematic review and meta-analysis of gestational weight gain recommendations and related outcomes in Brazil. Clinics (Sao Paulo). 2015 Nov;70(11):758-64.

18. Nascimento SL, Surita FG, Godoy AC, Kasawara KT, Morais SS.Physical Activity Patterns and Factors Related to Exercise during Pregnancy: A Cross Sectional Study. PLoS One. 2015 Jun 17;10(6):e0128953

19. Bogaerts A, De Baetselier E, Ameye L, Dilles T, Van Rompaey B, Devlieger R. Postpartumweight trajectories in overweight and lean women. Midwifery. 2017 Jun;49:134-141

20. Brasil Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção de Saúde. Vigitel Brasil 2012. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, 2013.

21. Christenson A, Johansson E, Reynisdottir S, Torgerson J, Hemmingsson E Women's Perceived Reasons for Their Excessive PostpartumWeight Retention: A Qualitative Interview Study. PLoS One. 2016 Dec 9;11(12):e0167731.

22. Phelan S,Phipps MG, Abrams B, Darroch F, Grantham K, Schaffner A, Wing RR. Does behavioral intervention in pregnancy reduce postpartum weight retention? Twelve-month outcomes of the Fit for Delivery randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014 Feb;99(2):302-11.

23. Vinter CA,Jensen DM, Ovesen P, Beck-Nielsen H, Tanvig M, Lamont RF, Jørgensen JS. Postpartum weight retention and breastfeeding among obese women from the randomized controlled Lifestyle in Pregnancy (LiP) trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Aug;93(8):794-801.

24. Rogozińska E, Marlin N, Yang F, Dodd JM, Guelfi K, Teede H, Surita F, Jensen DM, Geiker NRW, Astrup A, Yeo S, Kinnunen TI, Stafne SN, Cecatti JG, Bogaerts A, Hauner H, Mol BW, Scudeller TT, Vinter CA, Renault KM, Devlieger R, Thangaratinam S, Khan KS; i-WIP (International Weight Management in Pregnancy) Collaborative Group.Variations in reporting of outcomes in randomized trials on diet and physical activity in pregnancy: A systematic review. J Obstet Gynaecol Res. 2017 Jul;43(7):1101-1110.

Anticoncepção e Sexualidade: Dúvidas Frequentes

O sexo é um ponto importante da qualidade de vida, afetando os aspectos físico e psicológico. Diferentes fatores como saúde, problemas emocionais, estresse e hormônios afetam a função sexual. Por outro lado, a contracepção mudou a sexualidade feminina. A possibilidade de sexo sem gravidez é tida como certa pela maioria das mulheres e facilita a disponibilidade sexual. Consequências potenciais para a resposta sexual feminina estão ligadas aos vários métodos contraceptivos em uso atualmente. Um aspecto muito pouco estudado dos contraceptivos é a sua aceitação sexual, ou como os métodos influenciam as experiências sexuais do usuário, podendo influenciar as preferências e práticas do planejamento familiar. Existem algumas perguntas que nos são feitas com frequência:

• A Pílula leva à Disfunção Sexual?

          A sexualidade feminina é complexa, refletindo a interação de muitos fatores, incluindo determinantes físicos, emocionais, psicossociais e culturais. Um potencial mecanismo de diminuição do desejo após o uso de Contraceptivos Orais Combinados (COC) tem sido sugerido como sendo o aumento induzido pela produção de Globulina Transportadora de Hormônios Sexuais (SHBG). Níveis elevados desta proteína aumentarão a ligação da testosterona circulante e, assim, reduzirá a testosterona livre e biologicamente ativa. Além disso, os COCs inibem a produção de andrógenos nos ovários e níveis reduzidos de testosterona biodisponível podem prejudicar a função sexual.

                      Em um ensaio clínico randomizado controlado por placebo de um COC contendo Etinilestradiol (EE) e Levonorgestrel sobre a função sexual em mulheres, não foi encontrada redução significativa na função sexual global  nas usuárias do contraceptivo em relação ao placebo, mas houve prejuízo nos domínios de desejo sexual e excitação, enquanto o orgasmo, a preocupação, a capacidade de resposta e a auto-imagem não foram significativamente afetados. Além disso, a frequência média de satisfação de episódios sexuais e sofrimento pessoal não foi significativamente diferente entre os grupos. Assim, os resultados indicam que o uso de COC pode diminuir alguns aspectos da função sexual.  

            Por outro lado, a segurança da contracepção e os benefícios não contraceptivos podem fazer com que as mulheres optem por métodos hormonais, apesar de possível alteração nesses aspectos da função sexual. Em um trabalho feito com mais de 3 mil jovens suecas, através de questionários, Independentemente do tipo de método, 27% das usuárias de contraceptivos hormonais relataram uma diminuição no desejo sexual que atribuíram ao uso do método, enquanto apenas 12% das mulheres que usaram contraceptivos livres de hormônios relataram uma diminuição no desejo sexual (p <0,01). No entanto, 88% delas estavam satisfeitas com o método e a maioria das usuárias de contraceptivos hormonais (85%) relatou pelo menos um efeito positivo do método: estes incluíram ansiedade reduzida em ter uma gravidez indesejada (44%), sangramento mais regular e reduzido (46-54%) e dismenorreia reduzida ( 43%).

• Qual é a melhor pílula em relação à alteração no desejo sexual?

Com relação aos COC, as composições com progestágenos mais androgênicos poderiam contrabalançar em parte a diminuição da produção de testosterona e a diminuição da testosterona livre circulante, ocasionadas pelo EE dos contraceptivos. Além disso, os novos compostos com estradiol natural (valerato e 17β), além de interferirem menos na produção hepática de SHBG, portanto não diminuindo tanto a testosterona livre, têm um efeito melhor sobre a mucosa vaginal do que o EE, visto que o ressecamento vaginal é queixa frequente de pacientes usuárias de COC com EE. Por outro lado, os CO só com progestágeno (POP), podem ser uma opção, pois, por não alterarem a SHBG, não diminuem  a testosterona livre circulante. Um trabalho usando esse tipo de contraceptivo em mulheres de Edimburgo (Escócia) e Manilla (Filipinas), não mostrou alteração na função sexual.

• Quando a paciente refere redução no desejo sexual com o uso da pílula, qual método poderia ser oferecido?

Em primeiro lugar é importante excluir outras causas para a diminuição do desejo sexual, tais como: relacionamento conflituoso, outros medicamentos como antidepressivos, doenças sistêmicas, violência sexual prévia. O DIU de Cobre, dos métodos com maior eficácia, seria o que menor influência tem sobre a função sexual, pois é um método não hormonal. Apesar disso, o aumento de fluxo e uma possível dismenorreia poderiam influenciar negativamente na função sexual. O SIU-LNG, com um progestágeno androgênico, com mais ação local do que sistêmico, poderia ser uma opção interessante nessas situações. Um trabalho comparou o DIU de cobre e o SIU com LNG com relação à função sexual e não encontrou diferença estatística entre ambas as usuárias. Apesar disso, 25% das usuárias, tanto de DIU de cobre quanto do SIU de LNG referiram diminuição do desejo após início do uso.

 Sem dúvida, a maneira como os métodos anticoncepcionais afetam o bem-estar das mulheres é importante para sua adesão ao método, o que influencia a continuação e, ao longo do tempo, a exposição à gravidez indesejada. Além disso, esses efeitos são importantes independentemente de os métodos serem “verdadeira” ou unicamente responsáveis por quaisquer alterações sexuais.  Mesmo que os fatores estresse, fadiga e / ou relação sejam mais propensos às causas das disfunções sexuais, a percepção das mulheres sobre o que causou essas mudanças acabará moldando a aceitabilidade e os comportamentos contraceptivos.

Raio X da Saúde: Nascimento

Contracepção de Emergência

A gravidez não planejada no mundo é uma questão social e de saúde pública, gerando entre milhões de mulheres gestações indesejadas ou abortos inseguros, principalmente entre adolescentes e mulheres jovens com baixa condição socio-econômica e com pouca ou nenhuma educação formal. A quantidade de recém-nascidos entre adolescentes de 15 a 19 anos de idade atinge 15 milhões ao ano, sendo mais frequente em países de baixa e média renda.

A contracepção de emergência, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG), é definida como um método que pode fornecer às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual. São métodos seguros e bem tolerados, podendo ser considerado um marcador de comportamento sexual de risco, pois indica exposição ao sexo desprotegido ou falha do método contraceptivo. Mesmo assim, ainda permanece subutilizada, pois existem lacunas significativas sobre o conhecimento da utilização pelas usuárias, assim como barreiras ao seu acesso.

Ocupa uma posição única entre os métodos contraceptivos, realizada através de medicamentos hormonais ou dispositivos intrauterinos (DIU), podendo ser utilizados ​​após relações sexuais desprotegidas, falha contraceptiva (rompimento de preservativo, pílula esquecida) ou quando uma mulher tem intercurso sexual contra a vontade dela (coerção, agressão, exploração). Dentre os anticoncepcionais hormonais temos as píluas combinadas com etinilestradiol e levonorgestrel (método Yuzpe), o levonorgestrel, o acetato de ulipristal e menos comum, a mifepristona. Os métodos Yuzpe e levonorgestrel devem ser preferencialmente utilizadas até 72 horas após as relações sexuais e o acetato de ulipristal e o DIU de cobre até 120 horas. O método de Yuzpe utiliza pílula combinada na dose de 100 μg de etinilestradiol associado a 0,5 mg de levonorgestrel repetidos após 12 horas. O comprimido de levonorgestrel, que inicialmente foi utilizado em um regime de duas doses (dois comprimidos de 0,75 mg tomado com intervalo de 12 horas) e atualmente, em um regime de dose única (comprimido de 1,5 mg tomado uma única vez). O DIU deve ser inserido até 120 horas após a relação sexual, não devendo ocorrer mais do que cinco dias da ovulação se puder ser estimado esse dia, podendo fornecer proteção por 10 anos da sua inserção como contraceptivo de longa ação (LARC). A taxa de gravidez acumulada de 1 ano em mulheres que escolheram o DIU foi de 6,5% contra 12,2% das que escolheram o levonorgestrel. O uso do levonorgestrel previne cerca de dois terços das gestações, se iniciada no prazo de 24 horas do ato sexual.

A frequência no uso dos métodos hormonais tem aumentado nos últimos anos. Desde 1995, o uso constante da contracepção de emergência aumentou entre mulheres de 15 a 44 anos de idade nos Estados Unidos da América (EUA), de 0,8% em 1995 para 20% de 2011 a 2015 (figura1).

Os mecanismos de ação dos métodos para a contracepção de emergência não são completamente compreendidos. De modo geral, os métodos hormonais agem impedindo ou atrasando a ovulação. Outros mecanismos propostos incluem alterar níveis hormonais, interferir no desenvolvimento folicular, interferir na maturação do corpo lúteo e inibir a fertilização. Embora exista um potencial para a concepção na maioria dos dias do ciclo menstrual já que a ovulação é imprevisível, esse risco é mais alto quando a relação sexual desprotegida ocorre na janela fértil que se estende 5 dias antes da ovulação até o dia da ovulação. Para as mulheres que não utilizam qualquer método contraceptivo, é importante a história menstrual, pois deve-se estabelecer o momento da relação sexual desprotegida no período da ovulação.

Os métodos anticoncepcionais de emergência não apresentam contra-indicações absolutas para as formas mais comuns de contracepção. O uso de pílulas anticoncepcionais de emergência não é recomendado em mulheres grávidas, embora não existam evidências de danos conhecidos para a mulher, o curso de sua gravidez ou o feto. Recomenda-se realizar um teste de gravidez antes do seu uso se a gravidez não puder ser excluída com base na história e/ou exame físico. Devido o risco de aborto induzido da mifepristona, seu uso não é amplamente utilizado.

Os eventos adversos são relativamente leves, e podem incluir náuseas, vômitos, cefaléia e tontura. O método Yuzpe apresenta maior incidência de náuseas e vômitos do que o levonorgestrel. Quanto ao retorno das menstruações, o acetato de ulipristal parece ser mais propenso a provocar um retorno menstrual antes da data prevista do que nas usuárias de levonorgestrel, que por sua vez, são mais propensas do que as usuárias do método Yuzpe. O DIU pode estar associado a maior incidência de dor abdominal do que os outros métodos de contracepção de emergência.

Os métodos de contracepção de emergência não protegem contra as doenças sexualmente transmissíveis (DST), incluindo o HIV. Se existe um risco de DST/HIV, recomenda-se o uso correto e consistente de preservativos, para a proteção mais eficaz dessas doenças.

Algumas barreiras importantes são apontadas para a baixa utilização da contracepção de emergência, tais como práticas prescritivas, conhecimento na utilização, valor na aquisição do produto e acesso.

A desinformação sobre a contracepção de emergência é alta. Na Nigéria, somente 27,8% dos estudantes tinham um bom conhecimento sobre o método, a maioria das entrevistadas nunca a utilizou (87,2%). As que já usaram, o fizeram incorretamente (85,7%), mais de 72 horas após a relação sexual. Entre estudantes de medicina no noroeste da Índia, observou-se que somente 61,6% delas estavam cientes sobre o tempo de uso da contracepção de emergência, e a fonte de informação mais comum para essas estudantes foi através da mídia audiovisual (76,6%). Em Berlim, embora 8,7% das adolescentes nunca tenha ouvido falar da contracepção de emergência, 38,6% conheciam sua eficácia, mas apenas 12,7% conheciam o prazo para sua utilização.

Uma pesquisa objetivou conhecer a perspectiva dos balconistas de farmácias de ambos os sexos sobre a contracepção de emergência na Região Metropolitana do Rio de  Janeirol. Os entrevistados apresentaram concepções negativas sobre o método, enfatizando os riscos que podem provocar à saúde, sendo considerado uma “bomba hormonal” que pode levar à esterilização de mulheres jovens, ao câncer e outras doenças graves, por isso atribuem que a orientação e o aconselhamento sobre o uso do método deve ser de responsabilidade dos médicos ginecologistas e não dos farmacêuticos. Eles destacam ainda, os riscos do uso “descontrolado” ou “indiscriminado”, especialmente por adolescentes e mulheres jovens. Tal como apontado em outras investigações, demonstram desconhecimento técnico em relação à contracepção de emergência, revelando a baixa propagação de informações confiáveis sobre o método. Os resultados desta investigação recomendam a ampliação do debate sobre direitos sexuais e reprodutivos de homens e mulheres que precisam ter garantidos o acesso e a orientação para o uso da contracepção de emergência, em situações emergenciais, incluindo-se os farmacêuticos e balconistas de farmácias, além de profissionais de saúde e gestores públicos.

Todas as mulheres têm direito a informações, educação e aconselhamento baseados em evidências sobre os anticoncepcionais para garantir uma escolha informada. Essas escolhas são feitas em um determinado momento, contexto social e cultural, que muitas vezes são complexas e multifatoriais, onde a tomada de decisões geralmente requer a necessidade de conhecer as vantagens e desvantagens dos diferentes métodos, variando de acordo com as circunstâncias, percepções e interpretações individuais. A contracepção de emergência é um método seguro e eficaz para a prevenção de gestação não planejada, sendo sempre necessária a orientação sobre a utilização em condições excepcionais de sexo desprotegido ou na falha de um método, no entanto, não pode substituir uma contracepção rotineira e segura. 

Drogas Ilícitas durante a gravidez

O uso de drogas ilícitas aumentou em vários países do mundo, bem como no Brasil.^1,2,3 Nos Estados unidos, 5% das gestantes relataram ter usado droga ilícita, sendo o uso da canabis  o mais comum, seguido da cocaína.⁴ O uso de álcool e drogas por mulheres grávidas pode resultar em significativa morbidade e mortalidade materna, fetal e neonatal. Em geral, as mulheres grávidas drogaditas são menos propensas a procurar cuidado pré-natal e têm taxas mais elevadas de HIV, hepatite e outras infecções sexualmente transmissíveis.^4,5 A pesquisa para o uso de drogas deve fazer parte do cuidado obstétrico.⁶ A estratégia pesquisar, rápida intervenção e encaminhamento para tratamento é a abordagem ideal⁷.

Os principais CID 10 são: F14(transtornos devidos ao uso da cocaína,  F19(transtornos devidos ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas), T40.0(ópio), Z71.5 (aconselhamento e supervisão para abuso de drogas).

CANABIS

O princípio ativo da maconha é o delta-9-tetrahidrocanabinol, substância que atravessa com facilidade a barreira placentária.^8,910 A utilização de canabis pelas mães leva a uma redução significativa, tanto no início como na duração da amamentação¹¹.Em relação aos resultados do uso da maconha sobre o feto, há dificuldade para sua identificação precisa, pois há uma alta prevalência de pacientes que a usam concomitantemente a outras drogas, incluindo álcool e cigarro⁸. Foi verificado o aumento do risco de diversas malformações em mulheres que fizeram uso de maconha durante o pré-natal¹². Entretanto esta foi uma casuística pequena e houve o uso concomitante frequente de cocaína e metanfetamina. Outros autores não relatam aumento das malformações em fetos expostos a canabis⁸. O resultado mais comum ligado à exposição à canabis no útero é a diminuição do peso ao nascer¹³. Em relação aos efeitos tardios para as crianças, foram relatados transtornos cognitivos e emocionais.^14,15,16

COCAÍNA

A cocaína se consome mais frequentemente em sua forma solúvel (cloridrato de cocaína) ou em sua forma alcaloide, que em seu estado sólido, é conhecido como crack. O consumo conjunto de cocaína e álcool dão lugar a um metabólito, o cocaetileno. Este prolonga a sensação de euforia, produz maior depressão miocárdica e aumenta a vida média em 2,5 vezes em relação ao uso somente da cocaína.^1,17 O uso de cocaína na gravidez está associado a convulsões, ruptura prematura das membranas e descolamento prematuro da placenta¹⁸. Pode levar ainda a pré-eclâmpsia grave, aborto espontâneo, parto prematuro e complicações no parto¹⁹. Estas gestantes devem receber cuidados médicos e psicológicos adequados, incluindo o tratamento de dependência, para reduzir esses riscos¹⁷. Os fetos expostos ao uso da cocaína durante a gravidez são frequentemente prematuros, têm baixo peso ao nascer, circunferência cefálica menor e menor estatura quando comparados a recém-nascidos não expostos.^17,20

ESTIMULANTES

As anfetaminas causam euforia, aumento de energia e supressão do apetite.²¹ No entanto, a exposição a anfetamina durante os períodos do pós-parto precoce e tardio interrompem a interação mãe-bebê e encurta a duração da amamentação.²²

“Ecstasy” (MDMA)

O que habitualmente se conhece com o nome de “ecstasy” é um derivado da molécula de anfetamina¹. A exposição à metanfetamina durante a gravidez foi associada à morbidade e mortalidade materna e neonatal: aumento de duas a quatro vezes no risco de restrição do crescimento fetal^{21, 23} , pré-eclâmpsia, descolamento prematuro da placenta, parto prematuro, morte fetal, morte neonatal e morte infantil.²⁴

OPIÁCEOS (Heroína)

Os tipos de opiáceos mais importantes são: morfina, codeína, meperidina, metadona, heroína e oxicodona¹. O uso de opióides na gravidez aumentou drasticamente nos últimos anos, em paralelo com a epidemia observada na população em geral, levando a um aumento da mortalidade materna⁶. Os opiáceos, como a heroína, raramente causam anomalias congênitas²⁵, mas como atravessam a barreira placentária podem levar à síndrome da abstinência fetal, cujos sintomas são: irritabilidade, choro excessivo, nervosismo, vômitos e diarreia²⁶. Há uma maior incidência de parto prematuro em usuárias de opióides, principalmente quando associado ao uso concomitante de tabaco.^27,28 Para mulheres grávidas usuárias de opiáceos, a farmacoterapia com agonistas opióides é a terapia recomendada.^29,30

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES FINAIS

O uso de drogas ilícitas ocorre em 5-8 % das gestantes. Todas as gestantes devem ser inquiridas do uso do álcool, tabaco e de drogas ilícitas e/ou com prescrição. A maconha é a droga mais utilizada, seguida da cocaína.  O abuso de substâncias na gravidez pode levar a uma série de efeitos deletérios sobre a interação mãe-bebê. Tais efeitos variam com base na droga, época de exposição e extensão de uso. A conscientização das mulheres das graves consequências do abuso de substâncias no período periconcepcional, na gestação e pós-parto deve fazer parte da assistência primária à saúde.


AUTORA: Dra Venina Isabel Poço Viana Leme de Barros

Títulos: Mestre e Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Membro da Comissão Nacional de Pré-natal da Febrasgo.

Médica Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Gainza I, Nogué S, Martínez Velasco C, Hoffman RS, Burillo-Putze G, Dueñas A, et al. Intoxicación por drogas. An Sist Sanit Navar. 2003;26(SUPPL. 1):99–128.

2 WHO (World Health Organization). Management of substance abuse. Alcohol [Internet]. 2010]. Available from: http://www.who.int/substance_abuse/facts/alcohol/en/index.html, acessado em 16/01/2018

3 Carlini EA (supervisão). VI Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio das Redes Pública e Privada de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras – 2010. Senad. 2010.

4 Wong S, Ordean A, Kahan M. Substance use in pregnancy. Soc Obstet Gynaecol Canada. 2011;33(4):367–84.

5 Bartu, A., Sharp, J., Ludlow, J., and Doherty, D.A. (2006). Postnatal home visiting for illicit drug-using mothers and their infants: a randomised controlled trial. Aust. N Z J. Obstet. Gynaecol. 46, 419–426.

6 American College of Obstetricians and Gynecologists. Opioid Use and Opioid Use Disorder in Pregnancy. Committee Opinion No. 711. Obstet Gynecol. 2017;(130):81–94.

7 SAMHSA- HRSA. Center for integrated health solution. https://www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/SBIRT. Acessado em 22/01/2018.

8 Gunn JKL, Rosales CB, Center KE, Nuñez A V., Gibson SJ, Ehiri JE. The effects of prenatal cannabis exposure on fetal development and pregnancy outcomes: A protocol. BMJ Open. 2015;5(3):1–6.

9 SAMHSA. (2011). Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings.

10 Barbosa TD, Miranda MP, Nunes GF e, Schutte TS, Santos K, Monteiro DLM. Manifestações do uso de maconha e opiáceos durante a gravidez. Femina. 2011;39(8):403–7.

11 Bartu, A., Sharp, J., Ludlow, J., and Doherty, D.A. (2006). Postnatal home visiting for illicit drug-using mothers and their infants: a randomised controlled trial. Aust. N Z J. Obstet. Gynaecol. 46, 419–426.

12 Forrester MB, Merz RD. Risk of selected birth defects with prenatal illicit drug use, Hawaii, 1986-2002. J Toxicol Environ Heal - Part A Curr Issues. 2007;70(1):7–18.

13 Fergusson DM, Horwood LJ, Northstone K. Maternal use of cannabis and pregnancy outcome. BJOG 2002;109:21–7.

14 Fried PA, Watkinson B. Differential effects on facets of attention in adolescents prenatally exposed to cigarettes and marihuana. Neurotox Teratol. 2001;23(5):421-30.

15 Richardson GA, Ryan C, Willford J, Day NL, Goldschmidt L. Prenatal alcohol and marijuana exposure: effects on neuropsychological outcomes at 10 years. Neurotoxicol Teratol. 2002;24(3):309-20.

16 American College of Obstetricians and Gynecologists. (ACOG) Committee Opinion No 637. Marijuana use during pregnancy and lactation. 2015.

17 National Institute on Drug Abuse (NIDA). Cocaine. 2016;(May):1–38. https://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/cocaine/what-are-effects-maternal-cocaine-use. acessado em 17/01/2018.

18 Wendell AD. Overview and epidemiology of substance abuse in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(1):91-96. doi:10.1097/GRF.0b013e31827feeb9

19 Cain MA, Bornick P, Whiteman V. The maternal, fetal, and neonatal effects of cocaine exposure in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2013;56(1):124- 132. doi:10.1097/GRF.0b013e31827ae167.

20 Gouin K, Murphy K, Shah PS, Knowledge Synthesis group on Determinants of Low Birth Weight and Preterm Births. Effects of cocaine use during pregnancy on low birthweight and preterm birth: systematic review and metaanalyses. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:340.e1

21 Smith LM, LaGasse LL, Derauf C, et al. The infant development, environment, and lifestyle study: effects of prenatal methamphetamine exposure, polydrug exposure, and poverty on intrauterine growth. Pediatrics 2006; 118:1149.

22 Piccirillo M, Alpert JE, Cohen DJ, Shaywitz BA. Amphetamine and maternal behavior: Dose response relationships. Psychopharmacology (Berl). 1980;70(2):195–9.

23 Nguyen D, Smith LM, Lagasse LL, et al. Intrauterine growth of infants exposed to prenatal methamphetamine: results from the infant development, environment, and lifestyle study. J Pediatr 2010; 157:337.

24 Gorman MC, Orme KS, Nguyen NT, et al. Outcomes in pregnancies complicated by methamphetamine use. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:429.

25 Yazdy MM, Mitchell AA, Tinker SC, Parker SE, Werler MM. Periconceptional use of opioids and the risk of neural tube defects. Obstet Gynecol 2013;122:838–44.

26 Kaltenbach K, Holbrook AM, Coyle MG, Heil SH, Salisbury AL, Stine SM, et al. Predicting treatment for neonatal abstinence syndrome in infants born to women maintained on opioid agonist medication. Addiction. 2012;107 Suppl(0 1):45–52.

27 Fajemirokun-Odudeyi O, Sinha C, Tutty S, Pairaudeau P, Armstrong D, Phillips T, et al. Pregnancy outcome in women who use opiates. Euro J Obstet Gynecol Reprod Bio. 2006;126(2):170-5.

28 Maghsoudlou S, Cnattingius S, Montgomery S, Aarabi M, Semnani S, Wikström A-K, et al. Opium use during pregnancy and risk of preterm delivery: A population-based cohort study. PLoS One. 2017;12(4):1–11.

29 Jones HE, Terplan M, Meyer M. Medically assisted withdrawal (detoxification): considering the mother–infant dyad. J Addict Med 2017;11:90–2.

30 Saia KA, Schiff D, Wachman EM, Mehta P, Vilkins A, Sia M, et al. Caring for pregnant women with opioid use disorder in the USA: expanding and improving treatment.Curr Obstet Gynecol Rep 2016;5:257–63