Os acessórios de amamentação são úteis ou prejudiciais?

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Entendendo a TH acima de 60 anos: para quem e como?

A prescrição de terapia hormonal da menopausa (TH) para mulheres com idade superior a 60 anos é um assunto controverso. O médico ginecologista deve estar familiarizado com o assunto, pois estima-se que as mulheres apresentam sintomas vasomotores por aproximadamente 7 anos [1] e que aproximadamente um terço delas mantém fogachos moderados ou severos após 10 anos de menopausa [2]. Os benefícios primários da TH são bem conhecidos. Além de ser a terapia mais efetiva contra as ondas de calor, levando a uma redução de 75% na frequência e de 87% na intensidade [3], a TH aumenta a massa óssea [4] e reduz a incidência de fraturas, tanto vertebrais [5] quanto não vertebrais [6]. Para entender a TH após os 60 anos é fundamental que seja feita uma distinção clara entre o início de utilização da medicação após os 60 anos da manutenção da terapia por mulheres já em uso. A relação entre o risco e o benefício da TH é bem diferente nessas duas situações.

            Devemos levar em especial consideração o risco de demência, de eventos cardiovasculares e de acidente vascular cerebral quando consideramos o início de TH após os 60 anos. Em 2003 foram publicados os resultados de um ensaio clínico randomizado que avaliou os efeitos da terapia combinada de estrogênios e progesterona sobre a incidência de demência. Um total de 4532 mulheres com 65 anos de idade ou mais foram randomizadas para iniciarem uso de estrogênios equinos conjugados 0,625 mg associados a acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg (n=2229) ou placebo (n=2303). Ao final do estudo, a taxa de risco de demência para mulheres que usaram a TH combinada, comparada à das que utilizaram placebo foi de 2,05 (95% IC 1,21 – 3,48). Esse risco adicional resultaria em 23 casos a mais de demência para cada 10000 mulheres usuárias de TH por ano [7]. Não se observou a mesma associação de risco para mulheres que iniciaram o uso de TH com estrogênios isolados [8]. A terapia estrogênica pode ter efeitos positivos sobre a cognição quando iniciada logo após a menopausa cirúrgica em idade precoce, entretanto, apresenta efeitos neutros sobre a função cognitiva quando iniciada na perimenopausa que ocorre em idade normal [9].

Os efeitos do estrogênio sobre o aparelho cardiovascular dependem da fase da vida da mulher na qual o hormônio é administrado. Em mulheres jovens, com pouco tempo desde a menopausa, os receptores estrogênicos mediam uma série de efeitos benéficos que levam à vasodilatação, menor reação inflamatória e possivelmente uma menor progressão da aterosclerose [10]. Entretanto, em mulheres mais velhas e com aterosclerose já estabelecida, a administração de estrogênio exógeno pode provocar a desestabilização de placas de ateroma já formadas, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e acidentes vasculares cerebrais [10]. Uma revisão sistemática com metanálise publicada recentemente avaliou os efeitos da TH sobre o risco cardiovascular [11]. Os autores observaram que mulheres que iniciam a TH com menos de 10 anos desde a última menstruação apresentam menor incidência de doenças cardiovasculares e menor mortalidade geral. Além disso, o início da utilização do hormônio mais próximo à menopausa não influencia o risco de acidente vascular cerebral. Entretanto, para mulheres que iniciam a TH com mais de 10 anos desde a última menstruação, além de não ser observada redução na incidência de doença cardiovascular e de mortalidade geral, observa-se um aumento na incidência de acidente vascular cerebral isquêmico [11].

            Acreditamos que para mulheres acima dos 65 anos cogitando o início do uso de TH, seria interessante a discussão de métodos alternativos para controle dos sintomas, devido a um possível maior risco de demência associado ao início de TH nessa fase da vida [7,8]. Para mulheres com idade entre 60 e 65 anos, com mais de 10 anos de menopausa, o risco aumentado de acidente vascular cerebral associado ao início da TH também justifica a opção por métodos terapêuticos alternativos [9]. Para mulheres com idade inferior a 65 anos e menos de 10 anos de menopausa, é prudente a investigação de outras comorbidades associadas à formação de placas de ateromatose, como tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial descontrolada. Uma ferramenta auxiliar para quantificar a influência dessas comorbidades é a avaliação do risco cardiovascular. Ele pode ser calculado através de fórmulas matemáticas como a desenvolvida pelo Colégio Americano de Cardiologia, que é disponível para acesso via internet [12]. Segundo alguns autores, mulheres que apresentam risco de apresentar um evento cardiovascular ou acidente vascular cerebral menor do que 10% em 10 anos podem receber terapia hormonal, enquanto mulheres com risco maior do que 10% teriam maior benefício com terapias alternativas [13,14].    

            Para mulheres que utilizarão TH após os 60 anos é muito importante a escolha de um esquema adequado. A utilização de estrogênio por via transdérmica e em baixas doses é uma opção para mulheres mais velhas [9]. A administração por via transdérmica apresenta diversos aspectos superiores à via oral. Quando administrado por via transdérmica não há primeira passagem hepática, com menor variabilidade nos níveis séricos do hormônio, menor formação de sulfato de estrona, além de efeitos mínimos sobre a proteína C reativa e fatores de coagulação [15]. Alguns estudos observacionais têm sugerido que a TH administrada por via transdérmica levaria à menor risco de TVP [16] e possivelmente AVC [17], quando comparada à TH administrada por via oral. Outro aspecto positivo da administração por via transdérmica é que, de maneira diversa da via oral, ela não aumenta os níveis séricos de proteína carreadora de hormônios sexuais (SHBG), não diminuindo os níveis séricos de testosterona livre. Isso é de especial importância em pacientes que apresentam disfunção sexual [18]. A utilização de baixas doses de estrogênio tem sido associada a menor risco de eventos tromboembólicos, sem perder o efeito benéfico sobre os sintomas vasomotores e a massa óssea [9,19].

            Existem poucos ensaios clínicos que avaliam o uso prolongado de terapia hormonal da menopausa [9].  A manutenção do uso de TH por mulheres que passaram dos 60 anos deve ser individualizada com base em benefícios e possíveis riscos. Quanto ao câncer de mama, a TH combinada de estrógenos e progesterona possivelmente aumenta a incidência da doença a partir do terceiro ano de uso. Entretanto, esse risco é de menos de 1 caso adicional de câncer de mama para cada 1000 pessoas-ano de uso [20]. Quando o estrogênio é prescrito de forma isolada há maior flexibilidade quanto ao uso prolongado, pois alguns ensaios clínicos observaram menor risco de câncer de mama nas usuárias de estrogênio isolado quando comparadas a usuárias de placebo [21]. Entretanto, essa associação não foi observada em todos os estudos observacionais, sendo que alguns mostraram risco aumentado de câncer de mama mesmo com o uso de estrogênio isolado [9]. Alguns estudos observacionais sugeriram um aumento no risco de câncer de ovário com o uso prolongado de TH, entretanto essa associação ainda não foi comprovada. Se esta associação de risco realmente existir, ela é rara (menos de 1 caso para cada 1000 usuárias) ou muito rara (menos de 0,01 caso para cada 1000 usuárias), aumentando com o maior tempo de uso [22-28].

A influência do tempo prolongado de TH sobre o risco cardiovascular e de acidente vascular cerebral também é difícil de ser avaliada devido à falta de ensaios clínicos randomizados. Um recente estudo observacional finlandês [29] avaliou o risco de morte por doença cardiovascular, acidente vascular cerebral ou por qualquer outra causa entre usuárias e não usuárias de TH. Além disso, avaliou a influência do tempo de uso de TH sobre a mortalidade. O risco de morrer por doença cardiovascular (18-54%) ou por qualquer outra doença (12-38%) foi significativamente menor entre usuárias de TH, com associação positiva com o tempo de uso, ou seja, quanto maior o tempo de uso, menor o risco de morte. O risco de morrer por acidente vascular cerebral também foi menor entre usuárias de TH (18-39%), porém sem relação com o tempo de utilização da terapia hormonal [29].    

            Muitas mulheres com mais de 60 anos apresentam sintomas vasomotores severos que afetam sua qualidade de vida. Além das ondas de calor, a diminuição da massa óssea com aumento no risco de fraturas é uma indesejada consequência da queda dos níveis séricos de estrogênio. A TH pode ser uma boa alternativa terapêutica em casos selecionados, preferencialmente se administrada por via transdérmica e com baixas doses de estrogênio. A reavaliação periódica dos sintomas e das comorbidades é muito importante e deve ser sempre realizada. Durante essas visitas é fundamental que a paciente seja muito bem esclarecida sobre os riscos e benefícios da medicação para que participe ativamente do processo de decisão compartilhada.

Autor:

Prof. Dr. Luiz Francisco Cintra Baccaro

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Incontinência urinária e o tratamento farmacológico não hormonal.

1. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

        Dentre os representantes dos inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, a duloxetina foi utilizada principalmente para o tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE). O mecanismo de ação refere-se à maior disponibilidade destes neurotransmissores no núcleo de Onuf. Estudos demonstraram que o fármaco causa aumento na pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter uretral estriado¹.

        Estudos clínicos randomizados e prospectivos, com uso de duloxetina na dosagem de 80mg/dia por 12 semanas no tratamento de mulheres com IUE, demonstraram redução em torno de 50-60% dos episódios de perda urinária¹. Revisão sistemática seguida de meta-análise da base Cochrane evidenciou melhora na frequência dos episódios de incontinência e na qualidade de vida das pacientes. Contudo, merece ressalva o alto índice de abandono da medicação chegando a 69% das pacientes; sendo que 45% delas referiam os efeitos colaterais (náuseas) como principal motivo, seguido de 24% por ineficácia. Ao final de 12 meses, apenas 4% pacientes ainda usavam o fármaco^2,3. Tal fato coloca em discussão a utilização desta medicação na prática clínica, quando comparamos com os bons resultados obtidos dos exercícios para o assoalho pélvico e dos procedimentos cirúrgicos.

2. Anticolinérgicos

        Os anticolinérgicos constituem as drogas de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor^4,5. A metanálise da Cochrane avaliou o tratamento desta afecção com os anticolinérgicos e demonstrou que essas drogas são seguras, eficazes, geralmente bem toleradas, e que promovem uma melhora dos sintomas e na qualidade de vida quando comparados com grupo placebo.

        Os principais anticolinérgicos são a oxibutinina, a tolterodina, o solifenacin, o darifenacin, a fesoterodina e o tróspium. Todos apresentam nível 1 de evidência clínica e grau de recomendação A^6,7.

        Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 83 estudos avaliou a eficácia de seis diferentes antimuscarínicos em relação ao placebo. Os resultados foram favoráveis ao grupo anticolinérgico, que apresentou maior redução no número de episódios de incontinência, do número de micções e dos episódios de urgência miccional⁸.

        A combinação entre tratamento farmacológico e comportamental foi descrita em alguns estudos. Em um estudo randomizado e controlado de Burgio et al.⁹, concluiu-se que o tratamento comportamental teve redução significativamente maior dos episódios de IU quando comparada à terapia medicamentosa, e a percepção e satisfação das pacientes também foram maiores. Já Revisão sistemática da Cochrane que incluiu 23 estudos, em um total de 3.685 pacientes, concluiu que a melhora com anticolinérgicos, seja isoladamente ou em associação com o treinamento vesical é significativamente maior que o treinamento vesical isoladamente¹⁰.

        Mesmo com o surgimento de antimuscarínicos mais seletivos, novas vias de administração e formulações para uso uma vez ao dia, a adesão aos anticolinérgicos continua baixa^4,5.

        Estudos concluíram que essa baixa adesão pode ser explicada por efeitos colaterais e/ou resposta clínica insatisfatória. Boca seca e obstipação são os efeitos adversos mais comuns, e podem ser responsáveis por cerca de 50% da taxa de abandono do tratamento^4,5. Análise retrospectiva demonstrou que a persistência com o uso de anticolinérgicos após 12 meses do início do tratamento foi de 14% a 35%, com pequena diferença entre as diferentes medicações¹¹.

        Os anticolinérgicos com pouca penetração no sistema nervoso central (ex: trospium, darifenacim) podem diminuir efeitos adversos na memória e cognição. Os antagonistas M3 são preferíveis em pacientes cardiopatas e hipertensas. Outras vias de administração (ex: transdérmica) também se associam a menores taxas de efeitos adversos¹².

        A eficácia entre os diferentes antimuscarínicos é semelhante. Assim sendo, a escolha entre as diferentes drogas disponíveis é norteada, em grande parte pela incidência e severidade dos efeitos colaterais de cada uma delas.

        Quando a escolha do antimúscarinico estiver entre a oxibutinina e a tolterodina de liberação imediata ou até mesmo de liberação lenta, a toterodina deve ser a droga de escolha por apresentar uma menor taxa de boca seca e consequentemente menores índices de abandono de tratamento. Quando a escolha do antimuscarínico estiver entre o solifenacim e a tolderodina de liberação imediata, o solifenacim é a droga de escolha por apresentar menores efeitos colaterais. A dose inicial do solifenacim é de 5 mg/dia mas pode ser aumentado para até 10 mg/dia. Por fim, quando a escolha da medicação estiver entre a fesoterodina e a tolterodina de liberação lenta, a escolha deve recair para a fesoterodina devido a sua maior eficácia e menor índice de efeitos colaterais¹³.

3. b₃ adrenérgicos

        Mais recentemente os agonistas b₃ adrenérgicos têm-se mostrado eficazes no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor. Tais medicamentos agem favorecendo o relaxamento do músculo detrusor e aumentando a capacidade vesical, sem aumentar o volume residual. O mirabegron foi aprovado pelo FDA em Junho 2012. Estudos demonstraram que mirabegron em doses de 50 ou 100 mg durante 12 semanas diminuiu significativamente o número médio de episódios de incontinência e frequência miccional em 24 horas¹⁴. Esta droga entrou no mercado brasileiro em Julho de 2017. Trabalhos recentes mostram que esta medicação apresenta eficácia semelhante aos anticolinérgicos porém com menos efeitos colaterais.

Autores:

          Rodrigo de Aquino Castro¹ e Raquel Martins Arruda²

• 1- Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
• 2- Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM

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Tratamento clínico não farmacológico e a incontinência urinária.

         A Sociedade Internacional de Continência (ICS), em recente publicação, define incontinência urinária (IU) como uma condição na qual ocorre perda involuntária de urina. A incontinência urinária de esforço (IUE), em sua forma mais comum, é definida como toda perda de urina decorrente de algum esforço físico como pular, correr e tossir e está relacionada à hipermobilidade da uretra ou à deficiência do esfíncter uretral.

        Já a síndrome da bexiga hiperativa caracteriza-se pela urgência miccional não fisiológica, usualmente acompanhada de aumento da frequência urinária e de noctúria, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais¹. A incontinência de urgência pode estar presente e é referida por cerca de um terço a metade das pacientes. Admite-se que, em mais de 90% das vezes, a bexiga hiperativa é idiopática.

         A prevalência da IU é extremamente variável, dependendo da faixa etária e da população estudada. Alguns trabalhos mostram que a prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12% a 42%. Já em mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17% a 55%^2,3.

         O estudo EPICONT analisou 27.936 mulheres e observou que 25% apresentavam algum tipo de incontinência urinária sendo que 7% destas mulheres se sentiam incomodadas por esta afecção a ponto de solicitarem algum tipo de tratamento. Observaram, ainda, que 50% das mulheres apresentavam incontinência urinária de esforço (IUE), 36% de incontinência mista (IUM) e apenas 11% apresentavam incontinência de urgência⁴.

         O tratamento da IU pode ser clínico e cirúrgico. Nos últimos anos, o tratamento clínico vem ganhando maior projeção, pelos bons resultados, baixo índice de efeitos colaterais e pela diminuição de custos ^5,6,7.

         A Sociedade Internacional de Continência (SIC) recomenda o tratamento conservador como a primeira linha terapêutica da incontinência urinária^9,10. Aqui estão incluídos o tratamento comportamental e a fisioterapia.

1. Terapia Comportamental

         O tratamento comportamental refere-se ao conjunto de técnicas que tem por objetivo promover mudanças nos hábitos da paciente e que influenciam os sintomas das disfunções do assoalho pélvico, a fim de minimizá-los ou eliminá-los⁹. Inclui orientações quanto à ingesta hídrica, ao treinamento vesical e à educação sobre o trato urinário inferior¹⁰. De uma maneira global a terapia comportamental traz melhores benefícios nas mulheres com bexiga hiperativa quando comparamos com aquelas com IUE.

         A redução em torno de 25% na ingesta hídrica promove importante melhora na frequência urinária, urgência miccional e noctúria¹¹. Além disso, estudos prospectivos demonstraram que a redução da ingestão de líquidos nas horas que antecedem o sono reduz de forma significativa os episódios de noctúria e melhora a qualidade de vida^12,13.

         A ingestão excessiva de cafeína demonstrou ser um fator de risco independente para aumentar a hiperatividade do detrusor. Assim sendo, torna-se importante que a paciente evite o consumo excessivo dessa substância, presente no café, chá preto, refrigerantes a base de cola e os chocolates¹⁴.

         As bebidas carbonatadas também foram associadas a aumento da frequência e urgência urinárias, portanto, a mulher deve ser orientada a diminuir o consumo de refrigerantes em especial os do tipo diet/light. Preconiza-se também a diminuição do consumo de frutas cítricas, de vinagre e de bebidas alcoólicas em excesso¹⁵.


         O treinamento vesical tem por objetivo fazer com que a paciente readquira o controle sobre o reflexo da micção, deixando de experimentar episódios de urgência e de urgeincontinência.

         O intervalo inicial entre as micções é fixo, de acordo com o diário miccional de cada paciente. Este intervalo inicial é, então, gradualmente aumentado, de tal forma que a paciente alcance um intervalo confortável de duas a quatro horas entre as micções.

         As taxas de sucesso são de aproximadamente 80% em curto prazo. Consequentemente, a 5th International Consultation on Incontinence recomenda o treinamento vesical como primeira linha de tratamento em todas as pacientes com bexiga hiperativa⁹. Por sua vez, Wallace et al.¹⁶, em revisão sistemática, concluíram que os estudos sugerem que o treinamento vesical seja eficaz no tratamento da IU, mas as evidências não são definitivas.

2. Fisioterapia

         Juntamente com as medidas comportamentais, os exercícios para os músculos do assoalho pélvicos supervisionados devem ser oferecidos como primeira linha de tratamento para mulheres com IU de esforço, de urgência e mista segundo a revisão da Cochrane publicada por Dumoulin et al.¹⁷ em 2014.

         As melhores evidências estão relacionadas ao manejo da IUE, com mais de 50 estudos randomizados controlados e vários consensos baseados em revisões sistemáticas que reportam efeitos clinicamente significativos desta conduta de tratamento^17,18,19,20.

         Embora as evidências apontem os exercícios perineais como melhor opção para o tratamento da IUE, a fisioterapia dispõe de diversos recursos para a reabilitação do assoalho pélvico como o treinamento para os músculos do assoalho pélvico (TMAP) com biofeedback (BF), eletroestimulação (EE) e cones vaginais^18,20. Especialmente indicados quando as mulheres não conseguem contrair os músculos do assoalho pélvico, situação que ocorre em aproximadamente 30%^18,20.

         Com base em estudos randomizados e controlados, os índices de cura e melhora subjetivas variam entre 56% e 70%, com a inclusão de grupos com IUE e IU mista. Embora a eficácia dos exercícios para o assoalho pélvico seja frequentemente associada à melhora dos sintomas da IUE, os índices de cura analisados isoladamente também são positivos em curto prazo e variam de 35% a 80%, e os resultados mais significativos são demonstrados em estudos de alta qualidade metodológica¹⁸.

         Os efeitos no longo prazo foram pouco estudados e muito difíceis de serem analisados em função da perda amostral. Lagro-Janssen et al.²¹ avaliaram 88 pacientes com IUE, incontinência urinária de urgência e IUM e observaram que 67% das pacientes estavam satisfeitas com a sua condição após cinco anos.

         Podemos concluir que as técnicas fitoterápicas são eficazes no tratamento da IU. As taxas de sucesso estão ao redor de 50%, mas estes índices de cura são altamente influenciados pela motivação das pacientes, fato este demonstrado pelos nossos trabalhos.

Autores:
           Rodrigo de Aquino Castro¹ e Raquel Martins Arruda²

• 1- Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
• 2- Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM

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Saiba Mais

Pessários Vaginais e Prolapaso de Órgãos Pélvicos.

O Prolapso de Órgão Pélvicos (POP) é uma condição frequente, que afeta 15% a 30% das mulheres com mais de 50 anos. Acredita-se que até os 80 anos, aproximadamente 11% das mulheres necessitarão cirurgia em decorrência desta condição(1). A taxa de operação por recidiva é alta, o que evidência a necessidade de outras formas de tratamento (2).

         O uso de pessários vaginais é uma alternativa para tratamento do POP, sendo considerado primeira linha de tratamento. Este uso é muito comum nos EUA, onde 85% dos ginecologistas e 98% uroginecologistas prescrevem esse dispositivo(3,4). No Brasil, ainda não temos dados com relação à prescrição deste dispositivo, mas resultados preliminares de uma pesquisa realizada pelo nosso grupo aponta para um desconhecimento das indicações e formas de utilização deste dispositivo.

         Existem diversos tipos de pessários, que são divididos, de acordo com sua forma, em pessários de suporte e obstrutivos. Os de suporte são o anel, anel com diafragma e Shaatz. Os oclusivos são o cubo, Gelhorn, Donut e o pessário inflável. O modelo de pessário mais utilizado é o anel, seguido do Gelhorn e do Cubo respectivamente (5, 6, 7-9).

         O modelo anel é o mais utilizado, pois é fácil de colocar e possui uma melhor aceitação, por se acomodar melhor dentro da vagina. Esse modelo possibilita a atividade sexual sem retirada do dispositivo, e é o que menos tem complicações descritas na literatura (6, 7).

         O cubo é o menos utilizado por ser mais aderente à parede e mucosa vaginal, facilitando o aparecimento de úlceras e o acumulo de secreção vaginal (9). O cubo também impossibilita a pratica sexual sem a retirada do dispositivo (8).

         As principais queixas referidas pelas mulheres usuárias de pessário são a falha da colocação do dispositivo, dor local, expulsão do dispositivo ao realizar atividades diárias, desconforto, corrimento vaginal aumentado, infecção e úlceras (5, 7, 8). Existem poucos relatos de complicações menos frequentes, como encarceramento do dispositivo, fístulas vesicovaginais, fístulas retovaginais e transformações malignas (câncer da vagina) (10,11).

         Estudos recentes mostraram que o corrimento e o odor vaginal são os sintomas mais frequentemente referidos pela mulher (11). Um estudo mostrou aumento de vaginose bacteriana em usuárias de pessário:32% nas usuárias de pessário versus 10% grupo controle (12). Porém, outro estudo mostrou que o aumento da secreção vaginal referido por essas mulheres é decorrente de uma reação de corpo estranho devido à presença do dispositivo na vagina e não requer, portanto, tratamento específico (13). É importante ressaltar a necessidade de um monitoramento periódico e higienização do dispositivo.

         Alguns estudos foram realizados nos últimos 10 anos em mulheres com POP usuárias de pessário. O dispositivo se mostrou efetivo para o tratamento do POP, com bons índices de continuidade, além de impactar na melhora da qualidade de vida, percepção corporal e função sexual (14-16). Estudo relatou sucesso do pessário em 85% das mulheres que aderem ao tratamento conservador (17).

         Recentemente, nosso grupo publicou uma revisão sistemática que mostrou melhora na qualidade de vida, percepção corporal e vida sexual em mulheres com POP usuárias de pessários. Foram incluídos nessa revisão 7 artigos, todos com questionários validados para avaliarem qualidade de vida. A taxa de descontinuação variou de 37 a 80%, com média de 49%. As principais razões referidas para descontinuação foram: falha em reter pessário, desconforto, desejo de cirurgia e dificuldade em inserir ou remover o pessário (18).   

         Os casos de falha na colocação do pessário estão associados principalmente a um comprimento vaginal menor que 6 cm, intróito maior que quatro centimetros, presença de retocele e cirurgia vaginal previa (15, 19).

         Com relação aos fatores associados à descontinuação do uso do pessário a literatura cita a presença de prolapso posterior, mulheres jovens (<65 anos), incontinência urinaria e desconforto (15). Entretanto um estudo relatou que mulheres que já passaram por cirurgia prévia foram mais suscetíveis a continuar usando o dispositivo (20).

         Comparando o uso de pessário com a cirurgia, temos que ambos melhoram a qualidade de vida (20-22). Apenas um desses artigos mostrou que as mulheres submetidas à cirurgia têm uma melhora global superior no grupo submetido à cirurgia (21).

          Muitas mulheres têm contraindicação ao procedimento cirúrgico e o tratamento conversador com pessários é uma alternativa efetiva para essas mulheres, com resultados comparáveis ao procedimento cirúrgico e menores riscos. Por outro lado, as mulheres mais jovens preferem o tratamento cirúrgico (8), em oposição as mais idosas que preferem o tratamento com o pessário (8,20,22).

         Com o aumento da expectativa de vida, haverá um aumento na incidência dos prolapsos genitais nos serviços públicos de 45% até 2030(1). Desta forma, mais mulheres e, principalmente mais mulheres idosas e com comorbidades, deverão ser tratadas para POP.

         O tratamento conservador, com uso de pessário vaginais, é um método efetivo, fácil, de baixo custo e com impacto positivo significativo na qualidade de vida dessas mulheres, que pode ser oferecido para mulheres que não desejem ou que tenham contraindicações ao tratamento cirúrgico.

Autora:

Cássia Raquel Teatin Juliato

Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade Estadual de Campinas

Membro da CNE de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal-FEBRASGO 

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Aspectos atuais - tratamento cirúrgico da incôntinência urinária de esforço.

        O tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE) continua sendo um desafio, existindo inúmeras técnicas para a sua correção ao longo dos tempos.

        Diferente de afecções que requerem técnicas que removem órgãos para sua resolução, o tratamento da IUE visa restabelecer uma função, reequilibrando os mecanismos de continência e evitando disfunções miccionais. Além disso, há de se considerar que muitos dos fatores de risco desencadeantes da IUE, como a obesidade, a tosse crônica e principalmente o envelhecimento, tecidual continuam atuando após a intervenção cirúrgica.

        As técnicas mais utilizadas no tratamento da IUE são as colpofixações retropúbica (Burch ou Marshall–Marchetti–Krantz) e os slings, em especial os slings de uretra média^1,2. Apesar da alta da taxa de sucesso da colpofixação retropúbica, o sling de uretra média é atualmente a técnica que apresenta as melhores e maiores evidencias científicas no tratamento desta afecção^3,4,5.

        A escolha da técnica a ser empregada não deve levar em conta apenas as taxas de sucesso, muito semelhantes segundo dados da literatura, mas também deve pesar os efeitos adversos de cada procedimento, considerando-se os riscos individuais de cada paciente, bem como a experiência do cirurgião^4,6,7.

        Os novos tratamentos cirúrgicos para a IUE, além de buscarem melhores resultados em longo prazo, apresentam características importante tais como: menor tempo de duração, menor agressão tecidual e recuperação mais rápida da paciente⁴.

        Em 1996, Ulmsten et al.⁵ desenvolveram um novo procedimento para correção da incontinência urinária, o TVT (Tension-Free Vaginal Tape- Ethicon, Somerville, NJ, USA), que se trata de um sling de uretra média utilizando-se da via retropúbica para ancoragem, passível de realização ambulatorial. A base dessa cirurgia é a Teoria Integral da Continência, segundo a qual a correção do inadequado suporte uretral, por meio do reparo dos ligamentos pubouretrais e da parede vaginal suburetral, é essencial para a resolução dos sintomas de perda urinária.

        Entre as características dessa cirurgia estão o fato da necessidade de mínima dissecção de parede vaginal, a aplicação de uma faixa específica de polipropileno, a ausência de tensão ao redor da uretra média, a não fixação da faixa e a possibilidade de ser realizada sob anestesia local, permitindo em grande parte das vezes que a paciente deixe o hospital no mesmo dia da cirurgia^7,8,9.

        Desde a criação desta cirurgia, desenvolveram-se inúmeros estudos, muitos deles multicêntricos, com o objetivo de avaliar suas taxas de cura e complicações. As taxas de cura variam de 74% a 95%, com seguimento de até 17 anos^{10,11,12,13,14}. Cumpre ressaltar que esses trabalhos incluem pacientes com IU mista, com IUE recorrente e com deficiência intrínseca do esfíncter uretral^12,13,14.

        Em 2001, Delorme¹⁵ desenvolveu os slings de uretra média pela via transobturatória (TOT). A técnica é baseada na teoria de DeLancey¹⁶, que descreve a existência de uma fáscia pelviperineal e a oclusão da uretra sobre essa fáscia suburetral, pela pressão gerada pelo esforço.

        Além disso, contrariamente à faixa colocada em posição retropúbica, a localização transobturadora da faixa, também de polipropileno, possibilita redução de risco de traumatismo visceral ou vásculo-nervoso. Não há risco de formação de hematoma no espaço de Retzius, e a incidência de disúria é menor, pela menor compressão uretral¹⁷. Os resultados mostram taxas de cura que variam entre 80% e 90%, no período de 12 meses^17,18.

        A técnica proposta por Delorme¹⁵, pela via transobturatória, compreende a inserção da faixa através do forâmen obturador de fora para dentro, ou seja, da raiz da coxa até a região suburetral (outside-in). Diante da ocorrência de lesões uretrais e vesicais com a aplicação dessa cirurgia, de Leval⁶⁸ descreveu uma nova variação da técnica que permite a passagem da faixa através do forâmen obturador de dentro para fora (inside-out), com a utilização de instrumental específico. Essa técnica evitaria danos à uretra e à bexiga, tornando desnecessária a cistoscopia¹⁹.

        De uma maneira global, as taxas de cura dos slings de uretra média pela via transobturatória variam de 81% a 100% com seguimento de 6 a 90 meses^20,21,22.

        Em metanálise com comparação entre as técnicas retropúbicas e transobturatórias foram demonstrados índices de cura equivalentes²³.

        Uma terceira geração de slings de uretra média tem sido desenvolvida nos últimos anos, com a finalidade de reduzir as complicações e adicionar simplicidade à técnica.

        Seguindo a tendência mundial de adoção de procedimentos cada vez mais minimamente invasivos, surgiram os mini-slings ou slings de incisão única. Sua inovação consiste no uso de menor quantidade de material sintético e na ausência de orifícios cutâneos, com o intuito de reduzir o trajeto cego do procedimento para minimizar taxas de infecções e traumas viscerais²⁴.

        Diferentemente das técnicas já consagradas, os slings de incisão única disponíveis no mercado não são uniformes quanto a extensão da faixa, método de inserção bem como locais e formas de fixação. Acrescenta-se ainda a não uniformidade de técnicas cirúrgicas entre diferentes autores²⁴. Portanto, os dados disponíveis a respeito de suas taxas de sucesso são conflitantes.

        Em atualização de revisão sistemática seguida por metanálise, que avaliou 11 estudos comparativos entre os diferentes mini slings e slings retropúbicos ou transobturadores (1.702 pacientes), não foram observadas diferenças significantes entre as taxas de cura subjetiva ou entre as taxas de cura objetiva com tempo médio de seguimento de 18,6 meses²⁴. Porém, é importante ressaltar que existe uma forte tendência dos slings retropúbicos terem uma taxa de sucesso maior que a via transobturatória²⁴.

        Assim, o sling retropúbico, o primeiro sling sintético de uretra média do qual se tem maior tempo de seguimento com altas taxas de cura e menos invasivo em relação às técnicas que o antecederam é uma boa opção para os casos mais graves de IUE, particularmente nas pacientes mais jovens. Por sua vez, o sling transobturador também está relacionado a altas taxas de cura, sendo o sling mais realizado em todo o mundo.

        Já em relação aos slings de incisão única ou mini slings, faltam evidências quanto às taxas de cura e complicações em longo prazo para que tenham sua indicação definida. Porém, estão relacionados ao intraoperatório menos invasivo e ao pós-operatório imediato menos doloroso, podendo ser realizados apenas com anestesia local, sendo bem tolerados pela paciente.

Na ausência dos slings de uretra média, a cirurgia de Burch e os slings de aponeurose são opções com alta taxa de sucesso.

           Autores:

           Rodrigo de Aquino Castro¹ e Raquel Martins Arruda²

• 1 - Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
• 2 -Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM

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Atendimento inicial à eclampsia.

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Herpes simples.

Brunella Cesconetto Grillo
Graduada pela Universidade Brasileira de Vitória, UNIVIX, Residência médica pelo Hospital Universitário Cassiano Antonio Moraes (HUCAM) da UFES, pós graduação em medicina infanto puberal pela UNIRIO e preceptora do ambulatório de infanto puberal do centro de especialidades Unimed Vitória, ES

Neide Aparecida Tosato Boldrini

Professora adjunta de Ginecologia e obstetrícia da UFES, médica do ambulatório de Patologias do Trato genital inferior e colposcopia do HUCAM-UFES, Doutorado em doenças infecciosas pela UFES e presidente da ABPTGIC-ES.

        A infecção pelo Vírus Herpes Simples (HSV) é a principal causa de úlcera genital em todo o mundo, sendo o HSV-2 o sorotipo mais frequentemente implicado na sua etiologia. É doença infectocontagiosa, crônica e generalizada, sujeita a recidivas, tendo como agente etiológico duas cepas diferentes do vírus herpes simples, o tipo 1 (HSV-1) e o tipo 2 (HSV-2).  Seu período de incubação varia de 1 a 26 dias após o contágio, sendo a média de 7 dias. A infecção e a reativação podem ser assintomáticas, e a transmissão ocorre predominantemente pelo contato sexual, podendo também ser transmitido da mãe para o filho durante o parto. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum.

Herpes e HIV

        O herpes genital está associado a um risco duas a três vezes maior de aquisição do HIV, podendo ser responsável por 40 a 60% das novas infecções pelo HIV em uma população com alta prevalência pelo HSV. O sinergismo entre a infecção pelo HSV-2 e a infecção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) resulta em um aumento da frequência das reativações do HSV-2 em indivíduos HIV-positivos. Por outro lado, a infecção pelo HSV-2 aumenta o risco de aquisição do HIV e acelera a própria progressão da doença. Além disso, os indivíduos soropositivos para HSV-2 são mais propensos à forma sintomática da doença, incluindo surtos mucocutâneos mais freqüentes e mais graves. 

        Nos indivíduos coinfectados pelo HIV, os aspectos clínicos são assiduamente atípicos, podendo-se observar úlceras extensas, atípicas, graves e as quais tendem para a cronicidade com sobreinfecção bacteriana. Mais raramente, tem sido descritas formas hipertróficas pseudotumorais as quais simulam carcinoma espinocelular ou outras infecções virais (Figura 1).

        A coinfecção HSV/HIV ocorre em 50 a 95% dos indivíduos, segundo estudos realizados em diferentes partes do mundo.  Os vírus herpes simples constituem uma grande causa de morbidade em indivíduos imunodeprimidos.

        

        Figura 1. Lesão herpética hipertrófica em paciente HIV positiva. À esquerda observa-se aspecto tumoral inicial, após 10 dias da biópsia a lesão persistiu com aspecto ulcerado (à direita), no exame histopatológico frequentes células escamosas exibindo efeito citopático pelo vírus herpes.

Epidemiologia

        O herpes genital é infecção comum e ascendente, tanto em países industrializados como naqueles em desenvolvimento. A grande maioria dos casos é causada pelo HSV-2, embora a prevalência do HSV-1 encontre-se em ascensão, principalmente na população jovem, devido à prática de sexo oral.

        A infecção por HSV-2 é um problema mundial, e se calcula que haja no mundo 400 milhões de pessoas infectadas. Em 2012, a prevalência estimada da infecção era mais elevada na África (31,5%), seguida das Américas (14,4%).  Há mais mulheres que homens infectados por HSV-2: 267 e 150 milhões, respectivamente, segundo estimativas de 2012. Nos grupos etários em que há início precoce de atividade sexual, as taxas de prevalência para HSV-2 chegam a 30% em adultos.

O HSV, A LATÊNCIA E REATIVAÇÃO.

        Os HSV apresentam fenômeno biológico único, a capacidade de latência e de posterior reativação. Após uma primoinfecção, o vírus permanece em determinadas células sem provocar qualquer sintomatologia no hospedeiro, podendo ser reativado e, de novo, produzir viriões. Esta reativação pode ser sintomática ou não e é uma nova oportunidade de disseminação do HSV; a infecção torna-se crônica e tende a aumentar a prevalência. Os locais de latência variam: os vírus dermoneurotrópicos (HSV e VZV), após a primoinfecção, deslocam-se através da bainha periaxonial dos nervos sensitivos até atingirem os gânglios nervosos sensitivos correspondentes à região atingida. As células com HSV latente não se dividem, por isso não há produção de proteínas virais, o genoma do vírus comporta-se como se estivesse “desligado”.

        Pacientes com deficiência de IgA apresentam ulcerações recorrentes da mucosa oral e, com frequência, infecções herpéticas. Fatores externos, como a exposição solar, a exposição a ambientes quentes ou frios; fatores internos, como a fadiga, o stress psicológico, o período menstrual, a relação sexual, a imunodepressão, a administração de corticosteróide, a febre, a cirurgia por laser, traumas teciduais localizados ou alteração na atividade antiviral da saliva desencadeiam a reativação. Também são mencionadas reações alérgicas, administração de adrenalina ou de hormônios hipofisários e emoções.

SINTOMATOLOGIA.

        Quando sintomática, a primoinfecção é precedida por um pródromo, focalizado na zona da futura lesão, com dor, ardência e sensação de “formigamento”; estes sintomas duram cerca de 24 horas. A primoinfecção estabelecida manifesta-se inicialmente por cefaléia, febre, mal-estar e adenopatia inguinal, sintomas que costumam desaparecer antes da cura das lesões. Estas surgem 4 a 7 dias depois do início da infecção, sob a forma de vesículas dolorosas, de dimensão variável: na mulher, nos pequenos lábios, na vulva, na vagina e no trato urinário, podendo também atingir o colo do útero; no homem, no pênis, podendo também atingir o escroto. Na primoinfecção as lesões podem ser muito dolorosas e ocorrer também disúria e dificuldade de andar, mais comuns em mulheres, afetando psicologicamente a paciente. As vesículas rompem depois, ulceram e formam-se crostas sobre as lesões que curam, em geral sem deixar cicatrizes, em 2 a 6 semanas.

        A persistência de lesões por várias semanas, ou o surgimento de novas lesões, pode levar o clínico a suspeitar de imunodepressão e a requerer os ensaios respectivos. Retenção urinária ocorre em 10-15% das pacientes do sexo feminino.

        A gravidade da infecção primária parece estar relacionada com a frequência de recorrências, isto é, quanto mais grave a infecção primária, mais prováveis e frequentes serão as recorrências. Os portadores de HIV podem apresentar episódios de infecção mais prolongados e mais graves.

A complicação local mais comum é a infecção bacteriana secundária, mas podem surgir complicações sistêmicas, como a meningite asséptica, radiculomielite sacral e neuralgia. Esta é rara em homens, mas, em mulheres pode atingir 25% a 30% dos casos de primoinfecção.

DIAGNÓSTICO

1.Diagnóstico Clínico

        O diagnóstico do herpes genital é essencialmente clínico, baseado na história médica e exame físico. Entretanto, em alguns casos, o diagnóstico clínico pode ser pouco sensível e inespecífico. As lesões típicas causadas pelo HSV (múltiplas, dolorosas, vesiculares ou ulcerativas) podem estar ausentes em muitas das pessoas infectadas.

        A infecção primária e recorrente pelo HSV se faz habitualmente acompanhar de linfoadenopatia inguinal dolorosa e móvel.

2.Detecção direta do HSV.

        Deve-se coletar o material das lesões com um swab de algodão ou dacron. Uma alternativa é a aspiração das vesículas intactas com agulha fina, pois os vírions são abundantes neste fluido. As amostras devem ser colocadas imediatamente em um meio de conservação/transporte adequado.

3.Citopatologia (Método de Tzanck).

        Trata-se de um raspado do assoalho de uma vesícula íntegra com uma lâmina e cora-se pelo método de Giemsa, Wright ou Hematoxilina-eosina ou pelo Papanicolau; permite a observação de inclusões virais, que podem ser observadas em 50% dos casos. A positividade é dada pela presença de multinucleação e balonização celulares.

4.Testes virológicos.

        O isolamento do HSV em cultura de células em pacientes que apresentam lesões genitais ulceradas ou outras lesões mucocutâneas

5.Testes para detecção de antígenos para o HSV.

        Utilizado especialmente em pacientes que apresentam imunodeficiência. Pode ser detectada tanto por imunofluorescência com fluoresceína conjugada a anticorpo anti-HSV, como por ensaio imunoadsorvente ligado à enzima (ELISA). É possível realizar-se a tipagem viral através de anticorpo monoclonal.

         Os testes de Polymerase Chain Reaction (PCR) do DNA do HSV são altamente sensíveis. A técnica de PCR está disponível e constitui o teste de eleição para o diagnóstico de infecção pelo HSV no sistema nervoso central (pesquisa de HSV em líquido cefalorraquiano) onde a titulação viral é baixa.

6.Hibridização do DNA-HSV.

        A hibridização do DNA-HSV é utilizada, em particular, nos pacientes imunocomprometidos.

7.Testes sorológicos tipo-específicos para o HSV.

        Anticorpos tipo-específicos e não específicos para o HSV se desenvolvem durante as primeiras semanas que se seguem à infecção pelo HSV e persistem indefinidamente. Estes testes se baseiam na presença de anticorpos contra as glicoproteínas G1 e G2 do HSV, que têm especificidades antigênicas para o HSV-1 e HSV-2, respectivamente.

        O Western Immunoblot (WBA), que detecta anticorpos contra proteínas virais, e o Ensaio Imunoenzimático (EIA), que detecta anticorpos tipo-específicos contra a glicoproteína G, são testes sorológicos tipo-específicos, extremamente sensíveis e específicos. Entretanto, não há indicação de triagem para o HSV-1 e HSV-2 na população geral.

TRATAMENTO

        A abordagem geral do tratamento, para cada caso, inclui a prevenção da transmissão, a atenuação da sintomatologia, a redução da possibilidade de complicações posteriores, a promoção da cura do episódio e a supressão possível dos episódios de recrudescência. Se os sintomas forem mínimos, poderá ser suficiente a utilização de analgésicos e de limpeza das lesões.

        Para o primeiro episódio clínico, que tende a ser mais prolongado, com úlceras mais severas, podendo até conter acometimento neurológico, é recomendado tais esquemas; Aciclovir 400mg 3 vezes ao dia por 7-10 dias; Aciclovir 200 mg 5 vezes ao dia por 7-10 dias ou Valaciclovir 500 mg 2 vezes ao dia por 7-10 dias ou ainda Fanciclovir 250 mg 3 vezes ao dia por 7-10 dias.

        A terapia supressiva tem como função reduzir a frequência das recidivas e melhorar ou amenizar a gravidade das lesões. Esta diminui a recorrência do herpes genital em 70-80%. A segurança e a eficácia foram documentadas entre pacientes que usam dose diária de Aciclovir por até 6 anos e Valaciclovir e Fanciclovir por 1 ano. Tais esquemas podem ser utilizados: Aciclovir 400 mg/dia; Valaciclovir 500mg- 1g/dia; Fanciclovir 250 mg/dia.

O uso diário de 500mg de Valaciclovir diminui a taxa de transmissão do HSV-2 em casais heterossexuais, funcionando também como uma estratégia para prevenir transmissão, além do uso do preservativo e evitar a atividade sexual durante as recorrências. A terapia supressiva também reduz a transmissão de pessoas com múltiplos parceiros, incluindo pessoas soropositivas para HSV-2 sem herpes genital. O tratamento do herpes genital recorrente, para ser efetivo, necessita ser iniciado no primeiro dia da lesão ou nos pródromos.

        A transmissão neonatal é elevada (30-50%) para as gestantes que adquirem herpes próximo ao parto e menor de 1% para as que adquirem no primeiro trimestre. Mulheres sem o diagnóstico de herpes genital devem evitar ter relações sexuais, principalmente no terceiro trimestre, com parceiros sabidamente infectados. Testes sorológicos podem ser úteis na identificação dessas gestantes com risco de infecção. Embora o parto cesariano não elimine completamente o risco de transmissão neonatal, este deve ser recomendado caso a gestante apresente lesão herpética no início do trabalho de parto.

        O Aciclovir pode ser usado para o tratamento do herpes genital em qualquer fase da gravidez, até naquelas que estão amamentando. Embora os dados sobre o uso gestacional do Valaciclovir e do Fanciclovir sejam limitados, estudos em animais demonstraram baixo risco em mulheres grávidas. O tratamento supressivo com Aciclovir reduz a taxa de cesareana, por diminuir a recorrência das lesões; porém, não reduz a transmissão neonatal.

        O regime supressivo recomendado sugere que o tratamento seja iniciado a partir de 36 semanas de gestação com Aciclovir 400 mg 3x ao dia ou Valaciclovir 500mg/dia.

        O tratamento intravenoso é reservado para as doenças severas ou suas complicações (pneumonite, encefalite e doenças disseminadas). A terapia anti-retroviral reduz a gravidade e a freqüência dos sintomas do herpes genital. As manifestações clínicas do herpes genital podem piorar durante a reconstituição imune logo após o início da terapia anti-retroviral.

        Frequentemente, o herpes genital hipertrófico é refratário aos antivirais sistêmicos de primeira linha, tais como o Aciclovir (oral e endovenoso), o Valaciclovir e o Fanciclovir. Todas as estirpes resistentes ao Aciclovir, são também resistentes ao Valaciclovir e ao Fanciclovir. Nestes casos, o Foscarnet 40-80 mg/kg intravenoso, até a resolução clínica, deve ser aventado; assim como o Interferon-beta e Cidofovir 5 mg/kg uma vez por semana.

Ainda que não existam estudos randomizados, parece eficaz o uso do Imiquimod (imunomodulador tópico, com atividade antitumoral e antiviral que induz a síntese e libertação de várias citocinas endógenas pró-inflamatórias TH-1, nomeadamente de Interferon-alfa).

        O Imiquimod deve ser aplicado nas lesões uma vez ao dia por 5 dias consecutivos. Outras drogas encontram-se ainda sob avaliação da sua eficácia, como a Trifluorotimidina, a Vidarabina e o Cidofovir, podendo ser utilizadas em casos especiais.

Autora:

Brunella Cesconetto Grillo

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