Sífilis na gravidez

A ocorrência de sífilis na gestação vem assustando os profissionais de saúde pelo fato de estar apresentando grande frequência e severas repercussões ao ambiente fetal. No Brasil apresentou alta constatada de 1047% entre 2005 e 2013 e aumento no número de notificações de sífilis congênita de 135%. De maneira geral, não se entende porque ainda não conseguimos controlar o problema da sífilis congênita, já que o agente é bem conhecido, os exames de detecção estão disponíveis e o agente apresenta alta suscetibilidade à penicilina, que é uma droga de fácil acesso e baixo custo. Fazendo paralelismo entre o controle da transmissão vertical do HIV e da sífilis, não se consegue compreender como alcançamos  enorme sucesso no controle da primeira e apresentamos resultados tão desastrosos no controle da segunda!

Dados mundiais evidenciam que a maior parte dos mais de 12 milhões de casos anualmente registrados pela OMS ocorre em países menos favorecidos, estando associada a 90.000 mortes neonatais e 65.000 recém-nascidos prematuros ou de baixo peso. A sífilis materna não tratada resultou em aproximadamente 304.000 mortes fetais e perinatais e mais de 216.000 crianças infectadas com risco de morte precoce.

As repercussões da sífilis na gestação incluem graves efeitos adversos para o concepto, desde abortos, óbitos fetais e neonatais até recém-nascidos vivos com sequelas diversas da doença, que poderão se manifestar até os 2 anos de vida. Mais de 70% das crianças infectadas são assintomáticas ao nascimento, sendo de fundamental importância o rastreamento na gestante. Esse deve ser realizado no início da gestação e no início do terceiro trimestre e novamente na admissão para parto ou aborto, visando identificar e tratar  precocemente as infectadas.

É bem infrequente uma gestante apresentar doença clínica, já que as lesões de fase primária, o cancro ocorrem em canal vaginal ou colo de útero e passam despercebidas; entretanto, em qualquer gestante que refira lesão ulcerada em região genital, atual ou prévia, sífilis deve sempre ser considerada. A presença de rash cutâneo que acometa palma de mãos e planta de pés deve levantar a possibilidade de sífilis na fase secundária assim como a presença de condiloma plano. A maioria das gestantes atendidas em pré-natal e diagnosticadas com sífilis se apresenta assintomática e sem história prévia de infecção ou tratamento, sendo, então, diagnosticadas na fase latente indeterminada da doença. Trabalho nacional de 2006 identificou que 87% das gestantes diagnosticadas, se encontrava na fase latente.

O risco de transmissão vertical é muito elevado na doença sintomática (fases primária e secundária) variando de 90 a 100%. Nas fases latentes e terciária o risco varia entre 10 e 30%. A transmissão será maior quanto mais avançada for a gestação, já que a permeabilidade da barreira placentária aumenta com a idade gestacional, sendo também  maior nas fases primária e secundária, pois a carga de treponema circulante é maior nessa situação.

A identificação da infecção na gestação inclui a realização de testes laboratoriais, já que a maioria das mulheres se encontra assintomática. O fluxograma padrão inclui a realização de um teste não treponêmico (VDRL ou RPR) associado a um teste treponêmico (TPHA ou FTA- Abs). Os testes não treponêmicos (VDRL, RPR) apresentam a vantagem de serem muito sensíveis e poderem ser titulados, o que auxilia na avaliação de resposta ao tratamento. Entretanto, como se baseiam na detecção de anticorpos anticardiolipina, essas reações podem apresentar resultados falso-positivos (menos de 2%); eles também podem apresentar resultados falso-negativos em até 25% dos indivíduos em fase latente da doença. Como essa situação é frequente em gestantes, recomenda-se a realização simultânea de testes não treponêmicos e treponêmicos. Os testes treponêmicos (FTAAbs, TPHA, Teste rápido) são específicos para sífilis e confirmam o diagnóstico da doença. Entretanto, mesmo após tratamento adequado eles não negativam, persistindo como marca sorológica da infecção.

Outra opção é realizar inicialmente uma prova treponêmica automatizada, com a utilização de técnicas imunoenzimáticas (CLIA ou CMIA, pelo seu baixo custo e automatização; apresentam alta sensibilidade, mas menor especificidade). Assim, frente a uma prova imunoenzimática negativa, pode-se descartar a presença da infecção. Entretanto, frente a uma prova positiva deverá ser realizada confirmação com a realização de VDRL e TPHA/FTA-Abs. Caso o teste CLIA ou CMIA seja positivo e o VDRL e TPHA negativos, trata-se de um exame falso positivo. Frente a um CLIA/CMIA positivo e provas de VDRL/TPHA positivos confirma-se a presença de sífilis. Essa abordagem é sugerida para locais com boa infraestrutura laboratorial.

A partir de 2015 O Ministerio da Saúde incluiu o rastreio de gestantes com a realização de teste rápido, que apresenta excelente sensibilidade e especificidade. Como são testes treponêmicos, a sua positividade já confirma a presença de infecção e autoriza o tratamento.; o VDRL deve ser realizado para controle de cura, já que o teste rápido também não negativa após tratamento.

 O tratamento deve ser realizado com a utilização de penicilina, já que não existe evidência de que nenhuma outra droga consiga tratar adequadamente o feto intra-útero. O tratamento deve ser realizado o mais precoce possível, já que, pelas altas taxas de TV, se for realizado após a 14ª semana se  considera tratamento de feto potencialmente infectado intra-útero. As doses de penicilina recomendadas são definidas a partir do diagnóstico de infecção recente ou tardia. Nas situações de doença nas fases primária e secundária, a dose recomendada de penicilina benzatina é de 2.400.000UI divididas em duas injeções em cada um dos glúteos.

A maioria das gestantes, entretanto, se encontra assintomática e sem referir historia previa de tratamento ou conhecimento da infecção. Nessa situação, o diagnóstico é de fase latente indeterminada, devendo ser tratada com 7.200.000UI, divididas em 3 aplicações semanais de 2.400.000UI.

A eficácia da penicilina em prevenir ou tratar a infecção fetal é bastante elevada.

 O parceiro sexual deverá ser sempre convocado pelo serviço de saúde para orientação, avaliação clínica, coleta de sorologia e tratamento. O diagnóstico de sífilis numa gestante exige a adoção de programa de acompanhamento intensivo, com ênfase no risco de reinfecção. Frente a esse ponto, recomenda-se a realização de VDRL mensal após tratamento, devendo o uso de condom ser sempre estimulado.

A adequada assistência pré-natal deve incluir medidas de prevenção ou tratamento para qualquer agravo que possa incorrer em acometimento fetal. A pesquisa e tratamento de sífilis é uma das medidas que seguramente irão impactar em redução de morbidade e mortalidade dessas crianças.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministério da Saúde - Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da transmissão vertical do HIV, sífilis e hepatite B. Ministério da Saúde, novembro de 2015
2. Arnesen L, Serruya S, Durán P. Gestational syphilis and stillbirth in the Americas: a systematic review and metanalisis. Rev Panam Salud Publica 37 (6), 2015
3. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analisis.Bull World Health Org : 91:217-226, 2013
4. Walker GJA. Antibióticos para sífilis diagnosticada durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
5. ClementME, Okeke NL, Hicks CB. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA Nov 12;312(18):1905-17, 2014.
6. Newman L, Kamb M, Hawkes S, gomez G, Say L, Seuc A, Broutet N. Global estimates of syphilis in pregnancy and associated adverse outcomes: analysis of multinational antenatal surveillance data. Plos One Med, Feb, vol 10, issue 2, 1-9, 2013

Dispositivo intrauterino em nulíparas

Orientação de anticoncepção para pacientes com cefaléias

Entre as mulheres a cefaleia e a enxaqueca são os transtornos neurológicos mais frequentemente observados, podendo ocorrer em  70% ou mais na dependência da população estudada. Na maioria das vezes são destituídas de maior gravidade, sendo as tensionais e crônicas diárias as mais referidas.  

Para podermos orientar na anticoncepção adequada há necessidade de conhecermos a classificação das cefaleias, normatizadas pela Sociedade Internacional de cefaleias. Nesta divisão a enxaqueca é diferenciada de outras cefaleias que podem ser tensional, em salvas, primária, secundária, por neuralgias, ou outras causas. A enxaqueca ou migrânea pode ocorrer com ou sem aura.

A enxaqueca é menos frequente, com prevalência de aproximadamente 18% no sexo feminino, incidindo mais dos 25 aos 55 anos. É caracterizada por dor latejante insidiosa, unilateral, pulsátil, com intensidade que pode causar incapacidade, com duração variável que pode atingir 72 horas. Piora com movimentos, na presença de luz, sons e odores. Na grande maioria das vezes são acompanhadas de náuseas, vômitos e aura. Aura é descrita como a presença de sintomas ou sinais que antecedem ou ocorrem logo após o inicio da enxaqueca, os mais referidos são faixas de luz (escotomas luminosos), amaurose transitória ou parcial, alterações na fala, tremores nas mãos. Estas queixas costumam durar de 15 a 30 minutos e desaparecem progressivamente. A prevalência de enxaqueca com aura é de 5%. O conhecimento destas manifestações tem importância, pois está associado a um aumento de risco de complicações, como o acidente vascular cerebral que nestas pacientes  esta aumentado de 2-3 vezes.

A orientação da anticoncepção depende do diagnóstico do tipo de cefaleia.

Algumas perguntas simples podem nos auxiliar para diferenciar cefaleia de enxaqueca, são elas:

• Você tem dores de cabeça que duram algumas horas até alguns dias?

• A luz incomoda mais do que de costume?

• Isto a impede de trabalhar, estudar?

• Apresenta  náuseas, vômitos? Alteração visual?

A presença de 3 respostas afirmativas indicam um alto valor preditivo de diagnóstico de enxaqueca.

Pacientes com cefaleia leve ou moderada não apresentam contraindicação para o uso de qualquer método inclusive os hormonais combinados. Todos são considerados categoria 1 ou 2 pela OMS. Durante o acompanhamento preste atenção se a usuária referir aumento da frequência ou intensidade da cefaleia. Nesta condição a troca para um hormonal só com progestagênio seria mais adequado.

Em mulheres com enxaqueca a prescrição do método anticoncepcional dependerá da idade e da presença de aura.

A utilização dos anticoncepcionais hormonais combinados está associada a maior risco de acidente vascular cerebral, especialmente nas mulheres com enxaqueca com aura. (2 a 4 vezes).  Desta forma, a anamnese deverá ser criteriosa em relação ao tipo de cefaleia e aos sintomas que a rodeiam.

Pacientes que referem enxaqueca sem aura podem inicialmente utilizar os hormonais combinados, que passam a ser  contraindicados após os 35 anos ou se durante o uso houver piora da sintomatologia, pois os riscos de complicações aumentam. Oriente em relação as interações medicamentosas.

Nas mulheres com enxaqueca que mencionam aura há contraindicação na utilização de métodos hormonais combinados  independente  da via. Nesta doença há uma associação com aumento de risco de infarto do miocárdico e de acidente vascular cerebral, que se eleva na utilização de hormonais combinados pela presença do estrogênio.

Métodos não hormonais como o dispositivo intrauterino ou os contendo apenas progestagênios podem ser utilizados em mulheres com cefaleia ou enxaqueca. O acompanhamento destas usuárias deve ser cuidados e em intervalos menores  pois a exacerbação da cefaleia ou o aparecimento de outros sintomas sugerem substituição do método contraceptivo.

A importância da atuação do Ginecologista e Obstetra nos cuidados com a mulher com diabetes na gestação

Há muitos anos, a associação entre o diabetes e a gestação tem chamado a atenção de obstetras e endocrinologistas por tratar-se de situação de risco para mulheres e seus filhos.

Neste dia  onde as atenções estão voltadas para para os cuidados com o diabetes há muito o que comemorar: o controle glicêmico que a cada dia tem se tornado mais adequado, a incorporação de novas insulinas e de ferramentas para monitorização glicêmica e a redução da mortalidade materna e perinatal.

Porém, apesar destes avanços, precisamos agora concentrar nossos esforços em aumentar as taxas de gestações programadas e planejadas. Realizar o planejamento da gestação possibilita que a mulher diabética possa experimentar a gestação e a maternidade da forma mais plena possível e com menores riscos. Assim, deve fazer parte das consultas médicas de mulheres diabéticas em idade fértil a discussão sobre este planejamento. O controle glicêmico no período periconcepcional é essencial para a redução do risco de malformações fetais da mesma forma que o controle de eventual doença renal ou da retina são muito importantes para se evitar o agravamento destas complicações do Diabetes.

É muito importante  ressaltar que com bom planejamento e seguimento, na grande maioria das situações os desfechos da gestação serão favoráveis.

Além do contingente de mulheres já sabidamente diabéticas, a hiperglicemia ainda poderá acometer as gestantes com o desenvolvimento do diabetes gestacional.

Neste sentido, a FEBRASGO tem trabalhado junto à SBD (sociedade Brasileira de Diabetes), à Opas/OMS e ao MS com o intuito de produzir recomendações para o diagnóstico de diabetes gestacional e mais recentemente sobre o tratamento desta condição clínica.

Nossa responsabilidade como Ginecologistas e Obstetras aumenta ainda mais quando avaliamos que o controle glicêmico inadequado levará o filho da mulher com diabetes a apresentar maior risco de obesidade e diabetes no futuro, deixando claro a importância do diagnóstico e tratamento desta doença no combate ao círculo vicioso que pode se instalar.

Neste sentido o mundo todo tem reconhecido a importância de se considerar a hiperglicemia na gestação um problema de saúde pública para o qual ao necessárias medidas urgentes e eficazes.

O compromisso mundial de lutar pelos melhores cuidados no diagnóstico e tratamento do diabetes foi firmado na “Declaração do Rio de Janeiro”, no último congresso da FIGO e teve participação importante da FEBRASGO.

Assim, neste dia em que as atenções estão voltadas ao diabetes, conclamamos todos os Ginecologistas e Obstetras a unirem esforços para que as mulheres diabéticas, por nós atendidas, recebam os melhores cuidados de saúde existentes.

Rossana Pulcineli Vieira Francisco

Presidente da CNE de hiperglicemia e gestação

Presidente da SOGESP (São Paulo)

Prof associada da disciplina de Obstetricia do departamento de Obstetricia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - 2018 Vol. 40 nº 10

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia - 2018 Vol. 40 nº 09

Recomendações Febrasgo para temas controversos

Com o intuito de qualificar dia a dia a assistência ao parto, de assegurar ininterruptamente que o respeito à autonomia da mulher seja a tônica da relação médico-paciente, além de possibilitar o máximo de segurança aos especialistas na prática diária, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, lançou oficialmente no Congresso FIGO a série Posicionamento FEBRASGO.

São recomendações oficiais sobre temas controversos, conforme informa o diretor de Defesa e Valorização Profissional, Juvenal Barreto Borriello de Andrade. Em cinco manuais, cada um voltado a uma questão específica, há orientações completas sobre Cuidados Gerais na Assistência ao Parto, Disponibilidade e sobreaviso obstétrico, Local para o parto seguro; Defesa Profissional e Violência Obstétrica. Confira, a seguir, a íntegra da recomendação de Violência obstétrica e a de Disponibilidade/sobreaviso obstétrico. As demais seguirão em próxima news.

Violência Obstétrica

Relatora

Liduina Albuquerque Rocha de Souza

Presidente da SOCEGO – Associação Cearense de Ginecologia e Obstetrícia

Embora a expressão “Violência Obstétrica” tenha ganhado repercussão nos últimos anos, o debate acerca da violência institucional contra a mulher em trabalho de parto não é recente, como nos mostra artigo publicado no Lancet em 2002 (1). A intensificação do debate, contudo, coincide com a emergência de uma nova construção legal que engloba elementos da qualidade da assistência obstétrica e maus tratos às mulheres durante o parto (2).

Deste modo, o termo consagrado na literatura científica internacional - “violência obstétrica” - é um construto legal que inclui o tratamento desrespeitoso e abusivo que as mulheres podem experienciar durante a assistência à gravidez, parto e puerpério (3-5), bem como outros elementos de cuidado de má qualidade, como a não aderência às melhores práticas baseadas em evidências científicas (3, 5-7).

Há evidências sólidas e crescentes de uma série de práticas desrespeitosas e violentas que as mulheres experimentam em instalações de atendimento obstétrico, particularmente durante o parto, sendo este um ponto sem grandes divergências na literatura (1, 2, 3). É mister reconhecer, contudo, que, conquanto as evidências comprovem a violência obstétrica como uma realidade, não há consenso em nível global sobre como essas ocorrências são definidas e medidas (1, 2).

Neste sentido, vale destacar que as atitudes e ações agrupadas na expressão violência obstétrica não se restringem aos atos dos profissionais de saúde, embora os inclua. A literatura revela que a violência pode decorrer de falhas sistêmicas nos diferentes níveis de atenção dos sistemas de saúde (2, 3, 4) e inclui uma variedade de atos intencionais ou inadvertidos que possam vir a causar sofrimento ou ferir autonomia da paciente (1, 4-10). Deste modo, inclui atos intencionais de violência emocional, verbal e sexual, além de uma miríade de práticas obstétricas, sem respaldo pelas evidências e potencialmente prejudiciais como episiotomia desnecessária, abandono ou recusa em ajudar as mulheres durante o parto, falta de empatia do provedor e falta de informação, discussão e consentimento da mulher para as intervenções obstétricas que podem ser necessárias durante a assistência (1, 3-8).

É crucial, contudo, destacar que reconhecer a violência obstétrica como uma realidade, não significa culpabilizar nenhuma categoria profissional específica, posta que esta se consolida em termos estruturais (11). A violência obstétrica é uma expressão de violência durante a prestação de cuidados de saúde, que ocorre em um ambiente social e em sistemas de saúde cujos fundamentos políticos e econômicos fomentam o desenvolvimento de relações de poder (1, 12). Assumir a violência obstétrica como uma realidade a ser enfrentada não enfraquece os obstetras como categoria profissional. Ao contrário, a fortalece, uma vez que os profissionais de saúde também estão expostos a prejuízos oriundos da mesma estrutura que sustenta a institucionalização de práticas violentas contra as mulheres (12).

Deste modo, a busca constante por uma assistência materno-infantil de qualidade passa pelo enfrentamento da violência obstétrica (1,2) e reconhecer que a estrutura dos serviços é violenta contra os profissionais reforça a necessidade de enfrentamento à violência obstétrica, sendo também a recíproca verdadeira (12).

Como médicos Obstetras temos uma grande oportunidade em mostrar as mulheres que estamos ao lado delas na busca por uma assistência obstétrica de qualidade, que respeite sempre e acima de tudo cada gestante na sua individualidade e nos seus desejos para o seu parto.

RECOMENDAÇÕES SOBRE AS PRÁTICAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO PARA EVITARMOS A ACUSAÇÃO DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Ressalta-se que a questão central para não promover ações violentas na assistência ao Parto é o respeito a autonomia da mulher, assegurando também a beneficência e a não-maleficência nesse processo.

Nesse sentindo, a comunicação clara, o diálogo e o vínculo entre parturiente, família e equipe de assistência ao nascimento é o caminho natural e mais seguro para que se evitem situações percebidas como violentas, lembrando que algumas ações passam a ser entendidas como Violência Obstétrica quando utilizadas inadvertidamente, de forma imposta ou ferindo às evidências, desconsiderando a condição de sujeito da parturiente.

São recomendadas pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), pela Organização Mundial da Saúde (13), pela Comissão Nacional de Incorporação das Tecnologias no SUS (14) como boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto:

Individualidade: converse e oriente as parturientes chamando-a pelo seu nome. Jamais utilize de apelidos ou abreviações, exceto quando solicitado pela paciente.

Momento de internação na maternidade - Sempre que possível, internar a gestante para assistência ao parto quando esta estiver na fase ativa de trabalho de parto;

Acompanhantes – Estimule e facilite a presença do/a acompanhante, de livre escolha da parturiente, no ambiente de assistência ao trabalho de parto e parto, sem restrição de trânsito. Quando possível, deixe que a família da gestante frequente o local em que a gestante está em trabalho de parto. Além disso, inclua os acompanhantes na discussão e informação do que está sendo feito na assistência.

Dietas - Liberdade para ingestão de líquidos claros durante o trabalho de parto ativo para gestantes de Risco Obstétrico Habitual,

Preparo para o parto – Pergunte a mulher o que ela deseja quanto a tricotomia e enemas.

- Não realize tricotomia compulsoriamente;

- Não realizar enema ou laxativos como rotina;

Monitorização fetal - Manter ausculta fetal intermitente nas pacientes de baixo risco (a cada 30 minutos na fase ativa do trabalho de parto, e a cada 5 minutos no período expulsivo), preferencialmente permitindo que a parturiente e acompanhantes também possam ouvir os batimentos cardíacos fetais,

Parto – Discuta e respeite a liberdade de escolha da gestante ao escolher a posição mais confortável para o parto, estimulando as posições verticalizadas;

- Ofereça métodos não farmacológicos de alivio da dor, incluindo o apoio contínuo durante o trabalho de parto;

- Deixe que a gestante/parturiente escolha o momento de ter a analgesia farmacológica do parto, informando a ela que isso é uma escolha dela e que não irá prejudicar a evolução do parto;

- Não realizar episiotomia de rotina, e quando houver a percepção de que há necessidade da mesma, informe, explique e justifique esta necessidade para a parturiente e acompanhante, realizando-se após seu consentimento que virá naturalmente quando mostramos a ela que a estamos respeitando;

- Imediatamente após o nascimento, estimule e promova o contato pele a pele da mãe e seu filho, independentemente se for parto vaginal ou parto cesárea. Peça diretamente, quando necessário, que o pediatra promova e facilite este contato,

- Promova medidas de redução de hemorragia no 4º período do parto. (uso sistemático de ocitocina intramuscular).

REFERÊNCIAS:

1. d’Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. Lancet. 2002;359(9318):1681–5.

2. Williams CR, Jerez C, Klein K, Correa M, Belizán JM, Cormick G. Obstetric violence: a Latin American legal response to mistreatment during childbirth. BJOG 2018; 125:1208–1211.

3. Bowser D, Hill K. Exploring evidence for disrespect and abusein facility-based childbirth: Report of a landscape analysis.USAID-TRAction Project. Harvard School of Public Health, UniversityResearch Co., LLC, 2010. [www.urc-chs.com/uploads/resourceFiles/Live/RespectfulCareatBirth9-20-101Final.pdf]. Accessed 27December 2017

4. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review. Jewkes R, ed. PLoS Medicine. 2015;12(6): e1001847. doi:10.1371/journal.pmed.1001847.

5. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, Lutsiv O, Makh SK, Souza JP, Aguiar C, Saraiva Coneglian F, Diniz ALA, Tunçalp Ö, Javadi D, Oladapo OT, Khosla R, Hindin MJ, Gülmezoglu AM. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Med. 2015;12(6) https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847.

6. D’Ambruoso L, Abbey M, Hussein J. Please understand when I cry out in pain: women’s accounts of maternity services during labour and delivery in Ghana. BMC Public Health. 2005;5:140.

7. Charles S. Obstetricians and violence against women. Am J Bioeth. 2011; 11(12):51–6.

8. Coyle J. Understanding dissatisfied users: developing a framework for comprehending criticisms of health care work. J Adv Nurs. 1999;30(3):723–31.

9. Perez D’Gregorio R. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010;111(3):201–2.

10. Brüggemann AJ, Wijma B, Swahnberg K. Abuse in health care: a concept analysis. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):123–32.

11. Farmer, P. E., Nizeye, B., Stulac, S., & Keshavjee, S. (2006). Structural violence and clinical medicine. PLoS Medicine, 3(10), Article e449.

12. Morales XB, Chaves LVE, Delgado CEY. Neither Medicine Nor Health Care Staff Members Are Violent By Nature: Obstetric Violence From an Interactionist Perspective.Qualitative Health Research. 2018; 28(8):1308 – 1319

13. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience ISBN 978-92-4-155021-5

14.Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal do Conitec, relatório de recomendações, 2016.

Disponibilidade Sobreaviso Obstétrico

Relator

Carlos Henrique Mascarenhas Silva

Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG

A Obstetrícia é provavelmente a única especialidade médica que tem um evento envolvendo assistência de equipe médica que obrigatoriamente irá ocorrer, mas ao mesmo tempo é impossível sabermos ou prevermos o que dia e o horário certo que ele irá acontecer. Este evento é o Parto vaginal ou o Parto Cesárea.

Há mais de 20 anos a Assistência Obstétrica, na medicina suplementar, está organizada de forma que uma paciente pode escolher o médico que fará o seu parto. Muitas vezes será o mesmo médico que faz o seu pré-natal, ou alguém indicado por ele, para substituí-lo. Diversos motivos estão envolvidos nesta escolha, o mais forte deles talvez seja a confiança adquirida ao longo dos nove meses de encontros e conversas sobre a gravidez e o parto durante o acompanhamento pré-natal.

Entretanto, nesta relação de escolha pela paciente do médico que fará seu parto, existe um trabalho que é executado ao longo de toda a gestação e que não tem uma remuneração estabelecida por nenhuma das OPS, e também não está no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, que é o sobreaviso ou disponibilidade do médico, à pedido de sua paciente, para que fique à disposição para quando esta precisar. Ficar à disposição precisa e deve ser remunerado.

Quando uma paciente solicita e combina com o seu médico, para que este faça seu parto, são desencadeadas uma série de medidas para organizar e estruturar a garantia, dada por parte deste profissional, de que ele estará disponível para fazer o parto desta paciente. Férias, congressos, viagens e festas são mudadas e adaptadas para que esta presença seja garantida. Ele ficará acessível e disponível para esta paciente.

O Obstetra que combinou com sua paciente de ficar de sobreaviso e à sua disposição para ir à Maternidade quando for chamado precisará cancelar todas as suas atividades agendadas, cancelará todo o seu consultório, deixará de ir a eventos familiares e sociais. Ele assumiu um compromisso de estar presente, para assistir sua cliente, em um evento completamente aleatório e incerto.

É importante e indispensável aqui ressaltarmos que, um ato médico é a disponibilidade obstétrica, realizada e oferecida ao longo de toda a gestação. Outro ato é assistência ao parto e o parto vaginal/cesárea, este iniciado quando a paciente se interna em uma Maternidade para ter seu filho(a). Este segundo “trabalho”, como dito, já tem sua remuneração fixada, negociada e paga aos médicos pelas OPS. Mas o primeiro serviço prestado não tem esta previsão de cobertura e remuneração de honorários.

Temos de lembrar ainda de um importante preceito da Bioética, que é a Autonomia do Paciente. O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devem ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão. As pessoas têm o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Quaisquer atos médicos devem ser compartilhados, escolhidos e autorizados pelo paciente. A gestante e seu marido tem o direito de escolher o Médico que que vai ficar disponível para o momento que ela precisar. Nossas clientes tem plena capacidade de escolher e decidir se querem ou não contratar a disponibilidade de seu Médico Obstetra.

O Código de Ética Médica, em seu capítulo 2, artigo X diz que é direito do médico “estabelecer seus honorários de forma justa e digna”. É exatamente isso que os Obstetras em todo o Brasil fazem quando combinam com suas pacientes os honorários médicos para a Disponibilidade Obstétrica.

Em 8 de novembro de 2012 o Conselho Federal de Medicina publicou o parecer 39/2012. Este parecer foi uma importante ferramenta de orientação e normatização, sobre a forma de se fazer esta cobrança.

Naquela época o CFM definiu as bases legais para este acordo feito entre médicos obstetras e as suas pacientes/clientes:

1. somente poderão realizar a cobrança de honorários pelo sobreaviso/disponibilidade os médicos que residem em cidades que possuam atendimento obstétrico privado organizado de forma que as maternidades privadas credenciadas pelas Operadoras de Planos de Saúde contem com médicos obstetras de plantão 24 horas, todos os dias da semana.

2. as pacientes devem ser avisadas na 1a consulta sobre esta forma de trabalho, deixando claro que este acordo e contratação são voluntárias e que caso não queiram fazer tal contratação deverão procurar o médicos plantonistas das maternidades no momento do parto. Um termo de consentimento livre e esclarecido deve ser fornecido e assinado, esclarecendo todas as dúvidas, inclusive o valor destes honorários.

3. Deve ser garantido a manutenção das consultas de pré-natal com o médico obstetra escolhido pela paciente, mesmo que esta faça a opção de ter seu parto com o médico plantonista, devendo todos os dados relativos aos cuidados prestados inseridos no cartão de pré-natal.

Complementarmente, fazemos as seguintes orientações:

- os médicos obstetras de cidades que não possuem Maternidades com plantões em obstetrícia organizado da forma acima devem trabalhar localmente para que tais Maternidades e as Operadoras locais providenciem este tipo de atendimento,

- é importante que todos os médicos obstetras observem as questões legais dos Estados em que residem, verificando nas federadas regionais da Febrasgo eventual impedimento a esta cobrança,

- A cobrança de honorários deve ser única, pelo menos até que novos posicionamentos buscados por algumas Federadas regionais e a Febrasgo sejam obtidas.

- emitir recibo ou nota fiscal deixando discriminado qual serviço foi realizado.

Precisamos deixar claro de uma vez por todas que não há nada de indevido quando a gestante deseja escolher um médico específico para auxiliá-la no seu parto, desde que essa decisão seja feita de acordo com as normativas existentes. O atendimento personalizado com a escolha de horários além dos estabelecidos previamente integra a medicina privada e, por isso, a precificação é de autonomia de cada profissional.

O sobreaviso médico e a sua disponibilidade na obstetrícia resultam em um honorário médico distinto e separado, que remunera o serviço do Médico ao longo de uma gestação, quando combinado e acordado com sua paciente.

Por ser de livre escolha, as Operadoras de Planos de Saúde não são responsáveis por oferecer a cobertura assistencial e não devem ser responsabilizadas pelo reembolso destes valores. Em Belo Horizonte e em outras cidades mineiras, essa relação ocorre, na maioria das vezes, sem problemas e é isso que devemos buscar: uma relação transparente que garanta a opção de escolha, contribuindo para que cada paciente opte pela forma da assistência médica que quer em seu parto.

Febrasgo faz advertência sobre riscos do consumo de álcool na gestação

Às vésperas do “Dia das Crianças”, a novela “Segundo Sol”, da Rede Globo, exibiu uma cena aonde a personagem “Rosa” (Letícia Colin), grávida, para em um boteco durante a noite e começar a beber até desmaiar. Na novela, o “porre” parece não ter tido nenhuma consequência para a saúde da gestante e do feto. Mas na vida real a situação é bem mais complicada e pode ter consequências irreversíveis. Estamos falando da Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), pouco conhecida dos brasileiros, mas uma das principais causas de anomalias fetais, com repercussões para a vida toda, principalmente para quem sofreu os efeitos do “porre” passivamente, ou seja, o feto, mas também para toda a família e a sociedade.

Médicos em ação

Cientes do grave problema de saúde pública que é a SAF, de que os gestores de Saúde ainda não conseguiram visualizar o tamanho deste problema, e de que ao contrário de outras drogas a ingesta de álcool é lícita no Brasil, várias Sociedades de Especialidades Médicas vem fazendo seu papel na luta contra a SAF, com brilhantismo e união. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, a Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, a Sociedade de Pediatria de São Paulo e a Sociedade Brasileira de Pediatria, uniram forças e lançaram em parceria a segunda edição do livro “Efeitos do Álcool na Gestante, no Feto e no Recém-Nascido”. O objetivo da publicação foi atualizar para os médicos de todo o Brasil as informações mais recentes sobre a SAF (http://www.spsp.org.br/downloads/AlcoolSAF2.pdf).

Saiba mais

A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) apresenta diversas manifestações, desde malformações congênitas faciais, neurológicas, cardíacas e renais, mas as alterações comportamentais estão sempre presentes. Contabiliza, no mundo, de 1 a 3 casos por 1000 nascidos vivos.

No Brasil não há dados oficiais do que ocorre de norte a sul sobre a afecção. Entretanto, existem números de universos específicos. Para ter uma ideia, no Hospital Cachoeirinha, um estudo com 1960 mil futuras mamães apontou que 33% bebiam mesmo esperando um bebê. O mais grave: 22% consumiram álcool até o dia de dar à luz. Os efeitos de álcool no feto podem não ser reconhecidos ao nascimento, mas se manifestarem muito mais tardiamente, na idade escolar, comprometendo o desenvolvimento da criança na escola, permanecendo durante toda a vida.

Não há qualquer comprovação de uma quantidade segura de bebida alcoólica que proteja a criança de qualquer risco. Neste caso, a gestante ou a mulher que pretende engravidar deve optar por tolerância zero à bebida alcoólica.