Existe rastreamento de qualidade no Brasil? Barretos responde que SIM e nos mostra como!

        A impressão de quem chega a Barretos é a mesma de quem chega à maior parte das cidades do interior paulista: ruas calmas e terra à vista. Essa impressão corresponde à cidade, mas não ao complexo hospitalar, que parece ter brotado em meio à paisagem rural-urbana. A estrutura é impressionante e causa admiração. Mais ainda quando se conhecem detalhes da engrenagem do hospital e dos projetos desempenhados.

        Um caso à parte é a estrutura da prevenção. Nos primórdios, um começo pitoresco, se valendo de uma bicicleta e o convite de porta-em-porta às mulheres para coleta do papanicolaou. Atualmente, é a menina dos olhos do modelo de gestão e expansão do hospital. E o protótipo da prevenção hoje é o rastreamento mamográfico do câncer de mama.

        O benefício do rastreamento depende da abrangência e qualidade da mamografia. Nesses pontos, Barretos e seu departamento de prevenção são imbatíveis.

        A regional de saúde de Barretos envolve 18 cidades cuidadosamente mapeadas em uma unidade fixa (em Barretos) e em unidades móveis (carretas).

        A população da faixa etária estabelecida, de 40 a 69 anos, é convocada através de carta-convite contendo a data, o resultado da última mamografia realizada e o período da nova visita da unidade móvel. A própria mulher se dirige à unidade básica de saúde (UBS) e agenda seu exame. A carreta geralmente estará estacionada próximo à sua residência (por exemplo, em frente à UBS, igreja ou praça). A partir disto, se iniciam os passos de um sistema organizado e eficiente.

        Se a mamografia for negativa (BIRADS 1 ou 2), o laudo com o resultado e recomendação (emitido conforme o SISMAMA) chega à UBS ou ao domicílio das pacientes em até 30 dias.

        Se o exame estiver alterado, muito antes disso a paciente é convocada (por telefone) à unidade fixa para realizar o complemento (incidências adicionais na mamografia ou ultrassonografia). O prazo para reconvocação e realização de complementos é de 20 dias.

        Após esse passo, são dois os desfechos possíveis:

- Se o resultado final for negativo (BIRADS 1 ou 2), o modo e prazo de entrega se repetem.

- Se o resultado for suspeito, já no momento do exame é feita a consulta com o mastologista e o agendamento de uma biópsia em até 7 dias na unidade fixa.

        Caso a biópsia resulte maligna, o sistema dispõe de hospital dia próprio para o tratamento local e condições para encaminhar para o tratamento complementar com radioterapia e/ou quimioterapia quando indicado.

        Durante todo o processo, o sistema é submetido a rigoroso controle de qualidade, que identifica e corrige falhas no posicionamento mamográfico e no equipamento.

         Além da certificação nacional de qualidade em mamografia fornecida pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, Febrasgo e Sociedade Brasileira de Mastologia (que apenas 2,9% dos serviços de mamografia no Brasil possuem) o Hospital tem o certificado de qualificação em rastreamento mamográfico do instituto holandês LRBC (National Expert and Training Centre for Breast Cancer Screening), a mais renomada instituição de prevenção de câncer no mundo, sendo a única certificação oferecida a uma instituição fora da Europa.

        O sistema conta com um núcleo de aperfeiçoamento em mamografia com mais de 8.000 horas de capacitação e educação continuada de mais de 1.500 profissionais entre técnicos de radiologia, físicos e médicos.

        Além do tratamento, a instituição se envolve com produção científica e dados estatísticos. Cada caso positivo é tabulado e analisado. O sistema também controla produtividade e metas técnicas.

        Um adicional admirável desenvolvido pela unidade é o atendimento às pacientes de alto risco. O hospital está na peculiar condição de ter um número grande de pacientes portadoras de mutação genética ou síndromes que aumentam risco de desenvolver câncer de mama. Para essas pacientes, há um protocolo de rastreamento especial que envolve ressonância magnética das mamas e intervalo menor entre os exames. Tudo em conformidade com as diretrizes internacionais e baseado nos critérios rígidos de rastreamento de alto risco.

        Observar toda a estrutura e a eficiência do departamento de prevenção do Hospital de Câncer de Barretos (atualmente Hospital de Amor) faz pensar que rastreamento mamográfico de qualidade existe e é possível. Inclusive no Brasil.

        O tema rastreamento envolve questões de custo-benefício e grande complexidade logística e metodológica, mas os números vão a favor do benefício. Porém, esses números são internacionais, vindo de instituições comprometidas com o desempenho técnico e controle de qualidade.

        No Brasil, a realidade é assustadoramente diferente, e os números despencam em cobertura, eficiência e controle de qualidade.

        O modelo de Barretos nos faz pensar que é possível alcançar a excelência com empenho, qualificação e gerenciamento de custos. Se não é fácil nem barato se fazer rastreamento de qualidade, é ainda mais difícil e caro tratar o câncer detectado em estadio avançado.

Autora:

Dra. Erika Marina Solla Negrão, SP

Considerações sobre realização de mamografia em portadoras de próteses e implantes.

         O uso de próteses e implantes se popularizou amplamente, inicialmente nos EUA e mais tarde no Brasil. Só em 2015, de acordo com pesquisa da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica e Estética, foram realizados 158.950 implantes mamários de silicone em nosso país. Há uma pequena diferença conceitual entre prótese e implante, mas nesse artigo usarei os dois termos indistintamente, pois os argumentos servem para ambos.

         A antiga preocupação de que o silicone pudesse causar câncer de mama está afastada(1). Mas é pertinente revisitarmos esse assunto no que diz respeito ao diagnóstico por imagem, seja em pacientes de rastreamento, seja em pacientes sintomáticas.

         Está bem estabelecido o valor do rastreamento mamográfico na redução da mortalidade por câncer de mama. As mulheres que possuem implantes também se beneficiam desse rastreamento, embora haja alguns pontos específicos que devam ser destacados.

         Próteses e implantes são radiopacos e portanto podem obscurecer lesões. Por isso, quando essas mulheres fazem mamografia, usamos manobras para expor a maior quantidade possível de tecido mamário (esse procedimento é conhecido por manobra de Eklund, por ter sido descrito e difundido por esse autor). Vale ressaltar que essas manobras exigem a realização de radiografias adicionais, portanto aumentando o número de mamografias, e que o efeito deletério da radiação é cumulativo. É consensual, no entanto, que os benefícios da mamografia nessa população superam os riscos.

         Mesmo com as manobras descritas acima, a acurácia da mamografia nas portadoras de próteses é considerada um pouco mais baixa. Tem sido bem aceito, principalmente desde a publicação de Miglioretti (2), que essa diminuição da acurácia não influencia as características prognósticas dos tumores. Devemos, entretanto, fazer uma ressalva: uma metanálise mais recente mostrou que o uso de mamoplastia de aumento pode afetar negativamente a sobrevivência de mulheres que são subsequentemente diagnosticadas com câncer de mama, mostrando que esse é um assunto ainda em aberto.

         Um autor chamou a atenção para o fato de que, embora a mamografia seja menos sensível nessas pacientes, a presença de um implante pode facilitar a detecção de um nódulo através da palpação (3). Eu pessoalmente vivi um caso em que a paciente palpou um nódulo que veio a se mostrar maligno dias depois ter realizado uma cirurgia para colocação de implantes, embora uma ultrassonografia pré-operatória tenha sido negativa (pelo menos nesse caso o diagnóstico precoce deveu-se ao implante).

         Um outro aspecto a ser discutido é a possibilidade de que a mamografia cause danos aos implantes ou próteses. A mamografia requer a compressão da mama para otimizar a demonstração de lesões. Essa compressão atua sobre os implantes e os tecidos mamários adjacentes a ele, e há casos descritos de roturas, vazamento e deslocamentos ou rotações de implantes associados à mamografia.

         É importante ressaltar que esses relatos são extremamente raros, e de forma geral se considera que a mamografia seja muito segura para os implantes. No entanto, o risco existe, e muitos serviços de mamografia optam por informar a paciente dos riscos de forma sistemática e obter o consentimento prévio informado das pacientes antes da realização da mamografia. Para os serviços que fizerem essa opção, o Colégio Brasileiro de Radiologia está disponibilizando um modelo de formulário para consentimento informado, elaborado pela Comissão de Mamografia, da qual a Febrasgo faz parte.

         O risco de complicações parece ser maior para implantes em uso já há muitos anos, mas não está claro se o que está envolvido nesses casos seria uma maior fragilidade do implante ou uma rotura pré-existente até então não detectada. De qualquer forma, na presença de rotura pré-existente é provável que a realização da mamografia possa potencialmente aumentar a quantidade de silicone vazado.

         A indicação de uma mamografia para uma portadora de prótese ou implante se baseia no pressuposto de que o risco das complicações mencionadas seja compensado com vantagens pelos benefícios da detecção precoce do câncer de mama. Isso é aceito amplamente na comunidade médica e tem respaldo nas melhores evidências.

         A ultrassonografia praticamente não sofre limitações de sensibilidade nas portadoras de mamoplastia de aumento. É muito raro haver um câncer posterior à prótese, que seria uma limitação da ultrassonografia. Os cânceres anteriores ou ao lado das próteses podem se tornar até mais faceis de serem descobertos pela ultrassonografia, assim como acontece com a palpação.

         Não há dados, porém, comparando a ultrassonografia com a mamografia no rastreamento do câncer de mama em usuárias de próteses, o que pode vir a ser de muito interesse no futuro. Paralelamente a isso, a ultrassonografia é um ótimo método para avaliar a integridade das próteses, com acurácia próxima à da ressonância magnética (4).

         A ressonância magnética não sofre qualquer limitação de sensibilidade em usuárias de próteses. Isso não a torna, porém, método de rastreamento de escolha nessas pacientes. As suas indicações devem ser precisas e criteriosas. É interessante lembrar que a ressonância feita para avaliar a integridade das próteses é diferente da que é usada para detectar o câncer. Nessa última, por exemplo, exige-se a injeção de contraste. Ao solicitar um exame de ressonância, portanto, é importante especificar qual é o objetivo do exame.

Autor:

Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior 

Referências:

1. Hoshaw SJ1, Klein PJ, Clark BD, Cook RR, Perkins LL. Breast implants and cancer: causation, delayed detection, and survival. Plast Reconstr Surg. 2001;107(6):1393-407.

2. Miglioretti DL, Rutter CM, Celler BM, Cutter G, Barlow WE, Rosenberg R, et al. Effect of breast augmentation on the accuracy of mammography and cancer characteristics. JAMA 2004;291:442-50.

3. Handel N. The effect of silicone implants on the diagnosis, prognosis, and treatment of breast cancer. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7 Suppl 1):81S-93S.

4. Yang N, Muradali D. The Augmented Breast: A Pictorial Review of the Abnormal and Unusual. AJR 2011; 196:W451–W460.

Biópsia de mama: linhas gerais.

        Em média 10 % das mamografias de rastreamento têm alguma anormalidade, 20 % delas requerendo análise cito ou histológica (biópsia). Assim, numa população com 10.000 mulheres em idade de fazer mamografia (cidade pequena), o rastreamento do câncer de mama irá gerar 200 biópsias por ano. Além disso, mulheres sintomáticas (não de rastreamento), também muitas vezes precisarão de biópsia.

        Desnecessário enfatizar que as biopsias devem ser feitas em lesões classificadas como BI-RADS 4 e 5. Apenas rarissimamente devemos indicar uma biópsia para uma lesão classificada como BI-RADS 3.

        Há mais complexidade nas biópsias de mama do que se imagina.

        Colheita do material: pode ser feita por cirurgia ou, preferencialmente, por uma das técnicas percutâneas: agulha fina, dispositivo acionado por mola (chamado de biópsia de fragmentos, core biopsy, biópsia de agulha grossa) e biópsia vacuoassistida (mamotomia).

        Direção da colheita: pode ser feita por ultrassonografia, mamografia biplanar no caso de localização pré-operatória ou mamografia com estereotaxia para orientar biópsias percutâneas, palpação (eventualmente) ou mesmo ressonância magnética. No caso da localização pré-operatória, ela pode ser feita com fio metálico (agulhamento), corante ou radioisótopo.

        Combinando método de colheita com método de orientação, teremos cerca de 20 tipos de biópsia. Cada tipo de lesão-paciente-situação terá um tipo ideal de biópsia. É uma arte escolher e realiza-las (e também em disponibilizá-las, pois muitas delas requerem estruturas caras).

        Uma vítima insuspeita dessa complexidade é a tramitação burocrática de um pedido de biópsia. Cada tipo de biópsia tem (ou deveria ter) um código, do qual depende a autorização do seu plano de saúde. E aí a complexidade pode pesar. Código errado. Solicitação confusa. Solicitação de procedimento não disponível na comunidade. Às vezes ao chegar para fazer a biópsia, percebe-se que a guia está errada, o agendamento foi feito para o aparelho errado, não é possível fazer a biópsia. Tudo isso numa das piores fases da vida da paciente, que tem que lidar com a angústia do resultado, preocupação com o desconforto, com o desconhecido, etc....

        O ginecologista pode ajudar muito a paciente escolhendo bem o procedimento em coordenação com o radiologista, acertando o código, informando e orientando a paciente.

        Uma palavra sobre indicações de biópsias. Preferências e disponibilidades podem variar um pouco de região para região, mas há algumas linhas gerais: escolher a forma mais barata e menos invasiva de biópsia que forneça o resultado resolutivo.  Ser o menos invasivo possível e consciente dos custos são imperativos éticos. Um real desperdiçado em uma biópsia mal indicada é um real que faltará para algum outro atendimento (usar mamotomia quando se pode usar biópsia de fragmento, por exemplo, pode desperdiçar 1.000 reais).

Resumidamente, seguem as indicações de biópsia que devem ser preferidas quando estiverem disponíveis:

• Nódulos: core biopsy orientada por ultrassonografia, qualquer tamanho (caiu o conceito de que nódulos pequenos requerem mamotomia)
• Microcalcificações: core biopsy ou mamotomia orientada por estereotaxia. Preferir mamotomia para grupamentos pequenos de calcificações e core biopsy para grupamentos grandes, na dependência da experiência pessoal do realizador do procedimento. A estereotaxia não está disponível universalmente. Na sua indisponibilidade, será necessário realizar uma biópsia cirúrgica sob localização pré-operatória.
• Distorções de arquitetura. Em geral são vistas apenas à mamografia e não à ultrassonografia. Assim, exigem que a biópsia seja dirigida por uma das técnicas que usam a mamografia. Na maioria das vezes requerem biópsia cirúrgica, mas em distorções muito pequenas, a mamotomia pode ser utilizada.
• Lesões papilíferas e cistos complexos. A orientação deve ser ultrassonográfica e a biópsia em geral cirúrgica, mas assim como nas distorções, lesões muito pequenas podem ser biopsiadas com segurança por mamotomia.
• Pela dificuldade de acesso à axila e pela boa acurácia da citologia nesses casos, em geral preferir a punção aspirativa de agulha fina (BAF). Em alguns casos, especialmente de linfonodos grandes em que se suspeite de neoplasias extra-mamárias, pode ser preferível usar a core biopsy.

        Uma situação especial pouco abordada é a de nódulos nos quais a ultrassonografia não consegue determinar se são sólidos ou císticos. Nesses casos, é sábio iniciar com punção aspirativa, pois se for um cisto, o problema clínico será resolvido com um mínimo de invasividade e custo.

        Espero que essa rápida visita às linhas gerais de abordagem de um problema clínico complexo e comum tenha sido útil.

 Autor:
 
 Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior

Uso de cães farejadores no diagnóstico do câncer do colo do útero

        A capacidade dos cães de distinguir odores é pelo menos uma centena de vezes maior do que a do Ser Humano. Este aguçado senso olfativo varia nas diferentes raças e era utilizado no passado para a caça. Entretanto mais recentemente cães farejadores passaram a ser utilizados com diferentes finalidades como investigações sobre a presença de drogas, explosivos e restos humanos (cadáveres)⁽¹⁾. Mais recentemente estas habilidades caninas passaram a ser utilizadas para detecção de neoplasias malignas como melanoma, câncer de bexiga, ovário, pulmão, fígado, colorretal e câncer de mama entre outros^(2-5) . O odor específico exalado pelos carcinomas pode constituir um importante meio para diagnóstico e seguimento de pacientes com câncer⁽⁶⁾.

        Em um recente estudo publicado por Guerrero-Flores et al. ⁽⁷⁾ relatam o uso de cães treinados para o diagnóstico de câncer do colo do útero. Este estudo foi realizado no México, onde a incidência de carcinoma do colo do útero é bastante elevada.

        Foram utilizados material de biópsias frescas de pacientes fazendo radioterapia para câncer do colo do útero, espécimens de carcinoma, amostras de colos normais sem infecção por HPV ou lesões pré-invasivas. Também foram coletados curativos e absorventes higiênicos de pacientes com carcinoma de colo. Em outras amostras absorventes higiênicos comerciais foram adicionados com substâncias odoríficas como Aloe vera e Camomila após 8 horas de uso. As mulheres participantes eram de diferentes grupos étnicos.

        Cães beagles foram treinados durante quatro meses para reconhecer o odor de compostos voláteis de espécimens de carcinoma do tipo células escamosas e adenocarcinomas. Após este período foram introduzidos os outros materiais: esfregaços vaginais e curativos e absorventes.

        No total foram realizados 873 testes com 97 esfregaços de pacientes com câncer e 776 de pacientes normais, curativos e absorventes. A sensibilidade de ambos os tipos de amostra foi de 92,78 e 96,36%, respectivamente; a especificidade correspondente ficou em 99,1 e 99,55%; valores preditivos positivos de 92,78 e 96,36%; e os valores preditivos negativos em 99,1 e 99,55%. A taxa de falso negativo registrada foi notadamente menor no caso de amostras de materiais de absorventes, sugerindo que esse tipo de amostra pode ser mais eficiente para aplicações médicas para identificar o odor de carcinoma de colo do útero.

        Por mais intrigante que possa parecer, estas habilidades caninas podem ser úteis em áreas de escassos recursos para diagnóstico de câncer do colo do útero.

        Trate bem o seu cão!

Autor:

Jesus Paula Carvalho

Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe de Equipe de Ginecologia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP. Presidente da CNE de Ginecologia Oncológica – Febrasgo

Referências:

[1]            Quignon P, Rimbault M, Robin S, Galibert F. Genetics of canine olfaction and receptor diversity. Mamm Genome. 2012;23: 132-43.

[2]            Kitiyakara T, Redmond S, Unwanatham N et al. The detection of hepatocellular carcinoma (HCC) from patients' breath using canine scent detection: a proof-of-concept study. J Breath Res. 2017;11: 046002.

[3]            Hackner K, Errhalt P, Doll T. Reply to Comment on 'Canine scent detection for the diagnosis of lung cancer in a screening-like situation'. J Breath Res. 2017;11: 038002.

[4]            Bijland LR, Bomers MK, Smulders YM. Smelling the diagnosis: a review on the use of scent in diagnosing disease. Neth J Med. 2013;71: 300-7.

[5]            Horvath G, Järverud GA, Järverud S, Horváth I. Human ovarian carcinomas detected by specific odor. Integr Cancer Ther. 2008;7: 76-80.

[6]            Horvath G, Chilo J, Lindblad T. Different volatile signals emitted by human ovarian carcinoma and healthy tissue. Future Oncol. 2010;6: 1043-9.

[7]            Guerrero-Flores H, Apresa-García T, Garay-Villar Ó et al. A non-invasive tool for detecting cervical cancer odor by trained scent dogs. BMC Cancer. 2017;17: 79.

Traquelectomia Radical Vaginal

Nota da autora: Texto em homenagem ao Professor Gustavo Py Gomes da Silveira, entusiasta da cirurgia oncológica e da cirurgia minimamente invasiva, e que realizou o tempo vaginal da primeira Traquelectomia Radical Vaginal em nosso meio. Texto modificado de um capítulo finalizado poucos dias antes do falecimento do Professor Gustavo Py Gomes da Silveira.

Suzana Arenhart Pessini*

Gustavo Py Gomes da Silveira**

*Professora adjunta FAMED/UFRGS

**Professor titular UFCSPA

Introdução

        O câncer de colo uterino é o quarto mais comum nas mulheres, com taxas de incidência de 5,5/100.00 na Austrália e Nova Zelandia, a 42,7 no leste da África. Em torno de 84% dos casos novos e 87% das mortes por câncer de colo ocorrem em regiões menos desenvolvidas (Iarc). No Brasil, o risco estimado é de 15,85/100.000 mulheres, e a incidência varia de 9,5 a 37,14/100.000, respectivamente, nos estados de São Paulo e do Amazonas.

        É um câncer que atinge mulheres jovens – 47% dos diagnósticos ocorrem antes dos 35 anos de idade e, entre 2000 e 2009, a incidência aumentou anualmente 10,3% entre os 20 e 29 anos (Patel 2012, Gattoc 2015). Ao tratar estas pacientes, é importante que se tenha clara a possibilidade da conservação ovariana e da fertilidade.

        A cirurgia conservadora da fertilidade foi idealizada, iniciada e nominada de Traquelectomia Vaginal Radical (TRV) pelo Professor Daniel Dargent, de Lyon, em 1986: remoção radical do colo uterino com paramétrios e parte superior da vagina via vaginal, combinada com a linfadenectomia pélvica. Em 1994 apresentou seus primeiros casos no 25th Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncologists (SGO) (Dargent 1994) e, em 2000, publicou uma série de 56 pacientes submetidas a TRV com seguimento médio de 52 meses, resultando em recorrência de 4,3% e 20 gestações em 13 pacientes com 10 recém-nascidos normais (Dargent 2000). No Brasil, a primeira TRV foi realizada pelo nosso grupo na Santa Casa de Porto Alegre.

Indicações

        Os critérios para a TRV são os seguintes: desejo de gestar, tipos histológicos epidermóide, adenocarcinoma ou adenoescamoso, tumor até 2 cm de diâmetro, invasão estromal até 10mm, linfonodos negativos e margem negativa de 5 mm.

       Em pacientes com tumores iniciais e desejo de gestar, a traquelectomia radical (vaginal, abdominal ou laparoscópica) com linfadenectomia é considerada o tratamento padrão.

        A cirurgia inicia com o inventário da cavidade e biópsias de congelação de qualquer lesão suspeita, a seguir a linfadenectomia pélvica com a pesquisa prévia de linfonodo sentinela e, se negativos à congelação, a traquelectomia é realizada.

Resultados oncológicos

        O grupo do Instituto Gustave Roussy, Villejuif, publicou uma recente revisão sistemática com seis diferentes cirurgias preservadoras da fertilidade. Nos 1.523 casos de TRV, de 21 séries, a recorrência foi de 3,8% (58/1.523) e a morte pela doença em 1,6% (24/1.523) (Bentivegna 2016).

        Outras publicações reportam taxas de recorrência e de mortalidade de 2-6% e 1,6-6% (Dursun 2007, Lanowska 2011, Plante 2011, Schneider 2012, Speiser 2013), comparáveis à histerectomia radical.

Fertilidade e resultados obstétricos

        Speiser e cols. sugerem possíveis mudanças causadas pela cirurgia que podem influenciar a fertilidade: redução ou alteração do muco cervical, estenose cervical, aderências, redução do fluxo sanguíneo (Speiser 2013).

        A taxa de gravidez é em torno de 63% (Bentivegna, 2016). É importante reforçar que muitas pacientes desistem da gravidez após a cirurgia, conforme a série de 212 pacientes em que apenas 76 (36%) permaneceram com o desejo de gestar após 5 anos de seguimento e destas, 50 engravidaram (65,8%) (Speiser 2011).

        Perda da gestação no segundo trimestre e prematuridade estão relacionadas com a traquelectomia, devidas principalmente a ruptura prematura de membranas (Shepherd 2009, Speiser 2013, Gizzo 2013).

Experiência pessoal

        A primeira traquelectomia radical realizada pelo nosso grupo foi em setembro de 2000, e parece ter sido a primeira no Brasil. Até final de 2016, 26 pacientes foram selecionadas, 4 excluídas por linfonodo sentinela positivo, 3 por comprometimento alto do canal cervical e 1 por histologia neuroendócrina. Nas 18 pacientes (25-38 anos) com até 194 meses de seguimento, a sobrevida foi de 94,4%, a taxa de gravidez espontânea de 83%, com 50% de bebê em casa nascidos no terceiro trimestre.

Cuidados na gravidez

        Três meses parece ser o intervalo mínimo entre a cirurgia e a exposição à gravidez (Halaska 2015).

        A gravidez deve ser considerada de risco, e a cesariana realizada em centro de referência.

       O grupo da Charles University, em Praga, recomenda cefalosporina nas semanas 16, 20 e 24, e clindamicina vaginal nas semanas 16 e 20 para a prevenção de infecção ovular (Halaska 2015). Outros autores sugerem metronidazol oral nas semanas 15-21 e abstinência sexual nos segundo e terceiro trimestres (Perrson 2012), evitar tratamentos dentários pelo risco de bacteremia e toques vaginais (Speiser 2013).

        A cerclagem abdominal (laparoscópica ou laparotômica), pode ser oferecida (Speiser 2013).

Fatores prognósticos

        Histologia neuroendócrina, tumor maior que 2 cm IELV são os mais importantes fatores associados a recorrência e óbito (Dargent 2000, Plante 2011).

        No estudo de Bentivegna, com 1.523 pacientes analisadas submetidas a TRV, a recorrência ocorreu em 4% nas pacientes que tinham tumores até 2 cm, e em 17% nas com tumores maiores de 2 cm (p=0.001) (Bentivegna, 2016).

        A variável IELV é mais difícil de avaliar, pois algumas séries não mencionam este fator. Das 473 pacientes com até 2 cm e com a informação de IELV ausente ou presente, a recorrência foi respectivamente 5 e 7% (p=0.15) (Bentivegna 2016).

Seguimento

        Revisão clínica/colposcópica/citológica trimestral nos primeiros 2 anos e semestral entre terceiro e quinto ano (Speiser 2013).

Conclusão

        A cirurgia preservadora da fertilidade em câncer de colo uterino deve ser oferecida às pacientes, desde que os critérios sejam respeitados.

       O câncer de colo uterino ocorre em mulheres jovens, em vida reprodutiva e por vezes sem filhos. Sonoda e cols. identificaram que 48% das pacientes submetidas a histerectomia radical no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, entre 1985 e 2001 eram elegíveis para cirurgia conservadora (Sonoda 2004).

        Embora não exista estudo randomizado, as séries publicadas mostram taxas similares de recorrência e sobrevida da TRV comparada à histerectomia radical.

Referências

Bentivegna E, Gouy S, Maulard A, Chargari C, Leary A, Morice P. Oncological outcomes after fertility-sparing surgery for cervical cancer: a systematic review. www.thelancet.com/oncology 2016; 17:240-53

Dargent D, Brun JL, Remy I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical concer. Society of Gynecologic Oncologists. Abstracts. Gynecol Oncol 1994; 52:105-8

Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy. A Treatment to Preserve the Fertility of Cervical Carcinoma Patients. Cancer 2000; 88: 1877-82

Dursun P, Leblanc E, Nogueira MC. Radical vaginal trachelectomy (Dargent's operation): a critical review of the literature. Sur Surg Oncol 2007; 33:933-41

Gattoc L, Viswanathan AN, Perez CA, Tew WP, Makhija S. Cervical cancer. Cancer management.  Cancernetwork 2015. http://www.cancernetwork.com/cancer-management/cervical

Gizzo S, Ancona E, Saccardi C, Patrelli TS, Berreta R, Anis O, Noventa M,  Bertocco A, Fagherazzi S, Longone M, Vendemiati L, DÁntona D, Nardelli GB. Radical trachelectomy: the first step of fertility preservation in young women with cervical cancer (Review). Oncol Rep 2013; 30:2545-54

Halaska MJ, RobovaH, Pluta M, Rob L. The role of trachelectomy in cervical cancer. Ecancermedicalscience 2015;9:506

IARC. International Agency for Research on Cancer. https://www.iarc.fr

Lanowska M, Mangler M, Spek A, Grittner U, Hasenbein K, Chiantera V, Hertel H, Schneider A, Köhler C, Speiser D. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic lymphadenectomy; prospective study of 225 patients with early-stage cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2011; 21:1458-64

Patel A, Galaal K, Burnley C, Faulkner K, Martin-Hirsch P, Bland MJ, Leeson S, Beer H, Paranjothy S, Sasieni P, Naik R. Cervical cancer incidence in young women: a historical and geographic controlled UK regional population study. Br J Cancer 2012; 106:1753-9

Perrson J, Imboden S, Reynisson P, Andersson B, Borgfeldt C, Bossmar T. Reproducibility and accuracy of robot-assisted laparoscopic fertility sparing radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2012; 127:484-8

• Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical trachelectomy: na update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecolo Oncol 2011; 121:290-7
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Sheperd JH. Challenging dogma: radical conservation surgery for early stage cervical cancer in order to retain fertility. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91:181-7

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Salpingectomia bilateral oportunista para prevenção do câncer de ovário em mulheres submetidas à esterilização tubaria ou histerectomia por doença benigna

        O câncer de ovário é a terceira neoplasia ginecológica mais incidente no mundo e é o mais letal entre os cânceres ginecológicos. No Brasil, foram estimados 6.150 casos novos para 2016 com um risco de 5,95 casos a cada 100 mil mulheres brasileiras. Como cerca de 70% das mulheres é diagnosticada com a doença em estádios avançados, com sobrevida em 5 anos menor que 30%, muitos esforços têm sido feitos para que se diagnostique os casos em estádio inicial, quando a sobrevida em 5 anos é 92% ^{[1, 2]}.

        Entretanto, não existe um rastreamento efetivo que reduza a mortalidade por câncer do ovário. Na população geral, no estudo mais recente do UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening, numa análise secundária, que exclui os casos prevalentes, observou-se uma queda na mortalidade por câncer de ovário no grupo rastreado por ultrassom ou multimodal (CA125 seguido de ultrassom) num seguimento de 7 a 14 anos. Embora os resultados sugerem um benefício em mulheres rastreadas, o seguimento foi insuficiente para recomendar a sua utilização como método de rastreamento na população em geral ^[3]. Além disso, vários autores se manifestaram críticos à publicação desses resultados por entenderem que a análise estatística foi tendenciosa em considerar a diminuição da mortalidade ^{[4, 5, 6]}. Mesmo em mulheres de alto risco, como, por exemplo, aquelas com mutações genéticas conhecidas (BRCA1 e BRCA2) ou com história familiar e outros fatores, o rastreamento do câncer de ovário com ultrassonografia e Ca 125 também não tem demonstrado reduzir a mortalidade ^[7].

        Baseando-se na origem das diferentes linhagens celulares, os cânceres do ovário são classificados em 3 tipos: epiteliais (85% a 90%), de estroma ovariano (5% a 10%) e de células germinativas (10% a 15%). Há ainda os tumores metastáticos no ovário que compreendem cerca de 5 a 15% das massas ovarianas ^[8]. Os carcinomas do ovário compreendem um grupo heterogêneo em suas características clínico-patológicas e perfil molecular, e uma nova proposição de modelo dualista de patogênese foi proposto, com duas grandes categorias, tipo I e tipo II. Os carcinomas do tipo I incluem os carcinomas serosos e endometrióides de baixo grau, mucinosos e de células claras. Os carcinomas do tipo II, incluem os carcinomas serosos e endometrióides de alto grau, indiferenciados e tumores mullerianos mistos malignos (carcinossarcomas) ^[9]. As lesões precursoras dos carcinomas do tipo I derivam de alterações benignas, como endometriose, hiperplasia papilar tubária, e epitélio transicional, o qual se implanta no ovário e depois progride para adenomas e tumores proliferativos atípicos antes de se transformarem em malignos. Em contraste, muitos carcinomas tipo II, já em sua origem, são carcinomas in situ estabelecidos, iniciando nas tubas uterinas e capazes de se implantar no ovário e em outros sítios da pelve e da cavidade abdominal. Essa diferença na natureza das lesões precursoras pode explicar porque os carcinomas tipo I permanecem confinados ao ovário por longos períodos e possuem um curso indolente, enquanto que os carcinomas tipo II progridem rapidamente e são altamente agressivos desde seu início. Muitos carcinomas tipo II parecem ter origem no epitélio tipo tubário e, por isso, são de origem Mülleriana ^[9].

        São considerados fatores que aumentam o risco para carcinoma de ovário a idade acima dos 60 anos, infertilidade, endometriose, história familiar de câncer de mama, ovário ou colorretal, portadores de mutações nos genes breast cancer 1/2 (BRCA1/2) ou síndrome de Lynch II ^[10]. São fatores protetores para câncer de ovário o uso de contraceptivo hormonal oral e a laqueadura tubária. Os anticoncepcionais hormonais orais reduzem o risco de câncer em cerca de 50% quando utilizados por 10 anos ou mais. Já a ligadura tubária reduz em cerca de 50% o risco de carcinoma endometrioide e de células claras de ovário, provavelmente bloqueando a menstruação retrógrada e prevenindo o depósito de células endometrióides na pelve. Entretanto, a redução do risco de carcinoma seroso de alto grau é menor que 20% em mulheres laqueadas ^[10].

        A esterilização tubária excisional pode ser realizada através da realização de salpingectomia completa, fimbriectomia distal, ou salpingectomia parcial. Existem outros métodos de esterilização tubária não excisionais, como coagulação monopolar ou bipolar, clips, anéis e outros ^{[11, 12]}. A salpingectomia completa bilateral é uma alternativa que tem como vantagem a prevenção do câncer de ovário. Também  diminuem a dor pélvica, o risco de nova cirurgia, hidrossalpinge, além de ser o método mais efetivo de esterilização permanente. Entretanto, os estudos referentes a salpingectomia bilateral para esterilização tubária ainda são pequenos e escassos, tanto na avaliação da função ovariana quanto para profilaxia do câncer de ovário ^[13].

        Por outro lado, sabe-se que muitas mulheres no menacme são submetidas a histerectomia por doença benigna. Analisando 425.180 mulheres submetidas à histerectomia por doença benigna entre 2008 e 2013, Hanley e colaboradores (2017) não observaram diferença nas taxas de transfusão sanguínea, complicações perioperatórias, infecção pós procedimento ou febre comparando mulheres submetidas à histerectomia com ou sem salpingectomia. Observaram um aumento de 371% de salpingectomia associada à histerectomia durante o período do estudo, sendo que em 2013 15,8% das mulheres com preservação dos ovários tiveram suas tubas uterinas retiradas. Com isso, a histerectomia com salpingectomia bilateral está aumentando significativamente nos Estados Unidos sem associação com aumento de risco de complicações pós operatórias ^[13].

        Concluindo, o carcinoma de ovário é uma neoplasia que não é passível de rastreamento pelos métodos atuais e, assim, costuma ser detectada em estádios avançados, quando se associa a alta mortalidade. A tuba uterina é considerada uma via importante de carcinogênese ovariana por transportar células do endométrio para o ovário (endometróide e células claras) e por serem possíveis sítios de origem para o carcinoma seroso. A esterilização tubária cirúrgica tem um papel ainda importante no planejamento familiar. Da mesma forma, muitas mulheres são submetidas a histerectomia por doença benigna na menacme. Vários guidelines recomendam considerar a remoção cirúrgica das trompas ao realizar uma cirurgia ginecológica eletiva tal como histerectomia por doença benigna ou esterilização tubária definitiva ^{[13, 14]}. Racionalmente esse procedimento se justifica, embora ainda sejam necessários estudos que avaliem a relação entre salpingectomia bilateral e função ovariana a longo prazo, qualidade de vida e sexualidade, bem como para profilaxia do carcinoma de ovário.

Autor:

Sophie Derchain

Referências:

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2.INCA, Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde. Rio de Janeiro, Brasil. Estimativa 2016. Incidência de Câncer no Brasil. Câncer de ovário página 50. Disponínel em:  http://www.inca.gov.br/estimativa/2016/estimativa-2016-v11.pdf, acesso em 04/03/2017.

3.Jacobs IJ, Menon U, Ryan A, et al. Ovarian cancer screening and mortality in the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS): a randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 945–56.

4.Hoskins P, Gotlieb W. Ovarian cancer screening: UKCTOCS trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2602-3..

5.Sasieni PD, Duffy SW, Cuzick J. Ovarian cancer screening: UKCTOCS trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2602.

6.Thornton JG, Bewley S. Ovarian cancer screening: UKCTOCS trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2601-2.

7.Berchuck A, Havrilesky LJ, Kauff ND. Is There a Role for Ovarian Cancer Screening in High-Risk Women? J Clin Oncol. 2017 May 1;35(13):1384-1386.

9.Kurman RJ, Shih IM. The Dualistic Model of Ovarian Carcinogenesis. Revisited, Revised, and Expanded. Am J Pathol 2016, 186: 733-747.

10.Reid BM, Permuth JB, Sellers TA.Epidemiology of ovarian cancer: a review. Cancer Biol Med. 2017 Feb;14(1):9-32.

11. Lessard-Anderson CR, Handlogten KS, Molitor RJ, Dowdy SC, Cliby WA, Weaver AL, Sauver JS, Bakkum-Gamez JN. Effect of tubal sterilization technique on risk of serous epithelial ovarian and primary peritoneal carcinoma. Gynecol Oncol. 2014 Dec; 135(3): 423–427

12.Jokinen E, Heino A, Karipohja T, Gissler M, Hurskainen R. Safety and effectiveness of female tubal sterilisation by hysteroscopy, laparoscopy, or laparotomy: a register based study. BJOG. 2017 May 2. doi: 10.1111/1471-0528.14719.

13.Hanley GE, McAlpine JN, Pearce CL, et al. The performance and safety of bilateral salpingectomy for ovarian cancer prevention in the United States. Am J Obstet Gynecol 2017; 216:270.e1-9.

14.Salvador S, Scott S, Francis JA, Agrawal A, Giede C. No. 344-Opportunistic Salpingectomy and Other Methods of Risk Reduction for Ovarian/Fallopian Tube/Peritoneal Cancer in the General Population. J Obstet Gynaecol Can. 2017 Jun;39(6):480-493.

Leiomiossarcoma, como abordar cirurgicamente?

         O leiomiossarcoma (LMS) é um tumor raro que ocorre em aproximadamente 1% de todas as malignidades uterinas, entretanto ocupa em torno de 70% de todos sarcomas uterinos e contribui para um número significante de mortes por sarcomas uterinos. O estadiamento da doença é o fator de risco mais relacionado a sobrevida nos LMS.

         A maioria dos LMS não são associados a leiomiomas pré-existentes e não existe nenhuma evidência biológica que associe LMS com tumores de músculo liso benignos. Quando o tumor é confinado ao útero, costuma se apresentar como uma massa única, grande, frequentemente palpável e intramural. De uma maneira geral, a presença de certos fatores anátomo-patológicos, como bordas infiltrativas, necrose coagulativa e atipias nucleares, diferenciam um LMS de um leiomioma benigno. Devido ao fato de não existirem características e sintomas específicos do LMS que o diferenciem do leiomioma, fazer o diagnostico pré-operatório pode ser muito difícil. Sabemos que a maioria dos LMS uterinos são diagnosticados em mulheres na pós menopausa e frente a tumores uterinos similares a leiomiomas que crescem nesse período, devemos desconfiar da possibilidade de LMS.

         Os sintomas são inespecíficos, podem ser vagos e incluem: sangramento uterino anormal em 56% das pacientes, aumento do volume abdominal ou massa uterina palpável em 52% das vezes e dor pélvica ou pressão no baixo ventre em 22% das vezes. Estudos recentes demonstraram que tanto leiomiomas como LMS têm a propensão de crescer rapidamente; com isso, tamanho tumoral e aumento de uma massa uterina pré-existente não são considerados um fator de risco para malignidade.

         Atualmente, não existem métodos de avaliação diagnóstica pré-operatórios que conseguem diagnosticar de maneira eficaz e confiável um LMS. Estudos recentes, apesar de nível de evidência mais baixo, demonstram que a ressonância magnética é superior ao ultrassom e tomografia computadorizada para tentar diagnosticar um LMS.

         Tratamento cirúrgico primário é a principal forma de tratamento, trazendo um ganho de sobrevida. Para mulheres com doença limitada ao útero, uma histerectomia abdominal total com remoção intacta do útero deve ser realizada. Na presença de sarcomatose, uma citorredução completa deve ser objetivada se possível, trazendo com isso um prognóstico oncológico melhor. Devido ao fato de que os LMS se disseminam predominantemente por via hematogênica, linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica não é recomendada. 

         Com relação ao papel da salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com menos de 50 anos, os estudos demonstram que a realização deste procedimento não traz vantagens em termos de sobrevida.  No caso de doença não ressecável no abdômen, a histerectomia total não deverá ser realizada, exceto como medida paliativa para conter sangramento uterino, se medidas conservadoras, como embolização das artérias uterinas, falharem.

         Atualmente, com o avanço das técnicas minimamente invasivas para remoção de úteros de maior volume e até nódulos uterinos, o uso da técnica de morcelação uterina é frequente. Entretanto, a prática da extração tecidual usando a técnica da morcelação eletromecânica tem sido questionada ultimamente, devido ao risco de disseminação tumoral abdominal e com isso impactando negativamente a sobrevida pela doença.

         Atualmente, várias sociedades ginecológicas publicaram as seguintes recomendações: 1) evitar morcelação em mulheres na pós-menopausa ou quando uma malignidade é conhecida ou suspeitada; 2) utilizar a morcelação apenas em pacientes na pré-menopausa que realizaram uma avaliação pré-operatória completa; 3) envolver a paciente na decisão de consentir ou não à morcelação baseado nos achados pré-operatórios, sabendo dos riscos e benefícios. Uma opção para remoção das peças cirúrgicas em cirurgias minimamente invasivas é o uso de morcelação dentro de sacos coletores apropriados. A recomendação após uma miomectomia ou histerectomia subtotal, em que um diagnóstico inadvertido de LMS é encontrado, é de completar a histerectomia ou traquelectomia, além de omentectomia, biópsias peritoneais e revisão cuidadosa da cavidade abdominal. Como a via de disseminação do LMS é por via hematogênica para fígado, pulmão, abdômen e osso, antes da reabordagem cirúrgica frente a um diagnostico de LMS, uma avaliação pré-operatória por imagem de tórax, abdômen e pelve é recomendada, pois até 30% das pacientes já poderão apresentar metástases nesses sítios.

Autor:

Prof. Dr. Ricardo dos Reis (Titular do Departamento de Ginecologia Oncológica – Hospital de Câncer de Barretos)

Referências bibliográficas:

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Anticoncepção de emergência em adolescentes

        A anticoncepção hormonal de emergência (AHE) é definida pela Organização Mundial da Saúde como o método contraceptivo que pode prevenir a gravidez após uma relação sexual desprotegida ou após violência sexual.¹

        A adolescente necessita mais atenção no que diz respeito à educação sexual. Habitualmente, a iniciação sexual ocorre na adolescência quando a contracepção não é utilizada de forma regular, apresentando elevada taxa de descontinuidade, falhas e gestação não planejada. O uso da AHE entre adolescentes varia com a forma de acesso, disponibilidade e políticas de saúde do país ou região.²

        A gravidez na adolescência permanece como objeto de preocupação pelas modificações na vida da jovem mãe, especialmente nos aspectos psicossociais, acarretando desorganização da harmonia do desenvolvimento pessoal, educacional, econômico e familiar.^3-5     

        Em todo o mundo, aproximadamente 16 milhões de meninas entre 15 e 19 anos e 1 milhão com menos de 15 anos têm filhos a cada ano, com maior frequência nos países em desenvolvimento. Na África, mais da metade das mulheres e cerca de um terço na América Latina e Caribe dão à luz antes de 20 anos.⁵

        No Brasil, ocorreu queda do percentual de nascidos-vivos (NV) de mães adolescentes (10 a 19 anos) de 23,5% em 2000 para 19,2% em 2011. Essa redução foi notada em todas as regiões brasileiras na parcela de mães entre 15 e 19 anos. No entanto, o número de NV aumentou 5,0% entre as mães de 10 a 14 anos com incremento nas regiões Norte e Nordeste e redução nas demais regiões do país.⁶

        Para tentar reduzir a taxa de gravidez inoportuna é necessário que as adolescentes recebam educação sexual e reprodutiva, ressaltando a importância de uma vida sexual saudável.⁷ A anticoncepção de emergência representa uma ferramenta essencial nesta redução.

        Em 1993, foi publicado o primeiro estudo randomizado controlado, com uso de duas doses de 0,75 mg de levonorgestrel tomadas com um intervalo de 12 horas e até 48 horas após a relação sexual desprotegida.⁸

        No final dos anos 70, o dispositivo intrauterino com cobre aparece como opção de contracepção de emergência, com a vantagem de ser método não hormonal, com uso até o quinto dia após a relação sexual desprotegida. É também o método mais eficaz, com taxa de gravidez menor do que 0,1%.⁹

        É amplamente demonstrado que o mecanismo de ação da AHE é baseado no bloqueio da fecundação, afetando a migração e redução da capacidade fecundante dos espermatozóides e impedindo a ovulação.¹⁰ Equívocos e mitos representam obstáculos para o uso correto do AHE.

        Existem várias possibilidades de AHE como o método de Yuzpe, pílulas contendo apenas levonorgestrel, acetato de ulipristal e mifepristona. No Brasil, os dois últimos não estão disponíveis. O método de Yuzpe usando 200 mcg de etinilestradiol e 1 mg de levonorgestrel foi o método mais popular. Sua eficácia varia de 56-86%, sendo mais eficaz nas primeiras 72 horas, embora ainda possa ser usado até 120 horas após a relação sexual. Seu principal mecanismo de ação é impedir a ovulação, embora, em teoria, possa afetar também a implantação. Por este motivo não é um método considerado abortivo, pois não age sobre o óvulo fecundado nidado. Os principais efeitos colaterais são as náuseas e vómitos, o que pode ser evitado com o uso prévio de antieméticos.¹⁰O uso de progestagênio isolado como contracepção de emergência, é hoje representado por uma única dose de levonorgestrel 1,5 mg ou duas doses de 0,75 mg com intervalo de 12 horas, igualmente utilizado nas primeiras 72 horas após a relação sexual desprotegida. No entanto, pode ser eficaz por pelo menos quatro dias e, potencialmente, até cinco dias.
        Eficácia de 45 a 79% é dependente do momento em que é utilizada. Quanto mais cedo, mais eficaz.¹¹ Este AHE é um contraceptivo de emergência e não deve ser usado como contraceptivo regular, pois sua eficácia é menor. Além disso, não protege para risco de gravidez em relações sexuais sem proteção anticoncepcional que tenham ocorrido antes ou depois do período para o qual foi indicado.No Chile, foi aplicado um questionário para 143 adolescentes com idade média de 16 anos. Verificou-se que 37,6% responderam que a AHE impede a ovulação e 36,9% a consideravam abortiva. A principal razão para usar AHE seria em caso de estupro (91,3%). Concluíram que a maioria dos adolescentes não sabe o mecanismo de ação da AHE.¹²O denominador comum em todos os estudos revisados ​​é o baixo conhecimento da AHE entre os adolescentes e jovens adultos que foram entrevistados, incluindo falsas crenças, como acontece com outros contraceptivos mais utilizados. O mecanismo de ação do método e a posologia são importantes falhas observadas na maioria dos inquiridos.Por estes motivos, a Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), iniciou em janeiro de 2016 um grande estudo internacional para pesquisar o conhecimento das adolescentes de países da América Latina e Caribe sobre a contracepção de emergência, usando um questionário contendo questões sobre sexualidade e uso de AHE. Regiões e países participantes:

1. Região Centroamericana, México e Caribe: Cuba, Costa Rica, México, Panamá.

2. Região Andina: Venezuela, Equador, Colombia, Perú.

3. Região do Cone Sul: Argentina, Chile, Brasil, Paraguai e Uruguai.

No Brasil, a pesquisa ficou a cargo de duas representantes da Associação Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (SOGIA-BR), Dra. Denise Monteiro do Rio de Janeiro e Dra. Liliane Herter do Rio Grande do Sul.

Os resultados preliminares desta pesquisa com 148 adolescentes entrevistadas, metade delas com escolaridade de nível médio, mostraram que 8% desconheciam a AHE e que 56,7% usaram a AHE pelo menos uma vez. A informação sobre a AHE foi a partir dos professores e pais entre as mais jovens, enquanto a chance de obter informação com amigos triplica entre as de 15-19 anos [p=0,04; OR=3,18 (1,08-10,53)].

 O conhecimento sobre o mecanismo de ação foi verificado em somente 41,2% das de 10-14 anos e em 82,4% das com 15-19 anos. Quanto aos efeitos colaterais, 58,8% das adolescentes de 10-14 anos e 17,6% das ≥15 anos não souberam responder, mas 60,5% entre 15-19 anos citaram náuseas e vômitos. Importante parcela (40%) acredita que a AHE causa aborto, câncer, infertilidade e malformações fetais. Mais de 80% reconhece que pode causar irregularidade menstrual.

 Concluímos que o conhecimento em relação a AHE não é satisfatório, independentemente da idade e escolaridade dos grupos avaliados e que a melhora do conhecimento pode proporcionar maior adesão.

Os resultados obtidos no braço brasileiro deste estudo poderão ser utilizados como importante estratégia de delineamento de políticas públicas de saúde, colaborando na prevenção da gravidez não planejada na adolescência.

 Referências:

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Autores:

   Denise L. M. Monteiro

   Liliane D. Herter  

   Maria Fernanda V. R. Pereira

   Renata Ávila