Nota de Esclarecimento da FEBRASGO sobre colocação de DIU por enfermeiros (as)

A FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia ), entidade nacional que representa médicos ginecologistas e obstetras em nosso país, vem a público manifestar, a título de esclarecimento, sua posição sobre a Nota técnica n°5/2018-CGSMU/DAPES/SAS/MS, que trata do assunto “Colocação de Dispositivos Intrauterinos (DIU) por enfermeiros (as), promulgada pelo Ministério da Saúde”.

A promoção de garantias aos Direitos sexuais e Reprodutivos é aspecto fundamental na saúde pública, visando oferecer métodos para o planejamento familiar de forma ampla e universal. A ampliação da oferta de inserção do DIU em mulheres no Sistema Único de Saúde é proposta que irá contribuir para uma Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher.

Entretanto, o procedimento de inserção caracteriza-se pela introdução do dispositivo dentro da cavidade do útero, órgão essencial e imprescindível para o processo de reprodução humana natural. O procedimento não é isento de riscos e complicações, que devem ser prontamente identificados e corrigidos. Entre complicações conhecidas podem ser citadas: perfuração da cavidade uterina, sangramento, perfuração da bexiga, lesão de alças intestinais, reação vagal, entre outros. O procedimento de inserção do DIU e o tratamento de eventuais complicações que possam ocorrer na sua inserção são atos privativos do médico, conforme preceitua o Art 4º, § 4º da Lei Federal nº 12.842 de 2013. A inserção do DIU é um procedimento invasivo em que, para a inserção do dispositivo, é necessário haver a invasão do corpo humano pelo orifício do colo uterino, atingindo o interior do útero. É responsabilidade do médico a realização deste procedimento.

As indicações do DIU de cobre (DIU TCu 380A) e sua inserção são referendadas pela FEBRASGO.[1] Cumpre reiterar que sua inserção configura ato médico e vale repetir a redação da Lei N° 12842, de 10 de julho de 2013, a lei do Ato Médico, como abaixo transcrita:

Art. 1^o  O exercício da Medicina é regido pelas disposições desta Lei.

Art. 3^o  O médico integrante da equipe de saúde que assiste o indivíduo ou a coletividade atuará em mútua colaboração com os demais profissionais de saúde que a compõem.

Art. 4^o  São atividades privativas do médico:

III - indicação da execução e execução de procedimentos invasivos, sejam diagnósticos, terapêuticos ou estéticos, incluindo os acessos vasculares profundos, as biópsias e as endoscopias;

• 4^oProcedimentos invasivos, para os efeitos desta Lei, são os caracterizados por quaisquer das seguintes situações:

III - invasão dos orifícios naturais do corpo, atingindo órgãos internos. 

Por conseguinte, cabe exclusivamente ao médico a realização da inserção do DIU de cobre. Sua participação presencial é obrigatória quando da inserção do DIU ou de qualquer outra instrumentação invasiva que se faça na cavidade uterina. De outra parte, é importante registrar que, nestas circunstâncias, quando realizada por profissional médico, a inserção do DIU de cobre é bastante segura, porém não absolutamente isenta de riscos.

Pelos motivos acima expostos, associados às possíveis complicações da inserção do DIU de cobre DIU TCu 380 A, como perfuração e sangramentos, mister se faz registrar que é essencial e fundamental que o procedimento seja, conforme reza a lei do ato médico, realizado exclusivamente por médicos.

Pelas razões consideradas, a Febrasgo, em defesa da segurança e do bem estar das mulheres, deixa clara sua posição contrária à nota técnica do Ministério da Saúde. Nos cumpre alertar a população sobre o risco a que estarão expostas as mulheres no que concerne a inserção do DIU de cobre por profissionais de saúde não médicos.

Referências Bibliográficas

[1]     Contracepção reversível de longa ação. In: São Paulo: Federação das Associações Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2016. 56 p. (Série, Orientações e Recomendações FEBRASGO; v. 3, n.1/Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção)

São Paulo, 17 de dezembro de 2018.

Diretoria da Febrasgo

Manifestação da FEBRASGO sobre reportagem veiculada no programa Profissão Repórter da TV Globo sobre o tema Violência Obstétrica

A FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) é uma entidade filiada à Associação Médica Brasileira (AMB) que tem como responsabilidade, entre outras, a emissão dos títulos de especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Tem no seu quadro associativo mais de 15.000 médicos Obstetras e Ginecologistas em todo território nacional. Tem como seu propósito maior “Organizar e divulgar conhecimentos em ginecologia e obstetrícia para qualificar a atenção à saúde da mulher”.

Com esta representatividade e com este propósito, a Febrasgo vem a público para expressar a sua indignação com a matéria “Violência Obstétrica veiculada através do Programa Profissão Repórter da TV Globo no último dia 12 de dezembro.

A referida reportagem mostrou dois modelos de assistência obstétrica, um chamado de violento e outro dito humanizado. Baseou suas informações em depoimentos de gestantes, parturientes, enfermeiras, doulas e acompanhantes, sem ouvir com a mesma atenção e espaço os médicos obstetras. Tampouco, ouviu suas entidades representativas.

A referida matéria deixa a entender, ainda que subliminarmente, que as doulas são essenciais e fundamentais na assistência ao parto. Não refere de igual modo a importância do acompanhamento do trabalho de parto pelos médicos obstetras e, passa a ideia equivocada de que todos os infortúnios da assistência obstétrica devem ser debitados a este especialista que, também aparece na matéria praticando a violência obstétrica. Trata o obstetra como figura única e de comportamento nefasto, deixando de reconhecer que estes profissionais, em sua imensa maioria, trabalham diuturnamente, para salvar vidas maternas e de recém-nascidos, bem como para oferecer atendimento gentil e acolhedor a praticamente todas as gestantes e parturientes por eles assistidas. Exceções, claro existem, não podem ser aceitas, devem ser combatidas, mas estão longe de serem regras que envolvam o trabalho digno de, praticamente, todos os médicos obstetras. Não podemos aceitar que se endeusem as doulas e que se demonizem os médicos obstetras. Nem uma coisa, nem outra. Os obstetras são profissionais bem formados a serviço da assistência médica da população e merecem respeito e consideração.

Para uma melhor compreensão do momento pelo qual passa a assistência obstétrica no mundo todo e também aqui no Brasil, cumpre contar um pouco da história da Obstetrícia ao longo das últimas décadas. Desde que a assistência ao parto passou a ser realizada, preferencialmente, em ambiente hospitalar, os recursos técnicos disponíveis para um desfecho exitoso acabaram por aumentar o número de intervenções médicas, ainda que, com base nos conhecimentos vigentes de então, sempre na busca de melhores resultados maternos e perinatais. Este modelo, denominado intervencionista, recomendava de forma rotineira, entre outras intervenções, a prática de amniotomia (rotura artificial da bolsa amniótica), a indução do trabalho de parto com ocitocina e realização de episiotomia (corte feito no períneo da paciente para alargar o canal de parto). Entretanto, nos últimos anos, à luz das melhores evidencias cientificas, a utilização destas práticas têm sido restrita a casos específicos, com indicações pertinentes e dentro das boas práticas obstétricas atualmente aceitas.

Cabe considerar também que, mesmo tratando-se de processo fisiológico, recomenda-se a vigilância da evolução do trabalho de parto em todos seus períodos, para que, quando necessário, a intervenção do profissional habilitado, médico obstetra, possa evitar ou minimizar desfechos desfavoráveis para a mãe e o recém-nascido.

A FEBRASGO participa ativamente desse momento de transformação do modelo de assistência obstétrica e tem posição favorável favorável ao trabalho conduzido por equipe multiprofissional, composta por médico obstetra, enfermeira (o) obstetra, médico anestesista e médico neonatologista. Também estimula a presença do acompanhante de escolha da gestante. Acredita, com esta proposta, em melhoria dos resultados atuais e melhor acolhimento das gestantes e parturientes. Por outro lado, igualmente, vislumbra um engajamento pleno e uma maior realização por parte de todos os participantes da equipe multiprofissional envolvida.

Sempre atenta aos avanços do conhecimento cientifico e a sua divulgação no âmbito da nossa especialidade, a FEBRASGO é apoiadora atuante dos dois projetos de âmbito nacional, o Projeto Parto Adequado e o Projeto Ápice ON, que visam capacitação e atualização das boas práticas de assistência obstétrica. Tem a convicção de que estes projetos trarão ao longo do tempo de sua implantação os melhores resultados para as mães e os recém-nascidos.

Por importante, deve ser enfatizado que a utilização da expressão “violência obstétrica”, não significa violência praticada única e exclusivamente por um médico obstetra. Se praticada por este profissional, claro, é uma violência com esta origem. Entretanto, a violência obstétrica vai muito além disso. Envolve situações multifatoriais que passam entre outras, pela falta de vagas em maternidades, dificuldade de acesso das gestantes às maternidades, falta de ambiência adequada para o parto normal nas maternidades, mau atendimento do pessoal administrativo, e em algumas vezes, situações que envolvem o atendimento prestado pela equipe de saúde. Contudo, o uso da referida expressão tenta demonizar a figura do médico obstetra, entregando-lhe, levianamente, a responsabilidade exclusiva pelas dificuldades do atendimento e por eventuais maus resultados na assistência ao parto e nascimento, com o que, por tudo aqui referido, não podemos concordar.

Dessa forma, a FEBRASGO reitera seu compromisso com as boas práticas em Obstetrícia, registra a sua indignação com o conteúdo da matéria veiculada pelo Programa Profissão Repórter da TV Globo e manifesta seu inteiro respeito pelo bom, competente e digno trabalho prestado pela imensa maioria dos obstetras brasileiros. Eles sempre tiveram e continuam tendo nossa inteira reverência.

São Paulo, 17 de dezembro de 2018.

Diretoria da Febrasgo

Recomendações Febrasgo parte II - Cuidados Gerais na Assistência ao Parto (assistência ao nascimento baseado em evidências e no respeito)

A assistência obstétrica no Brasil passa por profundas mudanças. Gradativamente a medicina baseada em evidências vem demonstrando que podemos fornecer uma assistência menos intervencionista, mais respeitosa e dentro dos critérios éticos da autonomia, mantendo ou melhorando os resultados perinatais. O presente texto pretende construir alguns posicionamentos, baseados no conhecimento atual, sobre aspectos relacionados à assistência ao parto eutócico e de risco habitual. Questões como avaliação da vitalidade fetal, partograma, analgesia e outras serão abordadas oportunamente.

Dieta

A restrição da ingestão oral foi recomendada durante o trabalho de parto ativo devido ao risco de pneumonite por aspiração, que pode ocorrer como uma complicação de uma eventual anestesia geral. No entanto, este risco é muito baixo e a restrição da ingestão oral pode levar à desidratação, cetose e prolongamento do trabalho de parto.¹

Durante o trabalho de parto eutócico, a ingestão de líquidos e de alimentos com baixo teor de resíduos pode ser permitido nas parturientes com risco habitual de necessitarem de uma anestesia geral.² (B)

Se necessário a restrição da ingestão oral, no trabalho de parto mais longo deve-se considerar a hidratação endovenosa, bem como a administração de glicose e eletrólitos.

Tricotomia e enemas

Não deve ser realizado a prescrição rotineira de enemas,³ (A) bem como de tricotomia.⁴ (B) Essas intervenções não são benéficas, podem ser incômodas e possuem potenciais efeitos colaterais.

Acompanhantes

As mulheres podem ter acompanhantes de sua escolha durante o trabalho de parto, parto e puerpério. O apoio individual durante o processo de parto pode reduzir a necessidade de analgesia intraparto e aumentar a satisfação da parturiente.⁵ (C)

Deambulação e posição

Não existem evidências de alto nível comparando as diversas posições ou a mobilização durante o trabalho de parto e parto em relação aos benefícios clínicos e danos nos desfechos maternos ou perinatais.^6-8

Recomenda-se orientar as mulheres a adotarem as posições que lhes sejam mais confortáveis durante o primeiro estágio do parto.⁵ (D) Deve-se evitar a posição horizontal em decúbito dorsal, que pode provocar compressão aorto-cava, induzindo hipotensão arterial e bradicardia fetal. (D)

Caso não exista necessidade de manipulação do feto ou complicações previstas, a parturiente pode optar pela posição que acredita ser mais confortável no período expulsivo.^5,7 (C). As posições semi-sentadas, de cócoras ou laterais (Sims), são as mais comuns.^5,9 As posições verticalizadas podem encurtar um pouco o segundo período.⁹ (C)

Se houver necessidade de instrumentalização, manipulação do feto, episiotomia e/ou partos cirúrgicos, a posição de litotomia é vantajosa. (D)

Imersão na água

O uso da imersão na água, durante a primeira fase do trabalho de parto, parece ser benéfico, pois é um método não farmacológico para o controle da dor, sem aumentar as complicações materno-fetais.¹⁰ (B) Ainda é incerto o momento que pode ser indicado, ou por quanto tempo. No Brasil a experiência maior é com o uso da água em forma de ducha morna ou quente. A parturiente fica sentada em um banquinho ou na bola de Bobath, sob um bom chuveiro. É uma técnica que não exige muitas modificações na estrutura física das maternidades e facilita muito os cuidados de limpeza e controle de infecções. Foi relatado que a imersão prolongada (mais de duas horas) prolonga o trabalho de parto e diminui as contrações uterinas ao suprimir a produção de ocitocina.¹¹ (C)
Contudo, a imersão em água durante a segunda fase do trabalho de parto não foi associada com o benefício materno ou fetal e existem relatos de graves complicações.¹² (C) Evidências atuais alertam para um maior risco de lesões perineais, possivelmente pela dificuldade de o profissional assistente auxiliar na proteção perineal, ou diagnosticar algum problema.¹³ Deve ser restrita para situações de ensaios clínicos.

Pressão manual do fundo do útero

Não existem provas do benefício da realização rotineira da manobra de Kristeller realizada no segundo período do parto^5,14,15 (C). Bem como, são escassas as evidências que tal manobra possa causar algum dano¹⁶(C). Em dois estudos clínicos nos quais a manobra foi estudada, não se verificou vantagem, nem desvantagens, em sua realização^14,15 (B). Portanto, não deve ser um procedimento de rotina e deve ser desaconselhado. Se a manobra for necessária, numa situação de excepcionalidade, deve ser realizada por profissional experiente, com consentimento da parturiente e devidamente justificada no prontuário (D).

Episiotomia

O uso rotineiro da episiotomia é desnecessário e deve ser evitado¹⁷ (A). Fica reservada para partos com alto risco de laceração perineal grave, distocia significativa dos tecidos moles ou necessidade de encurtar o segundo período devido uma situação fetal não tranquilizadora¹⁸ (D).

Não é indicação de rotina nos partos instrumentalizados ou na distocia de ombros, contudo, pode haver necessidade técnica de sua realização nessas situações.¹⁸ (C) Quando indicada, deve ser media-lateral.¹⁹ (B)

Contato pele a pele e ligadura do cordão umbilical

Se o recém nato estiver vigoroso e for desejo da mãe, o contato pele a pele deve ser realizado, antes mesmo da ligadura do cordão. Pode melhorar a qualidade da amamentação e do vínculo mãe e filho, bem como ser eficiente na manutenção da temperatura corpórea.²⁰ (C). Quando o recém nato estiver vigoroso, deve-se retardar o clampeamento do cordão em, pelo menos, um minuto.^21,22 (B)

Referências

1.Ciardulli A, Saccone G, Anastasio H, Berghella V. Less-Restrictive Food Intake During Labor in Low-Risk Singleton Pregnancies: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2017; 129:473.

2.Singata M, Tranmer J, Gyte GML. Restricting oral fluid and food intake during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013.

3.Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour. Cochrane Database Syst Rev 2013.

4.Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst Rev 2014.

5.WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: World Health Organization; 2018.

6.Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2013.

7.Kibuka M, Thornton JG. Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2017.

8.Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998; 339:76.

9.Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, Vogel JP. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2017.

10.Cluett ER, Burns E, Cuthbert A. Immersion in water during labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2018.

11.Odent M. Can water immersion stop labor? J Nurse Midwifery 1997; 42:414.

12.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 679: Immersion in Water During Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2016 Nov;128(5): e231-e236.

13.Maternal and Newborn Outcomes Following Waterbirth: The Midwives Alliance of North America Statistics Project, 2004 to 2009 Cohort. J Midwifery Womens Health. 2016 Jan-Feb;61(1):11-20.

14.Cox J, Cotzias CS, Siakpere O, Osuagwu FI, Holmes EP, Paterson-Brown S. Does na inflatable obstetric belt facilitate spontaneous vaginal delivery in nulliparae with epidural analgesia? British Journal of Obstetrics & Gynaecology 1999;106(12):1280-6.

15.Api O, Balcin ME, Ugurel V, Api M, Turan C, Unal O. The effect of uterine fundal pressure on the duration of the second stage of labor: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88(3):320-4.

16.Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal. Relatório de Recomendação, Ministério da Saúde – Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Janeiro/2016.

17.Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2017.

18.Berkowitz LR, Foust-Wright CE. Approach to episiotomy. UpToDate. 2018. Disponível em:www.uptodate.com.

19.Lund NS, Persson LK, Jangö H, et al. Episiotomy in vacuum-assisted delivery affects the risk of obstetric anal sphincter injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 207:193.

20.Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 2007.

21.Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth. Pediatrics 2017; 139.

22.McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013.

Recomendações Febrasgo parte II - Local para o Parto Seguro

Defendemos o parto com segurança para a saúde da gestante e de seu bebê. Defendemos o parto realizado dentro do hospital, com equipe de saúde completa, composta por médicos obstetras, médicos neonatologistas/pediatras, médicos anestesistas, enfermeiras, técnicas de enfermagem e demais profissionais.

A defesa do parto hospitalar tem como base os resultados de estudos científicos robustos realizados na Inglaterra, na Holanda e nos Estados Unidos.

Ressalte-se que nestes países já existe uma estrutura preparada para a realização de partos domiciliares, com logística organizada para o transporte e a comunicação com os hospitais, além de possuírem equipes treinadas para este tipo de assistência ao trabalho de parto e parto (domiciliar); e mesmo com tudo isso, os resultados perinatais foram piores para os partos realizados fora do ambiente hospitalar.

Descrevemos a seguir os estudos que fundamentam a segurança e o apoio ao parto realizados dentro das Maternidades/Hospitais:

- Annemieker Evers e colaboradores (BMJ, 2010), com o intuito de demonstrar a eficiência do sistema de saúde na Holanda, avaliaram 37.735 nascimentos de gestantes de baixo risco que tiveram parto domiciliar ou em Centro de Parto Normal realizado por enfermeiras e os compararam com os nascimentos de gestações de alto risco realizados por obstetras no hospital. Os recém-nascidos de partos de baixo risco realizados fora do hospital tiveram mais do que o dobro da mortalidade perinatal relacionada ao nascimento. As parturientes que foram referidas aos obstetras pelas enfermeiras tiveram 3,6 vezes mais risco de mortalidade perinatal e 2,6 vezes mais chance de ter seu filho internado em UTI neonatal.

- Estudo Inglês (Fonte: Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d7.400. http://www.bmj.com/highwire/filestream/545014/field highwire article pdf/0.pdf) demonstrou que a mortalidade neonatal foi 1,75 vezes maior nas nulíparas que tiveram partos de baixíssimo risco realizados no domicílio ou em casas de parto normal, quando comparados com os partos hospitalares realizados por médico. A taxa de transferência desta nulíparas para o hospital chegou a 45% e o tempo de transferência chegou a 97 a 157 minutos. O tempo de deslocamento é outro fato relevante a ser considerado, já que estas horas podem ser definitivas para a sobrevida do recém-nascido. E é importante considerar que o tempo de transferência nas grandes capitais Brasileiras pode ser ainda maior, pelas condições piores de trânsito.

- Amos Grünebaum e colaboradores (Am J Obstet Gynecol, 2014) estudando 13.936.071 nascimentos entre 2006 e 2009 nos EUA, com dados do CDC, avaliaram dois desfechos neonatais: Apgar zero no 5º minuto e dano neurológico em 3 tipos de locais de parto: parto feito por enfermeiras no domicílio, em Centros de Parto Normal e em hospitais. A chance do recém-nascido ter Apgar zero no 5º minuto foi 3,5 vezes maior nos Centros de Parto Normal, 10,5 vezes maior no domicílio, quando comparados com o parto hospitalar. A chance do recém-nascido ter dano neurológico foi 2 vezes maior nos Centros de Parto Normal, 4 vezes maior no domicílio, quando comparados com o parto hospitalar. Demonstrando que o local do nascimento é um fator determinante nos resultados para os recém-nascidos.

- Outro estudo foi realizado nos EUA, com 79.727 nascimentos (The New England Journal of Medicine, dezembro de 2015) concluiu de forma semelhante aos trabalhos anteriores que a mortalidade perinatal é 2,43 vezes maior nos partos planejados fora do hospital quando comparada com os partos hospitalares. Além disso, o risco de convulsões neonatais também foi maior no parto domiciliar.

- Na mesma linha, a Academia Americana de Pediatria e o Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia afirmam que os Hospitais e as Maternidades são os locais mais seguros para o nascimento nos EUA. Em respeito aos direitos da mulher escolher, ela deverá ser informada sobre os riscos e benefícios baseados nas evidências científicas recentes para a tomada da sua decisão (www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542 /peds.2013-0575, PEDIATRICS - The American Academy of Pediatrics, 2013 - COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN Planned Home Birth; ACOG Committee Opinion, number 669).

 
Os resultados dos estudos demonstram que o local do nascimento é um fator determinante nos resultados para os recém-nascidos.

Além disso, o parto normal, eutócico, sem complicações pode ser um evento simples. No entanto, a classificação de baixo risco ou de risco habitual é dinâmica e esta definição só se completa depois do nascimento, com o bebê já no colo da mãe. O que incialmente parecia de baixo risco, pode se transformar em alto risco em poucos minutos e as ações necessárias para preservar a vida da mãe e do bebê precisam ser rápidas. Demorar ou não fazer o diagnóstico do alto risco ou da complicação do parto pode ser crucial e determinar resultados adversos para mãe e recém-nascido.

À luz dessas evidências que mostram consequências e impactos significativos para o binômio mãe-filho é óbvio concluir que o parto realizado em ambiente hospitalar é o capaz de assegurar as melhores chances e condições de cuidado adequado à vida e à saúde da parturiente e do recém-nascido, sendo, portanto, mais seguro.

No nosso meio não existem ainda publicações dos resultados dos partos domiciliares, mas acreditamos que estes riscos sejam ainda maiores pela falta de estrutura e preparo.

É necessário advertir as pacientes que manifestem desejo de ter parto fora do ambiente hospitalar que, embora sejam menores as intervenções maternas (menores taxas de uso de ocitocina, fórcipe, cesárea), são maiores os riscos neonatais:

- Risco duas vezes maior de morte neonatal

- Risco três vezes maior de complicações como convulsões e danos neurológicos neonatais.

É necessário trabalhar na melhoria da ambiência hospitalar para o parto, pois é muito mais fácil tornar o ambiente hospitalar agradável do que tornar o domicílio seguros.

Referências:

1. ACOG Committee Opinion Planned Home Birtth number 669. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. VOL. 128, NO. 2, AUGUST 2016.

2. Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth versus planned home birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub2

3. Snowden, Jonathan M et al. Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes. N Engl J Med 2015;373:2642-53.
DOI: 10.1056/NEJMsa1501738.

4. Annemieke C C Evers et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c5639, doi:10.1136/bmj.c5639.

5. Kooy et al. Planned home compared with planned hospital births: mode of delivery and Perinatal mortality rates, an observational study. BMC Pregnancy and Childbirth (2017) 17:177 DOI 10.1186/s12884-017 1348-y.

6. de Jonge A, Geerts CC, van der Goes BY, Mol BW, Buitendijk SE, Nijhuis JG. Perinatal mortality and morbidity up to 28 days after birth among 743 070 low-risk planned home and hospital births: a cohort study based on three merged national perinatal databases. BJOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - 2015;122:720–728.

Recomendações Febrasgo parte II - Episiotomia

A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma incisão no períneo, no final do período expulsivo, no momento do desprendimento fetal. Foi inicialmente proposta por Ould, em 1742 (Apud Frankman et al. 2009),¹ com o objetivo de facilitar partos ‘difíceis’, e tornou-se popular nos Estados Unidos (EUA) a partir dos anos 1920. A incisão teria como objetivo proteger o períneo contra lesões por laceração desordenadas, além de abreviar o tempo de desprendimento evitando sofrimento fetal. Embora tenha sido procedimento cirúrgico muito comum no final do século passado, a episiotomia foi introduzida sem evidência científica suficiente sobre sua efetividade. Por isso, em âmbito mundial, progressivamente, a episiotomia tornou-se um procedimento restrito, e não mais rotineiro.² Aproximadamente 12% dos partos vaginais são com episiotomia nos EUA (2012)³; 20% na França (2014)⁴ e 9% na Finlândia (2006-07)⁵

Em 2009, uma revisão da Cochrane⁶ comparou os resultados da prática de episiotomia rotineira com a episiotomia seletiva. Os resultados mostraram que havia benefícios na adoção de políticas baseadas na indicação seletiva da episiotomia, em comparação com seu uso rotineiro. A partir dessa publicação, o uso da episiotomia, nos Estados Unidos, diminuiu substancialmente. A atualização dessa revisão em 2017⁷ conclui que, em mulheres em que o parto vaginal não assistido for antecipado, a política de episiotomia seletiva pode resultar em redução de trauma perineal ou vaginal grave (RR 0,70, IC 95% 0,52 a 0,94, 5375 mulheres, oito ensaios, evidências de baixa certeza). A revisão demonstra que a episiotomia de rotina não é justificada pelas evidências atuais.

Na Inglaterra, em relatório que analisou a base de dados de maternidades do National Health Service - NHS, verificando os partos vaginais ocorridos entre 2000 e 2011, foram descritas as tendências temporais das lesões perineais no parto. O uso de episiotomia em partos vaginais não instrumentais (sem uso de vácuo extrator ou fórcipe) diminuiu durante o período do estudo de 19% para 15%. A taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus triplicou, e em 2011 a taxa de rupturas de terceiro ou quarto graus foi de 6 por 100 partos. As mulheres que tiveram um parto vaginal não instrumental ou com episiotomia tiveram as taxas mais baixas de lacerações de terceiro ou quarto grau. O aumento do risco de laceração grave foi associado aos seguintes fatores: idade materna acima de 25 anos; uso do fórcipe ou vácuo, especialmente sem episiotomia; etnia asiática; status socioeconômico mais elevado; maior peso do recém-nascido e a ocorrência de distocia de ombro.⁸

Mudanças no uso de técnicas de proteção perineal podem desempenhar papel relevante na prevenção das lacerações graves, principalmente com o uso seletivo da episiotomia. A implementação de técnicas de assistência manual e proteção perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto reduziu significativamente a incidência de lesões perineais na Noruega.⁹ Além disso, as mulheres são cada vez mais incentivadas a escolherem suas posições para o momento do parto, o que pode reduzir a proteção perineal. Dessa forma, o uso manobras de proteção perineal durante o período expulsivo e o uso seletivo da episiotomia, apenas nas indicações, irá promover melhor assistência ao parto vaginal.

Indicações

Atualmente, não há evidência científica suficiente para definir as indicações para a episiotomia, apenas que o uso seletivo continua a ser a melhor prática a ser adotada.¹⁰ Portanto, a episiotomia “seletiva” tem sido recomendada; ou seja, não fazer episiotomia deve ser a primeira opção. No entanto, há muita discussão sobre as reais indicações desta incisão. Nos últimos anos, muitos artigos foram publicados e verificaram que tanto as indicações como as técnicas de episiotomia são muito variáveis, por isto os resultados de estudos anteriores são questionáveis.

De acordo com o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RCOG¹¹, o risco de lacerações perineais graves, de terceiro ou quarto graus, são:

etnia asiática (OR 2,27, IC95% 2,14 - 2,41);

nuliparidade (RR 6,97, IC95% 5,40 - 8,99);

peso do recém-nascido acima de 4 kg (OR 2,27, IC95% 2,18 - 2,36),

distocia de ombro (OR 1,90, IC95% 1,72 - 2,08);

variedade de posição occipito posterior (OR 2,44, IC95% 2,07 - 2,89);

período expulsivo prolongado entre    2 e 3 h (OR 1,47, IC95% 1,20 - 1,79);

                                                             3 e 4 h (OR 1,79, IC95% 1,43 - 2,22);

                                                             > 4 h (OR 2,02, IC95% 1,62 - 2,51);

parto com vácuo extrator sem episiotomia (OR 1,89, IC95% 1,74 - 2,05);

parto com vácuo extrator com episiotomia (OR 0,57, IC95% 0,51 - 0,63);

parto com fórcipe sem episiotomia (OR 6,53, IC95% 5,57 - 7,64);

parto com fórcipe com episiotomia (OR 1,34, IC95% 1,21 - 1,49);

O efeito da episiotomia nas lacerações, incluindo as lesões de esfíncter anal, não é claro. Alguns estudos mostraram um efeito protetor, enquanto outros não.^12-14 Além disso, dados dos estudos de episiotomia mediana e mediolateral são frequentemente combinados, e as medidas de resultados podem ser tendenciosas, pois as indicações para a realização da intervenção podem ser fatores de confusão. A episiotomia mediana é forte fator de risco independente para lacerações de terceiro ou quarto grau.¹⁵

Técnica

Quando a episiotomia é indicada, recomenda-se a técnica mediolateral, com atenção especial para garantir que o ângulo esteja a 60 graus da linha média quando o períneo está distendido.¹¹

Existem várias técnicas cirúrgicas da episiotomia, descritas na literatura; as mais utilizadas são a mediana e a mediolateral. Sobre a técnica de episiotomia mediolateral, quando o ângulo resultante após o parto é maior que 45^o em relação à linha média, há menos lesões perineais de 3^o ou 4^o grau.¹⁶ No entanto, garantir a precisão deste ângulo é difícil, pois no período expulsivo ocorre estiramento dos tecidos e dilatação do canal anal. Quando a episiotomia médio lateral é realizada com intenção de ângulo de mais de 45^o, a cicatriz apresenta ângulo resultante de cerca de 20^o em relação à linha média do períneo.¹⁷ A incisão com maior angulação, de 60^o, é necessária para que o ângulo resultante após o nascimento, tenha os 45^o desejados.

Conclusões

A episiotomia realizada de forma seletiva, bem justificada, com técnica correta, pode proteger contra lacerações perineais graves, mas esses efeitos são conflitantes.¹¹ A realização de episiotomia, de forma rotineira e indiscriminada, em toda e qualquer parturiente não é benéfica. No entanto, a falha na indicação do procedimento, quando houver situação clínica em que é evidente a sua necessidade, é igualmente prejudicial.18

Além disso, a episiotomia não deve ser realizada sem o consentimento da parturiente, após esclarecimento dos motivos que justificam sua realização. É necessário assegurar a compreensão da mulher sobre a necessidade do procedimento, solicitando o seu consentimento, antes da realização da episiotomia, fundamentalmente antes do início do período expulsivo.

REFERÊNCIAS:

1. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy in the United States:ha s anything changed? Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):573.e1-7.

2. Kozhimannil KB, Karaca-Mandic P, Blauer-Peterson CJ, Shah NT, Snowden JM. Uptake and Utilization of Practice Guidelines in Hospitals in the United States: the Case of Routine Episiotomy. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2017 Jan;43(1):41-48.

3. Friedman AM, Ananth CV, Prendergast E, D'Alton ME, Wright JD. Variation in and factors associated with use of episiotomy. 2015 Jan 13;313(2):197-9.

4. Goueslard K, Cottenet J, Roussot A, Clesse C, Sagot P, Quantin C. How did episiotomy rates change from 2007 to 2014? Population-based study in France. BMC Pregnancy Childbirth. 2018 Jun 4;18(1):208.

5. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Gisler M, Heinonen S. A population-based register study to determine indications for episiotomy in Finland. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):26-30.

6. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub2.

7. Jiang H, Qian X, Carroli G, Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 8;2:CD000081. doi: 10.1002/14651858.CD000081.pub3.

8. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, Mahmood TA, Adams EJ, Richmond DH, Templeton A, van der Meulen JH. Third- and fourth-degree perineal tears among primiparous women in England between 2000 and 2012: time trends and risk factors. 2013 Nov;120(12):1516-25.

9. Laine K, Rotvold W, Staff AC. Are obstetric anal sphincter ruptures preventable?-- large and consistent rupture rate variations between the Nordic countries and between delivery units in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(1):94-100.

10. ACOG Practice Bulletin No. 198 Summary: Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):795-797.

11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The management of third- and fourth-degree perineal tears. Green-top Guideline No. 29. London: RCOG; 2015. Disponível em: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf. Acesso em agosto 2018.

12. Fritel X, Schaal JP, Fauconnier A, Bertrand V, Levet C, Pigné A. Pelvic floor disorders 4 years after first delivery: a comparative study of restrictive versus systematic episiotomy. 2008 Jan;115(2):247-52.

13. de Vogel J, van der Leeuw-van Beek A, Gietelink D, Vujkovic M, de Leeuw JW, van Bavel J, Papatsonis D. The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. Am J Obstet Gynecol. 2012 May;206(5):404.e1-5.

14. Räisänen S, Vehviläinen-Julkunen K, Heinonen S. Need for and consequences of episiotomy in vaginal birth: a critical approach. 2010;26(3):348-56.

15. Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A, Pappa K, Vlachos G. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth. Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(1):6-14.

16. Eogan M, Daly L, O'Connell PR, O'Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? 2006 Feb;113(2):190-4.

17. Kalis V, Karbanova J, Horak M, Lobovsky L, Kralickova M, Rokyta Z. The incision angle of mediolateral episiotomy before delivery and after repair. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Oct;103(1):5-8.

18. Corrêa Junior MD, Passini Júnior R. Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations. Rev Bras Ginecol Obstet. 2016 Jun;38(6):301-7.

Vitória: Dobram Honorários de Cirurgiões Auxiliares

Após inúmeras reuniões administrativas e deliberativas, em suas diversas câmaras e comissões, a Associação Médica Brasileira (AMB) aprovou a valorização da remuneração dos cirurgiões auxiliares, uma antiga reivindicação da FEBRASGO, e de outras sociedades cirúrgicas, como a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Trata-se da maior conquista alcançada pela classe cirúrgica, nos últimos anos, corrigindo uma injusta distorção que existia nas tabelas de honorários médicos.

Em janeiro de 2019, a AMB lançará nova versão e edição impressa da Tabela CBHPM, contendo as modificações aprovadas.

Saiba desde já que a valoração para os auxiliares simplesmente dobrou. Na nova CBHPM o honorário médico será de 60% para o primeiro auxiliar, 40% para o segundo auxiliar e 30% para o terceiro e quarto auxiliar.

Conquistada essa grande vitória, é essencial que os ginecologistas e obstetras passem a utilizar somente a nova edição da CBHPM para negociar honorários com planos e seguros de saúde. É o caminho mais apropriado para atingir a meta de recomposição das perdas dos anos recentes e a valorização da especialidade.

Dúvidas ou orientações sobre o tema podem ser obtidas junto à Diretoria de Defesa Profissional da FEBRASGO no e-mail: diretoria.cientifica@febrasgo.org.br

Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – 2018 Vol. 40 n°11

Fluxo Papilar - Ectasia

Fluxo papilar e ectasia ductal são situações intimamente ligadas, que na maioria dos casos se manifestam como secreção papilar bilateral, multiductal e colorida podendo estar associadas a nodularidade e alterações anatômicas com complexo aréolo-papilar. A ectasia – dilatação  - dos ductos mamários está na origem deste quadro clínico e há dúvidas na literatura se pode ser considerada doença ou simplesmente uma alteração que faz parte do processo fisiológico de involução mamária.

Estima-se que grande parte das mulheres apresentem ectasia ductal, mesmo que assintomática. Alguns autores já relataram em produtos de necrópsia a alta prevalência desta condição, em até 75% das peças analisadas. Outros autores que publicaram estudos com grandes casuísticas mostraram que a ectasia ductal pode existir, em diferentes graus (com ou sem sintomas), em cerca de 50% das mulheres na perimenopausa. 

Não há consenso na literatura em relação aos fatores de risco. O tabagismo vem sendo associado em vários estudos, mas não há consenso. Amamentação e paridade também são fatores associados em algumas séries. Níveis séricos elevados de prolactina  também poderiam levar a ectasia ductal pelo aumento de secreção ductal – galactorréia - o que por sua vez levaria a maior chance de ocorrer processo inflamatório com fibrose e dilatação dos ductos mamários.

A teoria clássica para explicar a ectasia ductal descreve que a dilatação dos ductos da mama é decorrente do acúmulo de material lipídico e debris na luz ductal, o que levaria a inflamação, espessamento, atrofia e perda da elasticidade da parede ductal. Com isso ocorreria rompimento e extravasamento do conteúdo, podendo levar à intensificação do processo inflamatório com contaminação bacteriana, abcesso e fistulização para área peri-areolar. Há outras situações nas quais pode ocorrer obstrução dos ductos, por descamação celular do epitélio da papila, mais comuns em processos inflamatórios crônicos do complexo aréolo-papilar e em mulheres que apresentam papila invertida congênita. O próprio quadro de inflamação e fibrose periductal pode levar a inversão da papila, que por sua vez poderia agravar ainda mais o processo de infecção com fistulização. 

A fase inicial da ectasia ductal costuma ser assintomática. Quando sintomática, o sintoma mais relatado é o fluxo papilar - que costuma ser espontâneo, bilateral, multiductal e de diversas cores (podendo ser esbranquiçado, amarelado, acastanhado, esverdeado e enegrecido). Eventualmente o fluxo é hemorrágico e neste caso, o diagnóstico deve ser amparado com alguns exames de imagem para exclusão de outras causas, como papilomas e câncer. A dor é outro sintoma comumente relatado e cerca de metade dos casos há alterações do complexo aréolo-papilar, principalmente o desvio do eixo e retração da papila.  

O diagnóstico é clínico e quando há dúvidas, a ultrassonografia é o método de imagem que pode trazer mais informações, pois consegue mostrar toda a árvore ductal retro-areolar. Por este método considera-se ectasia quando o diâmetro do duto é igual ou maior de 5mm. A mamografia é muito inespecífica e pode mostrar assimetrias e eventualmente calcificações retro-areolares. A ressonância magnética tem grandes limitações para este diagnóstico pois leva a um número grande de resultados falso-positivos, pelo próprio processo inflamatório inerente à patologia de base.

Por fim, o tratamento é clínico e a cirurgia reservada para casos específicos: fístulas, abcessos recorrentes, fluxos muito grandes com desconforto social e eventual necessidade de diagnóstico diferencial com câncer.

 
Autor: Renato Z Torresan / CAISM – UNICAMP /CNE Mastologia Febrasgo