Hoje comemora-se o Dia Mundial de Trombose. Uma em cada quatro mortes no mundo é em decorrência de um coágulo que finda a vida. O dia não foi escolhido ao acaso.

É a data de aniversário de Rudolf Virchow, o pai da Patologia moderna e criador da célebre tríade que leva seu nome pela eternidade. Em seus escritos originais, Virchow descreveu com destaque a necrópsia de puérperas que tinham em comum uma das pernas acometidas por um coágulo venoso, associado a um coágulo pulmonar. O parto, ao longo da história, sempre foi associado a risco de morte. Com a evolução dos cuidados hospitalares, as intervenções médicas conseguiram reduzir as altas taxas de óbitos maternos. Em países que controlaram as causas clássicas de morte materna direta, como eclampsia e hemorragia, o tromboembolismo venoso desponta como a principal delas.Na sua forma mais letal – a embolia pulmonar–, o tromboembolismo venoso apresenta uma grande barreira de dificuldade a seu diagnóstico durante a gestação, em parte pela limitação ao uso de métodos de imagem que dependem de radiação.

A cada 1.000 partos, 1 a 2 mulheres tem tromboembolismo venoso. Estima-se que de cada cinco gestantes ou puérperas que morrem por embolia pulmonar, quatro tem ao menos um fator de risco. A atenção do tocoginecologista a estes indícios possibilita o uso do mais efetivo recurso: a prevenção. A prevenção do TEV na gestação, através de diretrizes baseadas em fatores de risco e a consequente instituição de profilaxia farmacológica, é ainda a melhor estratégia para reduzir esta nefasta intercorrência. Ainda, o uso de contraceptivos hormonais combinados aumenta o risco de tromboembolismo venoso em aproximadamente duas vezes.

A gestação, como critério de comparação, aumenta este risco em quatro a cinco vezes, e o puerpério em 20 a 35 vezes. Os métodos contraceptivos hormonais combinados constituem um importante arsenal terapêutico na prática cotidiana do tocoginecologista. A mulher não pode ser privada dos benefícios contraceptivos e extra-contraceptivos destas medicações.

Tanto o uso indiscriminado quanto sua proibição imotivada são inadequados e indesejados. Cada vez mais a escolha do método é feita por criteriosa seleção, sempre se avaliando as contraindicações, critérios de elegibilidade e autonomia da paciente.

A virtude,aqui também, está no meio. E, por último, mas não menos importante, há a preocupação com o tromboembolismo venoso em decorrênciadas cirurgias ginecológicas.

O uso de escores de risco, como o de Caprini, possibilita estratificar o risco individual, dando a exata dimensão de quando e como realizar a tromboprofilaxia, ponderando entre o riscos de trombose e sangramento.

Por tudo isso, e mais um pouco, hoje é um dia de reflexão para todos nós, Ginecologistas e Obstetras, em nossa luta contínua pela saúde da Mulher Brasileira.


ANDRE LUIZ MALAVASI LONGO DE OLIVEIRA

Presidente da CNE Trombose na Mulher

Um pré-natal de alto risco se refere ao acompanhamento que será feito com uma gestante que tem uma doença prévia ou durante a sua gravidez, que sugere que essa seja uma gravidez de risco. Assim, basicamente se enquadram em pré-natal de risco três condições:  as mulheres com doenças crônicas prévias à gestação, aquelas que tiveram uma gestação anterior de alto risco e aquelas que identificam, no curso da gravidez, uma condição ou doença que vai oferecer risco para ela e a para o bebê.

No primeiro caso, se enquadram mulheres que sofrem de hipertensão arterial, diabetes, lúpus, doenças psiquiátricas, neurológicas ou cardíacas ou infecções crônicas, como Hepatite e HIV. As pacientes com essas condições devem compartilhar com seu especialista o desejo de engravidar, antes de interromper o método anticoncepcional. Dessa forma, o médico que a acompanha, como cardiologista, neurologista, infectologista ou outro especialista, já deve alinhar com o obstetra as medicações e condutas que devem ser tomadas antes da concepção e durante a gestação.

Para o segundo grupo, é recomendado o acompanhamento de alto risco quando houve uma gravidez anterior com histórico de hipertensão, abortos de repetição, descolamento prévio da placenta, por exemplo. Tudo isso deve ser observado pelo obstetra para colocar essa futura mamãe sob um olhar mais criterioso.

E ainda, se no decorrer da gestação acontecer um quadro de diabetes que não existia antes, ou a descoberta da pré-eclâmpsia, bem como ter uma infecção viral ou bacteriana, o obstetra mudará o olhar para essa grávida e ela se torna uma gestante de alto-risco.

A depender dessas três classificações – e outras que possam ser diagnosticadas pelo médico no início ou no decorrer da gravidez – a avaliação pré-natal será diferente de uma avaliação normal. Por exemplo, uma diabética pode ter que fazer mais consultas do que uma mulher sem essa condição. Um pré-natal normal tem uma consulta por mês, começando o mais cedo possível, até a 32^a semana. A partir daí e até a 36^a semana, uma consulta a cada 15 dias e depois, até o parto, uma consulta semanal. São mais do que as seis consultas mínimas preconizadas pelo SUS – que trata mesmo do mínimo necessário para qualquer pré-natal.

Condições prévias pedem consultas mais frequentes ao obstetra e, a depender da doença, o acompanhamento também do especialista. Avaliações laboratoriais e de imagem também podem ser solicitadas em maior número para se saber se o bebê está sofrendo com a condição da mãe.

Lembrando sempre que o pré-natal bem feito garante a saúde e a segurança da mãe, o bom desenvolvimento do bebê e um encontro tranquilo dos dois durante o parto.

Muitas mulheres têm medo de que a relação sexual seja prejudicial se feita durante o período de gravidez. Na maioria das vezes, trata-se apenas de medo, embora existam alterações no organismo da mulher e também a liberação de hormônios que favorecem a diminuição do desejo sexual. Por isso, é importante que a gestante aproveite o momento das consultas de pré-natal para esclarecer essas dúvidas com seu médico.

Certamente, existem situações durante a gestação em que há contraindicação médica para a prática de relações sexuais, tais como o trabalho de parto prematuro, ruptura de membranas (quando rompe a bolsa), placenta baixa, ameaça de aborto, etc. Assim, as contraindicações são mais clínicas e estão associadas a alguma situação de risco da gravidez; não existem contraindicações relativas à idade gestacional, ou seja, ao tempo de gravidez. 

Com o avanço da gravidez, algumas preocupações deixam de existir, como por exemplo, risco de aborto, porém, o desconforto pode aumentar. A princípio, não há motivos para se proibir a relação sexual em uma gestação saudável. 

Contudo, a fim de diminuir esse desconforto que surge devido às alterações no corpo da mulher, existem algumas posições que são mais recomendadas, embora não haja uma regra, de modo que a mulher é quem deve buscar aquela que lhe seja mais confortável.

De maneira geral, no 1º trimestre (primeiros três meses), as posições permanecem inalteradas se comparadas às praticadas fora do período de gestação; no 2º trimestre (terceiro ao sexto mês), a posição em que a mulher fica por cima do parceiro pode permitir um maior conforto a ela e, por isso, poderia ser a mais indicada; por fim, no 3º e último trimestre, a posição de lado, com a mulher na frente e o homem por trás é mais vantajosa. 

No período do pós-parto, a mulher precisa se preparar física e emocionalmente para retomar sua vida sexual. A prolactina, que é o hormônio que passa a ocupar um grande espaço no corpo da mulher, em decorrência da amamentação, pode diminuir a libido. Além disso, a falta do estrogênio, que diminui nesse período, faz a vagina ficar menos lubrificada, fator que pode gerar dor ou ardência durante a penetração.

Dessa maneira, é importante a mulher conversar com o seu médico antes mesmo do parto, para poder se preparar para esse período, que pode ser mais, ou menos difícil, a depender de cada pessoa, já que há o cansaço das noites mal dormidas..

É um período que exige mais paciência, tanto da mulher como de seu companheiro, e conversar ajuda muito. O mais importante é que a mulher tenha consciência de que o que ela está sentindo vai passar, é apenas uma fase, e não é “coisa da cabeça dela”.

Contraceptivo de emergência, a pílula do dia seguinte deve ser usada o quanto antes após uma relação sexual desprotegida, visto que sua eficácia diminui progressivamente à medida que o tempo passa. Após 72 horas da relação sexual, seu efeito já deixa de ser satisfatório.

Nesse contraceptivo de emergência, a base é a progesterona, que, em doses altas, pode inibir a ovulação. Como sua dose hormonal é elevada, a pílula do dia seguinte não deve ser considerada substituto da pílula anticoncepcional convencional.

Além disso, há alguns efeitos colaterais que podem se manifestar, tais como inchaço, dor pélvica e sangramento fora do período menstrual.

No entanto, alguns mitos ainda envolvem a pílula do dia seguinte. Ao contrário do que muitas pessoas acreditam, o comprimido não provoca aborto, pois seu efeito no organismo da mulher ocorre antes mesmo da ocorrência da gravidez. Ou seja, se a fecundação ainda não aconteceu, o medicamento age dificultando o encontro do espermatozoide com o óvulo. Contudo, se a fecundação já ocorreu, seu uso não causará danos ao embrião.

É importante salientar ainda que depois de usar a pílula do dia seguinte, o ideal é aguardar a menstruação para voltar ao tradicional método anticoncepcional. Lembre-se de que o uso contínuo da pílula do dia seguinte não é uma prática recomendada. Para se evitar uma gravidez, deve-se recorrer a outros métodos tradicionais. O ginecologista é o profissional indicado para auxiliar a mulher nesta escolha.

Embora seja mais difícil engravidar no período imediatamente após o parto, enquanto a mulher amamenta, devido aos hormônios que  circulam no organismo, uma gestação pode sim acontecer, e, por isso, é importante que a mulher converse com seu médico tão logo tenha tido o bebê, para que decida o modo como será feita a contracepção.

Existem pílulas que podem ser usadas  durante a fase de amamentação, pois são feitas somente à base de progestagênios. A lactante não pode fazer uso das pílulas tradicionais que combinam progestagênio e estrogênio, pois este último hormônio passa pelo leite, chegando ao bebê que não pode estar exposto à ação estrogênica.

É possível também a colocação de DIU (dispositivo intrauterino) 40 dias após o parto. Existem dois tipos de DIU: o de cobre e o hormonal. Ambos podem ser utilizados, sem prejuízo ou riscos para a amamentação ou para o bebê.

Além disso, os preservativos masculino e feminino são outras alternativas que conferem segurança para o casal durante esse período do pós-parto.