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Dr. Eduardo Borges da Fonseca - Parto prematuro e sua prevenção.
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Dr. Sérgio Podgaec - Cólica menstrual
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Histeroscopia, curetagem ou biópsia endometrial: Qual a melhor estratégia para investigar o sangramento uterino anormal?
Mulheres com sangramento uterino anormal podem ser portadoras de câncer de endométrio. O câncer do endométrio é uma doença tipicamente da pós-menopausa; o pico de incidência situa-se ao redor dos 62 anos de idade. Entretanto, pode ocorrer em mulheres mais jovens com predisposição familiar para câncer. Gitsch G et. al.(1) relataram que 14% dos carcinomas de endométrio ocorrem na pré-menopausa. Abaixo dos 40 anos, a incidência é de apenas 4% (Lee et.al)(2) e está associada à Sindrome de Lynch, que confere risco aumentado também para câncer colorretal entre outros(3).
Todo sangramento uterino anormal deve ser investigado para descartar câncer. Muitas mulheres têm o diagnóstico retardado pois o sangramento é atribuído a distúrbios hormonais ou outras causas. Quanto antes se fizer o diagnóstico do câncer, melhor o prognóstico. Pacientes que têm o diagnóstico de câncer em até oito semanas após o início do sangramento são as que têm o melhor prognóstico(4).
Qual a melhor estratégia para investigar o sangramento uterino anormal?
Esta pergunta fazia parte da prova prática do TEGO de 2017. Dos mais de 60 candidatos que foram examinados, 100% responderam histeroscopia; outros responderam histeroscopia com biópsia, e um número irrisório (2 ou 3 candidatos) responderam biópsia isolada ou aspirado endometrial.
A pergunta que me ocorre é quantos ginecologistas e obstetras nos rincões do Brasil dispõem de histeroscopia em seus ambulatórios ou unidades de saúde para esclarecer um sangramento uterino em tempo menor que 8 semanas? E por que ninguém pratica a biópsia de endométrio ou o aspirado endometrial?
Não há dúvidas de que a histeroscopia com biópsia é o padrão ouro para investigar a cavidade uterina. Entretanto, mulheres de alto risco para carcinoma do endométrio poderiam se beneficiar muito mais de procedimentos simples, efetivos e de baixo custo, e que podem ser disponíveis em qualquer unidade básica de saúde, em vez de ficar em filas intermináveis esperando por uma histeroscopia que não acontecerá em tempo adequado.
Existe vários dispositivos de baixo custo podem ser utilizados para este propósito(5):
- O aspirador de Vabra, que é uma cânula de metal com 3 mm de espessura conectado a um receptáculo de plástico e que tem sensibilidade de 88% e apenas 2% de falsos negativos.
- Pipelle, que é um dispositivo de polipropileno com diâmetro de 3,1 mm, flexível, que pode ser utilizado ambulatorialmente, inserido na cavidade endometrial sem necessidade de anestesia ou dilatação cervical, com desconforto mínimo. A acurácia da Pipelle para lesões endometriais varia de 62 a 96,9%.
- Dispositivo AMIU (aspiração manual intra-uterina). É constituído por um dispositivo de aspiração a vácuo e sondas de material maleável de diferentes calibres que podem ser inseridos pelo canal cervical sem necessidade de dilatação ou anestesia. Normalmente utilizado para aspiração de restos ovulares, mas que pode também ser utilizado para coleta de material em pacientes com sangramento uterino anormal, com sensibilidade ao redor de 80%.
- Sondas uretrais acopladas a uma seringa de 10 ml. Este é o mais prosaico, mais simples e menos custoso dos dispositivos para investigação endometrial. É também a minha primeira escolha e preferência pessoal. O calibre da sonda depende da abertura do canal cervical. Podemos usar uma sonda no. 5 para mulheres com orifícios muito estreitos ou até uma sonda no. 8 nos colos pérvios e sangrantes. Com a ajuda de uma pinça Cheron metálica pode-se inserir gentilmente a sonda flexível pelo canal cervical até um comprimento de mais ou menos 6 cm. Feito isto e com uma seringa acoplada e fazendo pressão negativa para aspiração, move-se gentilmente a sonda em movimentos de vai-e-vem até obter material que flui pela sonda. Este material deve ser colocado em formol 10% e enviado para o patologista. Não esqueça de informar que aquilo é produto de um aspirado endometrial. A sensibilidade deste procedimento excede 90% para o diagnóstico de carcinoma do endométrio.
Na minha opinião, a histeroscopia está indicada nos casos de resultados inconclusivos da aspiração e nos casos de diagnósticos benignos. Agindo desta maneira, quase 90% dos casos de carcinoma do endométrio serão diagnosticados rapidamente com estes procedimentos simples. Os 10% que sobraram ou que foram erroneamente falsos negativos podem aguardar pela histeroscopia.
E para finalizar cito um aforismo cuja autoria é atribuída a diferentes autores (Albert Einstein, Louis Zukofsky, Roger Sessions, William of Ockham ou Anônimo):
“Tudo deve ser feito da forma mais simples possível, mas não simplória”
“Everything should be made as simple as possible, but not simpler”
Autor:
Jesus Paula Carvalho
Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe de Equipe de Ginecologia Oncológica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP. Presidente da CNE de Ginecologia Oncológica – Febrasgo
Referências
[1] Gitsch G, Hanzal E, Jensen D, Hacker NF. Endometrial cancer in premenopausal women 45 years and younger. Obstet Gynecol. 1995;85: 504-8.
[2] Lee NK, Cheung MK, Shin JY et al. Prognostic factors for uterine cancer in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2007;109: 655-62.
[3] Obermair A, Youlden DR, Young JP et al. Risk of endometrial cancer for women diagnosed with HNPCC-related colorectal carcinoma. Int J Cancer. 2010;127: 2678-84.
[4] Gerber B, Krause A, Müller H et al. Ultrasonographic detection of asymptomatic endometrial cancer in postmenopausal patients offers no prognostic advantage over symptomatic disease discovered by uterine bleeding. Eur J Cancer. 2001;37: 64-71.
[5] Du J, Li Y, Lv S et al. Endometrial sampling devices for early diagnosis of endometrial lesions. J Cancer Res Clin Oncol. 2016;142: 2515-22.