Os candidatos a especialista em ginecologia e obstetrícia enfrentaram um desafio totalmente novo este ano. Para receber o título de especialista, os médicos precisam passar em um teste teórico e outro prático, conduzido pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Desta vez atrizes fizeram as vezes de pacientes na parte prática, o que trouxe um realismo inédito à prova.

Na primeira fase, teórica, os candidatos responderam cem questões de múltipla escolha; na segunda, prática, enfrentaram situações clínicas e cirúrgicas, por meio de simulações que contaram com atrizes. Elas foram preparadas e orientadas para atuarem por cerca de 60 examinadores.

A Febrasgo considerou um sucesso a realização, em junho, da prova que concede o Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia (TEGO). Para o presidente da entidade, César Eduardo Fernandes, a avaliação atingiu um grau de excelência que atestará de maneira inequívoca e categórica a habilidade e a competência dos aprovados.

“Testamos não apenas a aplicação dos conhecimentos, mas também a capacidade de comunicação com a paciente de forma adequada e ética”, disse Roseli Nomura, presidente da comissão nacional do TEGO.

As tarefas foram desempenhadas em estações criadas para as diversas situações, e deveriam ser cumpridas dentro de um tempo predeterminado. Os candidatos foram observados pelos avaliadores, que checavam seu desempenho com base em um padrão de resposta estabelecido pela comissão.

Segundo Marcos Felipe de Sá, diretor científico da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, a prova do TEGO implantou técnicas mais modernas e ajustadas aos modelos atuais de avaliação. Esse novo modelo de prova prática permite à Febrasgo verificar se o candidato é capaz de identificar os problemas e se sabe lidar de forma competente com as situações que terá resolver na sua vida profissional.

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Engana-se quem pensa que apenas jovens e adultas que já tiveram relações sexuais devem ir ao ginecologista. A primeira consulta está recomendada já no início da adolescência, para que a menina entenda o próprio corpo e aprenda cuidados desde cedo.

Mas o que esperar de uma primeira consulta com um ginecologista?
Primeiro, precisa deixar o medo e a vergonha de lado. Depois, saber que esta consulta começa com uma conversa de cuidados básicos e orientação sobre higiene íntima.

A médica ou o médico irá ensinar como limpar e lavar a região genital de maneira correta e quais produtos são adequados (como sabonetes líquidos) de acordo com a faixa etária. A importância de usar lingeries de tecidos como o algodão e evitar peças apertadas são dicas úteis que virão desta consulta.

Haverá exame?

Normalmente, em menores de idade, o primeiro passo é uma entrevista com a mãe que está acompanhando a menina naquela consulta, uma espécie de entrevista para saber a história familiar. Muitas vezes, a mãe também está cheia de dúvidas. Depois, vem a conversa com a paciente, para deixá-la mais à vontade.

O primeiro encontro pode servir apenas para o início do vínculo entre o médico e a paciente. Se a menina estiver com medo e muito envergonhada – o que é natural -  a primeira consulta será apenas conversa e o momento para tirar dúvidas.

Se for possível um exame físico nesta primeira consulta, será avaliado se o desenvolvimento da menina está de acordo com a faixa etária. Se a menina já teve relação sexual, o médico vai avaliar se é recente, se já tem vida sexual regular e o número de parceiros que teve para verificar a necessidade de exames preventivos ginecológicos.

Além das visitas frequentes ao ginecologista, o autocuidado também é importante na saúde feminina. E desta vez vamos falar do autoexame nas mamas. A sua prática é positiva, mas importante que se saiba que o autoexame não é capaz de detectar vários tipos de tumores, especialmente aqueles em fase inicial, com maiores chances de cura.

Deitada - Coloque a mão direita atrás da cabeça. Deslize os dedos indicador, médio e anelar da mão esquerda suavemente em movimentos circulares por toda mama direita. Repita o movimento utilizando a mão direta para examinar a mama esquerda.

 

De pé, diante do espelho - Inspecione as mamas com os braços abaixados ao longo do corpo. Levante os braços e coloque as mãos na cabeça. Fique atenta se ocorre alguma mudança no contorno das mamas ou nos mamilos. Repita a observação, colocando as mãos na cintura e apertando-a.Observe se há qualquer alteração. Por último, esprema o mamilo de maneira delicada e veja se sai secreção. Importante que alterações na pele, no bico do seio, a presença de nódulos espessamentos e de secreções mamárias não significam necessariamente a existência de um tumor.

Assim, o médico deve ser procurado sempre que a mulher notar o aparecimento de qualquer alteração nas mamas. Segundo a recomendação do Instituto Nacional do Câncer (Inca), para obter um diagnóstico precoce de doenças da mama, a mulher precisa consultar um médico, passar por um exame clínico de mama e fazer a mamografia.

Vale lembrar que mulheres acima dos 35 anos devem manter a periodicidade dos seus exames clínicos e realizar a mamografia, seguindo a recomendação do ginecologista.

Basicamente, toda mãe pode amamentar seu filho. O sucesso desse processo depende invariavelmente do desejo da mulher, mas também da orientação e suporte de profissionais conhecedores do assunto.

Logo após dar à luz, salvo alguma exceção, a mulher produz o colostro e, após alguns dias, o leite “maduro”. Oferecer o colostro ao bebê é essencial, pois além dessa “fase do leite” conter elementos importantes para a saúde, ainda estimula a produção do leite e também a “pegada” do bebê. O “ciclo virtuoso” da amamentação faz com que, quanto mais o bebê sugue, mais leite seja produzido.

A orientação adequada é fundamental nos primeiros dias para que o bebê seja posicionado com a técnica correta e se evitem intercorrências como traumas nos mamilos (rachaduras) ou que as mamas “empedrem”. Quando a mãe consegue posicionar seu filho de forma correta, há a sucção efetiva e o ciclo de amamentação saudável e prazeroso segue.

A mãe deve estar relaxada e em posição confortável, pois as mamadas podem ser longas. Isso quer dizer sentada, deitada ou em pé – não há regra. O bebê deve estar apoiado no braço da mãe, de frente, com a barriguinha encostada na dela, o corpo alinhado com a cabeça e o queixo tocando o peito da mãe. A sucção efetiva ocorre quando a criança abocanha toda a aréola (ou a maior parte dela) e não apenas o mamilo. Faz parte desse processo inicial, que não é automático, o apoio profissional e também familiar.

Algumas mulheres chegam a pensar que seu leite é fraco, mas isso não existe. Toda mulher produz o leite adequado para seu bebê. O que acontece é uma variação na composição do leite do início para o final da mamada, especialmente na concentração de gorduras. Por isso, são usadas as expressões “leite anterior” e “leite posterior”, que se referem ao leite do início da mamada e ao leite do final da mamada.

Quando se interrompe uma mamada após um determinado tempo para “trocar de lado”, acaba acontecendo do bebê receber apenas o leite anterior de cada lado, que é mais diluído, menos gorduroso e que pode não saciá-la. Logo ele terá fome novamente, levando a mãe a pensar, erroneamente, que seu leite é “fraco”. 

Não existe um tempo padrão para que o bebê mame em cada seio. Se a criança quer mamar de hora em hora, é provável que ela não esteja recebendo o leite materno suficiente ou não esteja mamando por tempo suficiente para ficar satisfeita. De modo geral, a mulher produz o leite apropriado ao seu filho e ela deve se adaptar ao seu bebê com relação ao tempo que deve oferecer cada mama.

Algumas mulheres podem apresentar mastite puerperal, processo inflamatório ou infeccioso da glândula mamária que causa dores vermelhidão no local, febre e grande desconforto. Em geral, dois fatores desencadeiam esse processo: o trauma mamilar, que é a porta de entrada para germes, e o ingurgitamento mamário (empedramento). Quando há a redução do fluxo de leite, é favorecida a multiplicação dos germes. Facilita este processo a queda de imunidade da mãe, acentuada pelo cansaço, pouco tempo de sono e estresse emocional típicos das primeiras semanas com o bebê.

O suporte profissional do ginecologista e do pediatra, bem como de enfermeiras e consultoras em lactação, são fundamentais para a fase de adaptação e dos primeiros meses.

De um modo geral, os alimentos que a mãe ingere não interferem na qualidade do leite materno. Entretanto, existem alguns que, em excesso, podem levar ao desconforto do bebê por causa de flatulência e cólica, como o leite de vaca, chocolate, café, amendoim, frutas secas, ovos, trigo, soja, peixe, feijão, batata doce e repolho, entre outros. Podem também causar reações alérgicas na criança, por isso, é importante que a mãe tenha uma dieta a mais saudável possível e equilibrada entre proteínas, carboidratos e gorduras e sem excessos.

A sexualidade feminina é muito caprichosa e multifacetada, abraçando componentes fisiológicos, psicológicos e interpessoais. Nesse contexto é relevante o papel das diferenças individuais, dos fatores sócioculturais, da aprendizagem e da idade.

1 Em uma parte significativa das mulheres ocorre a chamada disfunção sexual. Esse termo é utilizado para definir distúrbios sexuais, que provoquem sofrimento, que incluem o transtorno do orgasmo feminino, o transtorno do interesse/excitação sexual feminina e o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração. 2 A disfunção sexual de curta duração pode provocar frustração e angústia, além de dor, em alguns casos. Quando crônica, essa disfunção de ordem sexual pode levar à ansiedade e a depressão, prejudicando relacionamentos ou criando problemas em diferentes áreas da vida da mulher 3,4 . As queixas sexuais são prevalentes durante toda a vida reprodutiva, mas durante o climatério as mulheres podem ficar mais vulneráveis à disfunção sexual feminina (DSF) devido à interação de vários fatores4 . Durante a transição menopausal e a menopausa ocorrem alterações hormonais que provocam diferentes efeitos nos órgãos genitais e no sistema nervoso central5 . Tudo isso sem contar os fatores físicos, psicológicos, sociais e relativos ao parceiro sexual, que influenciam a função sexual4,6 . As alterações hormonais, de fato, podem influenciar direta ou indiretamente a função sexual feminina5 . Os estrogênios são particularmente importantes na manutenção do tecido genital saudável. Além disso, a atrofia vulvo-vaginal causada pela deficiência de estrogênio na pós-menopausa leva ao afinamento do epitélio vaginal, à perda de elasticidade, ao aumento do PH vaginal, à redução da lubrificação e a alterações na sensação genital, assim como ao ressecamento vaginal e à dispareunia, sintomas muito comuns nessa fase7 . A atrofia vaginal tem um impacto significativo sobre o funcionamento sexual e pode afetar todos os domínios da função sexual, incluindo o desejo sexual8 .

O efeito das mudanças urogenitais da menopausa nas alterações da função sexual é bem conhecido. Em um estudo com 1858 mulheres com média etária de 58 anos, Kingsberg e cols verificaram que muitas mulheres sofrem silenciosamente com dispareunia (dor durante o ato sexual), principalmente por acreditarem que a atrofia vulvovaginal (VVA), como o problema é oficialmente conhecido, era apenas uma parte natural do envelhecimento e algo com que tinham que conviver. Essa condição VVA está relacionada ao afinamento e enfraquecimento dos tecidos vaginais devido a diminuição do estrogênio após a menopausa.9 Vários estudos estimam que aproximadamente cinquenta por cento das mulheres pós-menopáusicas sofrem com sintomas vulvovaginais relacionados, incluindo secura vaginal, irritação, dor durante a relação sexual e problemas com a micção9,10. Sintomas de VVA impactam na capacidade de alcançar o prazer sexual (75%), no relacionamento com parceiros (67%) e na espontaneidade sexual (66%). Apesar de 71% das participantes serem sexualmente ativas, houve diminuição de desejo sexual em dois terços dessas mulheres em consequência da atrofia vulvovaginal. 10

Com toda esta dor e desconforto era comum acreditar que as mulheres estariam procurando avidamente por ajuda para aliviar esses sintomas. Mas pesquisas recentes nos Estados Unidos e na Europa constataram que as mulheres frequentemente não relatam seus sintomas e, por consequência, não recebem tratamento. Há uma tremenda falta de comunicação em relação à questão do desconforto vaginal. A condição é usualmente "subdiagnosticada e subtratada" em mulheres mais velhas, graças a uma falta de comunicação entre médicos e suas pacientes na pós-menopausa.9,10

No estudo de Kingsberg e cols apenas 7% das mulheres usavam terapias prescritas para VVA (terapias de estrogênio local ou medicamento oral de moduladores seletivos do receptor de estrogênio), 18% eram ex-usuárias de terapias prescritas de VVA, 25% usavam inadequadamente o tratamento e 50% nunca tinham sido tratadas. A maior parte das mulheres (81%) não estava ciente de que a VVA é uma condição médica. Das mulheres que nunca utilizaram tratamento, 72% nunca tinham discutido seus sintomas com um profissional de saúde.10

Efeitos sistêmicos do climatério na função sexual
Além dos problemas urogenitais, durante a peri ou pós-menopausa, os efeitos sistêmicos da deficiência estrogênica podem piorar a função sexual nas mulheres11. Entre esses efeitos sistêmicos se encontram os sintomas vasomotores, a insônia, as alterações do humor e os sentimentos negativos que muitas vezes surgem12 .

Embora não se tenha uma exata compreensão do seu papel na sexualidade feminina, os andrógenos, produzidos na glândula adrenal e ovários, parecem ter importância no interesse e na excitação sexual13 . O nível de andrógenos circulantes declina gradualmente com a idade devido a uma redução da produção adrenal: os andrógenos circulantes em uma mulher de quarenta anos são a metade do que é encontrado numa de vinte14 .

A queda na produção hormonal, que afeta os receptores em vários sistemas do corpo, provoca, portanto, consequências na função sexual que variam de efeitos na função cognitiva à resposta genital local. Quando há uma queda abrupta na produção desses hormônios, como na menopausa cirúrgica ou quimioterapia, o efeito adverso na função sexual, especialmente no desejo sexual, é ainda mais significativo15 .

O desejo sexual hipoativo (DSH), ou seja, a redução desse desejo, foi o problema sexual mais prevalente identificado em estudo populacional em mulheres brasileiras de meiaidade, seguido pela disfunção da excitação e do orgasmo. O estudo identificou o DSH em aproximadamente 60% dessas mulheres e uma prevalência maior com o aumento da idade16. Registro de 1574 pacientes citou que 67,5% das mulheres estavam frequentemente ou sempre angustiadas pela falta de desejo sexual. Menos da metade dessas mulheres procuraram cuidados ou assistência profissional para seu DSH. Das que aceitaram tratamento hormonal, 7,6% estavam na pré-menopausa e 23,7% eram mulheres na pós-menopausa. Entre os motivos apontados para a falta de procura por cuidados se encontravam a falsa noção que diminuição do desejo sexual é uma parte inevitável do envelhecimento e o pressuposto de que não existe nenhum tratamento para as disfunções sexuais femininas. 17

Outros fatores da disfunção sexual
Existem evidências de que a função sexual é influenciada por fatores psicossociais, incluindo a qualidade do relacionamento interpessoal, o suporte social, o bem estar emocional, as doenças crônicas e a depressão 18, assim como a ausência de parceiro ou parceiro com problemas de saúde19 . No entanto, entre todos os fatores que afetam o desejo sexual feminino, o envelhecimento parece ser o mais significativo20. Além disso, as doenças crônicas, que aparecem com o envelhecimento e os tratamentos relacionados, podem afetar direta ou indiretamente a função sexual feminina, pela diminuição dos níveis dos esteróides sexuais, inervação e perfusão dos órgãos genitais femininos21. Não obstante, algumas mulheres pós-menopausa relatam um aumento na satisfação sexual. Isto pode ser devido a diminuição da ansiedade associada ao medo de gravidez. Além disso, nessa fase, muitas têm menos responsabilidades de criação dos filhos, permitindo-lhes relaxar e desfrutar de intimidade com seus parceiros.

Em relação ao parceiro sexual, estudos indicam a associação entre grau de intimidade emocional com o parceiro e satisfação sexual. Por outro lado, problemas sexuais do parceiro podem ter efeitos adversos na função sexual feminina. Assim problemas de disfunção erétil, por exemplo, podem levar à diminuição do desejo feminino. 22

No entanto, constatou-se que no decorrer do envelhecimento observou-se mudança na forma de expressão da sexualidade, assim como diminuição da frequência da atividade sexual, mas a satisfação sexual pode permanecer para a maioria das que continuam sexualmente ativas23 .

CONCLUSÃO
O conhecimento dos fatores que interferem na sexualidade feminina no climatério é de suma importância, uma vez que existem várias possibilidades de tratamento para os sintomas climatéricos. De maneira especial, deve-se considerar a relevância da atrofia vulvovaginal, não só pelos sintomas locais, mas como desencadeadora de distúrbios nos outros domínios da função sexual.



Referências
1. Magon N, Chauhan M, Malik S, Shah D. Sexuality in midlife: Where the passion goes? J Midlife Health. 2012 Jul;3(2):61-5.
2. American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association.
3. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281:537-44.
4. Dennerstein L, Lehert P, Burger H, Guthrie J. Sexuality. Am J Med. 2005;118:59-63.
5. Goldstein I, Traish A, Munarriz R. The role of sex steroid hormones in female sexual function and dysfunction. Clin Obstet Gynecol 2004;47:471–84.
6. Valadares AL, Pinto-Neto AM, Osis MJ, Conde DM, Sousa MH, Costa- Paiva L. Sexuality in Brazilian women aged 4 0 to 65 years with 11 years or more of formal education: associated factors. Menopause 2008;15: 264-9
7. Levine KB, Williams RE, Hartmann KE. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause 2008;15(4 Pt 1),661–66
8. Santoro N, Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J Sex Med 2009;6:2133-42.
9. Kingsberg SA, Krychman M, Graham S, Bernick B, Mirkin S. The Women's EMPOWER Survey: Identifying Women's Perceptions on Vulvar and Vaginal Atrophy and Its Treatment. J Sex Med. 2017 Feb 12. pii: S1743-6095(17)30058- 9
10. Palacios S, Cancelo MJ, Castelo Branco C, Llaneza P, Molero F, Borrego RS. Vulvar and vaginal atrophy as viewed by the Spanish REVIVE participants: symptoms, management and treatment perceptions. Climacteric. 2017 ; 20(1):55-61.
11. Valadares AL, Pinto-Neto AM, Conde DM, Osis MJ, Sousa MH, Costa-Paiva L. The sexuality of middle-aged women with a sexual partner: a population-based study. Menopause. 2008 Jul-Aug;15(4 Pt 1):706-13.
12. Valadares AL, Pinto-Neto AM, Conde DM, Osis MJ, Sousa MH, Costa-Paiva L. The opinion of women on menopause and treatment of its symptoms. Rev Assoc Med Bras 2008; 54(4):299-304
13. Somboonporn W, Davis S, Seif MW, Bell R. Testosterone for peri- and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 19(4):CD004509.
14. Zumoff B, Strain GW, Miller LK, Rosner W. Twenty-four-hour mean plasma testosterone concentration declines with age in normal premenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab.1995; 80(4),1429–30
15. Basson R, Brotto LA, Petkau AJ, Labrie F.) Role of androgens in women's sexual dysfunction.Menopause. 2010;17(5):962-71
16. Valadares AL, Pinto-Neto AM, de Souza MH, Osis MJ, da Costa Paiva LH. The prevalence of the components of low sexual function and associated factors in middle-aged women. J Sex Med 2011;8(10):2851-8.
17. Rosen R., Maserjian N., Connor M., Krychman M., Brown C., Goldstein I. (2012) Characteristics of premenopausal and postmenopausal women with acquired, generalized hypoactive sexual desire disorder: the hypoactive sexual desire disorder registry for women. Menopause 4: 396–405.
18. Abdo CH, Valadares AL, Oliveira WM Jr, Scanavino MT, Afif-Abdo J. Hypoactive sexual desire disorder in a population-based study of Brazilian women: associated factors classified according to their importance. Menopause. 2010; 17(6):1114-21
19. Gott M, Hinchliff S.. How important is sex in later life? The views of older people. Soc Sci Med 2003;56:1617-28.
20. Hayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, Koochaki PE, Leiblum SR, Graziottin A. Relationship between hypoactive sexual desire disorder and aging. Fertil Steril 2007;87:107-12
21. Basson R, Schultz WW. Sexual sequelae of general medical disorders. Lancet 2007;369:409-24
22. Maseroli E, Fanni E, Mannucci E, Fambrini M, Jannini EA, Maggi M, Vignozzi L Which are the male factors associated with female sexual dysfunction (FSD)? Andrology. 2016 Sep;4(5):911-20
23. Gass MLS, Cochrane BB , Larson JC, Manson JE, Barnabei VM,Brzyski RG et al. Patterns and predictors of sexual activity among women in the Hormone Therapy trials of the Women’s Health Initiative. Menopause 2011; 18 (11): 1160-71