Recomendações Febrasgo para temas controversos

Com o intuito de qualificar dia a dia a assistência ao parto, de assegurar ininterruptamente que o respeito à autonomia da mulher seja a tônica da relação médico-paciente, além de possibilitar o máximo de segurança aos especialistas na prática diária, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, lançou oficialmente no Congresso FIGO a série Posicionamento FEBRASGO.

São recomendações oficiais sobre temas controversos, conforme informa o diretor de Defesa e Valorização Profissional, Juvenal Barreto Borriello de Andrade. Em cinco manuais, cada um voltado a uma questão específica, há orientações completas sobre Cuidados Gerais na Assistência ao Parto, Disponibilidade e sobreaviso obstétrico, Local para o parto seguro; Defesa Profissional e Violência Obstétrica. Confira, a seguir, a íntegra da recomendação de Violência obstétrica e a de Disponibilidade/sobreaviso obstétrico. As demais seguirão em próxima news.

Violência Obstétrica

Relatora

Liduina Albuquerque Rocha de Souza

Presidente da SOCEGO – Associação Cearense de Ginecologia e Obstetrícia

Embora a expressão “Violência Obstétrica” tenha ganhado repercussão nos últimos anos, o debate acerca da violência institucional contra a mulher em trabalho de parto não é recente, como nos mostra artigo publicado no Lancet em 2002 (1). A intensificação do debate, contudo, coincide com a emergência de uma nova construção legal que engloba elementos da qualidade da assistência obstétrica e maus tratos às mulheres durante o parto (2).

Deste modo, o termo consagrado na literatura científica internacional - “violência obstétrica” - é um construto legal que inclui o tratamento desrespeitoso e abusivo que as mulheres podem experienciar durante a assistência à gravidez, parto e puerpério (3-5), bem como outros elementos de cuidado de má qualidade, como a não aderência às melhores práticas baseadas em evidências científicas (3, 5-7).

Há evidências sólidas e crescentes de uma série de práticas desrespeitosas e violentas que as mulheres experimentam em instalações de atendimento obstétrico, particularmente durante o parto, sendo este um ponto sem grandes divergências na literatura (1, 2, 3). É mister reconhecer, contudo, que, conquanto as evidências comprovem a violência obstétrica como uma realidade, não há consenso em nível global sobre como essas ocorrências são definidas e medidas (1, 2).

Neste sentido, vale destacar que as atitudes e ações agrupadas na expressão violência obstétrica não se restringem aos atos dos profissionais de saúde, embora os inclua. A literatura revela que a violência pode decorrer de falhas sistêmicas nos diferentes níveis de atenção dos sistemas de saúde (2, 3, 4) e inclui uma variedade de atos intencionais ou inadvertidos que possam vir a causar sofrimento ou ferir autonomia da paciente (1, 4-10). Deste modo, inclui atos intencionais de violência emocional, verbal e sexual, além de uma miríade de práticas obstétricas, sem respaldo pelas evidências e potencialmente prejudiciais como episiotomia desnecessária, abandono ou recusa em ajudar as mulheres durante o parto, falta de empatia do provedor e falta de informação, discussão e consentimento da mulher para as intervenções obstétricas que podem ser necessárias durante a assistência (1, 3-8).

É crucial, contudo, destacar que reconhecer a violência obstétrica como uma realidade, não significa culpabilizar nenhuma categoria profissional específica, posta que esta se consolida em termos estruturais (11). A violência obstétrica é uma expressão de violência durante a prestação de cuidados de saúde, que ocorre em um ambiente social e em sistemas de saúde cujos fundamentos políticos e econômicos fomentam o desenvolvimento de relações de poder (1, 12). Assumir a violência obstétrica como uma realidade a ser enfrentada não enfraquece os obstetras como categoria profissional. Ao contrário, a fortalece, uma vez que os profissionais de saúde também estão expostos a prejuízos oriundos da mesma estrutura que sustenta a institucionalização de práticas violentas contra as mulheres (12).

Deste modo, a busca constante por uma assistência materno-infantil de qualidade passa pelo enfrentamento da violência obstétrica (1,2) e reconhecer que a estrutura dos serviços é violenta contra os profissionais reforça a necessidade de enfrentamento à violência obstétrica, sendo também a recíproca verdadeira (12).

Como médicos Obstetras temos uma grande oportunidade em mostrar as mulheres que estamos ao lado delas na busca por uma assistência obstétrica de qualidade, que respeite sempre e acima de tudo cada gestante na sua individualidade e nos seus desejos para o seu parto.

RECOMENDAÇÕES SOBRE AS PRÁTICAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO PARA EVITARMOS A ACUSAÇÃO DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Ressalta-se que a questão central para não promover ações violentas na assistência ao Parto é o respeito a autonomia da mulher, assegurando também a beneficência e a não-maleficência nesse processo.

Nesse sentindo, a comunicação clara, o diálogo e o vínculo entre parturiente, família e equipe de assistência ao nascimento é o caminho natural e mais seguro para que se evitem situações percebidas como violentas, lembrando que algumas ações passam a ser entendidas como Violência Obstétrica quando utilizadas inadvertidamente, de forma imposta ou ferindo às evidências, desconsiderando a condição de sujeito da parturiente.

São recomendadas pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), pela Organização Mundial da Saúde (13), pela Comissão Nacional de Incorporação das Tecnologias no SUS (14) como boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto:

Individualidade: converse e oriente as parturientes chamando-a pelo seu nome. Jamais utilize de apelidos ou abreviações, exceto quando solicitado pela paciente.

Momento de internação na maternidade - Sempre que possível, internar a gestante para assistência ao parto quando esta estiver na fase ativa de trabalho de parto;

Acompanhantes – Estimule e facilite a presença do/a acompanhante, de livre escolha da parturiente, no ambiente de assistência ao trabalho de parto e parto, sem restrição de trânsito. Quando possível, deixe que a família da gestante frequente o local em que a gestante está em trabalho de parto. Além disso, inclua os acompanhantes na discussão e informação do que está sendo feito na assistência.

Dietas - Liberdade para ingestão de líquidos claros durante o trabalho de parto ativo para gestantes de Risco Obstétrico Habitual,

Preparo para o parto – Pergunte a mulher o que ela deseja quanto a tricotomia e enemas.

- Não realize tricotomia compulsoriamente;

- Não realizar enema ou laxativos como rotina;

Monitorização fetal - Manter ausculta fetal intermitente nas pacientes de baixo risco (a cada 30 minutos na fase ativa do trabalho de parto, e a cada 5 minutos no período expulsivo), preferencialmente permitindo que a parturiente e acompanhantes também possam ouvir os batimentos cardíacos fetais,

Parto – Discuta e respeite a liberdade de escolha da gestante ao escolher a posição mais confortável para o parto, estimulando as posições verticalizadas;

- Ofereça métodos não farmacológicos de alivio da dor, incluindo o apoio contínuo durante o trabalho de parto;

- Deixe que a gestante/parturiente escolha o momento de ter a analgesia farmacológica do parto, informando a ela que isso é uma escolha dela e que não irá prejudicar a evolução do parto;

- Não realizar episiotomia de rotina, e quando houver a percepção de que há necessidade da mesma, informe, explique e justifique esta necessidade para a parturiente e acompanhante, realizando-se após seu consentimento que virá naturalmente quando mostramos a ela que a estamos respeitando;

- Imediatamente após o nascimento, estimule e promova o contato pele a pele da mãe e seu filho, independentemente se for parto vaginal ou parto cesárea. Peça diretamente, quando necessário, que o pediatra promova e facilite este contato,

- Promova medidas de redução de hemorragia no 4º período do parto. (uso sistemático de ocitocina intramuscular).

REFERÊNCIAS:

1. d’Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. Lancet. 2002;359(9318):1681–5.

2. Williams CR, Jerez C, Klein K, Correa M, Belizán JM, Cormick G. Obstetric violence: a Latin American legal response to mistreatment during childbirth. BJOG 2018; 125:1208–1211.

3. Bowser D, Hill K. Exploring evidence for disrespect and abusein facility-based childbirth: Report of a landscape analysis.USAID-TRAction Project. Harvard School of Public Health, UniversityResearch Co., LLC, 2010. [www.urc-chs.com/uploads/resourceFiles/Live/RespectfulCareatBirth9-20-101Final.pdf]. Accessed 27December 2017

4. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review. Jewkes R, ed. PLoS Medicine. 2015;12(6): e1001847. doi:10.1371/journal.pmed.1001847.

5. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, Lutsiv O, Makh SK, Souza JP, Aguiar C, Saraiva Coneglian F, Diniz ALA, Tunçalp Ö, Javadi D, Oladapo OT, Khosla R, Hindin MJ, Gülmezoglu AM. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Med. 2015;12(6) https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847.

6. D’Ambruoso L, Abbey M, Hussein J. Please understand when I cry out in pain: women’s accounts of maternity services during labour and delivery in Ghana. BMC Public Health. 2005;5:140.

7. Charles S. Obstetricians and violence against women. Am J Bioeth. 2011; 11(12):51–6.

8. Coyle J. Understanding dissatisfied users: developing a framework for comprehending criticisms of health care work. J Adv Nurs. 1999;30(3):723–31.

9. Perez D’Gregorio R. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010;111(3):201–2.

10. Brüggemann AJ, Wijma B, Swahnberg K. Abuse in health care: a concept analysis. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):123–32.

11. Farmer, P. E., Nizeye, B., Stulac, S., & Keshavjee, S. (2006). Structural violence and clinical medicine. PLoS Medicine, 3(10), Article e449.

12. Morales XB, Chaves LVE, Delgado CEY. Neither Medicine Nor Health Care Staff Members Are Violent By Nature: Obstetric Violence From an Interactionist Perspective.Qualitative Health Research. 2018; 28(8):1308 – 1319

13. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience ISBN 978-92-4-155021-5

14.Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal do Conitec, relatório de recomendações, 2016.

Disponibilidade Sobreaviso Obstétrico

Relator

Carlos Henrique Mascarenhas Silva

Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG

A Obstetrícia é provavelmente a única especialidade médica que tem um evento envolvendo assistência de equipe médica que obrigatoriamente irá ocorrer, mas ao mesmo tempo é impossível sabermos ou prevermos o que dia e o horário certo que ele irá acontecer. Este evento é o Parto vaginal ou o Parto Cesárea.

Há mais de 20 anos a Assistência Obstétrica, na medicina suplementar, está organizada de forma que uma paciente pode escolher o médico que fará o seu parto. Muitas vezes será o mesmo médico que faz o seu pré-natal, ou alguém indicado por ele, para substituí-lo. Diversos motivos estão envolvidos nesta escolha, o mais forte deles talvez seja a confiança adquirida ao longo dos nove meses de encontros e conversas sobre a gravidez e o parto durante o acompanhamento pré-natal.

Entretanto, nesta relação de escolha pela paciente do médico que fará seu parto, existe um trabalho que é executado ao longo de toda a gestação e que não tem uma remuneração estabelecida por nenhuma das OPS, e também não está no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, que é o sobreaviso ou disponibilidade do médico, à pedido de sua paciente, para que fique à disposição para quando esta precisar. Ficar à disposição precisa e deve ser remunerado.

Quando uma paciente solicita e combina com o seu médico, para que este faça seu parto, são desencadeadas uma série de medidas para organizar e estruturar a garantia, dada por parte deste profissional, de que ele estará disponível para fazer o parto desta paciente. Férias, congressos, viagens e festas são mudadas e adaptadas para que esta presença seja garantida. Ele ficará acessível e disponível para esta paciente.

O Obstetra que combinou com sua paciente de ficar de sobreaviso e à sua disposição para ir à Maternidade quando for chamado precisará cancelar todas as suas atividades agendadas, cancelará todo o seu consultório, deixará de ir a eventos familiares e sociais. Ele assumiu um compromisso de estar presente, para assistir sua cliente, em um evento completamente aleatório e incerto.

É importante e indispensável aqui ressaltarmos que, um ato médico é a disponibilidade obstétrica, realizada e oferecida ao longo de toda a gestação. Outro ato é assistência ao parto e o parto vaginal/cesárea, este iniciado quando a paciente se interna em uma Maternidade para ter seu filho(a). Este segundo “trabalho”, como dito, já tem sua remuneração fixada, negociada e paga aos médicos pelas OPS. Mas o primeiro serviço prestado não tem esta previsão de cobertura e remuneração de honorários.

Temos de lembrar ainda de um importante preceito da Bioética, que é a Autonomia do Paciente. O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devem ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão. As pessoas têm o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Quaisquer atos médicos devem ser compartilhados, escolhidos e autorizados pelo paciente. A gestante e seu marido tem o direito de escolher o Médico que que vai ficar disponível para o momento que ela precisar. Nossas clientes tem plena capacidade de escolher e decidir se querem ou não contratar a disponibilidade de seu Médico Obstetra.

O Código de Ética Médica, em seu capítulo 2, artigo X diz que é direito do médico “estabelecer seus honorários de forma justa e digna”. É exatamente isso que os Obstetras em todo o Brasil fazem quando combinam com suas pacientes os honorários médicos para a Disponibilidade Obstétrica.

Em 8 de novembro de 2012 o Conselho Federal de Medicina publicou o parecer 39/2012. Este parecer foi uma importante ferramenta de orientação e normatização, sobre a forma de se fazer esta cobrança.

Naquela época o CFM definiu as bases legais para este acordo feito entre médicos obstetras e as suas pacientes/clientes:

1. somente poderão realizar a cobrança de honorários pelo sobreaviso/disponibilidade os médicos que residem em cidades que possuam atendimento obstétrico privado organizado de forma que as maternidades privadas credenciadas pelas Operadoras de Planos de Saúde contem com médicos obstetras de plantão 24 horas, todos os dias da semana.

2. as pacientes devem ser avisadas na 1a consulta sobre esta forma de trabalho, deixando claro que este acordo e contratação são voluntárias e que caso não queiram fazer tal contratação deverão procurar o médicos plantonistas das maternidades no momento do parto. Um termo de consentimento livre e esclarecido deve ser fornecido e assinado, esclarecendo todas as dúvidas, inclusive o valor destes honorários.

3. Deve ser garantido a manutenção das consultas de pré-natal com o médico obstetra escolhido pela paciente, mesmo que esta faça a opção de ter seu parto com o médico plantonista, devendo todos os dados relativos aos cuidados prestados inseridos no cartão de pré-natal.

Complementarmente, fazemos as seguintes orientações:

- os médicos obstetras de cidades que não possuem Maternidades com plantões em obstetrícia organizado da forma acima devem trabalhar localmente para que tais Maternidades e as Operadoras locais providenciem este tipo de atendimento,

- é importante que todos os médicos obstetras observem as questões legais dos Estados em que residem, verificando nas federadas regionais da Febrasgo eventual impedimento a esta cobrança,

- A cobrança de honorários deve ser única, pelo menos até que novos posicionamentos buscados por algumas Federadas regionais e a Febrasgo sejam obtidas.

- emitir recibo ou nota fiscal deixando discriminado qual serviço foi realizado.

Precisamos deixar claro de uma vez por todas que não há nada de indevido quando a gestante deseja escolher um médico específico para auxiliá-la no seu parto, desde que essa decisão seja feita de acordo com as normativas existentes. O atendimento personalizado com a escolha de horários além dos estabelecidos previamente integra a medicina privada e, por isso, a precificação é de autonomia de cada profissional.

O sobreaviso médico e a sua disponibilidade na obstetrícia resultam em um honorário médico distinto e separado, que remunera o serviço do Médico ao longo de uma gestação, quando combinado e acordado com sua paciente.

Por ser de livre escolha, as Operadoras de Planos de Saúde não são responsáveis por oferecer a cobertura assistencial e não devem ser responsabilizadas pelo reembolso destes valores. Em Belo Horizonte e em outras cidades mineiras, essa relação ocorre, na maioria das vezes, sem problemas e é isso que devemos buscar: uma relação transparente que garanta a opção de escolha, contribuindo para que cada paciente opte pela forma da assistência médica que quer em seu parto.

Febrasgo faz advertência sobre riscos do consumo de álcool na gestação

Às vésperas do “Dia das Crianças”, a novela “Segundo Sol”, da Rede Globo, exibiu uma cena aonde a personagem “Rosa” (Letícia Colin), grávida, para em um boteco durante a noite e começar a beber até desmaiar. Na novela, o “porre” parece não ter tido nenhuma consequência para a saúde da gestante e do feto. Mas na vida real a situação é bem mais complicada e pode ter consequências irreversíveis. Estamos falando da Síndrome Alcoólica Fetal (SAF), pouco conhecida dos brasileiros, mas uma das principais causas de anomalias fetais, com repercussões para a vida toda, principalmente para quem sofreu os efeitos do “porre” passivamente, ou seja, o feto, mas também para toda a família e a sociedade.

Médicos em ação

Cientes do grave problema de saúde pública que é a SAF, de que os gestores de Saúde ainda não conseguiram visualizar o tamanho deste problema, e de que ao contrário de outras drogas a ingesta de álcool é lícita no Brasil, várias Sociedades de Especialidades Médicas vem fazendo seu papel na luta contra a SAF, com brilhantismo e união. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, a Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo, a Sociedade de Pediatria de São Paulo e a Sociedade Brasileira de Pediatria, uniram forças e lançaram em parceria a segunda edição do livro “Efeitos do Álcool na Gestante, no Feto e no Recém-Nascido”. O objetivo da publicação foi atualizar para os médicos de todo o Brasil as informações mais recentes sobre a SAF (http://www.spsp.org.br/downloads/AlcoolSAF2.pdf).

Saiba mais

A Síndrome Alcoólica Fetal (SAF) apresenta diversas manifestações, desde malformações congênitas faciais, neurológicas, cardíacas e renais, mas as alterações comportamentais estão sempre presentes. Contabiliza, no mundo, de 1 a 3 casos por 1000 nascidos vivos.

No Brasil não há dados oficiais do que ocorre de norte a sul sobre a afecção. Entretanto, existem números de universos específicos. Para ter uma ideia, no Hospital Cachoeirinha, um estudo com 1960 mil futuras mamães apontou que 33% bebiam mesmo esperando um bebê. O mais grave: 22% consumiram álcool até o dia de dar à luz. Os efeitos de álcool no feto podem não ser reconhecidos ao nascimento, mas se manifestarem muito mais tardiamente, na idade escolar, comprometendo o desenvolvimento da criança na escola, permanecendo durante toda a vida.

Não há qualquer comprovação de uma quantidade segura de bebida alcoólica que proteja a criança de qualquer risco. Neste caso, a gestante ou a mulher que pretende engravidar deve optar por tolerância zero à bebida alcoólica.

Fórum de Debates: Descriminalização do Aborto

A FEBRASGO participou do Fórum de Debates: Descriminalização do Aborto, em 25 de outubro, no Hospital IGESP, em 25 de outubro. Esteve representada pelo diretor de Defesa Profissional, Juvenal Borrielo, e pelo advogado Carlos Magno Michaelis.

Participaram das discussões a defensora pública do Estado de São Paulo, Ana Rita Prata, a juíza de direito assessora da Presidência do Tribunal de Justiça de São Paulo, entre outros especialistas. Foi uma oportunidade importante para a FEBRASGO mais uma vez se manifestar contrariamente à criminalização das mulheres que venham se submeter a um aborto.

“Não cabe à nossa entidade se posicionar contra ou a favor da interrupção da gestação. Não entramos neste mérito nem o faremos. Compreendemos que a mulher tem razões próprias, tem convicções. Isso passa por suas crenças, religião, por seu entendimento de vida”, afirma o presidente César Eduardo Fernandes.

A FEBRASGO foi uma das instituições ouvidas pelo Supremo Tribunal Federal, em agosto último, na condição de amicus curiae na ADDFP 442 (Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental).

Apresentou parecer de caráter técnico levando-se em conta a atuação profissional do Ginecologista e do Obstetra no que corresponde aos procedimentos de aborto e a relação desses procedimentos com os preceitos fundamentais que são objetos da ADPF 442, “da dignidade da pessoa humana, da cidadania, da discriminação, da inviolabilidade da vida, da liberdade, da igualdade, da proibição de tortura ou tratamento desumano ou degradante, da saúde e do planejamento familiar de mulheres, adolescentes e meninas (Constituição Federal).”

A ADFP 442 pede que os dispositivos 124 e 126 do Código Penal (que criminalizam a interrupção da gravidez) sejam desconsiderados pelo Supremo, pois “afrontam a dignidade da pessoa humana, a cidadania, a não discriminação, a inviolabilidade da vida, a liberdade, a igualdade, a proibição de tortura ou o tratamento desumano e degradante, a saúde e o planejamento familiar das mulheres e os direitos sexuais e reprodutivos.”

Não há prazo para o STF firmar seu parecer.

Médicos tem novo Código de Ética

Foi publicado pelo Diário Oficial da União, em 1 de novembro, o texto do novo Código de Ética Médica (CEM), que entrará em 1 de maio de 2019. Após quase três anos de discussões e análises, o Conselho Federal de Medicina (CFM) aprovou o relatório que atualizou a versão anterior, em vigor desde 2009, incorporando artigos que tratam de assuntos relacionados às inovações tecnológicas, em comunicação e nas relações em sociedade, mas mantendo os princípios deontológicos da profissão.

Entre eles, estão o absoluto respeito ao ser humano e a atuação em prol da saúde do ser humano e da coletividade, sem discriminações. Conforme o presidente do CFM e coordenador da Comissão Nacional, Carlos Vital, a revisão da principal norma de conduta dos médicos atende a uma necessidade natural e permanente.

Tecnologia e avanços

“Os avanços inerentes à evolução tecnológica e científica da medicina demandam uma reformulação orgânica do nosso Código. Tanto na revisão realizada em 2009, como desta vez, mantivemo-nos fiéis às diretrizes norteadoras estabelecidas em 1988”, afirma.

O novo texto mantém o mesmo número de capítulos, que abordam princípios, direitos e deveres dos médicos. Vale destacar o artigo que deixa mais claro, por exemplo, os limites para uso das redes sociais pelos profissionais. Assim, esse ponto que era regulado especificamente por uma resolução passa a integrar o corpo do Código de Ética Médica.

Acesso ao prontuário  

O CEM também passa a estabelecer que caberá ao médico assistente, ou a seu substituto, elaborar e entregar o sumário de alta. O profissional não poderá se recusar a repassar o prontuário ao paciente ou seu representante legal.

O novo Código ainda inova ao estabelecer a possibilidade de acesso a esse tipo de documento em estudos retrospectivos, desde que justificável por questões metodológicas e autorizado pela Comissão de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEPSH) ou pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep).

Direitos e limites

No capítulo dos direitos dos médicos, prevê a isonomia de tratamento aos profissionais com deficiência e reforça a necessidade de criação de comissões de ética nos locais de trabalho. O médico também tem o direito de se recusar a exercer a profissão em instituição pública ou privada nas quais as condições de trabalho não sejam dignas e ponham em risco a saúde dos pacientes. Nesses casos, deve comunicar a decisão ao diretor técnico da instituição, aos Conselhos Regionais de Medicina e às comissões de ética do local.

Entre as proibições, é vedado ao médico prescrever ou comercializar medicamentos, órteses, próteses ou implantes de qualquer natureza, cuja compra decorra de influência direta em virtude da atividade profissional.

“Procuramos não alterar a estrutura do texto anterior, mantendo os mesmos capítulos e acrescentando poucos artigos. A atualização, no entanto, era necessária, pois precisávamos adaptar o Código às recentes resoluções do CFM e à legislação vigente no País”, explica o relator da Resolução, conselheiro José Fernando Maia Vinagre.

Origem histórica
 

No Brasil, o primeiro Código de Ética Médica foi publicado em 1867, inspirado no Código de Ética Médica da Associação Médica Americana. Desde então, os regulamentos mantêm o compromisso de sustentar, promover e preservar o prestígio profissional, proteger a união da categoria, garantir à sociedade padrões de prática e estabelecer valores, deveres e virtudes profissionais.

O último trabalho de revisão do Código havia sido realizado em 2007 sobre um documento que vigorava há quase duas décadas. Após quase dois anos de estudos preparatórios, com comissões estaduais e nacionais multidisciplinares, consulta pública pela internet e cerca de três mil propostas de modificação, quase quatro centenas de médicos, delegados de toda a Federação, revisaram e atualizaram o CEM, que vigorará até abril de 2019.

Comissão Nacional Especializada de Climatério da Febrasgo se posiciona sobre implante de gestrinona

A Comissão Nacional Especializada de Climatério da Febrasgo entende que não há dados publicados na literatura médica a respeito da eficácia e da segurança do implante em questão. No presente momento, não há, disponível no mercado brasileiro, implante hormonal aprovado pela Anvisa, exceto o implante anticoncepcional composto por etonogestrel. A Comissão Nacional Especializada em Climatério da Febrasgo desaconselha o uso de quaisquer tratamentos, hormonais ou não, que não possuam aprovação pela Anvisa.

A gestrinona foi estudada sob administração por via oral e para tratamento da endometriose, portanto, não existindo estudos referentes ao seu uso parenteral, em especial, por meio de implantes. Pela ausência de estudos de longa duração no tocante à sua real eficácia e, em especial, no que tange à sua segurança, ainda, não havendo estudos ou citações na literatura científica sobre uso da gestrinona como Terapia hormonal do Climatério, a Comissão não pode recomendar o uso de tais implantes.

Várias entidades médicas desaprovam o emprego de medicações feitas em farmácias de manipulação, sem aprovação de órgãos reguladores – como FDA (americano), EMEA (europeu), ANVISA. Sobre o uso de medicamentos manipulados (como é o caso deste implante), a Sociedade Internacional de Menopausa (IMS), deste modo, posicionou-se em 2016:

“A prescrição de terapia hormonal manipulada não é recomendada devido à falta de controle de qualidade e supervisão regulatória associada a esses produtos, juntamente com a falta de evidência de segurança e eficácia.

As mulheres que solicitam terapia hormonal manipulada devem ser encorajadas a considerar produtos regulados contendo hormônios estruturalmente idênticos aos produzidos no corpo. Estes estão disponíveis em uma ampla gama de doses e vias de administração”.

A Sociedade Americana de Menopausa (NAMS), no ano de 2017, emitiu, em sua última declaração sobre medicamentos manipulados, o que segue:

“Terapias hormonais manipuladas são preparadas por um farmacêutico usando a prescrição de um provedor e podem combinar múltiplos hormônios (estradiol, estrona, estriol, de-hidroepiandrosterona [DHEA], testosterona, progesterona), usar combinações ou formulações não testadas e não aprovadas, ou serem administradas em vias de administração não padronizadas (não testadas), como implantes subdérmicos”.

Esse é o caso do implante da gestrinona, como segue:

"O hormônio manipulado apresenta problemas de segurança, como regulamentação e monitoramento governamentais mínimos, superdosagem ou subdosagem, presença de impurezas ou falta de esterilidade, falta de eficácia científica e dados de segurança, e falta de um rótulo descrevendo os riscos!".

              Também, em 2017, a Endocrine Society (Sociedade de Endocrinologia Americana) publicou seu posicionamento em atinência aos hormônios manipulados:

“A Endocrine Society está preocupada com o fato de os pacientes estarem recebendo informações potencialmente enganosas ou falsas sobre os benefícios e riscos dos hormônios manipulados. Portanto, a Sociedade apoia a regulamentação e supervisão da FDA de todos os hormônios, independentemente da estrutura química ou do método de fabricação. Isso deve incluir, mas não se limitar:

• Pesquisas de pureza e precisão de dosagem.
• Notificação obrigatória por fabricantes de medicamentos de eventos adversos.
• Um registro de eventos adversos relacionados ao uso de preparações hormonais.
• Inclusão de informações uniformes para os pacientes, como advertências e precauções, no acondicionamento de produtos hormonais”.

              Dessa maneira, o implante de gestrinona não é uma opção recomendada pela Comissão Nacional Especializada de Climatério da Febrasgo por não obedecer a padronização de medicamentos hormonais comercializados no Brasil, por não ter aprovação pela ANVISA e, ainda, por não haver publicações de dados referentes à sua eficácia e segurança na literatura científica médica.

Referências

1. Baber RJ, Panay N, Fenton the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy,Climacteric2016;19(2):109-50,DOI:3109/13697137.2015.1129166
2. The 2017 hormone therapy position statement of The North American

Menopause Society Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2017; 24(7):728-53DOI: 10.1097/GME.0000000000000921 ß 2017 by The North American Menopause Society

3. Huntley AL. Compounded or confused? Bioidentical hormones and menopausal health. Menopause Int. 2011;17:16-18.

4. Bhavnani BR, Stanczyk FZ. Misconception and concerns about bioidentical hormones used for custom-compounded hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:756-9.

5. Endocrine Society – Position Statement, 2017. Available https://www.endocrine.org/-/media/endosociety/files/advocacy-and-outreach/position-statements/2017/position_statement_compound_bioidentical_hormone_therapy.pdf?la=en

Reunião da Comissão de Residência Médica

A Reunião da Comissão de Residência Médica foi de suma importância. Conforme o presidente da Comissão, Gustavo Salata Romão, houve amplo debate sobre as metas pra 2019.

“Tratamos, por exemplo, da atualização da matriz de competências de Ginecologia e Obstetrícia”, relata ele. “Faremos um novo processo de validação de competências, buscando ajustes para melhor orientação dos programas de residência. Inclusive consultaremos as Comissões Nacionais Especializadas para colher subsídios para essa atualização”.

Também foram discutidas novas estratégias para o Curso de Capacitação dos Preceptores. Em 2018, já foram realizados módulos teóricos nos meses de maio e junho, além de um módulo presencial em agosto.

“Os preceptores são os supervisores dos residentes. Nossa meta é realmente capacitá-los para que possam formar cada vez melhor. Em 2019, teremos mais 3 módulos presenciais. Todos aqueles que completaram o curso online terão como participar da etapa prática”.

Outro desafio para o próximo ano é a consolidação do Teste de Progresso Individual (TPI). Este é um método válido e confiável para avaliação de residentes e de programas de residência médica.

Por se tratar de uma avaliação longitudinal, permite ao médico residente a oportunidade de auto avaliação, correção de desvios, além de constituir um grande estímulo ao aprendizado. Em diversos países como os Estados Unidos e a Holanda, o TPI é rotineiramente aplicado em diversos programas de residência médica, inclusive na especialidade de Ginecologia e Obstetrícia há mais de uma década.

“Almejamos conquistar definitivamente a confiança dos residentes e dos preceptores de programas de residência”.

Durante o FIGO, surgiu a ideia de promover em 2019 o I Encontro Nacional de Preceptores de Residência em Ginecologia e Obstetrícia, proposta que será apresentada à diretoria da FEBRASGO.

The Global Meeting of the International Gynecology Cancer Society

Durante o FIGO, também esteve em pauta The Global Meeting of The Internacional Gynecology Cancer Society, congresso a ser realizado com apoio da Febrasgo, de 19 a 21 de setembro de 2019, no Windsor Rio de Janeiro, com público estimado de 3.000 participantes.

Será oportunidade imperdível para o desenvolvimento científico sobre os últimos avanços clínicos, bem como os desenvolvimentos internacionais em pesquisa, prática e tratamento para mulheres com câncer ginecológico.

O IGCS se associou com a FEBRASGO, para oferecer um programa abrangente com informações de ponta, incluindo desenvolvimentos inovadores em cirurgia, quimioterapia, radioterapia e patologia. Trata-se de um congresso multidisciplinar que se baseia em conhecimentos de todo o mundo. Saiba mais em https://igcs2019.com/

Reunião da Comissão Nacional do TEGO

Durante o Congresso FIGO, no dia 17 de outubro, aconteceu importante reunião da Comissão Nacional do TEGO - Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Segundo Roseli Nomura, presidente da Comissão Nacional do TEGO e professora Adjunta da Escola Paulista de Medicina – UNIFESP, o encontro foi muito produtivo, gerando discussões e reflexões para aperfeiçoamentos. 

 Participaram da reunião, além de Roseli, o professor Marcos Felipe, diretor científico da FEBRASGO; a vice-presidente da Região Sul, Maria Celeste; o presidente da Comissão Nacional de Residência Médica, Gustavo Salata, e vários membros da CN-TEGO.

O principal objetivo do encontro foi discutir os resultados do Exame do TEGO 2018 e elaborar o cronograma para a edição 2019. Baseados nos resultados da avaliação deste ano, os membros puderam concluir que o nível de exigência foi altamente apropriado.

“A partir dele, foi possível titular profissionais de excelência, qualificados e atualizados com os conhecimentos da especialidade, que demonstraram competências teóricas e práticas”, afirma professora Roseli.