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Recomendações Febrasgo para temas controversos

Sexta, 09 Novembro 2018 16:10

Com o intuito de qualificar dia a dia a assistência ao parto, de assegurar ininterruptamente que o respeito à autonomia da mulher seja a tônica da relação médico-paciente, além de possibilitar o máximo de segurança aos especialistas na prática diária, a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, lançou oficialmente no Congresso FIGO a série Posicionamento FEBRASGO.

São recomendações oficiais sobre temas controversos, conforme informa o diretor de Defesa e Valorização Profissional, Juvenal Barreto Borriello de Andrade. Em cinco manuais, cada um voltado a uma questão específica, há orientações completas sobre Cuidados Gerais na Assistência ao Parto, Disponibilidade e sobreaviso obstétrico, Local para o parto seguro; Defesa Profissional e Violência Obstétrica. Confira, a seguir, a íntegra da recomendação de Violência obstétrica e a de Disponibilidade/sobreaviso obstétrico. As demais seguirão em próxima news.

Violência Obstétrica

Relatora

Liduina Albuquerque Rocha de Souza

Presidente da SOCEGO – Associação Cearense de Ginecologia e Obstetrícia

Embora a expressão “Violência Obstétrica” tenha ganhado repercussão nos últimos anos, o debate acerca da violência institucional contra a mulher em trabalho de parto não é recente, como nos mostra artigo publicado no Lancet em 2002 (1). A intensificação do debate, contudo, coincide com a emergência de uma nova construção legal que engloba elementos da qualidade da assistência obstétrica e maus tratos às mulheres durante o parto (2).

Deste modo, o termo consagrado na literatura científica internacional - “violência obstétrica” - é um construto legal que inclui o tratamento desrespeitoso e abusivo que as mulheres podem experienciar durante a assistência à gravidez, parto e puerpério (3-5), bem como outros elementos de cuidado de má qualidade, como a não aderência às melhores práticas baseadas em evidências científicas (3, 5-7).

Há evidências sólidas e crescentes de uma série de práticas desrespeitosas e violentas que as mulheres experimentam em instalações de atendimento obstétrico, particularmente durante o parto, sendo este um ponto sem grandes divergências na literatura (1, 2, 3). É mister reconhecer, contudo, que, conquanto as evidências comprovem a violência obstétrica como uma realidade, não há consenso em nível global sobre como essas ocorrências são definidas e medidas (1, 2).

Neste sentido, vale destacar que as atitudes e ações agrupadas na expressão violência obstétrica não se restringem aos atos dos profissionais de saúde, embora os inclua. A literatura revela que a violência pode decorrer de falhas sistêmicas nos diferentes níveis de atenção dos sistemas de saúde (2, 3, 4) e inclui uma variedade de atos intencionais ou inadvertidos que possam vir a causar sofrimento ou ferir autonomia da paciente (1, 4-10). Deste modo, inclui atos intencionais de violência emocional, verbal e sexual, além de uma miríade de práticas obstétricas, sem respaldo pelas evidências e potencialmente prejudiciais como episiotomia desnecessária, abandono ou recusa em ajudar as mulheres durante o parto, falta de empatia do provedor e falta de informação, discussão e consentimento da mulher para as intervenções obstétricas que podem ser necessárias durante a assistência (1, 3-8).

É crucial, contudo, destacar que reconhecer a violência obstétrica como uma realidade, não significa culpabilizar nenhuma categoria profissional específica, posta que esta se consolida em termos estruturais (11). A violência obstétrica é uma expressão de violência durante a prestação de cuidados de saúde, que ocorre em um ambiente social e em sistemas de saúde cujos fundamentos políticos e econômicos fomentam o desenvolvimento de relações de poder (1, 12). Assumir a violência obstétrica como uma realidade a ser enfrentada não enfraquece os obstetras como categoria profissional. Ao contrário, a fortalece, uma vez que os profissionais de saúde também estão expostos a prejuízos oriundos da mesma estrutura que sustenta a institucionalização de práticas violentas contra as mulheres (12).

Deste modo, a busca constante por uma assistência materno-infantil de qualidade passa pelo enfrentamento da violência obstétrica (1,2) e reconhecer que a estrutura dos serviços é violenta contra os profissionais reforça a necessidade de enfrentamento à violência obstétrica, sendo também a recíproca verdadeira (12).

Como médicos Obstetras temos uma grande oportunidade em mostrar as mulheres que estamos ao lado delas na busca por uma assistência obstétrica de qualidade, que respeite sempre e acima de tudo cada gestante na sua individualidade e nos seus desejos para o seu parto.

RECOMENDAÇÕES SOBRE AS PRÁTICAS NA ASSISTÊNCIA AO PARTO PARA EVITARMOS A ACUSAÇÃO DE VIOLÊNCIA OBSTÉTRICA

Ressalta-se que a questão central para não promover ações violentas na assistência ao Parto é o respeito a autonomia da mulher, assegurando também a beneficência e a não-maleficência nesse processo.

Nesse sentindo, a comunicação clara, o diálogo e o vínculo entre parturiente, família e equipe de assistência ao nascimento é o caminho natural e mais seguro para que se evitem situações percebidas como violentas, lembrando que algumas ações passam a ser entendidas como Violência Obstétrica quando utilizadas inadvertidamente, de forma imposta ou ferindo às evidências, desconsiderando a condição de sujeito da parturiente.

São recomendadas pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), pela Organização Mundial da Saúde (13), pela Comissão Nacional de Incorporação das Tecnologias no SUS (14) como boas práticas de assistência ao trabalho de parto e parto:

Individualidade: converse e oriente as parturientes chamando-a pelo seu nome. Jamais utilize de apelidos ou abreviações, exceto quando solicitado pela paciente.

Momento de internação na maternidade - Sempre que possível, internar a gestante para assistência ao parto quando esta estiver na fase ativa de trabalho de parto;

Acompanhantes – Estimule e facilite a presença do/a acompanhante, de livre escolha da parturiente, no ambiente de assistência ao trabalho de parto e parto, sem restrição de trânsito. Quando possível, deixe que a família da gestante frequente o local em que a gestante está em trabalho de parto. Além disso, inclua os acompanhantes na discussão e informação do que está sendo feito na assistência.

Dietas - Liberdade para ingestão de líquidos claros durante o trabalho de parto ativo para gestantes de Risco Obstétrico Habitual,

Preparo para o parto – Pergunte a mulher o que ela deseja quanto a tricotomia e enemas.

- Não realize tricotomia compulsoriamente;

- Não realizar enema ou laxativos como rotina;

Monitorização fetal - Manter ausculta fetal intermitente nas pacientes de baixo risco (a cada 30 minutos na fase ativa do trabalho de parto, e a cada 5 minutos no período expulsivo), preferencialmente permitindo que a parturiente e acompanhantes também possam ouvir os batimentos cardíacos fetais,

Parto – Discuta e respeite a liberdade de escolha da gestante ao escolher a posição mais confortável para o parto, estimulando as posições verticalizadas;

- Ofereça métodos não farmacológicos de alivio da dor, incluindo o apoio contínuo durante o trabalho de parto;

- Deixe que a gestante/parturiente escolha o momento de ter a analgesia farmacológica do parto, informando a ela que isso é uma escolha dela e que não irá prejudicar a evolução do parto;

- Não realizar episiotomia de rotina, e quando houver a percepção de que há necessidade da mesma, informe, explique e justifique esta necessidade para a parturiente e acompanhante, realizando-se após seu consentimento que virá naturalmente quando mostramos a ela que a estamos respeitando;

- Imediatamente após o nascimento, estimule e promova o contato pele a pele da mãe e seu filho, independentemente se for parto vaginal ou parto cesárea. Peça diretamente, quando necessário, que o pediatra promova e facilite este contato,

- Promova medidas de redução de hemorragia no 4º período do parto. (uso sistemático de ocitocina intramuscular).

REFERÊNCIAS:

1. d’Oliveira AF, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health-care institutions: an emerging problem. Lancet. 2002;359(9318):1681–5.

2. Williams CR, Jerez C, Klein K, Correa M, Belizán JM, Cormick G. Obstetric violence: a Latin American legal response to mistreatment during childbirth. BJOG 2018; 125:1208–1211.

3. Bowser D, Hill K. Exploring evidence for disrespect and abusein facility-based childbirth: Report of a landscape analysis.USAID-TRAction Project. Harvard School of Public Health, UniversityResearch Co., LLC, 2010. [www.urc-chs.com/uploads/resourceFiles/Live/RespectfulCareatBirth9-20-101Final.pdf]. Accessed 27December 2017

4. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, et al. The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review. Jewkes R, ed. PLoS Medicine. 2015;12(6): e1001847. doi:10.1371/journal.pmed.1001847.

5. Bohren MA, Vogel JP, Hunter EC, Lutsiv O, Makh SK, Souza JP, Aguiar C, Saraiva Coneglian F, Diniz ALA, Tunçalp Ö, Javadi D, Oladapo OT, Khosla R, Hindin MJ, Gülmezoglu AM. The mistreatment of women during childbirth in health facilities globally: a mixed-methods systematic review. PLoS Med. 2015;12(6) https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001847.

6. D’Ambruoso L, Abbey M, Hussein J. Please understand when I cry out in pain: women’s accounts of maternity services during labour and delivery in Ghana. BMC Public Health. 2005;5:140.

7. Charles S. Obstetricians and violence against women. Am J Bioeth. 2011; 11(12):51–6.

8. Coyle J. Understanding dissatisfied users: developing a framework for comprehending criticisms of health care work. J Adv Nurs. 1999;30(3):723–31.

9. Perez D’Gregorio R. Obstetric violence: a new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010;111(3):201–2.

10. Brüggemann AJ, Wijma B, Swahnberg K. Abuse in health care: a concept analysis. Scand J Caring Sci. 2012;26(1):123–32.

11. Farmer, P. E., Nizeye, B., Stulac, S., & Keshavjee, S. (2006). Structural violence and clinical medicine. PLoS Medicine, 3(10), Article e449.

12. Morales XB, Chaves LVE, Delgado CEY. Neither Medicine Nor Health Care Staff Members Are Violent By Nature: Obstetric Violence From an Interactionist Perspective.Qualitative Health Research. 2018; 28(8):1308 – 1319

13. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience ISBN 978-92-4-155021-5

14.Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal do Conitec, relatório de recomendações, 2016.


Disponibilidade Sobreaviso Obstétrico

Relator

Carlos Henrique Mascarenhas Silva

Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG

A Obstetrícia é provavelmente a única especialidade médica que tem um evento envolvendo assistência de equipe médica que obrigatoriamente irá ocorrer, mas ao mesmo tempo é impossível sabermos ou prevermos o que dia e o horário certo que ele irá acontecer. Este evento é o Parto vaginal ou o Parto Cesárea.

Há mais de 20 anos a Assistência Obstétrica, na medicina suplementar, está organizada de forma que uma paciente pode escolher o médico que fará o seu parto. Muitas vezes será o mesmo médico que faz o seu pré-natal, ou alguém indicado por ele, para substituí-lo. Diversos motivos estão envolvidos nesta escolha, o mais forte deles talvez seja a confiança adquirida ao longo dos nove meses de encontros e conversas sobre a gravidez e o parto durante o acompanhamento pré-natal.

Entretanto, nesta relação de escolha pela paciente do médico que fará seu parto, existe um trabalho que é executado ao longo de toda a gestação e que não tem uma remuneração estabelecida por nenhuma das OPS, e também não está no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, que é o sobreaviso ou disponibilidade do médico, à pedido de sua paciente, para que fique à disposição para quando esta precisar. Ficar à disposição precisa e deve ser remunerado.

Quando uma paciente solicita e combina com o seu médico, para que este faça seu parto, são desencadeadas uma série de medidas para organizar e estruturar a garantia, dada por parte deste profissional, de que ele estará disponível para fazer o parto desta paciente. Férias, congressos, viagens e festas são mudadas e adaptadas para que esta presença seja garantida. Ele ficará acessível e disponível para esta paciente.

O Obstetra que combinou com sua paciente de ficar de sobreaviso e à sua disposição para ir à Maternidade quando for chamado precisará cancelar todas as suas atividades agendadas, cancelará todo o seu consultório, deixará de ir a eventos familiares e sociais. Ele assumiu um compromisso de estar presente, para assistir sua cliente, em um evento completamente aleatório e incerto.

É importante e indispensável aqui ressaltarmos que, um ato médico é a disponibilidade obstétrica, realizada e oferecida ao longo de toda a gestação. Outro ato é assistência ao parto e o parto vaginal/cesárea, este iniciado quando a paciente se interna em uma Maternidade para ter seu filho(a). Este segundo “trabalho”, como dito, já tem sua remuneração fixada, negociada e paga aos médicos pelas OPS. Mas o primeiro serviço prestado não tem esta previsão de cobertura e remuneração de honorários.

Temos de lembrar ainda de um importante preceito da Bioética, que é a Autonomia do Paciente. O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devem ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão. As pessoas têm o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Quaisquer atos médicos devem ser compartilhados, escolhidos e autorizados pelo paciente. A gestante e seu marido tem o direito de escolher o Médico que que vai ficar disponível para o momento que ela precisar. Nossas clientes tem plena capacidade de escolher e decidir se querem ou não contratar a disponibilidade de seu Médico Obstetra.

O Código de Ética Médica, em seu capítulo 2, artigo X diz que é direito do médico “estabelecer seus honorários de forma justa e digna”. É exatamente isso que os Obstetras em todo o Brasil fazem quando combinam com suas pacientes os honorários médicos para a Disponibilidade Obstétrica.

Em 8 de novembro de 2012 o Conselho Federal de Medicina publicou o parecer 39/2012. Este parecer foi uma importante ferramenta de orientação e normatização, sobre a forma de se fazer esta cobrança.

Naquela época o CFM definiu as bases legais para este acordo feito entre médicos obstetras e as suas pacientes/clientes:

1. somente poderão realizar a cobrança de honorários pelo sobreaviso/disponibilidade os médicos que residem em cidades que possuam atendimento obstétrico privado organizado de forma que as maternidades privadas credenciadas pelas Operadoras de Planos de Saúde contem com médicos obstetras de plantão 24 horas, todos os dias da semana.

2. as pacientes devem ser avisadas na 1a consulta sobre esta forma de trabalho, deixando claro que este acordo e contratação são voluntárias e que caso não queiram fazer tal contratação deverão procurar o médicos plantonistas das maternidades no momento do parto. Um termo de consentimento livre e esclarecido deve ser fornecido e assinado, esclarecendo todas as dúvidas, inclusive o valor destes honorários.

3. Deve ser garantido a manutenção das consultas de pré-natal com o médico obstetra escolhido pela paciente, mesmo que esta faça a opção de ter seu parto com o médico plantonista, devendo todos os dados relativos aos cuidados prestados inseridos no cartão de pré-natal.

Complementarmente, fazemos as seguintes orientações:

- os médicos obstetras de cidades que não possuem Maternidades com plantões em obstetrícia organizado da forma acima devem trabalhar localmente para que tais Maternidades e as Operadoras locais providenciem este tipo de atendimento,

- é importante que todos os médicos obstetras observem as questões legais dos Estados em que residem, verificando nas federadas regionais da Febrasgo eventual impedimento a esta cobrança,

- A cobrança de honorários deve ser única, pelo menos até que novos posicionamentos buscados por algumas Federadas regionais e a Febrasgo sejam obtidas.

- emitir recibo ou nota fiscal deixando discriminado qual serviço foi realizado.

Precisamos deixar claro de uma vez por todas que não há nada de indevido quando a gestante deseja escolher um médico específico para auxiliá-la no seu parto, desde que essa decisão seja feita de acordo com as normativas existentes. O atendimento personalizado com a escolha de horários além dos estabelecidos previamente integra a medicina privada e, por isso, a precificação é de autonomia de cada profissional.

O sobreaviso médico e a sua disponibilidade na obstetrícia resultam em um honorário médico distinto e separado, que remunera o serviço do Médico ao longo de uma gestação, quando combinado e acordado com sua paciente.

Por ser de livre escolha, as Operadoras de Planos de Saúde não são responsáveis por oferecer a cobertura assistencial e não devem ser responsabilizadas pelo reembolso destes valores. Em Belo Horizonte e em outras cidades mineiras, essa relação ocorre, na maioria das vezes, sem problemas e é isso que devemos buscar: uma relação transparente que garanta a opção de escolha, contribuindo para que cada paciente opte pela forma da assistência médica que quer em seu parto.


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