Conceitos de sensibilização central em pacientes com endometriose

A dor pélvica crônica (DPC) é definida como a dor por seis meses ou mais e pode afetar cerca de 10 a 20% das mulheres em algum momento de suas vidas. A Síndrome de dor pélvica crônica (SDPC) é a ocorrência de DPC, quando não há comprovação da doença local, associada com alterações cognitivas, comportamentais, sexuais, emocionais e com disfunção do assoalho pélvico.

A endometriose (EDM) é reconhecida como uma das causas mais comuns e é vista em até 70% das mulheres com dor pélvica crônica. Sabemos que é comum haver pouca relação entre a gravidade da endometriose e a intensidade de dor que uma pessoa sente. Algumas mulheres com endometriose profunda não têm dor, sendo diagnosticadas quando apresentam queixa de infertilidade; outras pacientes têm dor forte e evidencias mínimas de focos de EDM durante uma laparoscopia. A cirurgia não é sempre eficaz para eliminar a dor, cerca de 10% das pacientes continuam a sofrer com dores persistentes. Como explicar isto? Uma resposta reside no fenômeno denominado sensibilização do sistema nervoso central, ou seja, a  memória de dor.

A dor é uma experiência subjetiva desagradável, onde é o sistema nervoso central (SNC) que normalmente alerta e protege o corpo de estímulos potencialmente nocivos. A dor crônica, no entanto, é patológica em si, e muitas vezes persiste bem depois de um estímulo iniciante ou da lesão ter sido resolvida. É um resultado de rearranjos funcionais e estruturais do SNC, para manter a percepção da dor e facilitar sua expansão para regiões distantes. Sabe-se que os aferentes viscerais primários entram na medula espinal e arborizam extensivamente para penetrar em vários segmentos espinais, acima e abaixo do segmento de entrada. Estes aferentes estabelecem contato sináptico, com neurónios superficiais e profundos do corno dorsal ipsilateral e contralateral. O resultado é uma ativação ampla e difusa do sistema nervoso central.

Acredita-se, também, que as conexões entre estruturas espinhais e supraespinhais, as chamadas projeções supraespinhais, estejam envolvidas no processo de sensibilização para hiperalgesia visceral. Essas projeções estão relacionadas aos reflexos autonômicos e motores que acompanham a dor visceral e podem explicar a ocorrência de náuseas, alterações intestinais e urinárias, o caráter difuso e mal localizado da dor visceral e também o aumento da tensão muscular da parede abdominal, decorrente da dor referida. A endometriose é uma doença que tem influências hormonais e caráter inflamatório e as lesões envolvem os sistemas reprodutivo, endócrino, vascular, musculoesquelético e neuronal.

Assim, o conhecimento da fisiopatologia da dor pélvica crônica facilita o entendimento da dor referida e da hiperalgesia viscero-visceral, tão comuns nas pacientes com endometriose. Estudos recentes de ressonância magnética funcional mostram que a mulher que relata dismenorreia de forte intensidade por longos períodos tem maior ativação de áreas nociceptivas de percepção da dor no cérebro, o que poderia levar a outros quadros de dores crônicas no futuro. Todos estes fenômenos envolvidos na sensibilização central explicam a presença maior de co-morbidades em mulheres com endometriose, como por exemplo a associação com síndrome da bexiga dolorosa, síndrome miofascial, cefaléia e fibromialgia.

E por que apenas algumas pessoas experimentam sensibilização central e outras não? Pesquisas iniciais mostram que são muitos fatores: genética, exposição crônica à dor, estressores, experiências traumáticas e gênero. As mulheres são até 2 vezes mais propensas do que os homens a ter essa condição após estímulos dolorosos de qualquer natureza.

Reconhecer a presença de diferentes tipos de dor relacionados à endometriose é o primeiro passo para estabelecer um plano de tratamento. A falha na resolução dos sintomas após uma cirurgia para endometriose, pode ser, às vezes, ser explicado pela presença de dor centralizada residual.

Em resumo, alguns dos sintomas dolorosos que acompanham pacientes com endometriose podem não ser diretamente causados pela doença em sí, mas pelo impacto da dor crônica no sistema nervoso central e no desenvolvimento da memória de dor.  A dor centralizada pode levar a dor no músculo da bexiga, do intestino, do assoalho pélvico e de locais à distância. A compreenssão dos mecanismos de sensibilização central envolvidos na doença faz com que o tratamento não seja focado apenas na periferia (pelve), mas sim no sistema nervoso central e a precocidade do tratamento da dor é fundamental no prognóstico e qualidade de vida destas pacientes.