ATENÇÃO ÀS NOVAS RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO DE PACIENTES JOVENS COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC)

        ADRIANE CRISTINA BOVO

        MÉDICA GINECOLOGISTA, DOUTORA,  DO DEPARTAMENTO DE PREVENÇÃO DO HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS – UNIDADE CAMPO GRANDE

        Conforme preconizado pelas diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer cervical uterino publicadas pelo INCA (Instituto Nacional do Câncer) em 2011 e recentemente revisadas em 2016 (1), devem ser rastreadas pelo exame de Papanicolaou mulheres de 25 a 64 anos. Esta definição é embasada no fato de que o rastreamento antes desta idade não tem nenhum impacto na redução da incidência e mortalidade por câncer de colo uterino, já que apenas 1% dos casos ocorrem abaixo de 25 anos. Outro fator muito relevante é que o tratamento das neoplasias intraepiteliais cervicais está associado a um aumento na incidência de trabalho de parto prematuro, sendo de extrema importância avaliar o benefício real de intervenções no colo do útero em mulheres jovens, sem prole constituída. Recomenda-se que o tratamento deva ser conduzido por profissional experiente para se atingir a erradicação da lesão sem distorções na função e anatomia cervical. (2)

        Claramente pode-se observar na prática clínica um comportamento diferente quanto ao risco de progressão e invasão das lesões intraepiteliais cervicais (baixo e alto grau) nas diferentes faixas etárias da mulher. Vários estudos têm demostrado que embora muito comum em adolescentes, as infecções pelo HPV (Papilomavírus humano) e lesões citológicas de baixo grau regridem em até 90% em 3 anos (3,4). Nas lesões de alto grau, é descrito que em torno de 60% das neoplasias intraepiteliais grau 2 (NIC 2) em pacientes adolescentes regridem espontaneamente em 3 anos (5);  também a progressão para câncer em casos de NIC 3 nesta população pode ser considerada insignificante (0,5%), fato este que associado às altas taxas de regressão de NIC observadas tanto em adolescentes quanto em mulheres jovens têm motivado recomendações mais conservadoras (6).  Tratamentos destrutivos como eletrocauterização, crioterapia e vaporização a laser devem ser considerados e têm mostrado a mesma eficácia que os excisionais, desde que seja atingida a base de cripta glandular. Este tipo de modalidade terapêutica têm sido recomendada quando não há suspeita de lesão invasiva ou glandular, a lesão é completamente visível e não se estende ao canal, sendo que estas características são bastante frequentes nas pacientes jovens.

        Segundo as diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer cervical recentemente revisadas (1), embora as mulheres até 24 anos de idade não estão incluídas na faixa etária alvo do rastreamento do câncer de colo do útero, é importante orientar os profissionais quanto às condutas adequadas nessa situação, para reduzir a probabilidade de malefícios decorrentes de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários, principalmente relacionados à função reprodutiva. Em metanálise recente, o tratamento das neoplasias intraepiteliais não afeta negativamente a gestação, porém está associada com um aumento no risco de perdas gestacionais no segundo trimestre (7).

        Algumas recomendações a seguir devem ser observadas na abordagem de pacientes jovens de até 24 anos com diagnóstico de lesões intraepiteliais:

1. O teste HPV não deve ser utilizado. A alta prevalência de infecção pelo HPV (baixo e alto risco) em adolescentes exclui a utilização de testes de detecção de DNA-HPV na prática assistencial. Cerca de 90% das infecções por HPV na adolescência são transitórias, e o HPV não é mais detectado em até dois anos.
2. Na vigência de exame citopatológico com diagnóstico de lesão de baixo grau, deve-se orientar a paciente a repetir o exame em 3 anos. Se houver persistência, mantêm-se o seguimento citológico trienal. Caso haja a normalização, a paciente desse ser orientada a iniciar o rastreamento aos 25 anos.
3. Na ocorrência de exame citopatológico com diagnóstico de lesão de alto grau, a paciente deverá ser encaminhada para colposcopia, sendo que não é aceitável optar-se apenas pela repetição da citologia. Também não é aceitável a abordagem de “ver e tratar" já na primeira consulta, a fim de se evitar tratamentos excessivos. A biópsia deve ser realizada em casos de achados colposcópicos maiores.
4. No caso de diagnósticos histológicos de NIC 2, a conduta expectante é recomendável por até 24 meses, com acompanhamento semestral de citologia e colposcopia. Se indicado o tratamento após esta data, o tratamento poderá ser excisional, evitando-se retiradas profundas desnecessárias, ou destrutivo. Se a biópsia for negativa ou NIC I, deve-se repetir o exame citopatológico em seis meses  e adotar conduta específica de acordo com o novo laudo.
5. Se a biópsia revelar NIC 3, o seguimento citológico e colposcópico semestral por dois anos é recomendado nas mulheres até 20 anos. Nas demais, entre 21 e 24 anos, é recomendado tratamento excisional ou destrutivo, mas o seguimento citológico e colposcópico semestral por dois anos ou até completar 25 anos também é aceitável.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
2. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006; 367: 489-498. [PubMed]
3. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet. 2004; 364:1678–83. [PubMed: 15530628]
4. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural History of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. NEJM. 1998; 338:423–8. [PubMed: 9459645]
5. Moore K, Cofer A, Elliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent cervical dysplasia: histologic evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:141.e1–6. [PubMed: 17689626]
6. Moscicki AB, Cox T. Practice Improvement in Cervical Screening and Management (PICSM): Symposium and Management of Cervical Abnormalities in Adolescents and Young Women. J Low Genit Tract Dis. 2010 January; 14(1):73-80.
7. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Paraskevaidi M, Athanasiou A, Martin-Hirsch PP, Bennett P, Paraskevaidis E. Fertility and early pregnancy outcomes after conservative treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29;(9):CD008478. doi: 10.1002/14651858.CD008478.pub2.