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Inserção de DIU pós-parto e pós-abortamento

Sexta, 16 Março 2018 14:59
Olímpio Barbosa de Moraes Filho (1)

Stefan Welkovic (1)

Letícia Katz (2)

 

  • Professores Adjunto da Faculdade Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco.
  • Gestora da Saúde da Mulher da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco
 

Introdução:

 

            O DIU (Dispositivo Intrauterino) é um método contraceptivo seguro, reversível e eficaz, associado a poucos efeitos colaterais. Além disso, é o mais frequente no mundo, ao qual se relacionam taxas de falhas extremamente baixas, de menos de 1 gravidez por 100 mulheres no primeiro ano de uso.

            Existem vários tipos de DIU, sendo eles: não medicados e medicados. Os DIUs não medicados são os mais disponibilizados, principalmente os que contém cobre, e dentre estes, o mais utilizado em nosso meio é o Tcu-380. O mecanismo de ação principal deve-se à produção de uma reação inflamatória, citotóxica, que é espermicida, determinando especificamente alterações endometriais, que comprometem a qualidade e a viabilidade dos espermatozóides.

           Os efeitos adversos mais comuns que levam a retirada do DIU são o aumento do sangramento e da cólica menstrual (exceto naqueles com progestágenos) ocasionando de 5 a 15% retirada/ano.

Época de inserção:

 

            Além da inserção clássica, em pacientes não grávidas, enfatiza-se que a inserção pós-parto não se associa a um maior risco de complicações; no entanto, maiores taxas de expulsão foram observadas com a inserção tardia neste período, quando comparada à inserção imediata (até 48 horas). Essa inserção também apresentou maior taxa de expulsão quando comparada à inserção no ciclo menstrual, bem como em relação às inserções durante o parto cesáreo.

            O DIU deve ser inserido, se a mulher desejar, durante a sua permanência no hospital. O momento mais indicado para a colocação é logo após a expulsão da placenta. Porém, pode ser inserido a qualquer momento dentro de 48 horas após o parto. Passado este período deve-se aguardar, pelo menos, 4 (quatro) semanas.

            Revisão sistemática realizada nas principais bases de dados examinou 15 artigos relacionados a inserção de DIU de cobre dentro do período pós-parto em comparação com outros intervalos de tempo ou outra comparação de inserção pós-parto. Não foram identificados estudos de DIU com levonorgestrel. A inserção imediata do DIU (dentro de 10 min da dequitação da placenta) era segura quando comparada com a inserção no puerpério mais tardio. A inserção imediata demonstrou taxas de expulsão menores quando comparados com inserção pós-parto tardia. A inserção imediata após o parto cesáreo demonstrou taxas de expulsão mais baixas do que a inserção imediata após o parto vaginal.

            Outro estudo randomizado, em que foram realizadas a inserção pós-parto imediata e tardia, demonstrou que os insucessos não foram influenciados pelo momento de inserção, nem pela dilatação cervical, tampouco pela distância entre o ápice do DIU e o fundo da cavidade uterina, avaliada por ultrassonografia, não havendo diferença estatisticamente significativa entre as taxas comparadas.

Técnica de Inserção

 

Pós-curetagem por abortamento

  • Após o completo esvaziamento da cavidade, utilizar o aplicador do DIU com histerômetro e inserí-lo da mesma forma do DIU na ginecologia.
  • Os ramos horizontais devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero.
  • O pinçamento do colo (Pozzi ou Foerster) geralmente se faz no lábio posterior do colo.
Pós-placentário

  • Não utiliza aplicador.
  • Após menos de 10 minutos da retirada da placenta, inserir o DIU com a mão (sem aplicador) até o fundo do útero, como se estivesse a fazer uma curagem (os ramos horizontais devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero). A mão é introduzida até a altura do punho.
  • O fio do DIU não deverá ser visto à inspeção e seccionada numa outra oportunidade (fim do puerpério tardio).
Trans-cesárea

  • Não utilizar aplicador.
  • Colocar o DIU no fundo uterino com uso de pinça de Foerster ou com uso do dedo indicador e médio.
  • Posicionar o fio do DIU em direção do colo do útero.
Puerperal

  • É colocado até 48h do parto (vaginal ou cesárea), com ou sem episiorrafia.
  • Não utilizar aplicador.
  • É necessário o uso de um espéculo e antissepsia com clorexidina ou polivinilpirrolidona (Povidine).
  • Colo pinçado com pinça de Foerster no seu lábio posterior (não utilizar pinça de Pozzi).
  • Despreza-se o aplicador e o DIU é seguro por uma pinça de Foerster curva e longa (35cm) sem cremalheira. Introduz o DIU (os ramos horizontais devem estar no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero) até tocar na parede posterior do útero, continua a inserção num ângulo de aproximadamente 45⁰ graus, quase na vertical, até atingir o fundo de útero, quando solta-se o DIU. O fio deve ficar completamente no útero e não deve ser visto se exteriorizando para a vagina.
       Quatro semanas após o parto

  • Não é preciso estar menstruada.
  • Toque vaginal bimanual com correta avaliação da posição do útero.
  • Colocação de espéculo vaginal com adequada exposição da cérvice.
  • Anti-sepsia correta.
  • Pinçamento do lábio anterior da cérvice com pinça de Pozzi.
  • Realização de histerometria cuidadosa – reavaliar posição uterina e tamanho da cavidade.
  • Colocar, somente neste momento, o DIU dentro da camisa do aplicador.
  • Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no mesmo sentido do diâmetro lateral do útero.
  • Introduzir o aplicador com o DIU no útero até sentir que atingiu o fundo uterino.
  • Segurar êmbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando a extrusão do dispositivo na cavidade uterina.
  • Retirar cuidadosamente o aplicador.
  • Cortar os fios que ficaram na vagina a cerca de 2 cm do orifício externo da cérvice.
Tempo de uso

O DIU TCu380 A pode ser usado por 10 anos. Talvez possa ser mantido por mais tempo, mas ainda não há trabalhos que suportem essa afirmação.

Conclusão:     

            Portanto, diante das evidências científicas disponíveis, a inserção imediata de DIU pós-parto e pós-abortamento pode ser segura e eficaz, embora comparações diretas com outros momentos de inserção foram limitados. Dentre as vantagens de inserção pós-parto imediato e pós-abortamento incluem a alta motivação, a garantia de que a mulher não está grávida, e conveniência. No início o acompanhamento pode ser importante para identificar as expulsões de DIU espontâneas.

Referências:

GRIMES, D. A; LOPEZ, L. M; SCHULZ, K. F.; VAN VLIET HAAM STANWOOD, N. L. Inserção pós-parto imediato de intra-uterino dispositivos. Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas 2010, Issue 5. Art.N: CD003036.DOI: 10.1002 / 14651858.CD003036.pub2.

 

HOLANDA, A. A. R; BARRETO, C. F. B.; HOLANDA, J. C. P.; MOTA, K. B.; MEDEIROS, R. B. Maranhão, T. M. O. Controversies about the intrauterine device: a review . FEMINA, v. 41, n. 3, mai-jun, 2013.

KANESHIRO, B.; AEBY, T. Long-term safety efficacy and patient acceptability of the intrauterine Copper T 380A contraceptive device. Int J Women’s Health, v. 2, p.211-2, 2010.

KAPP, N.; CURTIS, K. M. Intrauterine device insertion during the postpartum period: a systematic review. Contraception, v.80, p.327-36, 2009.

 

LOPEZ, L. M.; BERNHOLC, A. HUBACHER, D.; STUART, G.; VAN VLIET, H. Immediate postpartum insertion of intrauterine device for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6. Art. No.: CD003036. DOI: 10.1002/14651858.CD003036.pub3.

WELKOVIC, S.; COSTA, L. O.; FAÚNDES, A.; de ALENCAR XIMENES R.; COSTA, C. F. Post-partum bleeding and infection after post-placental IUD insertion. Contraception.2001 Mar;63(3):155-8.

 

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