Úlceras genitais não relacionadas a infecções de transmissão sexual (ITS).

            As úlceras genitais podem ser causadas por uma série de condições e, por estarem frequentemente relacionadas às infecções de transmissão sexual (ITS), podem gerar ansiedade, principalmente quando presentes em crianças e adolescentes,  sem história de contato sexual. Estabelecer o diagnóstico correto torna-se um grande desafio, sendo fundamental para a condução adequada da doença.

            A presença de úlceras genitais em meninas não sexualmente ativas pode levar muitas vezes ao diagnóstico prematuro de herpes genital, sem investigação de outras etiologias. Nas crianças pré-púberes, embora menos freqüente, leva quase sempre à investigação de um suposto abuso sexual.

            Entre os agentes mais comuns relacionados às doenças de transmissão sexual, encontram-se herpes simples, sífilis, linfogranuloma e cancro duro. Entre as causas não sexualmente transmissíveis de úlceras genitais, encontram-se as infecções pelo vírus de Epstein-Barr ^1,2,3,4, citomegalovírus⁵, doença de Chron⁶, doença de Behçet ⁷, aftas ⁸, úlcera de Lipschutz¹¹ e reações a drogas, principalmente aos antiiflamatórios não hormonais (AINH)⁹. O quadro 1 apresenta as principais etiologias das ulcerações genitais para o diagnóstico diferencial .

                                                                              Quadro 1

                                                                              Diagnóstico diferencial da úlcera genital

            A Úlcera de Lipschütz, ou ulcus vulvae acutum, é uma entidade rara mas provavelmente subdiagnosticada, que se apresenta como úlcera vulvar aguda dolorosa em mulher jovem, geralmente virgem. Sua etiologia é desconhecida, embora relatos recentes a tenham associado à primo-infecção pelo vírus Epstein-Barr. O diagnóstico é estabelecido após a exclusão de doenças sexualmente transmissíveis, causas autoimunes, traumáticas e outras etiologias de úlceras genitais, com resolução geralmente espontânea, em torno de duas a três semanas, sem deixar sequelas, e raramente apresentando recidiva. A biópsia da lesão não é recomentada pela inespecificidade dos resultados histológicos¹¹.

            Conduta nas lesões ulceradas:

1. Anamnese e exame clínico: início, sintomas associados, lesões orais, uso de medicamentos, vida sexual. Tipo de lesão (única ou múltipla), infecção bacteriana associada, linfonodomegalia, presença concomitante de úlceras orais.
2. Afastar herpes: iniciam com vesículas que se rompem em 2 a 3 dias e produzem pequenas úlceras dolorosas. Sintomas locais de ardência, irritação, adenopatia inguinal. Presença de sintomas sistêmicos incluindo cefaléia, mialgia e mal-estar geral.
3. Raspado da lesão para bacterioscopia.
4. Cultura para pesquisa de fungos, bactérias, vírus
5. PCR para vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes.
6. Sorologia para: sífilis, HIV, hepatite B e C, IgM e IgG para Epstein-Barr, citomegalovírus (pode ser solicitado cultura de urina para pesquisa de citomegalovírus).
7. Nos casos inconclusivos: punch para histopatologia ou PCR.
8. Casos recidivantes: descartar doença de Behçet com avaliação reumatológica e oftalmológica.

            Tratamento:

            O tratamento visa aliviar os sintomas locais e tratar a infecção associada.

• Tratamento especifico para agentes identificados.
• Anestésicos tópicos (xylocaina spray ou gel) cobrindo a área com filme plástico por 20 a 30 minutos.
• Após banho, aplicação de pomada contendo óxido de zinco para formar uma barreira protetora. Para remover, utilizar algodão embebido em óleo suave.
• Se infecção associada, proceder a antibioticoterapia.
• Analgésicos e antiiflamatórios e, em casos específicos, corticoterapia local.

            Referências: 

1. Halvorsen, JA, Brevig, T, Torkild AAS, Skar, A, Slevolden EM, Moi H. Genital Ulcers as Initial Manifestation of Epstein-Barr Virus Infection: Two New Cases and a Review of the Literature. Acta Derm Venereol 2006; 86: 439–442.

2. Barnes CJ, Alio AB, Cunningham BB, Friedlander SF. Epstein–Barr Virus-Associated Genital Ulcers: An Under-recognized Disorder. Ped Dermatology, 2007; 24 (2): 130–134.

3. Farhi D, Wendling J, Molinari E, Raynal J, Carcelain G; Morand P, Avril,M, Francès,C, Rozenberg F, Pelisse M, Dupin N. Non–Sexually Related Acute Genital Ulcers in 13 Pubertal Girls: A Clinical and Microbiological Study. Arch Dermatol. 2009;145:38-45

4. Cebesoy FB, Balat Inaloz S. Premenarchal Vulvar Ulceration: Is Chronic Irritation a Causative Factor? Ped Dermatology, 2009, 26 (5): 514–518.

5. Martín JM, Godoy R, Calduch L, Villalon G,Jordá E. Lipschütz Acute Vulval Ulcers Associated with Primary Cytomegalovirus Infection. Pediatr Dermatol. 2008 25(1):113-5.

6. Kuloğlu Z, Kansu A, Demirçeken F, Bozkir M, Kundakçi N, Bingöl-Koloğlu M, Girgin N. Crohn's disease of the vulva in a 10-year-old girl. Turk J Pediatr. 2008 Mar-Apr;50(2):197-9.

7. Gowri V, Nair P. Behçet's disease: a rare cause of vulval ulcer in a perimenopausal woman. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(6):760-1

8. Huppert JS, Gerber MA, Deitch HR, Mortensen JE, Staat MA, Adams Hillard PJ. Vulvar ulcers in young females: a manifestation of aphthosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006 Jun;19(3):195-204.

9. Davis MDP . Unusual Patterns in Contact Dermatitis: Medicaments. Dermatol Clin. 2009; 27(3):289-97.

10. Huppert JS, Gerber MA, Deitch HR, Mortensen JE, Staat MA, Hillard PJ. Vulvar Ulcers in Young Females: A Manifestation of Aphthosis. Pediatr Adolesc Gynecol.,2006;19:195–204.

11. Brinca A, Canelas MM, Carvalho Mj, Vieira R. Lipschutz ulcer (ulcus vulvae acutum): a rare cause of genital lesion. An Bras Dermatol. 2012;87:622-4.

    Autoras:
    

                Marta F Benevides Rehme

                Zuleide Cabral