Síndrome da Bexiga Dolorosa: Diagnóstico e Terapêutica Inicial

            A Síndrome da Bexiga Dolorosa (SBD)/Cistite Intersticial (CI) é uma condição inflamatória crônica da parede vesical que leva a dor pélvica, urgência miccional, aumento da frequência urinária e noctúria, na ausência de outras causas identificáveis. Em função de todo o processo inflamatório, a dor geralmente é mais severa quando a bexiga está repleta de urina e alivia, pelo menos parcialmente, com o esvaziamento vesical. Essa condição leva a uma redução importante da qualidade de vida.

            Dos pacientes com SBD/CI, 94% são brancos, a média de idade é de 40 anos e 90% são mulheres.

         A Sociedade Europeia para estudo da SBD/CI (ESSIC) sugeriu em 2008 a mudança da nomenclatura e sistema de classificação. Como a dor é uma característica fundamental dessa condição, foi proposta a mudança de nome para SBD. Dessa forma, a SBD tem seu diagnóstico baseado na presença de dor pélvica, pressão ou desconforto vesical além de urgência ou frequência miccional.

            A American Urological Association define SBD/CI como a sensação desagradável (dor, pressão ou desconforto) percebida na região vesical e associada a sintomas do trato urinário inferior com mais de seis semanas de duração na ausência de infecção ou outra causa identificável. Esta definição tem sido usada pela American Urological Association (AUA) nos mais recentes Guidelines.

            A fisiopatologia desta doença envolve uma disfunção do epitélio urinário que passa a produzir glicosaminoglicanas (GAG) e proteoglicanas, formadoras do muco vesical, ineficientes. Esta falha na proteção do muco vesical ao urotélio propicia o contato direto das toxinas da urina com a parede vesical desencadeando a patologia.

Diagnóstico

              A ESSIC sugere que o diagnóstico seja feito em três etapas. A primeira etapa é a seleção de pacientes. A SBD deve ter seu diagnóstico baseado na presença de dor pélvica crônica além de pressão, dor ou desconforto vesical e um ou mais sintomas como urgência urinária ou frequência miccional.

            A queixa mais comum é de dor em hipogástrio associada a sintomas urinários irritativos: urgência, frequência, disúria e noctúria. Podem também estar presentes: dispareunia e dor na vagina. Doenças psiquiátricas são mais comuns nessas pacientes, o que muitas vezes pode dificultar o diagnóstico. A frequência miccional diurna aumentada, o baixo volume miccional e a presença de noctúria são achados característicos da SBD/CI e podem ser confirmados pelo diário miccional.

            A segunda etapa é a exclusão de outras doenças como carcinoma de bexiga, doenças infecciosas (infecção urinária, chlamydia trachomatis, micoplasma, herpes vírus, HPV), prolapsos, endometriose, candidíase vaginal, divertículo, câncer ginecológico, retenção urinária, dor relacionada ao nervo pudendo ou à musculatura do assoalho pélvico. Isso pode ser pode ser realizado através da anamnese, exame físico, exame comum de urina, urocultura, volume residual pós miccional, cistoscopia e biópsia da bexiga, se necessário.

            A terceira etapa é a classificação da SBD. Na cistoscopia podemos encontrar glomerulações e/ou úlcera de Hunner. As evidências histológicas positivas para SBD incluem infiltrado inflamatório e/ou tecido de granulação e/ou presença de mastócitos (detrusor mastocytosis) e/ou fibrose intrafascicular. Os sintomas normalmente são episódicos, com períodos de agudização e remissão, tornando-se mais intensos com a evolução da doença. A exacerbação da doença normalmente ocorre no período pré-menstrual.

Tratamento

            Inicia com a orientação da paciente em relação ao diagnóstico, manejo e prognóstico da patologia. É fundamental que a paciente compreenda que o tratamento visa o alívio dos sintomas, não existe um tratamento curativo específico e que a doença é potencialmente crônica.

            Os principais objetivos do tratamento devem ser maximizar o controle dos sintomas e melhorar a qualidade de vida, além de evitar efeitos adversos e complicações.

1. Tratamento Conservador

            A abordagem inicial deve priorizar as estratégias conservadoras. Orientação da paciente, modificações dietéticas, orientação do hábito miccional e manejo do stress são recomendados como primeira linha de manejo da SBD/CI.

            Há uma expectativa de melhora significativa em 45-50% dos pacientes somente com medidas de aconselhamento e suporte. Mais de 90% dos pacientes tem exacerbação dos sintomas após a ingesta de certos alimentos e bebidas. Os alimentos que podem desencadear sintomas são: café, chá, frutas cítricas, bebidas carbonatadas e alcoólicas, bananas, tomates, comidas apimentadas, adoçantes artificiais, vitamina C e produtos derivados do trigo.

1. Fisioterapia

            Fisioterapia do assoalho pélvico pode ser recomendada para pacientes com disfunção do assoalho pélvico.  Muitas vezes essa disfunção da musculatura do assoalho pélvico se deve ao aumento do tônus muscular. As mulheres que têm desconforto nessa região durante o exame físico, podem se beneficiar da fisioterapia.

1. Medicamentos de uso oral

            Os antidepressivos tricíclicos são indicados com base em suas propriedades analgésicas, anti-histamínicas, anticolinérgicas e sedativas, bem como pela sua ação no tratamento da depressão. A amitriptilina é uma boa opção para tratamento se houver falha das terapias conservadoras iniciais.

            Foster e colaboradores concluíram em seu estudo que o subgrupo de pacientes que recebeu a dose de pelo menos 50mg de amitriptilina obteve melhora dos sintomas significativamente maior que o grupo placebo.  Van Ophoven e colaboradores testaram a amitriptilina nas doses de 25 a 100mg e compararam os efeitos com o grupo que recebeu placebo. Houve mudança significativa no score de sintomas e significativa melhora na dor, bem como na urgência, em relação ao placebo. Nesse estudo, o uso da amitriptilina por 4 meses foi considerado seguro e efetivo no tratamento da SBD. Em função desse estudo, os autores recomendam o uso da amitriptilina como primeira linha de terapêutica via oral em sua instituição.

            Outra opção de uso oral seria a cimetidina. Os sintomas com melhor resposta ao uso da cimetidina foram a dor suprapubica e a noctúria. Essa terapêutica necessita de mais estudos.

            O hidroxizine tem sido usado, pois a histamina liberada pela desgranulação dos mastócitos pode ser responsável pelos sintomas da SBD/CI. Os artigos são conflitantes e apenas estudos observacionais têm encorajado o uso, porém a medicação parece segura.  Pode ser uma opção especialmente em pacientes com história de alergia.

            O pentosan polissulfato (PPS) é provavelmente o melhor componente de uma estratégia terapêutica global conforme recomendado pelas diretrizes da American Urological Association (AUA). Pode ser usada isoladamente ou em combinação com o PPS intravesical. Entretanto, alguns estudos sugerem que os benefícios possam ser restritos.  

            Outra droga de uso oral com resultados iniciais promissores na SBD/CI, mas que ainda carece de mais estudos, é a ciclosporina A. Deve ser reservada a pacientes com sintomas severos e refratários a outras medicações, em função do potencial de sérios efeitos adversos e poucos estudos disponíveis na literatura. As pacientes devem ser rigorosamente monitorizadas (pressão arterial, creatinina) durante o uso.

            Baseado no sucesso do tratamento de outras condições que levam a dor neuropática, a gabapentina pode ser uma opção no tratamento da SBD/CI em pacientes refratárias a outras terapêuticas. Essa medicação também necessita de mais estudos.

Discussão

            O ginecologista normalmente recebe e investiga pacientes com dor pélvica e deve estar atento aos sintomas que podem levar ao diagnóstico de SBD.

            Devemos iniciar o tratamento com as medidas conservadoras e, se não houver resultado satisfatório, podemos iniciar com as medicações de uso oral.

           No Brasil não dispomos do Pentosan Polissulfato, mas a amitriptilina tem se mostrado eficaz e essa opção terapêutica deve ser considerada como primeira linha de tratamento farmacológico via oral em nosso meio.

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Autor:

Thaís Guimarães dos Santos

Christiana Campani Nygaard

Rodrigo Castro

Jorge Haddad

Lucas Schreiner