Bexiga Neurogênica

A disfunção neurogênica do trato urinário baixo, conhecida como bexiga neurogênica (BN), engloba as disfunções vesico-esfinterianas que acometem  portadores de doenças neurológicas centrais e periféricas^1,2.

            A função do trato urinário baixo é determinada pelo ciclo miccional de armazenamento sob baixas pressões e esvaziamento vesical completo. O  sistema de controle neural no cérebro e medula espinhal, regula e coordena o enchimento vesical e a micção, envolve a coordenação e controle voluntário, coordenação entre a função vesical e uretral de modo sincrônica e sinérgico, e envolvimento de inúmeros arcos reflexos e circuitos neurológicos^1,2,3.

            As bases neurofisilógicas da função urinária é de fundamental importância para compreensão da bexiga neurogênica, das correlações clínicas entre as doenças neurológicas e as várias possibilidades de disfunções urinárias, e para visualização do potencial risco de complicações, sobretudo o dano renal, que essas disfunções neurogênicas podem causar,  além de nortear o direcionamento terapêutico.

            A regiões supra-espinhais são responsáveis pela coordenação e controle voluntário da micção. Fisiologicamente, o lobo frontal mantém uma ação inibitória sobre a ponte, garantindo o enchimento vesical (alça I), e é capaz de facilitar ou inibir o reflexo pontino da micção. As conexões entre a ponte e o centro sacral (S2 a S4) se faz através das fibras cefaloespinhais (Alça II), que desta forma, controlam o centro sacral, responsável pelo sinergismo vesico-esfincteriano.  Enquanto que, as conexões entre o centro sacral e a bexiga (alça III) são responsáveis pelo reflexo da micção^1,2,3.

            A inervação da bexiga é feita através do plexo hipogástrico, oriundo de T10 a L4, contendo apenas fibra simpáticas, e o plexo pélvico oriundo de S2 a S4, contendo fibras simpáticas (plexo hipogástrico) e parassimpáticas. Esses sistemas autonômicos promovem a liberação de neurotransmissores (noradrenalina e acetilcolina) que estimulam os neurorreceptores: muscarínicos (sobretudo M₃), beta-adrenérgicos e alfa-adrenérgicos e nicotítinicos, existentes nas paredes da bexiga, colo vesical e uretra. A supressão do sistema nervoso simpático associada à ativação do parassimpático, promove liberação de acetilcolina e estímulo dos neurorreceptores_,   produzindo contração detrusora e relaxamento do esfincteriano. A inervação somática (voluntária), representada pelo nervo pudendo, parte do núcleo de Onuf e inerva o esfíncter uretral externo e músculos do assoalho pélvico (MAP), e a inervação aferente, levando impulsos sensitivos da bexiga em direção aos centros corticais, também estão amplamente integrados na função normal do trato urinário baixo^2.3.

            Todas as doenças neurológicas centrais e periféricas apresentam um alto risco de causar distúrbios funcionais e orgânicos. Os sintomas urinários decorrentes de doenças neurológicas podem ocorrer devido ao dano em qualquer nível, do cérebro, à medula espinal suprasacral, à medula espinhal sacral ou ao sistema nervoso periférico.

            Cada dano, produzir padrões característicos da disfunção da bexiga e do esfíncter. Contudo, é relevante observarmos na avaliação de cada caso, buscando distinguirmos o padrão vesici-esfíncteriano mais provável, apesar a multiplicidade e variação dos sintomas: (a) a natureza do dano, se a produz uma lesão fixa e estável, como o acidente vascular cerebral, lesão da medula espinhal e compressão de cauda equina, ou se é progressiva e degenerativa, como  os processos inflamatórios, demência, doença de Parkinson, esclerose múltipla e neuropatia periférica; (b) o nível e a extensão da lesão (c) o potencial risco para complicações, sobretudo o risco de dano renal^1,2,3,5.

            Na bexiga neurogênica podem ocorrer alterações do padrão miccional normal , tanto nas fases de enchimento, como de  esvaziamento vesical. Pode ocorrer desde uma simples alteração da sensibilidade vesical, até situações complexas, como dessinergia vésico-esfincteriana associada ao comprometimento do trato urinário alto. Podem também assumir várias formas, como aumento de pressão intravesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a micção e incontinência. Portanto, em pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinário inferior, associados ou não a infecções do trato urinário².

            A precocidade do diagnóstico e tratamento são fundamentais para que a as alterações funcionais não sejam irreversíveis e o dano renal possa ser prevenido. Uma abordagem sistematizada para o diagnóstico e o acompanhamento se faz necessário, abrangendo todos os aspectos da disfunção miccional, incluindo (Grau de recomendação A e B):  história e exame físico padronizado, o diário miccional, bioquímica, urinálise e culturas, ultrassonografia com avaliação de resíduo pós-miccional, testes neurológicos como a eletromiografia e a avaliação urodinâmica completa/ vídeourodinâmica que é mandatória para identificação do tipo de DNTUB^2,4,.

            De uma maneira resumida, podemos fazer algumas correlações funcionais importantes, como: (1) Lesões acima da ponte, encontramos um detrosor hiperativo e um esfincter sinérgico (2) Lesões abaixo da ponte, temos um detrusor hiperativo e um esfíncter dissinérgico (3) Lesões no centro pontino da continencia, determinal incontinencia urinária (4) Lesóes no centro pontino da micção, retenção urinária (5) lesões no núcleos da base, promovem hiperatividade detrusora, devido a supressão dopaminégica (6) Lesão cerebelar, levam a hipotonia dos MAP e dissinergia detrusor esfíncter (7) Lesões sacrais, baixas,  produzem um detrusor hipoativo e um esfíncter hipotônica (8) Lesões do nervo aferente, insuficiencias dos MAP e uretral, deterinal incontinencia urinária e fecal, além de prolapso (POP)^1,2,3.

            No tratamento da bexiga neurogênica as medicadas clínicas como  o cateterismo vesical intermitente é uma ferramente importante na prevenção da lesão renal. A fisioterapia embora de fundamental relevância, não devera ser instituída como medida terapeutica isolada. O tratamento medicamentoso com drogas coação  anticolinergicas e agonista dos receptores beta-3 adrenérgicos deve ser iniciado com o intuito de diminuir as contrações vesicais. A toxina botulínica também pode ser uma arma eficaz e extremamente importante no tratamento desta entidade^5,6 .

Referências:

1. Diniz MSC. Doenças Neurológicas e Trato Urinário.In: Girão,et al. Tratado de Uroginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico. 1ª ed. São Paulo: Manole, 2015. p. 673-692.
2. Trigo, FE. Gomes, RCM. Bexiga neurogênica. In: Zaretti Filho, M. Nardozza Junior, A. Reis, RB. Urologia Fundamental. 1ª ed. São Paulo: Phanmarc, 2010. 240-249
3. de Groat, WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. British Journal of Pharmacology (2006) 147, S25–S40.
4. Fowler, CJ. Griffiths, D. de Groa WC. The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci. 2008 June ; 9(6): 453–466.
5. Lucas, MG. Et al. Guideline on Urinary Incontinence. European Association of Urology. 2015. website-http:⁄ ⁄www.uroweb.org⁄guidelines⁄online-guidelines⁄.
6. Pannek, J. Et al. Guideline on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. European Association of Urology. 2013. website-http:⁄ ⁄www.uroweb.org⁄guidelines⁄online-guidelines⁄.

Monica Suzana Costa Diniz – CRM/PE: 10055

Prof. Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetricias e coordenadora do Internto em Ginecologia da Faculdade de Medicina Maurício de Nassau.

Responsável pelo Setor de Disfunções do Assoalho Pélvico e Cirurgia Vaginal do Hospital das Clínica sde Pernambuco/EBSERH/UFPE

Membro da Comissão Brasileira de Uroginecologia/FEBRASGO

Endereço para correspondência: Rua Mario Souto Maior,  89. AP: 801. Boa Viagem. CEP:51030-310. Recife – PE.

Autora:

Monica Suzana Costa Diniz*
Membro da Comissão Nacional de Uroginecologia - FEBRASGO