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Biópsia de mama: linhas gerais.

Sexta, 16 Fevereiro 2018 13:21

        Em média 10 % das mamografias de rastreamento têm alguma anormalidade, 20 % delas requerendo análise cito ou histológica (biópsia). Assim, numa população com 10.000 mulheres em idade de fazer mamografia (cidade pequena), o rastreamento do câncer de mama irá gerar 200 biópsias por ano. Além disso, mulheres sintomáticas (não de rastreamento), também muitas vezes precisarão de biópsia.

        Desnecessário enfatizar que as biopsias devem ser feitas em lesões classificadas como BI-RADS 4 e 5. Apenas rarissimamente devemos indicar uma biópsia para uma lesão classificada como BI-RADS 3.

        Há mais complexidade nas biópsias de mama do que se imagina.

        Colheita do material: pode ser feita por cirurgia ou, preferencialmente, por uma das técnicas percutâneas: agulha fina, dispositivo acionado por mola (chamado de biópsia de fragmentos, core biopsy, biópsia de agulha grossa) e biópsia vacuoassistida (mamotomia).

        Direção da colheita: pode ser feita por ultrassonografia, mamografia biplanar no caso de localização pré-operatória ou mamografia com estereotaxia para orientar biópsias percutâneas, palpação (eventualmente) ou mesmo ressonância magnética. No caso da localização pré-operatória, ela pode ser feita com fio metálico (agulhamento), corante ou radioisótopo.

        Combinando método de colheita com método de orientação, teremos cerca de 20 tipos de biópsia. Cada tipo de lesão-paciente-situação terá um tipo ideal de biópsia. É uma arte escolher e realiza-las (e também em disponibilizá-las, pois muitas delas requerem estruturas caras).

        Uma vítima insuspeita dessa complexidade é a tramitação burocrática de um pedido de biópsia. Cada tipo de biópsia tem (ou deveria ter) um código, do qual depende a autorização do seu plano de saúde. E aí a complexidade pode pesar. Código errado. Solicitação confusa. Solicitação de procedimento não disponível na comunidade. Às vezes ao chegar para fazer a biópsia, percebe-se que a guia está errada, o agendamento foi feito para o aparelho errado, não é possível fazer a biópsia. Tudo isso numa das piores fases da vida da paciente, que tem que lidar com a angústia do resultado, preocupação com o desconforto, com o desconhecido, etc....

        O ginecologista pode ajudar muito a paciente escolhendo bem o procedimento em coordenação com o radiologista, acertando o código, informando e orientando a paciente.

        Uma palavra sobre indicações de biópsias. Preferências e disponibilidades podem variar um pouco de região para região, mas há algumas linhas gerais: escolher a forma mais barata e menos invasiva de biópsia que forneça o resultado resolutivo.  Ser o menos invasivo possível e consciente dos custos são imperativos éticos. Um real desperdiçado em uma biópsia mal indicada é um real que faltará para algum outro atendimento (usar mamotomia quando se pode usar biópsia de fragmento, por exemplo, pode desperdiçar 1.000 reais).

Resumidamente, seguem as indicações de biópsia que devem ser preferidas quando estiverem disponíveis:

  • Nódulos: core biopsy orientada por ultrassonografia, qualquer tamanho (caiu o conceito de que nódulos pequenos requerem mamotomia)
  • Microcalcificações: core biopsy ou mamotomia orientada por estereotaxia. Preferir mamotomia para grupamentos pequenos de calcificações e core biopsy para grupamentos grandes, na dependência da experiência pessoal do realizador do procedimento. A estereotaxia não está disponível universalmente. Na sua indisponibilidade, será necessário realizar uma biópsia cirúrgica sob localização pré-operatória.
  • Distorções de arquitetura. Em geral são vistas apenas à mamografia e não à ultrassonografia. Assim, exigem que a biópsia seja dirigida por uma das técnicas que usam a mamografia. Na maioria das vezes requerem biópsia cirúrgica, mas em distorções muito pequenas, a mamotomia pode ser utilizada.
  • Lesões papilíferas e cistos complexos. A orientação deve ser ultrassonográfica e a biópsia em geral cirúrgica, mas assim como nas distorções, lesões muito pequenas podem ser biopsiadas com segurança por mamotomia.
  • Pela dificuldade de acesso à axila e pela boa acurácia da citologia nesses casos, em geral preferir a punção aspirativa de agulha fina (BAF). Em alguns casos, especialmente de linfonodos grandes em que se suspeite de neoplasias extra-mamárias, pode ser preferível usar a core biopsy.

        Uma situação especial pouco abordada é a de nódulos nos quais a ultrassonografia não consegue determinar se são sólidos ou císticos. Nesses casos, é sábio iniciar com punção aspirativa, pois se for um cisto, o problema clínico será resolvido com um mínimo de invasividade e custo.

        Espero que essa rápida visita às linhas gerais de abordagem de um problema clínico complexo e comum tenha sido útil.

 Autor:
 
 Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior


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