Leiomiossarcoma, como abordar cirurgicamente?

         O leiomiossarcoma (LMS) é um tumor raro que ocorre em aproximadamente 1% de todas as malignidades uterinas, entretanto ocupa em torno de 70% de todos sarcomas uterinos e contribui para um número significante de mortes por sarcomas uterinos. O estadiamento da doença é o fator de risco mais relacionado a sobrevida nos LMS.

         A maioria dos LMS não são associados a leiomiomas pré-existentes e não existe nenhuma evidência biológica que associe LMS com tumores de músculo liso benignos. Quando o tumor é confinado ao útero, costuma se apresentar como uma massa única, grande, frequentemente palpável e intramural. De uma maneira geral, a presença de certos fatores anátomo-patológicos, como bordas infiltrativas, necrose coagulativa e atipias nucleares, diferenciam um LMS de um leiomioma benigno. Devido ao fato de não existirem características e sintomas específicos do LMS que o diferenciem do leiomioma, fazer o diagnostico pré-operatório pode ser muito difícil. Sabemos que a maioria dos LMS uterinos são diagnosticados em mulheres na pós menopausa e frente a tumores uterinos similares a leiomiomas que crescem nesse período, devemos desconfiar da possibilidade de LMS.

         Os sintomas são inespecíficos, podem ser vagos e incluem: sangramento uterino anormal em 56% das pacientes, aumento do volume abdominal ou massa uterina palpável em 52% das vezes e dor pélvica ou pressão no baixo ventre em 22% das vezes. Estudos recentes demonstraram que tanto leiomiomas como LMS têm a propensão de crescer rapidamente; com isso, tamanho tumoral e aumento de uma massa uterina pré-existente não são considerados um fator de risco para malignidade.

         Atualmente, não existem métodos de avaliação diagnóstica pré-operatórios que conseguem diagnosticar de maneira eficaz e confiável um LMS. Estudos recentes, apesar de nível de evidência mais baixo, demonstram que a ressonância magnética é superior ao ultrassom e tomografia computadorizada para tentar diagnosticar um LMS.

         Tratamento cirúrgico primário é a principal forma de tratamento, trazendo um ganho de sobrevida. Para mulheres com doença limitada ao útero, uma histerectomia abdominal total com remoção intacta do útero deve ser realizada. Na presença de sarcomatose, uma citorredução completa deve ser objetivada se possível, trazendo com isso um prognóstico oncológico melhor. Devido ao fato de que os LMS se disseminam predominantemente por via hematogênica, linfadenectomia pélvica e/ou para-aórtica não é recomendada. 

         Com relação ao papel da salpingo-ooforectomia bilateral em pacientes com menos de 50 anos, os estudos demonstram que a realização deste procedimento não traz vantagens em termos de sobrevida.  No caso de doença não ressecável no abdômen, a histerectomia total não deverá ser realizada, exceto como medida paliativa para conter sangramento uterino, se medidas conservadoras, como embolização das artérias uterinas, falharem.

         Atualmente, com o avanço das técnicas minimamente invasivas para remoção de úteros de maior volume e até nódulos uterinos, o uso da técnica de morcelação uterina é frequente. Entretanto, a prática da extração tecidual usando a técnica da morcelação eletromecânica tem sido questionada ultimamente, devido ao risco de disseminação tumoral abdominal e com isso impactando negativamente a sobrevida pela doença.

         Atualmente, várias sociedades ginecológicas publicaram as seguintes recomendações: 1) evitar morcelação em mulheres na pós-menopausa ou quando uma malignidade é conhecida ou suspeitada; 2) utilizar a morcelação apenas em pacientes na pré-menopausa que realizaram uma avaliação pré-operatória completa; 3) envolver a paciente na decisão de consentir ou não à morcelação baseado nos achados pré-operatórios, sabendo dos riscos e benefícios. Uma opção para remoção das peças cirúrgicas em cirurgias minimamente invasivas é o uso de morcelação dentro de sacos coletores apropriados. A recomendação após uma miomectomia ou histerectomia subtotal, em que um diagnóstico inadvertido de LMS é encontrado, é de completar a histerectomia ou traquelectomia, além de omentectomia, biópsias peritoneais e revisão cuidadosa da cavidade abdominal. Como a via de disseminação do LMS é por via hematogênica para fígado, pulmão, abdômen e osso, antes da reabordagem cirúrgica frente a um diagnostico de LMS, uma avaliação pré-operatória por imagem de tórax, abdômen e pelve é recomendada, pois até 30% das pacientes já poderão apresentar metástases nesses sítios.

Autor:

Prof. Dr. Ricardo dos Reis (Titular do Departamento de Ginecologia Oncológica – Hospital de Câncer de Barretos)

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