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Distócia de Ombro

Sexta, 01 Dezembro 2017 18:22

Autores:

Rodrigo Dias Nunes

Roxana Knobel

Claudia Magalhães

Carla Polido

Leila Katz

        A distócia de ombros ocorre pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos.  É uma das emergências obstétricas mais temidas e imprevisíveis do parto.  Dada a imprevisibilidade de sua ocorrência, profissionais que assistem partos devem estar alertas para sinais de iminência da distócia, para pronto diagnóstico e para o manejo adequado da situação (que se realizado em tempo preciso melhora desfechos maternos e perinatais).

        Apesar de imprevisível, e acontecendo em torno de 50% das vezes em bebês com peso adequado para a idade gestacional, são fatores de risco para sua ocorrência a macrossomia fetal, diabetes gestacional materno descontrolado, primeiro e/ou segundo períodos do trabalho de parto prolongados, gestação prolongada, multiparidade, parto instrumentalizado, trabalho de parto precipitado, induzido ou prolongado, distócia de ombro em parto anterior.  Ressalta-se que isoladamente, estes fatores não têm validade como preditores e que a distócia de ombro pode ocorrer mesmo na ausência de algum fator preditor, e não ocorrer caso um destes estejam presentes. Em 70-90% dos casos, não há fator de risco identificável.

        O parto instrumental, o uso de ocitocina e a restrição da mulher ao leito na fase ativa do trabalho de parto também parecem associar-se a dificuldades de acomodação de partes fetais na pelve materna, levando à distócia de ombros.

        Diagnostica-se a distócia de ombros quando ocorreu o desprendimento cefálico, sem progressão para desprendimento do diâmetro biacromial, após 60 segundos (um minuto). Geralmente, não ocorre a rotação externa espontânea, e observa-se a “chubby face” fetal: mesmo bebês com peso adequado apresentam a face comprimida contra a vulva materna, com mento fixo, e compressão das partes moles da face que causam a impressão de gordura facial excessiva.

        O sinal da tartaruga (visualização da retração da cabeça fetal contra o períneo materno durante contrações) com frequência pode ser observado.

        A correção da distócia deve ter por princípios:

 

  • Aumentar o diâmetro anterior- posterior da pelve materna
  • Diminuir o diâmetro biacromial do feto
  • Alterar as relações entre a pelve materna e o biacromial fetal
        A tração do polo cefálico e/ou a pressão fúndica uterina é PROSCRITA, pois causará aumento da impactação óssea.  

 

        No atendimento à distócia é importante manter a calma e conhecer os passos do manejo. Em qualquer posição materna partir sempre da manobra menos para a mais invasiva. Não há evidências de que uma manobra seja mais efetiva que outra, ou que haja uma ordem específica para sua realização.

 

  1. A gestante deve ser informada sobre a necessidade de manobras para retirada do bebê.
  2. Ampliar a equipe para atendimento da emergência, chamando imediatamente ajuda: dois obstetras experientes para o manejo, equipe de enfermagem de apoio, neonatologista para atendimento do recém-nascido, e anestesiologista caso sejam necessários procedimentos mais invasivos.
  3. Após 60 segundos do desprendimento cefálico, o assistente deve realizar a rotação externa da apresentação fetal (reconstituindo a rotação interna), e tracionar o polo cefálico com cuidado e firmeza, mantendo os parietais sob as palmas das mãos. Essa tração não deve exceder em força se houver a percepção da real impactação óssea do biacromial na pelve.
  4. Se a distócia for confirmada, realizar a manobra de McRoberts seja com o aumento do agachamento (na parturiente em posição vertical) ou com a hiperextensão das coxas sobre o abdome (parturiente deitada).
  5. Realizar a pressão supra-púbica (manobra de Rubin I) feita pelo auxiliar que estiver no lado do dorso/occipito fetal. Deve ser realizada por 30 segundos de forma contínua na diagonal, na tentativa de aduzir o ombro anterior. Se não houver sucesso, manter a manobra por mais 30 segundos em pulsos (como uma massagem cardíaca). A manobra pode ser realizada com o punho fechado ou com a mão espalmada.
  6. Colocar imediatamente a parturiente em quatro apoios. Essa medida, conhecida como manobra de Gaskin (“all fours”), é especialmente eficaz para aumento do diâmetro anteroposterior da pelve, além de permitir a mudança das relações entre os diâmetros fetais e maternos, princípios para a resolução da impactação óssea. Com a parturiente posicionada em quatro apoios, o assistente deve repetir a manobra de tração do polo cefálico para desprendimento, desta vez através do ombro posterior (que estará visível anteriormente em quatro apoios). Essa manobra isolada resolve cerca de 80% das distócias e por isso tem sido por alguns autores recomendada sua antecipação sempre que possível a ser realizada antes de manobras internas.
  7. Caso não se resolva com a posição de quatro apoios, com a parturiente ainda nessa posição, pode-se solicitar que ela eleve e dobre o joelho do lado do dorso fetal, posição de running start, como a posição de início de corrida (Figura 1). Essa posição maximiza a mobilidade da pelve, . Em caso de insucesso, partir para manobras internas.
  8. Manobras internas (em 4 apoios ou em posição de litotomia). No caso de parturientes sob anestesia, ou posicionadas fora de suítes PPP ou macas para parto verticalizado, já iniciar as manobras internas em decúbito dorsal, em posição de litotomia. Destacamos que as respostas, nesse modelo não verticalizado, são inferiores às medidas em quatro apoios (Gaskin).
 Considerar sempre partir da medida menos invasiva para a mais invasiva.
  1. Inicia-se com a colocação dos dedos indicador e médio sobre a escápula posterior fetal, empurrando o concepto com o biacromial no diâmetro anteroposterior para um diâmetro oblíquo, com leve tração da cabeça simultânea para desprendimento (Rubin II) (Figura 2).
  2. Se não houver resposta, os dedos sobre a escápula posterior devem ser mantidos, e os dedos indicador e médio da mão contralateral do assistente devem posicionar-se sobre a clavícula fetal, anteriormente, repetindo a tentativa de rotação para o mesmo oblíquo (Woods) (Figura 3).
  3. Sem sucesso de resolução, os dedos indicador e médio do assistente colocados sobre a escápula fetal devem deslocar-se anteriormente para a clavícula ipsilateral, e os dedos sobre a clavícula posterior devem deslizar para a escápula posterior, realizando a rotação no sentido inverso, para o oblíquo seguinte (parafuso)(Figura 4).
  1. A retirada do ombro posterior (manobra de Jacquemier) pode ser realizada com a parturiente em Gaskin ou em posição de litotomia e é realizada introduzindo-se a mão que se encontra no lado da face do feto na chanfradura sacrociática da pelve materna passando pela face e ventre fetal até alcançar o braço posterior. A mão fetal deve ser tracionada delicadamente passando pelo ventre e pela face fetal. Esta manobra transforma o diâmetro biacromial em axiloacromial, de menor tamanho, e causa a rotação do feto, que é retirado em Occípito-sacra. Para essa manobra, um sling axilar pode ser necessário, com auxílio de uma sonda vesical para tração do membro superior fetal. Apesar de ser mais complexa, tem a vantagem de não necessitar a tração do polo cefálico. Esta manobra frequentemente fratura os ossos do braço, porém raramente provoca lesão nervosa.
  2. Excepcionalmente, nenhuma dessas medidas isoladas ou em conjunto serão suficientes para o desprendimento fetal. Nesse caso, medidas de resgate devem ser iniciadas. Entre elas, incluem-se a fratura de uma ou de ambas as clavículas fetais, a cesariana para resolução da distócia, a manobra de Zavanelli (que consiste em recolocar a cabeça fetal dentro do útero mediante anestesia geral com halogenados, e proceder para cesariana).
        Há evidências de que além de 7-8 minutos para extração fetal, há maior probabilidade de danos neurológicos permanentes para o feto, além do risco de óbito neonatal. Destaca-se que mesmo após manobras bem sucedidas, há risco de tocotraumatismo. As complicações de uma distócia de ombro podem ser maternas (hemorragia, lesão de reto, laceração de vagina e colo, atonia vesical, fístula, rotura uterina, disjunção púbica e neuropatia femural) e/ou fetais (escoriações, lesão plexo braquial, fratura úmero e clavícula, paralisia facial e do diafragma, sofrimento fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito).
 
        A documentação adequada dos eventos é extremamente importante e deve incluir: fatores de risco, peso do recém-nascido, anormalidades do trabalho de parto, horário da saída da cabeça e do corpo, membros da equipe presentes, episiotomia, anestesia, força aplicada antes do reconhecimento da distocia de ombro, manobras utilizadas (ordem, duração e quem as realizou), registro do ombro anterior, peso estimado antes do parto e gasometria do cordão umbilical.
Amorim, M. M. R. de1, Duarte, A. C., Andreucci, C. B., Knobel, R., & Takemoto, M. L. S. (2013). Distocia de ombro: proposta de um novo algorítmo para conduta em partos em posições não supinas. FEMINA, 41(3), 115–124.
Bruner, J. P., Drummond, S. B., Meenan, A. L., & Gaskin, I. M. (1998). All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. The Journal of Reproductive Medicine, 43(5), 439–43. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9610468
Hoffman, M. K., Bailit, J. L., Branch, D. W., Burkman, R. T., Van Veldhusien, P., Lu, L., … Zhang, J. (2011). A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstetrics and Gynecology, 117(6), 1272–8. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31821a12c9
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