Hormônios Bioidênticos na Menopausa: O que há de Verdade
Terça, 25 Julho 2017 09:30
Muito tem se falado atualmente sobre os chamados hormônios bioidênticos, como substâncias hormonais que possuem exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios sintetizados pelo corpo humano. No entanto, essa nomenclatura tem sido utilizada indevidamente, pois estas são formulações hormonais produzidas em laboratórios de manipulação como se fossem novas opções de tratamento quando, na verdade, os hormônios bioidênticos são produzidos há anos pela indústria farmacêutica, estando disponíveis em inúmeros produtos já comercializados.
Muito tem se falado atualmente sobre os chamados hormônios bioidênticos, como substâncias hormonais que possuem exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios sintetizados pelo corpo humano. No entanto, essa nomenclatura tem sido utilizada indevidamente, pois estas são formulações hormonais produzidas em laboratórios de manipulação como se fossem novas opções de tratamento quando, na verdade, os hormônios bioidênticos são produzidos há anos pela indústria farmacêutica, estando disponíveis em inúmeros produtos já comercializados.
Muito tem se falado atualmente sobre os chamados hormônios bioidênticos, como substâncias hormonais que possuem exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios sintetizados pelo corpo humano. No entanto, essa nomenclatura tem sido utilizada indevidamente, pois estas são formulações hormonais produzidas em laboratórios de manipulação como se fossem novas opções de tratamento quando, na verdade, os hormônios bioidênticos são produzidos há anos pela indústria farmacêutica, estando disponíveis em inúmeros produtos já comercializados.
Deve-se salientar que formulações manipuladas podem apresentar diferenças sensíveis quanto à sua composição quando comparadas a produtos comercialmente aprovados, podendo resultar em distintas ações e trazer dúvidas quanto à sua real eficácia e segurança.1
A escassez de estudos randomizados na literatura e delineados especificamente para responder a questões de segurança quanto à utilização de formulações manipuladas de hormônios bioidênticos na terapêutica hormonal (TH), tem levantado discussões do ponto de vista ético. São levantadas análises, críticas e implicações inclusive sobre um possível conflito de interesses.2
A TH é a modalidade de tratamento mais eficaz para os sintomas climatéricos decorrentes da insuficiência ovariana natural ou decorrentes de procedimento cirúrgico. A TH traz melhora importante da qualidade de vida, independentemente da via de administração. 3
Estudos clínicos que compararam diferentes doses e vias de administração da TH clássica mostraram efeitos superiores ao placebo na melhora dos fogachos e da atrofia urogenital.4
Contudo, após a publicação em 2002 do estudo Women’s Health Initiative (WHI), a TH encontrou novos paradigmas, com redução de 70% das prescrições médicas, e convencionou-se que a terapêutica deveria ser realizada com as menores doses hormonais possíveis e pelo mínimo de tempo necessário para obter-se alívio dos sintomas.5
Tendo como objetivo principal reduzir as preocupações levantadas pelo estudo WHI relacionados aos riscos de tromboembolismo venoso, câncer de mama e acidente cardiovascular, alguns profissionais de saúde iniciaram a prescrição de formulações manipuladas de hormônios bioidênticos. Apesar da defesa por alguns profissionais de saúde com argumentos de que a terapia hormonal bioidêntica (THB) seja uma terapia hormonal natural, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a Sociedade Americana de Saúde Reprodutiva defendem a posição de que não há dados disponíveis que corroborem esse tipo de prescrição sem padrão adequado e definido.6,7
Nas preparações manipuladas dos chamados hormônios bioidênticos, podem estar presentes vários tipos de estrogênios, como estradiol, estrona e estriol, utilizando-se distintas vias de administração, como a oral, implantes ou transdérmicos.8
As formulações combinadas de THB mais comuns nos Estados Unidos são o Bi-est (20% de 17beta-estradiol e 80% de estriol) e o Tri-est (10% de estrona; 10% de 17betaestradiol e 80% de estriol), sempre calculadas em miligramas e baseadas na concentração e na potência estrogênica. Além dos estrogênios, há eventualmente a necessidade da associação de progesterona, com o objetivo de proteção endometrial ou, ainda, de androgênios [testosterona e deidroepiandrosterona (DHEA)] para o tratamento do desejo sexual hipoativo.
O uso de androgênios com essa indicação continua controverso e, assim como o estriol, não foi oficialmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) na THB.5 Outro ponto que gera intensa controvérsia é a recomendação para realizar testes salivares para dosar esteroides sexuais no momento basal, a cada três meses e anualmente, e avaliar a eficácia e adaptação das doses empregadas na THB, assim como, servir de ferramenta para personalizar as prescrições.9
Além do alto custo que representam, estudos demonstraram que os testes salivares não apresentam acurácia precisa nem se correlacionam adequadamente com as medidas hormonais séricas comparativas, havendo até interferência da dieta com alimentos picantes ou ervas sobre os níveis hormonais salivares. 10,11
Dessa forma, em função da preocupação com as inconsistências nas dosagens, a baixa reprodutibilidade e a real utilidade dos testes salivares, a Sociedade Americana de Menopausa (SAM) não recomenda a realização de testes salivares na prática da THB.12
Estudos mostraram que mesmo ocorrendo diminuição percentual dos sintomas vasomotores com o uso da THB após seis meses de seguimento, não há significância estatística durante o tempo de acompanhamento quando comparado à TH clássica.13
O Colégio Americano de Farmácia Clínica analisou em 2014 a prática na saúde da mulher e recomendou o uso de THB manipulada como uma opção mais segura que a TH convencional. Entretanto reconheceu claras fragilidades em todos os estudos existentes atualmente na literatura, com a necessidade de realização de novos ensaios clínicos bem delineados para avaliar as potenciais vantagens e desvantagens dos produtos bioidênticos manipulados em relação aos tradicionalmente industrializados.14
O fato de não haver até o momento evidências clínicas suficientes de eficácia e segurança obrigou o FDA a não reconhecer a terminologia de THB nem aprovar a presença de alguns esteroides nas formulações. Na mais recente posição oficial sobre TH da North American Menopause Society (NAMS), em 2012, houve optou-se por não recomendar o uso de THB. 12
Em 2013, uma publicação do Consenso Global de Terapia Hormonal emitiu o posicionamento de não recomendar o uso de THB manipulada como terapia de escolha na pós-menopausa.15 Mais recentemente, o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal na menopausa em 2014, acrescentou ainda no relatório que, a luz dos conhecimentos atuais, não existem evidências científicas suficientes para sugerir e apoiar as alegações de que as manipulações dos denominados “hormônios bioidênticos” sejam mais seguras ou eficazes para tratar os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital associada à síndrome climatérica.16
Escrito por: RODOLFO STRUFALDI
Referências bibliográficas
1. Cirigliano M. Bioidentical hormone therapy: a review of the evidence. J Womens Health (Larchmt). 2007;16(50):600-31.
2. Rosenthal MS. Ethical problems with bioidentical hormone therapy. Int J Impot Res. 2008;20(1):45-52.
3. McLennan AH, Broadbent JL, Lester S, et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002978.
4. Nelson HD. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes. Scientific review. JAMA. 2004;291(13):1610-20.
5. Conaway E. Bioidentical hormones: an evidence-based review for primary care providers. J Am Osteopath Assoc. 2011;111(3):153-64.
6. Pfeifer S, Goldberg J, Lobo R, et al. Compounded bioidentical menopausal hormone therapy. Fertil Steril. 2012;98(2):308-12.
7. Committee on Gynecologic Practice and the American Society for Reproductive Medicine Practice Committee. Obst Gynecol. 2012;120(2):411-5.
8. The Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):S1-S66.
9. Files JA. Bioidentical hormones therapy. Mayo Clynic Proc. 2011;86(7): 673-80.
10. Lewis JG, McGill H, Patton VM, et al. Caution on the use of saliva measurements to monitor absorption of transdermal creams in postmenopausal women. Maturitas. 2002;41(1):1-6.
11. Zava DT, Dollbaum CM, Blen M. Estrogen and progestin bioactivity of foods, herbs and spices. Proc Soc Exp Biol Med. 1998;21(3):369-78.
12. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of the NAMS. 2012;19(3):257-71.
13. Ruiz AD, Daniels KR, Barner JC, et al. Effectiveness of compounded bioidentical hormone replacement therapy: an observational cohort study. BMC Women’s Health. 2011;11-27.
14. McBane SE, Borgelt LM, Barnes KN, et al. Use of compounded bioidentical hormone therapy in menopausal women: an opinion statement of Women’s Health Practice and Research Network of American College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy. 2014;34(4):410-23.
15. Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climateric. 2013;16:203-4.
16. Strufaldi R. Posição sobre os denominados Hormônios Bioidênticos. In: Wender MCO, Pompei LM, Fernandes CE (eds.).Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. pp. 115-9.
A escassez de estudos randomizados na literatura e delineados especificamente para responder a questões de segurança quanto à utilização de formulações manipuladas de hormônios bioidênticos na terapêutica hormonal (TH), tem levantado discussões do ponto de vista ético. São levantadas análises, críticas e implicações inclusive sobre um possível conflito de interesses.2
A TH é a modalidade de tratamento mais eficaz para os sintomas climatéricos decorrentes da insuficiência ovariana natural ou decorrentes de procedimento cirúrgico. A TH traz melhora importante da qualidade de vida, independentemente da via de administração. 3
Estudos clínicos que compararam diferentes doses e vias de administração da TH clássica mostraram efeitos superiores ao placebo na melhora dos fogachos e da atrofia urogenital.4
Contudo, após a publicação em 2002 do estudo Women’s Health Initiative (WHI), a TH encontrou novos paradigmas, com redução de 70% das prescrições médicas, e convencionou-se que a terapêutica deveria ser realizada com as menores doses hormonais possíveis e pelo mínimo de tempo necessário para obter-se alívio dos sintomas.5
Tendo como objetivo principal reduzir as preocupações levantadas pelo estudo WHI relacionados aos riscos de tromboembolismo venoso, câncer de mama e acidente cardiovascular, alguns profissionais de saúde iniciaram a prescrição de formulações manipuladas de hormônios bioidênticos. Apesar da defesa por alguns profissionais de saúde com argumentos de que a terapia hormonal bioidêntica (THB) seja uma terapia hormonal natural, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a Sociedade Americana de Saúde Reprodutiva defendem a posição de que não há dados disponíveis que corroborem esse tipo de prescrição sem padrão adequado e definido.6,7
Nas preparações manipuladas dos chamados hormônios bioidênticos, podem estar presentes vários tipos de estrogênios, como estradiol, estrona e estriol, utilizando-se distintas vias de administração, como a oral, implantes ou transdérmicos.8
As formulações combinadas de THB mais comuns nos Estados Unidos são o Bi-est (20% de 17beta-estradiol e 80% de estriol) e o Tri-est (10% de estrona; 10% de 17betaestradiol e 80% de estriol), sempre calculadas em miligramas e baseadas na concentração e na potência estrogênica. Além dos estrogênios, há eventualmente a necessidade da associação de progesterona, com o objetivo de proteção endometrial ou, ainda, de androgênios [testosterona e deidroepiandrosterona (DHEA)] para o tratamento do desejo sexual hipoativo.
O uso de androgênios com essa indicação continua controverso e, assim como o estriol, não foi oficialmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) na THB.5 Outro ponto que gera intensa controvérsia é a recomendação para realizar testes salivares para dosar esteroides sexuais no momento basal, a cada três meses e anualmente, e avaliar a eficácia e adaptação das doses empregadas na THB, assim como, servir de ferramenta para personalizar as prescrições.9
Além do alto custo que representam, estudos demonstraram que os testes salivares não apresentam acurácia precisa nem se correlacionam adequadamente com as medidas hormonais séricas comparativas, havendo até interferência da dieta com alimentos picantes ou ervas sobre os níveis hormonais salivares. 10,11
Dessa forma, em função da preocupação com as inconsistências nas dosagens, a baixa reprodutibilidade e a real utilidade dos testes salivares, a Sociedade Americana de Menopausa (SAM) não recomenda a realização de testes salivares na prática da THB.12
Estudos mostraram que mesmo ocorrendo diminuição percentual dos sintomas vasomotores com o uso da THB após seis meses de seguimento, não há significância estatística durante o tempo de acompanhamento quando comparado à TH clássica.13
O Colégio Americano de Farmácia Clínica analisou em 2014 a prática na saúde da mulher e recomendou o uso de THB manipulada como uma opção mais segura que a TH convencional. Entretanto reconheceu claras fragilidades em todos os estudos existentes atualmente na literatura, com a necessidade de realização de novos ensaios clínicos bem delineados para avaliar as potenciais vantagens e desvantagens dos produtos bioidênticos manipulados em relação aos tradicionalmente industrializados.14
O fato de não haver até o momento evidências clínicas suficientes de eficácia e segurança obrigou o FDA a não reconhecer a terminologia de THB nem aprovar a presença de alguns esteroides nas formulações. Na mais recente posição oficial sobre TH da North American Menopause Society (NAMS), em 2012, houve optou-se por não recomendar o uso de THB. 12
Em 2013, uma publicação do Consenso Global de Terapia Hormonal emitiu o posicionamento de não recomendar o uso de THB manipulada como terapia de escolha na pós-menopausa.15 Mais recentemente, o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal na menopausa em 2014, acrescentou ainda no relatório que, a luz dos conhecimentos atuais, não existem evidências científicas suficientes para sugerir e apoiar as alegações de que as manipulações dos denominados “hormônios bioidênticos” sejam mais seguras ou eficazes para tratar os sintomas vasomotores e a atrofia urogenital associada à síndrome climatérica.16
Escrito por: RODOLFO STRUFALDI
Referências bibliográficas
1. Cirigliano M. Bioidentical hormone therapy: a review of the evidence. J Womens Health (Larchmt). 2007;16(50):600-31.
2. Rosenthal MS. Ethical problems with bioidentical hormone therapy. Int J Impot Res. 2008;20(1):45-52.
3. McLennan AH, Broadbent JL, Lester S, et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002978.
4. Nelson HD. Commonly used types of postmenopausal estrogen for treatment of hot flashes. Scientific review. JAMA. 2004;291(13):1610-20.
5. Conaway E. Bioidentical hormones: an evidence-based review for primary care providers. J Am Osteopath Assoc. 2011;111(3):153-64.
6. Pfeifer S, Goldberg J, Lobo R, et al. Compounded bioidentical menopausal hormone therapy. Fertil Steril. 2012;98(2):308-12.
7. Committee on Gynecologic Practice and the American Society for Reproductive Medicine Practice Committee. Obst Gynecol. 2012;120(2):411-5.
8. The Endocrine Society. Postmenopausal hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(1):S1-S66.
9. Files JA. Bioidentical hormones therapy. Mayo Clynic Proc. 2011;86(7): 673-80.
10. Lewis JG, McGill H, Patton VM, et al. Caution on the use of saliva measurements to monitor absorption of transdermal creams in postmenopausal women. Maturitas. 2002;41(1):1-6.
11. Zava DT, Dollbaum CM, Blen M. Estrogen and progestin bioactivity of foods, herbs and spices. Proc Soc Exp Biol Med. 1998;21(3):369-78.
12. North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of the NAMS. 2012;19(3):257-71.
13. Ruiz AD, Daniels KR, Barner JC, et al. Effectiveness of compounded bioidentical hormone replacement therapy: an observational cohort study. BMC Women’s Health. 2011;11-27.
14. McBane SE, Borgelt LM, Barnes KN, et al. Use of compounded bioidentical hormone therapy in menopausal women: an opinion statement of Women’s Health Practice and Research Network of American College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy. 2014;34(4):410-23.
15. Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climateric. 2013;16:203-4.
16. Strufaldi R. Posição sobre os denominados Hormônios Bioidênticos. In: Wender MCO, Pompei LM, Fernandes CE (eds.).Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. pp. 115-9.
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