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A malignização dos pólipos endometriais: verdade ou mito?

Quarta, 12 Julho 2017 11:17
Pólipos endometriais são atualmente uma das principais indicações à realização de histeroscopia. O aumento de diagnóstico dessa entidade, que pode ser em parte atribuído à ampla disseminação da ultrassonografia, associado ao grande volume de procedimentos histeroscópicos que gera, nos leva a refletir sobre qual seria seu verdadeiro significado patológico.

Acredita-se que o pico de incidência ocorra dos quarenta aos cinquenta anos(1) e dados sobre sua prevalência são bastante variáveis na literatura, provavelmente pela diversidade das populações estudadas e também pelo grande número de mulheres portadoras de pólipos endometriais que são assintomáticas; além do fato do diagnóstico definitivo depender de exames complementares e de anatomia patológica. Alguns autores citam que na população geral pode-se encontrar prevalência de até 25%(2); dentre as pacientes sintomáticas, a prevalência aumenta, podendo atingir 50%(1). Sintomas que podem ser atribuídos aos pólipos endometriais são principalmente sangramento uterino anormal e infertilidade.

A suspeita clínica se dá a partir dos sintomas, e a investigação deve ser feita com exames de imagem como a ecografia e a histerossonografia, sendo o padrão ouro a histeroscopia com confirmação por biópsia(3-5).

Contudo, embora no contexto da pós-menopausa a principal preocupação seja com a malignização dos pólipos endometriais, de fato não é bem estabelecido se seriam realmente precursores do câncer endometrial, ou se a maior incidência de neoplasia nessas pacientes poderia ser atribuída a um viés de detecção devido à sintomatologia de sangramento uterino associada aos pólipos(6).

A frequência de lesões endometriais pré-neoplásicas e neoplásicas em pacientes que apresentam pólipos endometriais é variável na literatura. O status menopausal e o tamanho dos pólipos (aqueles acima de 15 mm com significância estatística) seriam fatores correlacionados com malignidade(7), em uma casuística em que foram encontrados 3,3% de hiperplasia com atipias e 3,0% de adenocarcinoma do endométrio. A idade acima de 60 anos e a presença de sangramento pós-menopausa seriam também importantes fatores ao se considerar a possibilidade de progressão para neoplasia.

Assim, diante de uma paciente com diagnóstico de pólipo endometrial, levanta-se o questionamento sobre qual a conduta a ser tomada, ou seja, se é seguro adotar conduta expectante para pacientes assintomáticas, ou se deve sempre ser realizada a polipectomia. Conforme já citado, a histeroscopia é o padrão ouro na avaliação da cavidade endometrial e no diagnóstico de lesões focais, e também deve ser considerada o método de eleição para realização de polipectomia, visto que permite a exérese da lesão e de sua base integralmente sob visualização direta, enquanto que outros métodos, às cegas, falham em grande parte das vezes (5). Na tentativa de auxiliar na resposta a este questionamento, deve-se considerar a existência dos fatores de risco, acima referidos, para presença de malignidade; além, é claro, do desejo e da autonomia da paciente. De modo geral, idade, status menopausal, presença de sangramento uterino anormal e tamanho do pólipo são os fatores que uniformemente se repetem como risco para malignidade(3, 7-9), e que poderiam orientar a conduta cirúrgica como a melhor opção.

Na tentativa de validar se de fato os pólipos sofrem malignização, estudo foi conduzido pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) buscando correlacionar a expressão de marcadores genéticos de proliferação e apoptose envolvidos na fisiopatologia das neoplasias endometriais, sua presença em pólipos endometriais e associação com sintomas de sangramento uterino anormal, apresentados pelas pacientes. Os marcadores avaliados foram BCL-2, PTEN, CTNNB1 e MLH-1.

A hipótese do estudo seria que, se os pólipos são um espectro de doença endometrial que abrange hiperplasia e carcinoma, genotipicamente teriam similaridades com essas doenças e, portanto, os pólipos endometriais associados a sangramento pós menopausa se aproximariam do perfil de alterações gênicas encontrados no carcinoma endometrial do tipo endometrióide, que está associado ao hiperestrogenismo. Entretanto, o estudo não foi capaz de demonstrar diferença estatisticamente significativa quanto a essas variáveis analisadas entre pacientes menopausadas que apresentaram ou não sangramento(10).

Até o momento não há evidências que permitam afirmar, de fato, se os pólipos endometriais sofrem malignização, isto é, apresentam evolução para o câncer de endométrio, ou se a sua presença levaria apenas ao diagnóstico de oportunidade de um câncer endometrial concomitante. Nesse caso, a evidência de sangramento estaria fortemente relacionada com maior incidência de câncer endometrial, não pela existência de uma lesão precursora, mas sim por um viés de detecção(6). Tal linha de raciocínio justifica porque a incidência de neoplasia endometrial é maior entre pacientes com leiomiomatose, visto que como se tratam, inclusive, de diferentes linhagens celulares, uma lesão não daria origem à outra(6).

Somado a este questionamento, também não é possível afirmar se o sangramento apresentado pela paciente foi originado do pólipo e não de outra área do tecido endometrial, essa sim abrigando verdadeiramente uma lesão patológica maligna. Nesse contexto, poder-se-ia, inclusive, associar os pólipos endometriais à neoplasia de endométrio do tipo II, presente também em endométrios atróficos. Além disso, em menos de 1% dos casos encontra-se um câncer verdadeiramente confinado ao pólipo(6, 11), ou seja, nos demais a lesão neoplásica pode não ter, necessariamente, originado no pólipo. Dessa maneira, a preocupação deve existir com a cavidade endometrial como um todo, onde a manifestação do pólipo possa surgir num ambiente de endométrio difusamente alterado e patológico.

Ainda, não se pode negligenciar o fato de que a co-incidência das duas doenças poderiam ser atribuídas a características epidemiológicas semelhantes entre os pólipos endometriais e a neoplasia endometrial, ambas surgindo predominantemente em pacientes menopausadas e com outros fatores de risco como idade avançada e hipertensão arterial sistêmica.

Dessa forma, concluiu-se que ainda há espaço para diversos estudos, tanto no que concerne à tumorigênese endometrial quanto à real associação entre pólipos endometriais e câncer. Enquanto isso, provavelmente, o manejo clínico mais adequado seja seguir recomendando a retirada de pólipos sintomáticos, realizar sempre uma avaliação ampla da cavidade e das características do endométrio circunjacente e manter avaliação individualizada para pólipos assintomáticos. Atualmente, o que se pode afirmar é que talvez o pólipo endometrial seja um marcador de risco para câncer, mas não há evidências de que seja de fato um precursor de malignidade.




Escrito por: Júlia Kefalás Troncon1, Júlio Cesar Rosa-e-Silva2




Referências

  1. Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1-year regression rate, and clinical significance of asymptomatic endometrial polyps: cross-sectional study. Journal of minimally invasive gynecology. 2009;16(4):465-71.
  2. Haimov-Kochman R, Deri-Hasid R, Hamani Y, Voss E. The natural course of endometrial polyps: could they vanish when left untreated? Fertility and sterility. 2009;92(2):828 e11-2.
  3. Costa-Paiva L, Godoy CE, Jr., Antunes A, Jr., Caseiro JD, Arthuso M, Pinto-Neto AM. Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics. Menopause. 2011;18(12):1278-82.
  4. Fernandez-Parra J, Rodriguez Oliver A, Lopez Criado S, Parrilla Fernandez F, Montoya Ventoso F. Hysteroscopic evaluation of endometrial polyps. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2006;95(2):144-8.
  5. Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, Sagiv R, Feingold M, Halperin R, et al. Can we rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology? American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(2):115 e1-3.
  6. Perri T, Rahimi K, Ramanakumar AV, Wou K, Pilavdzic D, Franco EL, et al. Are endometrial polyps true cancer precursors? American journal of obstetrics and gynecology. 2010;203(3):232 e1-6.
  7. Ben-Arie A GC, Laviv Y, Levy R, Caspi B, Huszar M, et al. The malignant potential of endometrial polyps. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2004;115(2):206-10.
  8. Antunes A, Jr., Costa-Paiva L, Arthuso M, Costa JV, Pinto-Neto AM. Endometrial polyps in pre- and postmenopausal women: factors associated with malignancy. Maturitas. 2007;57(4):415-21.
  9. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, Giannone L, Burnelli L, Giannone E, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;201(5):462 e1-4.
  10. Troncon JK, Meola J, Candido-dos-Reis FJ, Poli-Neto OB, Nogueira AA, Rosa-e-Silva JC. Analysis of differential genetic expression in endometrial polyps of postmenopausal women. Climacteric. 2017, in press.
  11. Savelli L, De Iaco P, Santini D, Rosati F, Ghi T, Pignotti E, et al. Histopathologic features and risk factors for benignity, hyperplasia, and cancer in endometrial polyps. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(4):927-31.

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