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Um bate papo sobre Hipertensão Gestacional – ``Regra dos 4 P``

Quinta, 22 Junho 2017 14:10
Caros colegas e amigos Obstetras, este ano de 2017 é um ano importante para nossa especialidade. Neste ano iniciamos as atividades da CNE Hipertensão, uma comissão especialmente formada para cuidar de assuntos relacionados à Hipertensão na Gestação em nosso país. Este time de especialistas foi criado para trazer e atualizar constantemente as mais recentes evidências científicas a respeito das Síndromes Hipertensivas no ciclo gravídicopuerperal e mais importante, adequar este conhecimento à nossa realidade, muitas vezes diferente de outros países.

As Síndromes Hipertensivas juntamente com as Síndromes Hemorrágicas e Infecciosas, infelizmente continuam conhecidas como a ``Tríade Maldita da Obstetrícia``, sendo responsáveis pela grande maioria dos óbitos maternos no mundo. Em países em desenvolvimento como o Brasil, as mortes maternas em sua maioria estão relacionadas às intercorrências hipertensivas, e entre elas, a pré-eclâmpsia (PE) apresenta papel de destaque1,2. E porque esta alta mortalidade materna relacionada às síndromes hipertensivas ainda vem ocorrendo, a despeito dos avanços nos diagnósticos, protocolos bem definidos e condutas bem estabelecidas?

Acreditamos que uma parcela desta alta mortalidade materna relacionada às síndromes hipertensivas possa também estar relacionada a fatores como: falta de identificação de grupos de risco, carência de prevenção adequada, dificuldade de manter um seguimento pré-natal diferenciado, demora realizar o diagnóstico, redução do uso do sulfato de magnésio, demora na conduta de interrupção da gestação e carência no seguimento puerperal destas doentes de risco.

Quatro grandes ações poderiam ser propostas para minimizar este alarmante quadro e reduzir os índices de mortalidade por pré-eclâmpsia, chamaremos de ``Regra dos 4 P`` (Prevenção – Precocidade no Diagnóstico – Parto Oportuno - Puerpério Seguro).

Prevenção
As melhores evidências disponíveis atualmente apontam o uso do Ácido Acetilsalicílico (AAS) em baixas doses (1mg/Kg/Dia) e a utilização de Cálcio (1,5g / dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE3,4 .

O que chama muito a atenção é que apesar desta recomendação já ser antiga no meio científico há mais de uma década, em nosso país ainda verificamos que muito dos serviços que assistem mulheres gestantes, não aderiram a esta simples e barata intervenção. Salientamos que esta conduta pode reduzir em mais de 10% as chances do desenvolvimento de PE e outras formas graves de síndromes hipertensivas com potencial de colocar em risco a vida da paciente.

Quadros graves de PE estão relacionados entre outras alterações com intensa lesão endotelial, agregação e ativação plaquetárias. Este talvez seja o mecanismo de ação do AAS nesta prevenção, no entanto, seu exato mecanismo ainda está para ser descoberto.

A suplementação com cálcio por sua vez melhora a disponibilidade deste íon sistemicamente reduzindo a necessidade de sua mobilização intracelular, evitando-se a contração da musculatura lisa arteriolar, o que contribuiria na homeostase dos níveis pressóricos. Pesquisa nacional mostrou que a média diária de ingesta de cálcio de nossa população está aquém dos níveis ideais. Sendo assim acreditamos que a população de gestantes brasileiras, principalmente de risco para PE, se beneficiaria com a suplementação de cálcio durante a gestação.

Precocidade do Diagnóstico
Infelizmente os testes para predição da PE ainda não fazem parte da realidade assistencial. Muitos grupos tentaram introduzir métodos para a predição da PE, que vão desde alterações precoces em Doppler de artérias uterinas até o desequilíbrio de fatores angiogênicos e antiangiogênicos6 . Infelizmente podemos dizer que até o momento atual não temos métodos eficazes de predizer que paciente terá ou não terá PE7 . Neste caso, o seguimento pré-natal diferenciado para grupos de risco continua sendo o método mais eficaz para realizarmos um diagnóstico precoce. Atenção às queixas das pacientes, ganho de peso, edema e níveis pressóricos são armas de grande valia nesta guerra contra a mortalidade materna por PE4 . Testes de proteinúria em fita, extremamente baratos e de grande valor na detecção da proteinúria, ainda são raros de serem encontrados nos locais de assistência pré- natal, sejam eles primários ou até mesmo terciários.
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O que vemos muitas vezes nos diversos serviços, talvez pela falta de recursos ou talvez pela falta de suspeição do quadro de PE, são pacientes sendo liberadas para casa com quadro de PE instalado, mas não identificado pela equipe assistente, frequentemente com a denominação (já abandonada pela literatura mundial3 ) de ``DHEG LEVE``. O que alguns chamam de DHEG pode dizer respeito a simples hipertensão gestacional (nome atualmente mais utilizado na literatura mundial) ou ainda ser um quadro de PE. Desde o ano 2000 e mais recentemente em 2014, existem esforços por parte de grupos que estudam PE ao redor do globo, para se falar a mesma terminologia e unificar os protocolos e condutas internacionalmente8 .

Existem enormes dificuldades em se compreender a PE no que diz respeito a sua etiologia, patogenia e apresentação clínica. Este aspecto é agravado na medida que cada país, região e até serviços próximos denominam as síndromes hipertensivas e as classificam de maneiras diferentes. Termos como DHEG, Toxemia gravídica, HELLP parcial acabam atrapalhando o entendimento entre colegas e confundindo diagnósticos e condutas.

Sabemos que a definição clássica de pré-eclâmpsia como sendo aumento dos níveis pressóricos acima de 20 semanas associado a proteinúria (>300mg/24h, 1+ em fita reagente ou ainda relação proteinúria/creatinúria >0,3) continua sendo um método importante de diagnóstico. No entanto, segundo guidelines internacionais praticados no mundo todo, também devemos estar atentos a chamada ``pré-eclâmpsia não proteinúrica``, quadro grave que deve fazer parte de nossa investigação rotineira frente a uma paciente com suspeita de PE4 .

Orienta-se atualmente que se estabeleça o diagnóstico da PE mesmo na ausência de proteinúria se a paciente apresentar níveis pressóricos elevados acima de 20 semanas e possuir pelo menos um critério: plaquetopenia (< 100.000/mm³), disfunção hepática (aumento de duas vezes ou mais do valor de normalidade das transaminases), disfunção renal (creatinina com valor maior que 1,1mg/dl na ausência de outra doença renal), edema pulmonar, sinais e sintomas que indiquem lesões em órgãos-alvos como: cefaléia, escotomas ou epigastralgia4 , ou ainda sinais de insuficiência placentária identificada por alterações em avaliações Dopplervelocimétricas e/ou restrição de crescimento fetal9 .

Parto Oportuno
Este é mais um dos desafios a serem enfrentados após o diagnóstico. Sabe-se que embora estudos em andamento apontem para um tratamento ``clínico`` de quadros grave de pré-eclâmpsia como por exemplo o realizado pela equipe do Professor Ananth Karumanchi do grupo de Harvard10 , o tratamento para a PE ainda continua sendo a interrupção da gravidez, com a retirada da placenta.

No entanto, o momento mais oportuno para sua realização encontra controvérsia na literatura. Diante da diversidade de apresentação clínica e laboratorial da pré-eclâmpsia os casos devem ser individualizados e a interrupção da gestação visar o bem-estar materno e se possível minimizar os riscos para o feto. Tentativas de melhorarias no bem-estar fetal prolongando a gestação nunca deveria estar à frente dos riscos reais da morte materna.

Puerpério Seguro
As pacientes de alto risco, que tiveram PE ou que apresentaram suspeita mas sem confirmação diagnóstica não deveriam ser acompanhadas como puérperas ``normais``. Estas mulheres apresentam riscos diferenciados para eventos adversos nos puerpérios precoce e tardio como crises hipertensivas, PE/eclâmpsia puerperais e eventos trombóticos11 .

O quadro de eclâmpsia puerperal pode acontecer antes ou após a alta nestas pacientes e estas devem estar orientadas sobre os principais sinais e sintomas para retornarem aos serviços para atendimento. Também devem receber orientações sobre possível risco em gestações futuras e encaminhadas para serviços de planejamento familiar.

Lembramos que o uso dos métodos contraceptivos de longa duração devem ser incentivados neste grupo de pacientes de risco, como o DIU de cobre disponível nos serviços públicos. Salientamos a indicação da OMS da possível inserção deste dispositivo no momento do parto ou nas primeiras 48 horas, ainda na maternidade12,13,14 .

Por fim devemos sempre ter em mente ``Uma vez pré-eclâmpsia, sempre pré- eclâmpsia``, para lembrarmos dos efeitos desta doença a longo prazo na vida destas mulheres e para orientarmos nossas pacientes sobre possíveis riscos futuros, principalmente no que diz respeito as doenças cardiovasculares15 .



Referências 

1. VonDadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Pipkin FB, Côte AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. 2011. 377: 219–227.
2. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Semin Perinatol. 2009; 33(3):130-7.
3. Health Canada. Special report on maternal mortality and severe morbidity in Canada - enhanced surveillance: the path to prevention. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada; 2004. Disponível em: http:// www.publications.gc.ca
4. American College of Obstetricians and Gynecologists; Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31
5. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ. 2005; 330(7491):565. Review
6. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, et al. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. The New England journal of medicine. 2004;350(7):672-83.
7. Poon LC, Nicolaides KH. First-trimester maternal factors and biomarker screening for preeclampsia. Prenat Diagn. 2014; 34(7):618-27.
8. Myatt L, Redman CW, Staff AC, Hansson S, Wilson ML, Laivuori H, Poston L, Roberts JM; Global Pregnancy CoLaboratory. Strategy for standardization of preeclampsia research study design. Hypertension. 2014 Jun;63(6):1293-301.
9. Magee LA, Pels A, Helewa M, Rey E, von Dadelszen P; Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy (HDP) Working Group; Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy HDP Working Group. The hypertensive disorders of pregnancy Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015; 29(5):643-57.
10. Thadhani R, Kisner T, Hagmann H, Bossung V, Noack S, Schaarschmidt W, et al. Pilot study of extracorporeal removal of soluble fms-like tyrosine kinase 1 in preeclampsia. Circulation. 2011;124(8):940-50.
11. Ghulmiyyah L, Sibai B. Maternal mortality from preeclampsia/eclampsia. Seminars in perinatology. 2012;36(1):56-9.
12. Cameron S. Postabortal and postpartum contraception. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2014;28(6):871-80.
13. Kumar S, Sethi R, Balasubramaniam S, Charurat E, Lalchandani K, Semba R, et al. Women's experience with postpartum intrauterine contraceptive device use in India. Reprod Health. 2014;11:32.
14. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group TACoO, Gynecologists. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):983-8.
15. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. Bmj. 2007;335(7627):974.

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