Aspectos atuais - tratamento cirúrgico da incôntinência urinária de esforço.

        O tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE) continua sendo um desafio, existindo inúmeras técnicas para a sua correção ao longo dos tempos.

        Diferente de afecções que requerem técnicas que removem órgãos para sua resolução, o tratamento da IUE visa restabelecer uma função, reequilibrando os mecanismos de continência e evitando disfunções miccionais. Além disso, há de se considerar que muitos dos fatores de risco desencadeantes da IUE, como a obesidade, a tosse crônica e principalmente o envelhecimento, tecidual continuam atuando após a intervenção cirúrgica.

        As técnicas mais utilizadas no tratamento da IUE são as colpofixações retropúbica (Burch ou Marshall–Marchetti–Krantz) e os slings, em especial os slings de uretra média^1,2. Apesar da alta da taxa de sucesso da colpofixação retropúbica, o sling de uretra média é atualmente a técnica que apresenta as melhores e maiores evidencias científicas no tratamento desta afecção^3,4,5.

        A escolha da técnica a ser empregada não deve levar em conta apenas as taxas de sucesso, muito semelhantes segundo dados da literatura, mas também deve pesar os efeitos adversos de cada procedimento, considerando-se os riscos individuais de cada paciente, bem como a experiência do cirurgião^4,6,7.

        Os novos tratamentos cirúrgicos para a IUE, além de buscarem melhores resultados em longo prazo, apresentam características importante tais como: menor tempo de duração, menor agressão tecidual e recuperação mais rápida da paciente⁴.

        Em 1996, Ulmsten et al.⁵ desenvolveram um novo procedimento para correção da incontinência urinária, o TVT (Tension-Free Vaginal Tape- Ethicon, Somerville, NJ, USA), que se trata de um sling de uretra média utilizando-se da via retropúbica para ancoragem, passível de realização ambulatorial. A base dessa cirurgia é a Teoria Integral da Continência, segundo a qual a correção do inadequado suporte uretral, por meio do reparo dos ligamentos pubouretrais e da parede vaginal suburetral, é essencial para a resolução dos sintomas de perda urinária.

        Entre as características dessa cirurgia estão o fato da necessidade de mínima dissecção de parede vaginal, a aplicação de uma faixa específica de polipropileno, a ausência de tensão ao redor da uretra média, a não fixação da faixa e a possibilidade de ser realizada sob anestesia local, permitindo em grande parte das vezes que a paciente deixe o hospital no mesmo dia da cirurgia^7,8,9.

        Desde a criação desta cirurgia, desenvolveram-se inúmeros estudos, muitos deles multicêntricos, com o objetivo de avaliar suas taxas de cura e complicações. As taxas de cura variam de 74% a 95%, com seguimento de até 17 anos^{10,11,12,13,14}. Cumpre ressaltar que esses trabalhos incluem pacientes com IU mista, com IUE recorrente e com deficiência intrínseca do esfíncter uretral^12,13,14.

        Em 2001, Delorme¹⁵ desenvolveu os slings de uretra média pela via transobturatória (TOT). A técnica é baseada na teoria de DeLancey¹⁶, que descreve a existência de uma fáscia pelviperineal e a oclusão da uretra sobre essa fáscia suburetral, pela pressão gerada pelo esforço.

        Além disso, contrariamente à faixa colocada em posição retropúbica, a localização transobturadora da faixa, também de polipropileno, possibilita redução de risco de traumatismo visceral ou vásculo-nervoso. Não há risco de formação de hematoma no espaço de Retzius, e a incidência de disúria é menor, pela menor compressão uretral¹⁷. Os resultados mostram taxas de cura que variam entre 80% e 90%, no período de 12 meses^17,18.

        A técnica proposta por Delorme¹⁵, pela via transobturatória, compreende a inserção da faixa através do forâmen obturador de fora para dentro, ou seja, da raiz da coxa até a região suburetral (outside-in). Diante da ocorrência de lesões uretrais e vesicais com a aplicação dessa cirurgia, de Leval⁶⁸ descreveu uma nova variação da técnica que permite a passagem da faixa através do forâmen obturador de dentro para fora (inside-out), com a utilização de instrumental específico. Essa técnica evitaria danos à uretra e à bexiga, tornando desnecessária a cistoscopia¹⁹.

        De uma maneira global, as taxas de cura dos slings de uretra média pela via transobturatória variam de 81% a 100% com seguimento de 6 a 90 meses^20,21,22.

        Em metanálise com comparação entre as técnicas retropúbicas e transobturatórias foram demonstrados índices de cura equivalentes²³.

        Uma terceira geração de slings de uretra média tem sido desenvolvida nos últimos anos, com a finalidade de reduzir as complicações e adicionar simplicidade à técnica.

        Seguindo a tendência mundial de adoção de procedimentos cada vez mais minimamente invasivos, surgiram os mini-slings ou slings de incisão única. Sua inovação consiste no uso de menor quantidade de material sintético e na ausência de orifícios cutâneos, com o intuito de reduzir o trajeto cego do procedimento para minimizar taxas de infecções e traumas viscerais²⁴.

        Diferentemente das técnicas já consagradas, os slings de incisão única disponíveis no mercado não são uniformes quanto a extensão da faixa, método de inserção bem como locais e formas de fixação. Acrescenta-se ainda a não uniformidade de técnicas cirúrgicas entre diferentes autores²⁴. Portanto, os dados disponíveis a respeito de suas taxas de sucesso são conflitantes.

        Em atualização de revisão sistemática seguida por metanálise, que avaliou 11 estudos comparativos entre os diferentes mini slings e slings retropúbicos ou transobturadores (1.702 pacientes), não foram observadas diferenças significantes entre as taxas de cura subjetiva ou entre as taxas de cura objetiva com tempo médio de seguimento de 18,6 meses²⁴. Porém, é importante ressaltar que existe uma forte tendência dos slings retropúbicos terem uma taxa de sucesso maior que a via transobturatória²⁴.

        Assim, o sling retropúbico, o primeiro sling sintético de uretra média do qual se tem maior tempo de seguimento com altas taxas de cura e menos invasivo em relação às técnicas que o antecederam é uma boa opção para os casos mais graves de IUE, particularmente nas pacientes mais jovens. Por sua vez, o sling transobturador também está relacionado a altas taxas de cura, sendo o sling mais realizado em todo o mundo.

        Já em relação aos slings de incisão única ou mini slings, faltam evidências quanto às taxas de cura e complicações em longo prazo para que tenham sua indicação definida. Porém, estão relacionados ao intraoperatório menos invasivo e ao pós-operatório imediato menos doloroso, podendo ser realizados apenas com anestesia local, sendo bem tolerados pela paciente.

Na ausência dos slings de uretra média, a cirurgia de Burch e os slings de aponeurose são opções com alta taxa de sucesso.

           Autores:

           Rodrigo de Aquino Castro¹ e Raquel Martins Arruda²

• 1 - Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
• 2 -Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM

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