Síndromes Hipertensivas da Gravidez

As síndromes hipertensivas da gravidez representam a segunda principal causa de mortalidade materna em escala global, com predominância das hemorragias como a principal causa. No Brasil, são a principal causa de mortalidade materna. Entre os anos de 2010 e 2021, os números absolutos de morte materna atribuídos a essas síndromes tiveram uma variação mínima, oscilando entre 311 e 338 casos. Esses dados ressaltam a importância de medidas eficazes de prevenção, diagnóstico precoce e controle adequado das complicações relacionadas à hipertensão na gestação para reduzir o impacto dessas condições na saúde materna e perinatal.

A pré-eclâmpsia, principal forma de manifestação das síndromes hipertensivas da gravidez, é uma condição multifatorial (tem influência genética, ambiental, imunológica) e multissistêmica, caracterizada por ativação inflamatória que afeta todo o organismo materno. Entre as potenciais complicações maternas, destacam-se o acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, crise convulsiva, insuficiência renal, coagulação intravascular disseminada e óbito materno. Em relação ao recém-nascido, observam-se elevadas taxas de complicações decorrentes da prematuridade, que é uma das principais causas de óbito intrauterino e neonatal. Essas complicações ressaltam a importância da vigilância e do controle adequado da pré-eclâmpsia para garantir a saúde e segurança tanto da mãe quanto do feto durante a gestação e o parto.

Diagnóstico

A aferição precisa da pressão arterial e a determinação da concentração da proteinúria durante a gestação desempenham papel crucial na detecção precoce e no controle adequado de complicações hipertensivas, como a pré-eclâmpsia. Essas avaliações são essenciais para identificar potenciais riscos à saúde materna e fetal, permitindo intervenções oportunas que visam prevenir complicações graves. Portanto, a correta mensuração da pressão arterial e a análise da proteinúria são componentes essenciais do cuidado pré-natal.

Na gestação, considera-se hipertensão arterial o valor de pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou de pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, determinados após período de repouso, com técnica sistematizada descrita abaixo. Os valores pressóricos elevados devem ser confirmados após quatro horas após a primeira verificação anormal. Se os valores de PAS forem ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg, a verificação deve ser repetida em 15 minutos (e não quatro horas), pois se os valores forem mantidos ou se elevarem deve-se administrar tratamento oportuno que será discutido posteriormente1,2.

          A técnica ideal de aferição da pressão arterial na gestante deve seguir a seguinte sistematização:

• Gestante sentada, com pés apoiados no chão e pernas descruzadas;
• Braço elevado na altura do coração, livre de roupas, palma da mão para cima e cotovelo ligeiramente fletido;
• A gestante deve estar calma, com a bexiga vazia, não ter praticado exercícios há 60 minutos, não ter ingerido bebidas alcoólicas, café, se alimentado ou fumado até 30 minutos antes;
• O manguito de tamanho usual deve medir 13 cm e ser colocado confortavelmente a 03 cm da artéria braquial;
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o desaparecimento da pulsação, para a estimativa do valor de pressão arterial sistólica e desinflar novamente.
• Após aguardar um minuto, inflar rapidamente de 10 em 10 mmHg até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS e proceder a deflação com velocidade constante.
• Determinar a PA:
• - Sistólica: primeiro som (fase I de Korotkoff)

               - Diastólica: desaparecimento do som (fase V de Korotkoff)      

Considera-se proteinúria significativa a presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas ou da relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3 (as unidades referentes a proteína e creatinina devem estar em mg/dL) ou da presença de pelo menos uma cruz em amostra de urina isolada (dipstick). Entre esses três critérios a relação proteína/creatinina urinárias é um exame de execução fácil, de menor custo e mais confiável.

Classificação

A classificação mais utilizada das síndromes hipertensivas da gestação estabelece a possibilidade de sua manifestação sob quatro formas: hipertensão arterial crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia.

Recentemente, a International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) admitiu a possibilidade de se incluir outras formas clínicas de hipertensão arterial durante a gestação, porém a Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez (RBEHG) incorpora apenas a síndrome do jaleco branco, adotada pelos protocolos/diretrizes clínicos, por ser considerada fator de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia.

 Manifestação de hipertensão arterial na primeira metade da gravidez:

• Hipertensão arterial crônica: presença de hipertensão arterial relatada pela gestante como manifestação prévia à gravidez ou identificada antes da 20ª semana. Segundo a literatura pode ser estratificada em primária ou essencial (90% dos casos) e secundária a outras patologias (10%) como síndrome da apneia do sono, doença renal crônica, doença renal parenquimatosa, hipertensão renovascular, hiperaldosteronismo primário, doenças do colágeno, coarctação da aorta, síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo e acromegalia.
• Síndrome do avental branco: presença de hipertensão arterial durante as consultas pré-natais em consultório, que não se mantém em avaliações domiciliares.

Manifestação de hipertensão arterial na segunda metade da gravidez:

• Hipertensão gestacional: em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial após a 20ª semana de gestação, porém sem proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo. Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Assim, diante da persistência de valores pressóricos elevados, deve ser reclassificada como hipertensão arterial crônica, que provavelmente teve suas manifestações pormenorizadas em decorrência dos efeitos das modificações fisiológicas da primeira metade da gestação. Entretanto, é preciso estar sempre atento à possibilidade de evolução desfavorável de casos inicialmente diagnosticados como hipertensão gestacional, pois até 25% dessas gestantes evoluirão para pré-eclâmpsia.
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia: em gestante normotensa, manifestação de hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa ou disfunção de órgãos-alvo como trombocitopenia (contagem de plaquetas < 150.000/mm3), disfunção hepática (transaminases oxalacética ou pirúvica > 40 UI/L), insuficiência renal (creatinina > 1,2 mg/dL), edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia. Ressaltando-se que, a associação de hipertensão arterial com sinais de disfunção placentária, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas fetais, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria;

Importante salientar que houve modificação nos valores de plaquetas, creatinina e transaminases a serem considerados para o diagnóstico da pré-eclâmpsia, entendendo-se que com os novos valores é possível realizar uma melhor assistência em casos limítrofes de pré-eclâmpsia, antecipando diagnósticos e evitando desfechos adversos. (2)

• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica: esse diagnóstico deve ser estabelecido em algumas situações específicas: 1) quando, após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (aumento de pelo menos três vezes o valor inicial); 2) quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de aumento das doses terapêuticas iniciais ou associação de anti-hipertensivos; 3) na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo.

Fatores de risco e prevenção

A predição da pré-eclâmpsia permanece um grande desafio na prática clínica. A fisiopatologia complexa dessa síndrome envolvendo tanto a disfunção placentária quanto condições pessoais relacionadas à resposta inflamatória e disfunção endotelial, características da pré-eclâmpsia, faz com que a expressão de cada fator de risco seja diferente em diferentes populações. Portanto, os métodos de rastreamento, sejam clínicos ou laboratoriais não se mostram efetivos para todas a populações.

O método de rastreamento baseado na identificação de fatores de risco clínicos se apresenta como a abordagem de mais fácil aplicação. A associação entre fatores de risco clínicos e pré-eclâmpsia foi investigada em uma revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte. Entre os vários fatores analisados, a síndrome do anticorpo antifosfolípide foi associada à maior taxa agrupada de pré-eclâmpsia (17,3%), seguida por hipertensão arterial crônica (16,0%), diabetes (11,0%), índice de massa corpórea pré-gestacional >30 (7,1%) e concepção a partir de reprodução assistida (6,1%). O maior risco relativo de pré-eclâmpsia foi observado em mulheres com pré-eclâmpsia prévia (RR 8,4, IC 95% 7,1 a 9,9), hipertensão arterial crônica (RR 5,1, IC 95% 4,0 a 6,5), diabetes (RR 3,7, IC 95% 3,1 a 4,3), índice de massa corpórea pré-gestacional >30 (RR 2,8, IC 95% 2,6 a 3,1) e concepção a partir de reprodução assistida (RR 1,8, IC 95% 1,6 a 2,1). Sendo assim, a utilização dos fatores de risco clínicos deve ser recomendada para identificar mulheres de maior risco para desenvolver pré-eclâmpsia.

A tabela 1 apresenta os fatores de risco mais importantes que devem ser avaliados durante a primeira consulta pré-natal ou quando a gestação é diagnosticada. Os fatores de risco presentes nessa tabela são agrupados em ALTO e MODERADO. Para interpretar a presença desses fatores de risco recomendamos que ao identificar pelo menos 1 fator de risco alto ou pelo menos 2 fatores de risco moderados, o profissional de saúde deve indicar as formas de prevenção da pré-eclâmpsia.

Tabela 1. Fatores de risco para decisão quanto a prevenção da pré-eclâmpsia

Exemplo 1) Primigesta de 8 semanas de idade gestacional, com IMC pré-gestacional >30. Interpretação: A gestante possui um fator de risco ALTO e deve receber as formas de prevenção

Exemplo 2) Primigesta de 9 semanas de idade gestacional, com 36 anos de idade. Interpretação: A gestante possui dois fatores de risco MODERADO e deve receber as formas de prevenção

Outra forma de realizar o rastreamento de mulheres com maior risco para desenvolver pré-eclâmpsia é a associação dos fatores clínicos com marcadores biofísicos e bioquímicos:

Marcadores biofísicos: Pressão arterial média e a Dopplervelocimetria das artérias uterinas

Marcador bioquímico: Dosagem sérica ou plasmática (depende do método utilizado) da molécula PLGF (do inglês; Placental Growth Factor)

Essa forma de rastreamento apresenta grande sensibilidade para identificar as gestantes com maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia precoce, principalmente pré-eclâmpsia precoce (abaixo de 34 semanas), mas não possui sensibilidade para identificar as gestantes que irão desenvolver pré-eclâmpsia tardia (após 34 semanas) e principalmente aquelas que irão desenvolver pré-eclâmpsia no termo (após 37 semanas).

Neste tipo de rastreamento, o profissional da saúde precisa utilizar um software de computador para realizar um cálculo de risco para definir se a gestante deverá receber as formas de prevenção. As informações que deverão ser colocadas neste software são:

• Fatores de risco clínicos identificados durante a anamnese com a paciente
• O valor de pressão arterial média obtido durante a consulta
• A média obtida entre os índices de pulsatilidade das artérias uterinas
• O valor da dosagem de PLGF obtida preferencialmente entre 11 e 12 semanas de idade gestacional

A avaliação deve ser realizada entre 11 e 14 semanas de idade gestacional. O ponto de corte que recomendamos para definir se uma paciente é considerada de risco elevado e, portanto, deve receber as formas de prevenção da pré-eclâmpsia é maior do que 1:200.

Sem dúvida a forma de rastreamento de mais fácil implementação é o rastreamento apenas a partir da identificação apenas de fatores clínicos, sendo recomendada principalmente para os locais com menores recursos econômicos e infraestrutura. Admitimos que um maior número de mulheres receberá as formas de prevenção ao realizarmos o rastreamento a partir de fatores clínicos, mas não consideramos isso um problema, pois a gravidade e o potencial da pré-eclâmpsia em determinar desfechos maternos e perinatais justificam essa conduta.

As intervenções recomendadas e que podem resultar em redução dos riscos de desenvolver pré-eclâmpsia são: Atividade física regular, ácido acetilsalicílico e suplementação de cálcio.

Atividade física: as gestantes devem ser orientadas a praticar atividade física de maneira regular. Com intuito de facilitar a organização por parte da gestante, recomendamos que esta realize exercícios de intensidade moderada, como: caminhada rápida, hidroginástica, ciclismo estacionário com esforço moderado e treino de resistência. Esses exercícios devem ser divididos ao longo da semana, totalizando pelo menos 140 minutos de atividade física semanal.

Ácido acetil salicílico (AAS): recomendamos a tomada diária de 100mg de AAS, à noite, a partir de 12 semanas de idade gestacional. Ressaltamos que essa recomendação seja feita até 16 semanas de idade gestacional, com intuito de aumentar sua efetividade. Entretanto, se não houve oportunidade para realizar essa recomendação, porque a gestante não iniciou o pré-natal ou houve alguma contraindicação para o uso antes de 16 semanas, o AAS ainda pode ser iniciado até 20 semanas de idade gestacional.

É importante entender que o AAS será utilizado para reduzir os riscos de pré-eclâmpsia, mas que, de forma alguma, a doença poderá ser completamente evitada. Sendo assim, se ocorrer o diagnóstico de pré-eclâmpsia o AAS deve ser suspenso, a fim de se evitar sangramentos durante o parto emergencial.

Observações:

• se a paciente reportar alergia ao ácido acetil salicílico, a medicação não deve ser prescrita e não há medicações que possam ser utilizadas como substitutas;
• se a paciente apresentar intercorrências durante a gestação, como quadros hemorrágicos (Ex. placenta prévia, sangramento gengival de repetição) ou possuir indicação de tratamento cirúrgico (Ex. procedimentos dentários) deve-se ponderar a suspensão do ácido acetil salicílico.
• O ácido acetil salicílico deve suspenso na suspeita ou diagnóstico de dengue.

Suplementação de cálcio: esse suplemento alimentar deve ser indicado principalmente para as gestantes com baixa ingesta de alimentos ricos em cálcio (Ex. leite e derivados, carnes, sardinha, frutos do mar e verduras como brócolis, couve, espinafre). Entretanto, a população brasileira em idade reprodutiva é vista como uma população com baixa de ingesta de cálcio. Recomendamos a ingestão diária, junto às refeições, de 500 mg a 1 g de carbonato de cálcio ou 1g a 2g de citrato de cálcio, este último constitui a forma recomendada para pacientes com baixa acidez estomacal, doença inflamatória intestinal ou distúrbios de absorção.

A identificação precoce dos fatores de risco é uma das etapas fundamentais para conseguirmos evitar desfechos maternos e perinatais desfavoráveis decorrentes das síndromes hipertensivas. No cenário da hipertensão arterial no ciclo gravídico-puerperal o principal motivo de encaminhamento para o pré-natal de alto risco será quando a hipertensão arterial crônica for intercorrente à gravidez, pois, nos casos em que há suspeita ou comprovação da instalação da pré-eclâmpsia preconiza-se uma avaliação o mais breve possível, em unidade que possa verificar a curto prazo a condição clínica e laboratorial da grávida, além da vitalidade fetal, o que geralmente só é possível com esta celeridade, quando a gestante é atendida nas Maternidades ou em Unidades de Pronto Atendimento. Portanto, deve-se evitar que mulheres com pré-eclâmpsia busquem agendamento eletivo ambulatorial. Para que o encaminhamento seja eficiente, a articulação na Rede (atenção primária, secundária e terciária) que presta suporte à Linha de Atenção Materno-Infantil deverá estar organizada, o que exigirá uma coordenação assertiva por parte da gestão, mas que também inclua uma atuação comprometida dos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar, conhecendo os locais de atendimento e informando claramente à gestante e familiares a necessidade de tal recurso, justificando que representa um legítimo cuidado com a mulher, considerando os eventuais transtornos do deslocamento.

Comissão Nacional Especializada Hipertensão na Gestação.

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