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Fibroadenoma

Quarta, 16 Agosto 2017 14:16
INTRODUÇÃO

A queixa mais comum nos consultórios de mastologia é a descoberta de um nódulo mamário, chegando a ser responsável por 60% das consultas. Felizmente a maioria dessas pacientes (75%) apresenta uma doença benigna.

O nódulo mamário é definido como qualquer tumoração presente na glândula mamária. Os nódulos de mama benignos mais comuns são os fibroadenomas, que podem ocorrer em qualquer faixa etária, porém sendo mais prevalentes em mulheres com idade entre 15 e 35 anos.

Os fibroadenomas têm crescimento limitado, em geral não superando 2 cm.  A localização mais comum é no quadrante superior lateral, mas podem ocorrer em qualquer quadrante. Em 20% dos casos há lesões múltiplas uni ou bilateramente.

Além da forma clássica, o fibroadenoma pode se apresentar, mais raramente, nas formas juvenil, gigante, complexa e extramamária. Já foram descritos nas seguintes localizações: bexiga, próstata, braço e pálpebra.

A fisiopatologia é desconhecida, porém existe associação com a resposta exacerbada dos lóbulos e do estroma mamário aos estímulos hormonais que ocorrem após a menarca.

Aproximadamente 50% dos fibroadenomas apresentam outras lesões proliferativas concomitantes, como adenose esclerosante, alterações papilares ou císticas ou calcificações epiteliais, constituindo os fibroadenomas complexos.

As características histológicas do fibroadenoma podem influenciar no risco de câncer de mama. O risco subsequente é ligeiramente elevado somente se o fibroadenoma for complexo, se o tecido adjacente incluir doença proliferativa ou se a paciente tiver histórico familiar de câncer de mama.

No entanto, para a maioria das mulheres, a presença de fibroadenoma simples não aumenta o risco de desenvolver doença maligna. Apenas 0,1 a 0,3% dos casos apresentam transformação maligna.


CLÍNICA

No exame clínico das mamas, o fibroadenoma se apresenta como um tumor fibroelástico, móvel, não aderido ao tecido que o rodeia, bem delimitado, com dimensões de aproximadamente 2 a 3 cm.

No caso do fibroadenoma gigante, as dimensões podem alcançar até 6 a 7 cm. Nas pacientes de maior faixa etária, pode haver deposição de calcificação distrófica no nódulo (“calcificação em pipoca”), e o nódulo passa a ter consistência endurecida.

Geralmente os nódulos são assintomáticos, exceto durante a gravidez e lactação, condições que podem estimular seu crescimento rápido e produzir dor por infarto. Além disso, o uso de estrogênio também pode produzir desconforto ou aumento de tamanho.


DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é predominantemente clínico, porém a ultrassonografia das mamas pode ser útil, assim como a punção aspirativa por agulha fina (PAAF).  

Na ultrassonografia, o fibroadenoma se apresenta como imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo à pele (diâmetro anti-radial – largura, maior que o radial – altura).

Pode ocorrer reforço posterior e sombras laterais, características sugestivas de benignidade, classificadas como BI-RADS 3 (segundo a classificação padronizada pelo Colégio Americano de Radiologia) que caracteriza lesão provavelmente benigna.

A PAAF é método diagnóstico importante, pois o fibroadenoma consiste em uma das poucas lesões benignas da mama que está associada a diagnóstico citológico específico. Está bem indicada nos casos em que será adotada conduta expectante ou em pacientes de idade mais avançada.

A citologia, isoladamente, tem sensibilidade elevada (70 a 90%). Já o tríplice diagnóstico (clínica, imagem e citologia) tem sensibilidade de 99,6%, com chance de falso negativo menor que 1% (maior em mulheres com mais de 35 anos).

O diagnóstico diferencial inclui as alterações funcionais benignas, o cisto mamário e o carcinoma circunscrito. O cisto mamário em geral apresenta início súbito e dor, e acomete mulheres com idade mais elevada. O carcinoma circunscrito é um termo clínico que abrange tipos histológicos pouco infiltrativos, que podem simular um fibroadenoma na imagem e no exame físico.

O crescimento acelerado deve levantar a suspeita de tumor filoides, que consiste em um tumor fibroepitelial, que demanda excisão cirúrgica mais extensa e por vezes até mesmo tratamento radioterápico.


TRATAMENTO

Nas pacientes jovens, com menos de 25 anos e portadoras de tumores pequenos, pode ser feito o acompanhamento clínico, com exame físico e/ou ultrassonográfico a cada 6 meses.

Nos fibroadenomas múltiplos e pequenos deve-se, da mesma forma, realizar o seguimento clínico semestral, evitando-se assim múltiplas incisões sobre a pele da mama. Entretanto, nas mulheres com mais de 35 anos, a conduta deverá ser sempre cirúrgica.

Não é necessária a retirada de todos os fibroadenomas diagnosticados por biópsia. Caso o fibroadenoma permaneça assintomático, ele pode ser mantido, a não ser que a paciente apresente desejo e ansiedade em retirar a massa.

As desvantagens da cirurgia contemplam dano no sistema ductal da mama e mudanças na imagem à mamografia (aumento da densidade focal, distorção arquitetural, aumento da espessura da pele).

Quando necessária a abordagem aberta, com objetivo de evitar deformações futuras, são realizadas incisões estéticas como as periareolares ou no sulco inframamário, e sempre a favor das linhas de força da mama. Caso os nódulos estejam distantes da aréola, é preferível uma incisão sobre o nódulo para evitar tunelizações que, além de dolorosas, podem causar hematomas.

Por outro lado, se um nódulo mamário, a princípio considerado um fibroadenoma, aumentar de tamanho ou tornar-se sintomático, a excisão é necessária para excluir malignidade e confirmar o diagnóstico.

A crioablação é uma alternativa para a excisão dos fibroadenomas, porém ela deve somente ser considerada após o diagnóstico histológico através da core biopsy. Por meio de temperaturas extremamente baixas (chegando a -196°C), provoca-se a necrose do tumor.

Um estudo multicêntrico com 50 pacientes submetidas à crioablação guiada por ultrassonografia estabeleceu ocorrer desaparecimento progressivo das lesões e 75% não eram mais palpáveis em um ano de seguimento. Efeitos colaterais transitórios da crioablação incluem equimose, edema local e desconforto prolongado.

Outra alternativa à cirurgia aberta é a mamotomia, que consiste na excisão percutânea a vácuo guiada por mamografia. Esta técnica é efetiva em até 87,5% dos casos para tumores com 1,5 cm, e 71,4% em tumores de até 2 cm.

No ratreamento mamográfico de mulheres acima de 40 anos, assintomáticas, os nódulos sugestivos de fibroadenomas só são conclusivos no exame se apresentarem macrocalcificações em seu interior (“em pipoca”). Nesse caso são classificados como BIRADS 2 e o seguimento anual pode ser mantido.

Caso os nódulos não apresentem calcificações, o risco de malignidade é de 2%, sendo indicado o acompanhamento desses nódulos categorizados como BIRADS 3. O seguimento pode ser precedido pela punção aspirativa com agulha fina e é realizado por 6, 12 e 24 meses, para confirmar a estabilidade da lesão. Após este período, conduta expectante é preconizada, independentemente da faixa etária.






Referências
  • Up to date
  • Livro: Doenças da mama
  • Nódulos mamários benignos da mama Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(4):211-9

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