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Fístula Vesicovaginal

Sexta, 30 Novembro 2018 14:47

A fístula vesicovaginal é uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina levando a uma perda contínua de urina através do canal vaginal. Considerada como uma condição sem esperança nos primórdios da humanidade, somente em 1675, na Suíça, que Johann Fatio realizou o primeiro reparo bem sucedido de uma fístula vesicovaginal. Representa sem dúvida uma das condições de maior impacto na qualidade de vida da mulher, levando a grande insatisfação, limitação e revolta do ponto de vida socioemocional(1,7).

As fístulas uroginecológicas podem ser classificadas conforme a sua topografia em: vesicovaginais (72,2%), ureterovaginais (21,4%), uretrovaginais (5,6%) e vesicouterinas (0,8%)(2,4).  

 

ETIOLOGIA:

As fístulas vesicovaginais resultam principalmente de lesões obstétricas e lesões iatrogênicas decorrentes de cirurgias ginecológicas, principalmente aquelas que ocorrem durante a histerectomia abdominal, vaginal e/ou laparoscópica. A radioterapia e o câncer ginecológico avançado também são causas comuns de fístula vesicovaginal(4,10).

Estima-se que 1% das histerectomias por neoplasia e 0,1% por patologia benigna possam evoluir com algum tipo de fístula. Os principais fatores de risco são presença de cesárea prévia, radioterapia, infecção e endometriose(4). Apesar da subnotificação em nosso país, acredita-se que haja um número crescente de casos de fístulas decorrentes de cirurgias de endometriose profunda, em especial as fístulas ureterovaginais, devido a ampla dissecção e isquemia deste órgão.

As fístulas vesicovaginais originadas de causas obstétricas diminuíram muito nos últimos anos em decorrência do aperfeiçoamento dos métodos obstétricos, porém ainda são comuns nos países em desenvolvimento, principalmente na África e na Ásia(3,5).

Outras causas incomuns de fístulas vesicovaginais incluem, conização cervical, cálculo vesical, tuberculose, traumatismo com fratura dos ossos pélvicos, sinfisiotomia e uso prolongado de pessário(2)

 

DIAGNÓSTICO: 

A anamnese deve ser minuciosa, caracterizando o tipo de perda urinária, a história pregressa de cirurgias, paridade, radioterapia e traumatismos uroginecológicos, se existentes. No exame físico, deve-se tentar identificar o orifício fistuloso no canal vaginal, a presença de sinais de infecção local e a presença de corpo estranho intravaginal. No entanto, nem sempre é possível identificar o orifício fistuloso apenas através do exame físico, sendo que em alguns casos podemos utilizar o teste com infusão de azul de metileno intravesical, que além de confirmar o diagnóstico da fístula poderá nos auxiliar na topografia e trajeto da mesma(4,6).

A cistostocopia é um exame obrigatório, pois permite avaliar a integridade uretral, identificar a presença de corpo estranho (fios de suturas, telas, litíase vesical), localizar e caracterizar o orifício fistuloso e sua relação de proximidade com os meatos ureterais, permitindo assim uma programação mais adequada e segura do tratamento(2,3).

Outros métodos como tomografia de vias urinárias, urografia excretora, histerossalpingografia, cistografia, pielografia ascendente, ultrassonografia e ressonância magnética podem ser úteis no diagnóstico, principalmente quando não se consegue identificar orifício fistuloso(2,6).

 

TRATAMENTO: 

A reparação das fístulas vesicovaginais é quase sempre cirúrgica, uma vez que a abordagem conservadora falha na maioria dos casos. Porém, nas fístulas pequenas, não infectadas, bem vascularizadas e não irradiadas pode-se tentar a utilização prolongada de sonda de demora, associado ou não à fulguração do trajeto fistuloso com laser ou eletrocautério. O uso de estrogenioterapia também é útil para melhorar o trofismo vaginal(8,9).

O período ideal para realizar a abordagem cirúrgica das fístulas vesicovaginais depende basicamente das condições locais dos tecidos. Abordagem precoce tem sido preconizada pela maioria dos autores, pois diminui o trauma e o impacto socioemocional do paciente. Nas fístulas infectadas ou após radioterapia, indica-se intervenção tardia, pois é necessário a recuperação tecidual adequada(2,9).

O tratamento cirúrgico apresenta taxa de sucesso de 90% na primeira intervenção, quando realizado por cirurgiões experientes e habituados aos detalhes técnicos(4,6). A cirurgia consiste na individualização e exposição ampla da mucosa vaginal ao redor da fístula, de uma hemostasia rigorosa, da aproximação dos tecidos com pontos separados sem provocar isquemia, utilizando fios absorvíveis. A seguir, recomenda-se uma drenagem vesical pós-operatória por um período prolongado, 10 a 15 dias com manutenção de sonda. Se necessário, podemos realizar a interposição de tecidos (epiplon, gordura pré-retal, coxin vascular dos grandes lábios, dentre outros) entre o músculo detrusor e a mucosa vaginal(2,6,8).

A via de acesso pode ser abdominal transvesical, descrita pela primeira vez por Trendelenburg em 1890 ou transperitoneal descrita por Von Dittel em 1893. A via vaginal por sua vez foi descrita inicialmente por Latzko em 1914 sendo a preferida pela maioria dos ginecologistas(1). A escolha da via de acesso dependerá basicamente da experiência do cirurgião, do tamanho, da localização e da necessidade de outros procedimentos tais como reimplante ureteral. Contudo, a abordagem via vaginal associa-se à alta hospitalar mais precoce, menos dor no pós-operatório e uma morbidade menor se comparada à via abdominal.

 

CONCLUSÃO: 

A fístula vesicovaginal é uma condição incapacitante de grande impacto na qualidade de vida da mulher, por isso um diagnóstico e tratamento precoce deverão ser sempre preconizados. É necessário que se faça também um maior investimento, aprimoramento e capacitação dos cirurgiões ginecológicos, assim como a criação de programas e medidas preventivas de assistência ao parto

 

AUTOR:

Jânio Serafim de Sousa

Renata Bisinoto Maluf

 

INSTITUIÇÃO: Hospital de Base do Distrito Federal - HBDF

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Rock AJ, Thompson DJ. Te Linde ginecologia operatória: 8a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A, 1999.
  2. Ribeiro MR, Rossi P, Pinotti JA. Uroginecologia e cirurgia vaginal: 1a ed. São Paulo: Editora Roca Ltda, 2001.
  3. Toledo LGM, Santos VE, Maron PEG, Vedovato BC, Perez MDC. Fístula vesicovaginal continente. Einstein. 2013; 11(1):119-21.
  4. Almeida FG, Zambon JP. Urologia fundamental
  5. Abreu RD, Varregoso J, Vaz I, Gomes C. Fístula vesico-vaginais: uma visão sobre Moçambique. Rev Clin Hosp Prof Dr Fernando Fonseca. 2015; 3(2):27-32.
  6. Cardoso A, Soares R, Correia T, Reis F, Cerqueira M, Almeida M, Prisco R. Abordagem Terapêutica de fístula vesico-vaginal – análise retrospectiva e revisão temática. Acta Urológica. 2009; 26;1:19-25.
  7. Singha V, Jhanwar A, Mehrotra SB, Paul SC, Sinhaa RJ. A comparison of quality of life before and after successful repair of genitourinary fistula: Is there improvement across all the domains of. African Journal of Urology. 2015; 21,230–234.
  8. Zhang WY, Zhang XP, Sun YR, Wang HR, Xu KX. Comparison and discussion of diferente surgical methods used to treat vesicovaginal fistulas. Beijing da xue xue Bao Yi Xue Ban. 2017; 18:49(5) 889-892.
  9. Torloni MR, Riera R, Rogozinska E, Tunçlp O, Gulmezoglu AM, Widmer M. Systematica review of shorter versus longer duration of blandder catheterization after surgical repair of urinary obstetric fistula. Int J Gynecol Obstet. 2018; 1–8.
  10. Li F, Guo H, Qiu H, Liu S, Wang K, Yang C, Tang C, Zheng Q, Hou Y. Urological complications after radical hysterectomy with postoperative radiotherapy and radiotherapy alone for cervical câncer. Medicine Baltimore. 2018; 97(13).

 

 


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