Tratamento Cirúrgico da Endometriose Intestinal

        O tratamento cirúrgico da endometriose intestinal deve ser indicação obrigatória na presença de sinais e sintomas de obstrução e indicação preferencial mediante quadro álgico severo refratário a tratamentos hormonais ou crescimento das lesões, mesmo durante bloqueio hormonal. Nessa indicação, a paciente deve ser informada sobre os riscos e as complicações da intervenção cirúrgica que, por sua vez, deve ser realizada por cirurgiões experientes. Ainda, a decisão final pela terapêutica cirúrgica deve considerar criteriosamente o quadro clínico, o desejo reprodutivo e a idade da paciente, assim como as características das lesões.

        O planejamento cirúrgico deve estar fundamentado no tamanho e no número de lesões, na camada da parede intestinal mais profundamente comprometida pela lesão, na circunferência da alça envolvida pela lesão e na distância entre a lesão e a borda anal. A localização e a extensão das lesões associadas à experiência da equipe cirúrgica determinarão o acesso cirúrgico laparoscópico. Do mesmo modo, o estadiamento pré-operatório por exame de imagem especializado (USG Pélvico e transvaginal ou Ressonância Magnética da Pelve) da endometriose intestinal determinará a técnica operatória a ser utilizada, a saber: shaving, ressecção discoide ou ressecção segmentar do reto e/ou sigmoide acometido.

        Lesões superficiais envolvendo a camada serosa ou adventícia podem ser removidas com secção feita por tesoura, da parede normal do intestino adjacente à lesão que, então, é levantada com pinça de preensão e dissecada com instrumentos rombos ou cortantes de maneira combinada, na junção do tecido fibrótico esbranquiçado com o tecido normal. A corrente elétrica monopolar deve ser usada com cautela, pois a lesão térmica do intestino pode resultar em fístula no pós-operatório tardio. O defeito na parede intestinal deve ser corrigido com sutura, utilizando pontos simples e fio absorvível.

        A ressecção de disco de espessura total é utilizada quando a fibrose da submucosa torna inevitável a penetração na luz intestinal. Dois pontos de sutura podem ser aplicados nas extremidades do defeito da parede, transformando-o em uma abertura transversal. A luz é fechada em dois planos, com utilização de fio absorvível e permanente, respectivamente. A técnica de ressecção de disco pode ser utilizada em lesões do reto baixo, utilizando-se grampeador circular. Essa técnica tem sido proposta para lesões não maiores que um-terço da circunferência do reto e menores que 3 cm em extensão. Após mobilizar o reto ao redor da lesão, o grampeador é introduzido por via transanal e aberto, cuidadosamente, observando-se a área a ser ressecada, apoiando-se por baixo da lesão que, com auxílio do ponto, é introduzida no interior do grampeador. A lesão deve estar por inteiro dentro do dispositivo, que deverá estar erguido para evitar a parede posterior do reto. O aparelho é então disparado e retirado pelo ânus. O resultado é uma ressecção anterior discoide da parede anterior do reto contendo o nódulo.

        A ressecção intestinal segmentar é geralmente realizada no caso de lesão única maior do que 3 cm de diâmetro, lesão única infiltrando mais de 50% da parede intestinal ou na presença de duas ou mais lesões infiltrando a camada muscular da alça. É a mesma técnica utilizada há décadas para as ressecções de sigmoide e reto por neoplasia. A ressecção laparoscópica tem se mostrado factível e segura desde a década de 1990.

        A preparação do retossigmoide para a ressecção inclui a dissecção pararretal. No caso de dissecção lateral mais profunda, é necessário identificar os ramos nervosos para se evitarem complicações urinárias. A dissecção do meso pode ser realizada junto ao intestino e sem necessidade de ressecção de margens cirúrgicas grandes. O intestino dissecado é, então, seccionado por grampeador linear laparoscópico, em situação caudal à lesão, e sua porção cefálica é exteriorizada por incisão suprapúbica, que pode ser obtida com o prolongamento da incisão de um dos trocartes, em geral na fossa ilíaca direita ou em região suprapúbica. A área de intestino afetado pela lesão é, então, ressecada após palpação e delimitação extra-abdominal e é introduzida a ogiva do grampeador para posterior reintrodução na cavidade. Fecha-se a incisão da parede abdominal por planos, para conter o gás que será reinsuflado para continuação do procedimento laparoscópico. A anastomose término-terminal é realizada com grampeador introduzido por via transanal e disparado. Após sua realização, testes para verificação de extravasamento com ar e azul de metileno são realizados, comprovando que a anastomose está adequada. Também já foi descrita a retirada transvaginal do intestino previamente dissecado por via laparoscópica, através de incisão posterior do fundo-de-saco. O segmento é ressecado externamente, a anastomose é realizada antes de ser devolvido à pelve e a incisão fechada.

        Embora a escolha entre ressecção segmentar e ressecção de disco de espessura total seja controversa, há evidências de que a ressecção segmentar é a única forma de remoção completa da doença. Mais recentemente foi proposto o acesso laparoscópico assistido por robótica para o tratamento da endometriose. Inicialmente, foram relatados resultados tão bons quanto os da laparoscopia convencional, a despeito do tempo anestésico e cirúrgico significativamente mais longo e da necessidade de trocaters maiores na técnica robótica. Estudos com seguimento de médio prazo, todavia, não apoiam a hipótese de superioridade da assistência robótica no tratamento da endometriose intestinal, embora se trate de uma mais opção terapêutica.

        Referências

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