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Entendendo a TH acima de 60 anos: para quem e como?

Sexta, 16 Fevereiro 2018 15:15
A prescrição de terapia hormonal da menopausa (TH) para mulheres com idade superior a 60 anos é um assunto controverso. O médico ginecologista deve estar familiarizado com o assunto, pois estima-se que as mulheres apresentam sintomas vasomotores por aproximadamente 7 anos [1] e que aproximadamente um terço delas mantém fogachos moderados ou severos após 10 anos de menopausa [2]. Os benefícios primários da TH são bem conhecidos. Além de ser a terapia mais efetiva contra as ondas de calor, levando a uma redução de 75% na frequência e de 87% na intensidade [3], a TH aumenta a massa óssea [4] e reduz a incidência de fraturas, tanto vertebrais [5] quanto não vertebrais [6]. Para entender a TH após os 60 anos é fundamental que seja feita uma distinção clara entre o início de utilização da medicação após os 60 anos da manutenção da terapia por mulheres já em uso. A relação entre o risco e o benefício da TH é bem diferente nessas duas situações.

            Devemos levar em especial consideração o risco de demência, de eventos cardiovasculares e de acidente vascular cerebral quando consideramos o início de TH após os 60 anos. Em 2003 foram publicados os resultados de um ensaio clínico randomizado que avaliou os efeitos da terapia combinada de estrogênios e progesterona sobre a incidência de demência. Um total de 4532 mulheres com 65 anos de idade ou mais foram randomizadas para iniciarem uso de estrogênios equinos conjugados 0,625 mg associados a acetato de medroxiprogesterona 2,5 mg (n=2229) ou placebo (n=2303). Ao final do estudo, a taxa de risco de demência para mulheres que usaram a TH combinada, comparada à das que utilizaram placebo foi de 2,05 (95% IC 1,21 – 3,48). Esse risco adicional resultaria em 23 casos a mais de demência para cada 10000 mulheres usuárias de TH por ano [7]. Não se observou a mesma associação de risco para mulheres que iniciaram o uso de TH com estrogênios isolados [8]. A terapia estrogênica pode ter efeitos positivos sobre a cognição quando iniciada logo após a menopausa cirúrgica em idade precoce, entretanto, apresenta efeitos neutros sobre a função cognitiva quando iniciada na perimenopausa que ocorre em idade normal [9].

Os efeitos do estrogênio sobre o aparelho cardiovascular dependem da fase da vida da mulher na qual o hormônio é administrado. Em mulheres jovens, com pouco tempo desde a menopausa, os receptores estrogênicos mediam uma série de efeitos benéficos que levam à vasodilatação, menor reação inflamatória e possivelmente uma menor progressão da aterosclerose [10]. Entretanto, em mulheres mais velhas e com aterosclerose já estabelecida, a administração de estrogênio exógeno pode provocar a desestabilização de placas de ateroma já formadas, aumentando o risco de eventos cardiovasculares e acidentes vasculares cerebrais [10]. Uma revisão sistemática com metanálise publicada recentemente avaliou os efeitos da TH sobre o risco cardiovascular [11]. Os autores observaram que mulheres que iniciam a TH com menos de 10 anos desde a última menstruação apresentam menor incidência de doenças cardiovasculares e menor mortalidade geral. Além disso, o início da utilização do hormônio mais próximo à menopausa não influencia o risco de acidente vascular cerebral. Entretanto, para mulheres que iniciam a TH com mais de 10 anos desde a última menstruação, além de não ser observada redução na incidência de doença cardiovascular e de mortalidade geral, observa-se um aumento na incidência de acidente vascular cerebral isquêmico [11].

            Acreditamos que para mulheres acima dos 65 anos cogitando o início do uso de TH, seria interessante a discussão de métodos alternativos para controle dos sintomas, devido a um possível maior risco de demência associado ao início de TH nessa fase da vida [7,8]. Para mulheres com idade entre 60 e 65 anos, com mais de 10 anos de menopausa, o risco aumentado de acidente vascular cerebral associado ao início da TH também justifica a opção por métodos terapêuticos alternativos [9]. Para mulheres com idade inferior a 65 anos e menos de 10 anos de menopausa, é prudente a investigação de outras comorbidades associadas à formação de placas de ateromatose, como tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial descontrolada. Uma ferramenta auxiliar para quantificar a influência dessas comorbidades é a avaliação do risco cardiovascular. Ele pode ser calculado através de fórmulas matemáticas como a desenvolvida pelo Colégio Americano de Cardiologia, que é disponível para acesso via internet [12]. Segundo alguns autores, mulheres que apresentam risco de apresentar um evento cardiovascular ou acidente vascular cerebral menor do que 10% em 10 anos podem receber terapia hormonal, enquanto mulheres com risco maior do que 10% teriam maior benefício com terapias alternativas [13,14].    

            Para mulheres que utilizarão TH após os 60 anos é muito importante a escolha de um esquema adequado. A utilização de estrogênio por via transdérmica e em baixas doses é uma opção para mulheres mais velhas [9]. A administração por via transdérmica apresenta diversos aspectos superiores à via oral. Quando administrado por via transdérmica não há primeira passagem hepática, com menor variabilidade nos níveis séricos do hormônio, menor formação de sulfato de estrona, além de efeitos mínimos sobre a proteína C reativa e fatores de coagulação [15]. Alguns estudos observacionais têm sugerido que a TH administrada por via transdérmica levaria à menor risco de TVP [16] e possivelmente AVC [17], quando comparada à TH administrada por via oral. Outro aspecto positivo da administração por via transdérmica é que, de maneira diversa da via oral, ela não aumenta os níveis séricos de proteína carreadora de hormônios sexuais (SHBG), não diminuindo os níveis séricos de testosterona livre. Isso é de especial importância em pacientes que apresentam disfunção sexual [18]. A utilização de baixas doses de estrogênio tem sido associada a menor risco de eventos tromboembólicos, sem perder o efeito benéfico sobre os sintomas vasomotores e a massa óssea [9,19].

            Existem poucos ensaios clínicos que avaliam o uso prolongado de terapia hormonal da menopausa [9].  A manutenção do uso de TH por mulheres que passaram dos 60 anos deve ser individualizada com base em benefícios e possíveis riscos. Quanto ao câncer de mama, a TH combinada de estrógenos e progesterona possivelmente aumenta a incidência da doença a partir do terceiro ano de uso. Entretanto, esse risco é de menos de 1 caso adicional de câncer de mama para cada 1000 pessoas-ano de uso [20]. Quando o estrogênio é prescrito de forma isolada há maior flexibilidade quanto ao uso prolongado, pois alguns ensaios clínicos observaram menor risco de câncer de mama nas usuárias de estrogênio isolado quando comparadas a usuárias de placebo [21]. Entretanto, essa associação não foi observada em todos os estudos observacionais, sendo que alguns mostraram risco aumentado de câncer de mama mesmo com o uso de estrogênio isolado [9]. Alguns estudos observacionais sugeriram um aumento no risco de câncer de ovário com o uso prolongado de TH, entretanto essa associação ainda não foi comprovada. Se esta associação de risco realmente existir, ela é rara (menos de 1 caso para cada 1000 usuárias) ou muito rara (menos de 0,01 caso para cada 1000 usuárias), aumentando com o maior tempo de uso [22-28].

A influência do tempo prolongado de TH sobre o risco cardiovascular e de acidente vascular cerebral também é difícil de ser avaliada devido à falta de ensaios clínicos randomizados. Um recente estudo observacional finlandês [29] avaliou o risco de morte por doença cardiovascular, acidente vascular cerebral ou por qualquer outra causa entre usuárias e não usuárias de TH. Além disso, avaliou a influência do tempo de uso de TH sobre a mortalidade. O risco de morrer por doença cardiovascular (18-54%) ou por qualquer outra doença (12-38%) foi significativamente menor entre usuárias de TH, com associação positiva com o tempo de uso, ou seja, quanto maior o tempo de uso, menor o risco de morte. O risco de morrer por acidente vascular cerebral também foi menor entre usuárias de TH (18-39%), porém sem relação com o tempo de utilização da terapia hormonal [29].    

            Muitas mulheres com mais de 60 anos apresentam sintomas vasomotores severos que afetam sua qualidade de vida. Além das ondas de calor, a diminuição da massa óssea com aumento no risco de fraturas é uma indesejada consequência da queda dos níveis séricos de estrogênio. A TH pode ser uma boa alternativa terapêutica em casos selecionados, preferencialmente se administrada por via transdérmica e com baixas doses de estrogênio. A reavaliação periódica dos sintomas e das comorbidades é muito importante e deve ser sempre realizada. Durante essas visitas é fundamental que a paciente seja muito bem esclarecida sobre os riscos e benefícios da medicação para que participe ativamente do processo de decisão compartilhada.

Autor:

Prof. Dr. Luiz Francisco Cintra Baccaro


Referências
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