Considerações sobre realização de mamografia em portadoras de próteses e implantes.

         O uso de próteses e implantes se popularizou amplamente, inicialmente nos EUA e mais tarde no Brasil. Só em 2015, de acordo com pesquisa da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica e Estética, foram realizados 158.950 implantes mamários de silicone em nosso país. Há uma pequena diferença conceitual entre prótese e implante, mas nesse artigo usarei os dois termos indistintamente, pois os argumentos servem para ambos.

         A antiga preocupação de que o silicone pudesse causar câncer de mama está afastada(1). Mas é pertinente revisitarmos esse assunto no que diz respeito ao diagnóstico por imagem, seja em pacientes de rastreamento, seja em pacientes sintomáticas.

         Está bem estabelecido o valor do rastreamento mamográfico na redução da mortalidade por câncer de mama. As mulheres que possuem implantes também se beneficiam desse rastreamento, embora haja alguns pontos específicos que devam ser destacados.

         Próteses e implantes são radiopacos e portanto podem obscurecer lesões. Por isso, quando essas mulheres fazem mamografia, usamos manobras para expor a maior quantidade possível de tecido mamário (esse procedimento é conhecido por manobra de Eklund, por ter sido descrito e difundido por esse autor). Vale ressaltar que essas manobras exigem a realização de radiografias adicionais, portanto aumentando o número de mamografias, e que o efeito deletério da radiação é cumulativo. É consensual, no entanto, que os benefícios da mamografia nessa população superam os riscos.

         Mesmo com as manobras descritas acima, a acurácia da mamografia nas portadoras de próteses é considerada um pouco mais baixa. Tem sido bem aceito, principalmente desde a publicação de Miglioretti (2), que essa diminuição da acurácia não influencia as características prognósticas dos tumores. Devemos, entretanto, fazer uma ressalva: uma metanálise mais recente mostrou que o uso de mamoplastia de aumento pode afetar negativamente a sobrevivência de mulheres que são subsequentemente diagnosticadas com câncer de mama, mostrando que esse é um assunto ainda em aberto.

         Um autor chamou a atenção para o fato de que, embora a mamografia seja menos sensível nessas pacientes, a presença de um implante pode facilitar a detecção de um nódulo através da palpação (3). Eu pessoalmente vivi um caso em que a paciente palpou um nódulo que veio a se mostrar maligno dias depois ter realizado uma cirurgia para colocação de implantes, embora uma ultrassonografia pré-operatória tenha sido negativa (pelo menos nesse caso o diagnóstico precoce deveu-se ao implante).

         Um outro aspecto a ser discutido é a possibilidade de que a mamografia cause danos aos implantes ou próteses. A mamografia requer a compressão da mama para otimizar a demonstração de lesões. Essa compressão atua sobre os implantes e os tecidos mamários adjacentes a ele, e há casos descritos de roturas, vazamento e deslocamentos ou rotações de implantes associados à mamografia.

         É importante ressaltar que esses relatos são extremamente raros, e de forma geral se considera que a mamografia seja muito segura para os implantes. No entanto, o risco existe, e muitos serviços de mamografia optam por informar a paciente dos riscos de forma sistemática e obter o consentimento prévio informado das pacientes antes da realização da mamografia. Para os serviços que fizerem essa opção, o Colégio Brasileiro de Radiologia está disponibilizando um modelo de formulário para consentimento informado, elaborado pela Comissão de Mamografia, da qual a Febrasgo faz parte.

         O risco de complicações parece ser maior para implantes em uso já há muitos anos, mas não está claro se o que está envolvido nesses casos seria uma maior fragilidade do implante ou uma rotura pré-existente até então não detectada. De qualquer forma, na presença de rotura pré-existente é provável que a realização da mamografia possa potencialmente aumentar a quantidade de silicone vazado.

         A indicação de uma mamografia para uma portadora de prótese ou implante se baseia no pressuposto de que o risco das complicações mencionadas seja compensado com vantagens pelos benefícios da detecção precoce do câncer de mama. Isso é aceito amplamente na comunidade médica e tem respaldo nas melhores evidências.

         A ultrassonografia praticamente não sofre limitações de sensibilidade nas portadoras de mamoplastia de aumento. É muito raro haver um câncer posterior à prótese, que seria uma limitação da ultrassonografia. Os cânceres anteriores ou ao lado das próteses podem se tornar até mais faceis de serem descobertos pela ultrassonografia, assim como acontece com a palpação.

         Não há dados, porém, comparando a ultrassonografia com a mamografia no rastreamento do câncer de mama em usuárias de próteses, o que pode vir a ser de muito interesse no futuro. Paralelamente a isso, a ultrassonografia é um ótimo método para avaliar a integridade das próteses, com acurácia próxima à da ressonância magnética (4).

         A ressonância magnética não sofre qualquer limitação de sensibilidade em usuárias de próteses. Isso não a torna, porém, método de rastreamento de escolha nessas pacientes. As suas indicações devem ser precisas e criteriosas. É interessante lembrar que a ressonância feita para avaliar a integridade das próteses é diferente da que é usada para detectar o câncer. Nessa última, por exemplo, exige-se a injeção de contraste. Ao solicitar um exame de ressonância, portanto, é importante especificar qual é o objetivo do exame.

Autor:

Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior 

Referências:

1. Hoshaw SJ1, Klein PJ, Clark BD, Cook RR, Perkins LL. Breast implants and cancer: causation, delayed detection, and survival. Plast Reconstr Surg. 2001;107(6):1393-407.

2. Miglioretti DL, Rutter CM, Celler BM, Cutter G, Barlow WE, Rosenberg R, et al. Effect of breast augmentation on the accuracy of mammography and cancer characteristics. JAMA 2004;291:442-50.

3. Handel N. The effect of silicone implants on the diagnosis, prognosis, and treatment of breast cancer. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7 Suppl 1):81S-93S.

4. Yang N, Muradali D. The Augmented Breast: A Pictorial Review of the Abnormal and Unusual. AJR 2011; 196:W451–W460.