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Avaliação do canal anal na paciente com infecção genital pelo hpv - guia prático de orientação

Sexta, 01 Dezembro 2017 18:17
Sidney Roberto Nadal:

Livre docente em Cirurgia Geral pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Membro Titular e Especialista em Coloproctologia pela Sociedade Brasileira de Coloproctologia e Associação Médica Brasileira.

Membro Titular e Mestre do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (biênio 2016-2017)

Supervisor da Equipe Técnica de Proctologia do Instituto de Infectologia Emilio Ribas.

                  O colposcópio vem sendo usado há décadas para avaliar o colo uterino, identificando lesões cujo tratamento impediria a evolução para o carcinoma cervical. Sabe-se que mulheres com lesões genitais induzidas pelo papilomavirus humano (HPV), incluindo o carcinoma cervical, têm maior incidência de carcinoma espinocelular (CEC) anal e de suas lesões precursoras, sendo consideradas como população de risco para esse tipo de tumor.

                  Uma das similaridades da cérvix uterina e do canal anal é a presença de uma zona de transição, chama de linha pectínea, onde há a junção de dois epitélios distintos: o escamoso e o colunar. Nesta região é onde surgem a imensa maioria das malignidades.          À semelhança do observado para a doença genital, o colposcópio também pode ser utilizado para rastreamento da infecção anal, possibilitando a identificação dos locais para biópsia e confirmação histológica da doença, que removida, evitaria o neoplasma maligno.

            O HPV é o mais comum dentre os vários agentes infecciosos sexualmente transmissíveis que provocam doenças na região perianal. A maioria dos contágios pelo HPV não tem qualquer consequência clínica, mas cerca de 10% dos pacientes desenvolverá verrugas, papilomas ou displasias. Artigos da literatura indicam que a incidência de lesões anais em portadoras da doença genital varia de acordo com a gravidade desta última e com a associação de afecções que provoquem imunossupressão.

                  Entre as portadoras de lesões intraepiteliais de baixo grau (LIEBG), a incidência de alterações anais de qualquer grau chega a 20%. E atingem até 40% naquelas com LIE de alto grau (LIEAG) e carcinoma cervical, principalmente entre as portadoras do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Outros grupos de risco incluem doentes imunodeprimidos crônicos por outras causas, como os submetidos aos transplantes de órgãos e os portadores de algumas doenças autoimunes que utilizam terapias imunossupressoras.
                  A possibilidade da detecção das lesões precursoras indica que programas padronizados de rastreamento para a prevenção do CEC anal e protocolos de tratamento deveriam ser instituídos para os doentes com risco.

                  Os esfregaços anais para citologia vêm sendo realizados com eficácia semelhante a das coletas cervicais. São descritas sensibilidades oscilando entre 42 e 98% e especificidades variando de 38 a 96%, quando os resultados foram comparados com os da histologia. Entretanto, não há padronização técnica para citologia anal, nem quanto à periodicidade de coleta.

                  Temos desenvolvido pesquisas para suprir essa carência, cujos resultados indicaram a colheita de material do canal anal, com escova, até cerca de quatro centímetros da borda anal, com movimentos de rotação, tomando cuidado para não tocar nas verrugas da margem anal e evitar contaminação. Na coleta convencional, esfregamos a escova em lâminas de vidro fazendo movimentos de rotação e em zigue-zague para que toda a área seja preenchida e todo o material possa entrar em contato com a superfície do vidro. Posteriormente, acomodamos as lâminas em recipiente plástico apropriado com álcool etílico a 70% para fixação. Na coleta em meio líquido, a escova é colocada dentro do tubo contendo o fluido de transporte, que posteriormente será centrifugado, fazendo com que o material mais pesado fique no fundo do frasco, de onde será colhido para o esfregaço.

                  A colposcopia anal (ou anuscopia de magnificação de imagens, ou ainda, anuscopia de alta resolução) tem sido indicada para biópsias dirigidas quando a citologia está alterada. Temos empregado o colposcópio convencional e colhemos material do canal anal para esfregaço, antes de iniciar o exame. Avaliamos o períneo e a pele perianal dois a três minutos depois da aplicação de gaze embebida em ácido acético a 3%, e procuramos por áreas acetobrancas. A seguir, introduzimos o anuscópio, localizando-o de maneira a expor a linha pectínea e a zona de transição do canal anal. Aplicamos ácido acético a 3% nessa região canal anal e aguardamos dois minutos para a leitura. Quando necessária, utilizamos solução iodada que cora as lesões sugestivas com menos intensidade, indicando os locais para biópsia.

                  Outra característica das lesões HPV induzidas é a incidência de recidivas. Revisando a literatura, encontramos índices entre 10 e 88%, dependendo do tratamento instituído. Entretanto, é difícil diferenciar dos casos de reinfecção. Há os que associaram as recidivas à presença da infecção latente pelo HPV no epitélio aparentemente normal.

                  Também indicamos o exame com o colposcópio para seguimento, após a cicatrização das áreas tratadas e na ausência de lesões clínicas. Não há consenso ou protocolo universalmente aceito quanto à periodicidade desse exame. Por isso, optamos por repetí-lo a cada seis meses até que três resultados consecutivos sejam negativos. Tratamos as lesões encontradas. Passado esse primeiro ano de seguimento, sugerimos controle anual para os doentes de risco, com citologia e colposcopia anal quando já ocorreu LIEAG e apenas com citologia nos casos com LIEBG, avaliando com o colposcópio quando estiver alterada.

                  Em resumo, o colposcópio pode ser usado para avaliação da margem e do canal anal em situações de rastreamento do CEC anal e suas lesões precursoras e para seguimento dos portadores de doença clínica pelo HPV, tratada, também com o intuito de detectar recidivas mais precocemente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Nadal SR, Manzione CR. Uso do colposcópio para avaliar a região perianal e o canal anal. Padronização técnica e indicações. Rev bras Coloproct, 2004;24(4): 379-81.2. Sehnal B, Dusek L, Cibula D, Zima T, Halaska M, Driak D et al. The relationship between the cervical and anal HPV infection in women with cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Virol. 2014;59(1):18-23.3. Robison K, Cronin B, Bregar A, Luis C, DiSilvestro P, Schechter S et al. Anal Cytology and Human Papillomavirus Genotyping in Women With a History of Lower Genital Tract Neoplasia Compared With Low-Risk Women. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1294-300.4. Heráclio S de A, de Araujo TA, Souza AS, Cahen K, Lima Junior SF, de Souza PR t al. Prevalência da lesão HPV induzida em canal anal de mulheres com neoplasia intraepitelial cervical 2 e 3: um estudo de corte transversal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015;37(10):480-5.5. Cronin B, Bregar A, Luis C, Schechter S, Disilvestro P, Pisharodi L et al. Evaluation of anal cytology and dysplasia in women with a history of lower genital tract dysplasia and malignancy. Gynecol Oncol. 2016;141(3):492-6.

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