Consulta Pública Nº 81 da ANS – Atualização do Rol para Cobertura Obrigatória da Mamotomia.

Em relação à Consulta Pública Nº 81, que está sendo realizada pela ANS, referente à atualização do Rol de Normas de Cobertura Obrigatória da Mamotomia (VAB) ítem 508, a SBM, CBR e FEBRASGO discordam em conjunto das recomendações propostas e contam com a sua participação para reforçar no site da ANS sua discordância. A proposta restringe o acesso ao método e a decisão do médico assistente e ou solicitante quanto ao melhor método a ser indicado. Seguem nossas justificativas:

A VAB é padrão ouro comparável à cirurgia diagnóstica sendo superior a core biopsy CB para todas as lesões não palpáveis incluindo nódulos ^(1,2).

A VAB é melhor que a CB com menores taxas de subestimação de malignidade. Estudos mostram superioridade da VAB em relação à CB para nódulos (ND), chegando a VAB a apresentar falso negativo (FN) de até 0% ⁽³⁾. Menor o ND, superior a VAB. Para ND menores que 1,0cm CAT 3,4 e 5 BIRADS a VAB é o método de escolha ^(4,5,6). A VAB reduz a necessidade de novas biópsias e cirurgias diagnósticas ^(3,57). A VAB pode substituir a CB e ou a exérese de lesão não palpável por marcação radioguiada no diagnóstico das lesões da mama ⁽²⁾.

A VAB, quando disponível, é o método de escolha independentemente do tamanho para NDs CAT 4 e 5 BIRADS evitando se biópsias sucessivas e apresentando VPN de 99% ^(4,6).

A VAB não possui disparo nem avanço. Assim, para NDs junto do tórax, próximos a pele, mamilo ou implante a VAB permite abordagem mais segura e é método de escolha. ^(4,6).

Para NDs suspeitos CAT 4 e 5, independentemente do tamanho, o método de escolha é a VAB. A taxa de subestimação de invasão da CB é 30.3% e para VAB é 18.9% (p=0.001)^(6,8).

Para NDs suspeitos CAT 4 e 5 que eventualmente correspondem as lesões de potencial de malignidade incerto (B3) a VAB é o método de escolha.  A taxa de subestimação de malignidade da CB para B3 chega até 25% sendo muito reduzida na VAB. Para B3 a VAB com retirada completa da lesão é alternativa a cirurgia. Não existe limite de tamanho para indicação de VAB de ND B3. ^{(1,4,5,6,9,10)}.

Não há ensaios clínicos randomizados controlados que comparem a CB e a VAB. A investigação das alterações imaginológicas por biópsia cirúrgica tem custo superior  à VAB  além de agravar a oferta de  leitos hospitalares , anestesistas e acentuar ainda mais a perda da equidade e a longa  espera para o tratamento cirúrgico oncológico. A VAB apresenta menor custo médio por diagnóstico de câncer que a CB ⁽¹¹⁾.

A SBM, FEBRASGO e CBR em conjunto sugerem que a DUT para mamotomia siga os seguintes critérios:

I - Cobertura obrigatória quando preenchidos os critérios A, B e C abaixo:

1. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;

1. microcalcificações mamárias, lesões intraductais ou intracísticas suspeitas, realces nodulares

ou não nodulares vistos à ressonância magnética

1. categorias 4 ou 5 de BI-RADS.

II – Cobertura obrigatória nos nódulos menores que 2 cm, de categorias 4 ou 5 de BI-RADS.

III – Cobertura obrigatória para nódulos mamários com diagnóstico não conclusivo e indeterminado em core biopsy prévia independentemente do tamanho.

 
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Bibliografia:

1. Vacuum-assisted breast biopsy for breast cancer. Gland Surg. 2014 May
2. Clinicopathological Analysis of Ultrasound-guided Vacuum-assisted Breast Biopsy for the Diagnosis and Treatment of Breast Disease. Anticancer Res. 2018 Apr;
3. Ultrasound-guided diagnostic breast biopsy methodology: retrospective comparison of the 8-gauge vacuum-assisted biopsy approach versus the spring-loaded 14-gauge core biopsy approach. World J Surg Oncol. 2011.
4. The Changing Role of Vacuum-assisted Biopsy of the Breast: A New Prototype of Minimally Invasive Breast Surgery. Clin Breast Cancer. 2017 Aug;
5. Consensus Guideline on Image-Guided Percutaneous Biopsy of Palpable and Nonpalpable Breast Lesions. ASBS  November 7, 2017.
6.  The Evolving Role of Vacuum Assisted Biopsy of the Breast: A Progression from Fine-Needle Aspiration Biopsy. World J Surg. 2019 Apr;
7. Trends in the Use of Percutaneous Versus Open Surgical Breast Biopsy: An Update. J Am Coll Radiol. 2020 Aug;
8. Ductal carcinoma in situ at core-needle biopsy: metaanalysis of underestimation and predictors of invasive breast cancer. Brennan ME, (2011) Radiology 260(10)
9. NHS Breast Screening multidisciplinary working group guidelines for the diagnosis and management of breast lesions of uncertain malignant potential on core biopsy (B3 lesions). Clin Radiol. 2018 Aug;
10. Correction to: Second International Consensus Conference on lesions of uncertain malignant potential in the breast (B3 lesions). Breast Cancer Res Treat. 2019 Jul;
11.  Ultrasound-Guided Core-Needle Versus Vacuum-Assisted Breast Biopsy: A Cost Analysis Based on the American Society of Breast Surgeons' Mastery of Breast Surgery Registry. Ann Surg Oncol. 2017 Mar;