Rastreamento para câncer de colo uterino: o que há de novo?

A prevenção do câncer de colo uterino inclui a detecção precoce e a vacinação contra o HPV. Tanto a incidência como a mortalidade por câncer do colo do útero foram reduzidas significativamente em países desenvolvidos com programas organizados de rastreamento de base populacional com o exame citopatológico do colo do útero (Papanicolaou).  Sua incidência nos países em desenvolvimento é cerca de 5 vezes maior do que em países mais ricos. Cerca de metade das pacientes com esta neoplasia relatam nunca terem feito Papanicolaou e a proporção daquelas que não fizeram regularmente é relevante.

As recomendações de rastreamento mundial têm mudado significativamente na última década, devido às evidências de regressão de resultados citológicos anormais na grande maioria dos casos. Recomenda-se início aos 21 anos de idade na maioria dos países, com citologia oncótica cérvico-vaginal, continuando a cada 3 anos, ou com co-teste (citologia associado ao teste de DNA-HPV por captura híbrida) a cada 5 anos, esta estratégia aplicada a mulheres com mais de 30 anos. Exames com frequência anual não são mais recomendados devido às altas taxas de resultados falso-positivos, à falta de impacto na prevenção do câncer cervical e custos excessivos desnecessários em saúde pública.

No Brasil, o rastreamento com citologia oncótica é recomendado para mulheres entre 25 e 64 anos e que já iniciaram atividade sexual. Antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV e as lesões de baixo grau, que regredirão espontaneamente na maioria dos casos. Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada a sua lenta evolução. A rotina recomendada para o rastreamento no Brasil é a repetição do exame Papanicolaou a cada três anos, após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano. É importante destacar que a priorização de uma faixa etária não significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas. Na prática assistencial, a anamnese adequada para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos é fundamental para a indicação do exame de rastreamento.

A prevenção secundária, atualmente baseia-se nos resultados de citologia e/ou pesquisa do DNA- HPV. A citologia oncótica tem baixa sensibilidade e o rastreamento com teste de DNA-HPV tem baixa especificidade, o que pode levar ao não diagnóstico de câncer ou, por outro lado, ao excesso de tratamento. Muitos sistemas de saúde consideram a troca do exame citológico por pesquisa de DNA- HPV para o rastreio primário, com base em estudos randomizados que demonstraram maiores níveis de eficácia deste último, aumentando a sensibilidade e permitindo intervalos de coleta mais longos. A pesquisa de DNA- HPV de alto risco detecta mais de 90% das neoplasias intraepiteliais de alto grau; assim é considerada ferramenta atrativa de rastreio primário principalmente em países com infraestutura estabelecida, em mulheres com mais de 30 anos, aplicada a intervalos de 5 anos.

Em caso de rastreio com pesquisa de DNA-HPV, a comunicação adequada com as pacientes torna-se prioridade ainda maior, para orientação correta sobre o significado dos testes positivos, o que pode representar muitas vezes uma barreira à sua implementação. Desta forma, as políticas de saúde devem levar em conta modelos matemáticos, em diálogo multidisciplinar, para definir as estimativas de risco de câncer para cada estratégia utilizada, bem como definir o que seria um risco aceitável.

Para reduzir as falhas de infraestrutura para implementação do rastreamento, a pesquisa de DNA-HPV, incluindo a auto-coleta, e a inspeção visual com ácido acético (IVA) tem sido propostos como alternativas. A auto-coleta para teste de HPV parece ser custo-efetiva quando aumenta a cobertura de rastreio, especialmente em países com dificuldade de implementação do método tradicional. A IVA ou inspeção visual com lugol são métodos simples e de baixo-custo que permitem detecção de anormalidades com exame especular sem a utilização de lentes de aumento, por profissionais treinados.

Há estratégias complementares possíveis para melhorar os desfechos, como a pesquisa dos biomarcadores p16/Ki-67, em casos de citologia positiva e/ou teste de DNA-HPV positivo, reduzindo as taxas de exames falso-positivos e aumentando as referências adequadas para colposcopia. Recentemente, o valor preditivo da carga viral de HPV como medida de persistência viral também tem sido investigado. Estudos têm mostrado que uma baixa carga viral, ou a redução de mais de 100 vezes do seu valor inicial ao longo do tempo são associados a maior taxa de regressão da infecção.

Apesar da alta eficácia das vacinas contra o HPV, a aplicabilidade do rastreio para câncer de colo ainda será importante por décadas. A compreensão adequada do impacto da infecção por HPV na carcinogênese cervical e das novas abordagens de rastreio é necessária para informar corretamente às pacientes sobre a segurança de aumentar os intervalos de exame após testes negativos. Além disso, a infraestrutura adequada para garantir adesão ao rastreio, independentemente do teste utilizado, permanece como prioridade.




Escrito por: Raquel Autran Coelho. Professora Adjunta da Universidade Federal do Ceará




Referências

• Arbyn M, Ronco G, Antila A, et al. Evidence regarding human papillomavirus testing in secondary prevention of cervical cancer. Vaccine. 2012; 30(Suppl.5):F88–F99. 

• Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. – 2. ed. rev. atual. – Rio de Janeiro: INCA, 2016.
• Hellner K, Dorrell L. Recent advances in understanding and preventing human papillomavirus-related disease. F1000Research 2017, 6(F1000 Faculty Rev):269.
• Ibáñez R, Alejo M, Combalia N, et al. Underscreened women remain overrepresented in the pool of cervical cancer cases in Spain: A need to rethink the screening interven ons. Biomed Res Int. 2015;2015:605375. 

• Jeronimo J, Bansil P, Lim J, Peck R, Paul P, Amador JJ, Mirembe F, Byamugisha J, Poli UR, Satyanarayana L, Asthana S, Group S-US. A multicountry evaluation of careHPV testing, visual inspection with acetic acid, and papanicolaou testing for the detection of cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 2014;24: 576-85.
• National Institute of Health National Cancer Institute. Cervical cancer treatment (PDQ): health professional version; 2016. http://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-treatment -pdq#link/_532_toc. Accessed 30 July 2016.
• Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al.: Ef cacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. 2014; 383(9916): 524–32.

• Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al.: HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med. 2009; 360(14): 1385–94.

• Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62:147-172.
• Tjalma WAA. Diagnostic performance of dual-staining cytology for cervical cancer screening: A systematic literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;210: 275–280
• van der Weele P, van Logchem E, Wolffs P, et al.: Correlation between viral load, multiplicity of infection, and persistence of HPV16 and HPV18 infection in a Dutch cohort of young women. J Clin Virol. 2016; 83: 6–11.

• Verdoodt F, Jentschke M, Hillemanns P, et al.: Reaching women who do not participate in the regular cervical cancer screening programme by offering self-sampling kits: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Eur J Cancer. 2015; 51(16): 2375–85.
• World Health Organization (WHO). WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. 2013. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/cancers/screening_and_treatment_of_precancerous_lesions/en/ (accessed November 14, 2016).
• Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the rst-line screening test. Gynecol Oncol. 2015;136:187–195.