Fetoscopia

Introdução

A cirurgia minimamente invasiva tornou-se o padrão-ouro para o diagnóstico, bem como tratamento em muitos campos da medicina nas últimas décadas do século passado. Isso não foi diferente com a Medicina Fetal. Estes procedimentos endoscópicos transabdominais, guiados por ultrassonografia, são denominados de fetoscopia e permitem o acesso ao feto para indicações diagnósticas e terapêuticas.

A primeira observação direta fetal foi realizada em 1954 por Westin, ao introduzir um endoscópio (panendoscópio de McCarthy) no útero de gestantes que seriam submetidas a abortamento terapêutico, entre 14 e 16 semanas de gestação (1).

Somente na década de 70 do século passado aconteceu o grande desenvolvimento da fetoscopia. Scrimgeour (1973) foi o primeiro a permitir que uma gestação continuasse após o exame fetoscópico. Valenti (1973) foi o primeiro a obter amostras de sangue e pele fetais. Ambos os autores realizaram o procedimento após a exteriorização do útero por laparotomia (2,3). Somente em 1974, com o desenvolvimento do Dyonics Needlescope, que podia ser inserido por via transabdominal com anestesia local, a fetoscopia tornou-se factível como um procedimento clínico. A coleta do sangue fetal nos vasos da placa corial permitiram o diagnóstico de hemoglobinopatias in utero. A fetoscopia e a embrioscopia foram então introduzidas como instrumento diagnóstico para visualizar malformação externa do feto no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação, como também para obter tecido fetal para diagnóstico e para realizar transfusão fetal intravascular (2,3).

Inicialmente, somente as intercorrências fetais letais eram elegíveis para fetoscopia (4). Com a evolução da cirurgia fetal e a comprovação de benefícios não só para salvar a vida do feto mas, pelo menos, para evitar danos permanentes, outros procedimentos foram incorporados (5). Estes benefícios podem ser obtidos tanto pela correção anatômica da malformação quanto pelo impedimento da progressão da doença, deixando a reparação definitiva para o período pós-natal. Assim, as indicações da cirurgia fetal passaram a incluir não só as condições letais, mas também as não letais, reduzindo a morbidade nos sobreviventes.

Ética em Cirurgia Fetal

            A cirurgia fetal envolve dilemas éticos únicos, pois, embora a mãe e o feto estejam intimamente interligados, os interesses podem conflitar. Questões controversas tais como: tipos de cirurgias permitidos, qual entidade decide sobre tal autorização, quais as cirurgias que devem ficar restritas a centros especializados, qual o nível de autoridade da mãe na decisão, quais as mães que se encontram aptas a decidir, quais as mães que precisam de maior proteção quanto a interferência de outros membros da família e qual o papel da equipe médica na orientação quanto a decisão, são apenas algumas delas (6).

A introdução do ultrassom fetal de rotina e as melhorias técnicas em equipamentos de ultrassom aumentaram muito a nossa capacidade de diagnosticar anomalias fetais. Como consequência, tornou-se possível também o desenvolvimento das técnicas de intervenção fetal e cirurgia fetal. Somaram-se a isso o aprimoramento das técnicas de anestesia e de cuidados intensivos neonatais (6).

O número crescente de indicações para a terapia fetal e o aparente desejo dos pais de buscar esses procedimentos aumentaram a preocupação com as questões éticas relacionadas à terapia (6).

            A medida que a cirurgia fetal passa a ser considerada para condições não letais, os problemas éticos se ampliam. Os benefícios ao feto são sempre avaliados frente aos riscos da técnica para ele próprio, em relação à prematuridade e à própria gestante. Bastante ênfase também tem sido dada à proteção das gestantes contra as pressões de outros familiares. O desejo da mãe tem sido cada vez mais respeitado, principalmente após a revelação de algumas publicações na área de neurociências terem revelado que a interdependência entre mãe e bebê é maior do que podemos estimar (7).

            O maior envolvimento da sociedade nas decisões das questões éticas é bastante desejado. A comunidade é importante no apoio aos pais no direcionamento da decisão, e na reflexão sobre quais são os padrões de qualidade de vida aceitáveis para uma determinada patologia. Um deficiente físico será tanto melhor sucedido quanto maior for a aceitação da sociedade. Demais disso, a cirurgia fetal deve ser acessível a todas as classes; uma vez que a sociedade custeie este procedimento, é de vital importância estabelecer as prioridades entre a cirurgia fetal e outras necessidades sociais (8).

            Um problema distinto no que se refere à ética é a dor e o estresse fetal. Não se sabe se o feto sente dor, mas já é possível detectar a sua resposta ao estresse. Estas respostas causam alterações a curto e longo prazo no sistema nervoso central e podem afetar, no futuro, sua compreensão da dor. Reduzir a resposta ao estresse em crianças e adultos é sabidamente um benefício ao tratamento e algumas evidências sugerem que esta verdade também é válida para o feto. Entretanto, a dose adequada para a supressão da dor e/ou estresse e o melhor método para fazê-lo (opióides ou anestesia regional) permanecem desconhecidos. Prevenir e tratar a dor são direitos humanos básicos e, independem da idade. As pesquisas para evolução na técnica cirúrgica precisam estar acompanhadas por outras que permitam maior compreensão da propriocepção fetal e da sua resposta ao estresse (8).

Embora a terapia fetal possa ter um impacto enorme no tratamento pré-natal de alguns defeitos congênitos, por vezes a natureza invasiva desses procedimentos e a falta de dados suficientes sobre os resultados a longo prazo, trazem incertezas de natureza médica e ética (6).

Fundamentos Básicos

A grande justificativa que suporta a Cirurgia Fetal Minimamente Invasiva é a possibilidade de tratamento de condições letais ou com alta morbidade no feto quando nenhuma intervenção pós-natal efetiva existe. Critérios já estão bem estabelecidos para a indicação da cirurgia intra-útero (7). A terapia fetal deve atender aos seguintes critérios para serem eticamente permitidos:

1) deve ser um procedimento para impedir o óbito fetal ou para prevenir ou mitigar substancialmente lesões graves ou irreversíveis para o concepto.

2) A terapia proposta deve ter um baixo risco de mortalidade para o feto e risco baixo ou gerenciável de lesão grave ou sequela para o concepto.

3) A taxa de mortalidade e morbidade materna deve ser muito baixa ou gerenciável.

Em qualquer tipo de terapia fetal, devem ser considerados três conceitos éticos fundamentais (8):

• Respeito pela autonomia da mulher gravida,
• Respeito pelo feto como paciente
• Respeito pela consciência individual do médico.

 

A terapia fetal deve limitar-se ao tratamento de malformações que são graves e a condições potencialmente letais em que tal terapia tenha sido comprovada para melhorar a sobrevivência e/ou preservar a função normal ou muito próxima do normal (9).

Níveis de evidência para procedimentos fetoscópicos.

As malformações do desenvolvimento e as condições fetais favoráveis à intervenção fetal podem ser categorizados de forma útil em cinco grupos baseados em evidências (10):

1. Condições que se beneficiam da terapia fetal com base nas evidências de Nível I (a, b e c) (11) (incluindo revisões sistemáticas de ensaios controlados randomizados - RCT, RCTS individuais ou "todas ou nenhuma" série de casos). Este grupo e inclui 4 condições:

• Síndrome de Transfusão Feto-Fetal (TTTS) (12)
  1. Conceito - Nesta síndrome ambos os fetos apresentam morfologia normal e a fisiopatologia da doença está relacionada a anastomoses vasculares entre as circulações destes fetos na placa corial. Alterações hemodinâmicas complexas produzem desequilíbrio entre as circulações fetais, levando à transfusão sanguínea de um dos fetos (doador) em direção ao outro (receptor). A STFF é diagnosticada pela ultrassonografia através da identificação da sequência oligodramnia/polidramnia. A mortalidade perinatal associada a esta síndrome está em torno de 90% na ausência de tratamento
  2. Tratamento - coagulação a laser dos vasos da placa corial para interromper as anastomoses responsáveis pelo processo de transfusão. A utilização desta técnica resultará em “duas circulações placentárias distintas” no caso da sobrevivência de ambos os fetos, ou na “proteção” da exsangüinação do feto sobrevivente em caso de óbito de um deles. O critério de seleção para a cirurgia a laser é a idade gestacional inferior a 26 semanas, diagnóstico ultrassonográfico de monocorionicidade no primeiro trimestre, polidramnia no saco amniótico do receptor (maior bolsão vertical igual ou maior que 8cm antes de 20 semanas, ou a 10 cm após esta idade gestacional) associado a oligoidramnia na bolsa do doador (maior bolsão vertical igual ou menor que 2cm).
• Mielomeningocele (MMC) (13),
  1. Conceito - MMC corresponde a protrusão da medula através de defeito aberto do tubo neural. As consequências para o feto estão relacionadas ao seu desenvolvimento e na maioria das vezes correspondem a herniação do cerebelo e a hidrocefalia decorrentes da anormalidade na dinâmica da produção do líquido cefalorraquidiano. Outras lesões estão também associadas a incapacidades sensitivas e motoras como a paralisia dos membros inferiores, disfunção de controle esfincteriano, de sensibilidade e sexual. Em alguns casos o cognitivo também pode ser afetado. A altura da lesão é um importante fator para determinar a gravidade da MMC. Casos mais leves com preservação do coeficiente de inteligência, preservação da função motora e continência social podem estar relacionadas a isto. Um grande número de casos necessitará de derivação ventrículo peritoneal após o nascimento. Dados clínicos sugerem que o comprometimento neurológico progride durante a gravidez.
  2. Tratamento – A correção cirúrgica antenatal foi devidamente estudada para a cirurgia a céu aberto no estudo MOMS (US-based Management of MMC study) comprovando a vantagem deste tipo de abordagem quando comparada à pós-natal (13). A terapia fetal favorece o desfecho a longo prazo, evitando a exposição do tecido nervoso ao fluido amniótico, bem como a vazamento do líquido cefalorraquidiano, o que parece reduzir a chance de hidrocefalia e resultar menor necessidade de derivação após o nascimento. Outra vantagem da cirurgia fetal é que o reparo seria menos propenso à cicatrização, evitando a chamada síndrome da medula presa. A cirurgia fetoscópica para a MMC apresenta uma menor taxa de deiscência da cicatriz de histerotomia quando comparada à cirurgia aberta, resultado este decorrente da não realização de histerotomia na cirurgia endoscópica. Por outro lado, a taxa de rotura prematura de membranas é, inesperadamente, maior após a cirurgia endoscópica do que após a cirurgia aberta (14).
• Obstrução do trato urinário inferior (LUTO) (16),
  1. A obstrução do trato urinário inferior do feto (LUTO do inglês: lower urinary tract obstruction) pode levar ao desenvolvimento renal anormal, cujos resultados persistem na infância. As duas malformações congênitas mais comuns para causar LUTO são válvulas de uretra posterior e atresia uretral. A insuficiência renal pré-natal grave é frequentemente associada a oligohidramnia, estando associada a alta prevalência de hipoplasia pulmonar, resultando em alta mortalidade e morbidade perinatal. A LUTO geralmente é diagnosticada com 20 semanas de gestação pela ultrassonografia que apresenta características típicas: megabexiga fetal e a hidronefrose bilateral com ou sem aparência parenquimatosa cística nos rins, associadas com oligohidramnia.
  2. Tratamento – a abordagem ante-natal visa permitir a drenagem da bexiga fetal seja por derivação vesico-amniótica. A sobrevivência parece ser maior nos fetos que a drenagem foi realizada, porém os benefícios não podem ser comprovados de forma conclusiva. A chance de os bebês recém-nascidos sobreviverem com função renal normal é muito baixa independentemente da cirurgia fetal (16).
• Hérnia diafragmática congênita (HDC) (17).
  1. Conceito - De etiologia pouco conhecida, a incidência da HDC varia de 1/2500 a 1/5000 nascidos vivos. Oitenta e quatro por cento das lesões é do lado esquerdo do diafragma, 13% do lado direito e 3% são bilaterais. Em aproximadamente metade dos casos, são encontradas outras anomalias estruturais associadas, anomalias cromossômicas ou síndromes gênicas, sendo a taxa de mortalidade neste grupo próxima a 100%. Considerando-se somente os casos com HDC isolada, as taxas de sobrevida neonatais variam de 60 a 70%. Esta alta mortalidade pode ser atribuída à hipoplasia e à hipertensão pulmonar, que são acompanhadas por imaturidade tecidual, bioquímica e estrutural do órgão.
  2. Tratamento - As possibilidades terapêuticas para os casos de HDC consistem em tratamentos pré, peri e pós-natais, sendo que a cirurgia pós-natal conta com uma sobrevida que varia de 50 a 92%. Com o objetivo de melhorar o prognóstico pós-natal para fetos portadores de HDC a cirurgia fetal para oclusão traqueal, que tem como objetivo promover o crescimento pulmonar intrautero. Consiste na instalação de um balão na traqueia do feto, por fetoscopia, procedimento que passou a ser chamado de FETO ( do inglês: “Fetoscopic endotracheal occlusion” – Oclusão endotraqueal fetoscópica) em casos cuja mortalidade é considerada elevada, ao derredor da 26^a semana de gestação. Este balão deve ser retirado, também por fetoscopia, cerca de 06 semanas após a sua colocação.

1. Condições que se beneficiam da terapia fetal com base nas evidências de Nível 2 (a e b) obtidas a partir de análises sistemáticas de estudos de coorte ou estudos de coorte. Isso inclui terapias como a transfusão intrauterina (IUT) para o tratamento da anemia aloimune fetal e infecção por parvovírus B19 e tratamento clínico da taquicardia fetal (10). Nenhuma destas requer abordagem fetoscópica.

1. Condições que podem beneficiar da terapia fetal com base em evidências de Nível 3 (a e b) derivadas de análises sistemáticas de estudos de casos-controle (a) ou estudos de casos e controles individuais (b) que demonstraram benefícios prováveis, como o caso da fetoscopia e cistoscopia com ablação a laser da válvula de uretra posterior nos casos de obstrução trato urinário inferior (18) patologia já descrita acima.
2. Condições que podem se beneficiar da terapia fetal com base em evidências de Nível 4 derivadas de pequenas séries / relatos de casos:

• Síndrome da banda amniótica
  1. Conceito: caracteriza um grupo de anomalias congênitas causadas por “bandas” do âmnio que aderem a estruturas fetais. As anomalias resultam de aderências ou constrições nas partes fetais acometidas: edema dos dedos das mãos e pés, amputação de membros e defeitos graves da face, coluna, cordão umbilical e paredes abdominal e torácica.
  2. Tratamento - Só existe indicação de abordagem fetal quando a brida “estrangula” alguma extremidade fetal ou o cordão umbilical. Nestes casos observa-se edema dos dedos da mão ou do pé, a isquemia progressiva pode lavar a amputação de membro. A lise de banda amniótica através de fetoscopia na tentativa de impedir a amputação de um membro fetal é o tratamento a ser realizado.
• Corioangioma placentário
  1. Conceito - é um tumor geralmente benigno (hamartoma) originado dos vasos placentários. Os tumores grandes (acima 4,0 a 5,0 cm) podem levar a polidramnia, anemia, insuficiência cardíaca, hidropisia fetal e ao crescimento intra-uterino retardado.
  2. Tratamento – A intervenção fetal está indicada quando ocorrem sinais de insuficiência cardíaca congestiva no feto. O objetivo é fazer cessar o fluxo sanguíneo dentro do tumor através da coagulação dos vasos placentários que o irrigam através da fetoscopia.
• Teratoma sacrococcígeo
  1. Conceito - é um tumor originário de folhetos embrionários ou células germinativas que se localiza, na maior parte das vezes, na região sacral.
  2. Tratamento - A intervenção intra-uterina está indicada nos casos de hidropsia fetal abaixo de 32 semanas. O principal objetivo é corrigir o estado de alto-débito fetal, sendo que as principais alternativas a oclusão dos vasos superficiais do tumor com laser através de fetoscopia.
• Obstrução Congênita das Vias Aéreas Superiores (Congenital High Airway Obstruction Syndrome - CHAOS)
  1. Conceito: Obstrução das vias aéreas superiores do feto pode levar a hidropisia fetal pela retenção do líquido habitualmente produzido pelo pulmão do feto. O aumento excessivo do volume pulmonar leva à eversão do diafragma e à compressão acentuada do mediastino culminando com o óbito fetal.
  2. Tratamento: A colocação de um “stent” na traqueia, através de fetoscopia, ou mesmo a ablação a laser da obstrução pode levar à descompressão traqueal com sobrevida pós-natal.
• Estenose aórtica progressiva
  1. Conceito - estenose da válvula aórtica que pode evoluir para síndrome de hipoplasia do coração esquerdo (SHCE).
  2. Tratamento - a correção intra-útero da estenose aórtica pode reverter a progressão da hipoplasia do ventrículo esquerdo. O mesmo princípio se pode aplicar à estenose pulmonar progressiva crítica com septo ventricular intacto, o que leva a hipoplasia do coração direito. O cateterismo cardíaco fetal guiado por ultrassom e a dilatação valvular, realizado por via percutânea podem permitir a desobstrução no trato de saída dos ventrículos, impedindo a hipoplasia das câmaras cardíacas.
• Feto Acárdico - Sequência da Perfusão Arterial Reversa no Gemelar (TRAP – do inglês: Twin Reversed Arterial Perfusion)
  1. Esta condição representa uma variante da gemelidade unida. A circulação coriônica é compartilhada por meio de anastomoses arterio-arteriais e veno-venosas, frequentemente através de uma inserção comum dos cordões umbilicais, estabelecendo então, uma relação parasitária entre um feto aparentemente normal (feto bomba) e uma massa acardíaca, que pode apresentar diferentes graus de diferenciação tecidual. Tal arranjo vascular peculiar predispõe o feto bomba à um estado circulatório hiperdinâmico e consequente instalação progressiva de insuficiência cardíaca de alto débito, o que pode levar ao seu óbito em 50 a 75% dos casos (19).
  2. O manejo conservador desse quadro apresenta risco de óbito elevado do feto bomba, ao passo que a aplicação de técnicas de cirurgia fetal minimamente invasivas pode elevar a sobrevida para 80%, principalmente quando é realizado o diagnóstico no início da gestação, permitindo a intervenção precocemente. Entretanto, deve-se atentar para a pequena quantidade de evidências cientificas acerca deste tópico e a natureza observacional de estudos conduzidos até este momento. O manejo adequado ainda não é consenso e não até o momento não foram estabelecidos protocolos padronizados. Atualmente, a fetoscopia é o método de escolha para o acesso ao ambiente intrauterino e execução da técnica selecionada, buscando a interrupção do suprimento sanguíneo para o feto acárdico. A escolha do procedimento ideal e o momento da intervenção variam de acordo com a idade gestacional e o local onde será realizado o procedimento.

1. Condições em que o uso da terapia fetal ainda é considerado controverso

• Seqüência de policitemia da anemia no gemelar (TAPS – do inglês Twin Anemia-Polycythemia Sequence) (20).
  1. Conceito - Forma de transfusão feto-fetal crônica, recentemente descrita, que se caracteriza por grandes diferenças da hemoglobina entre os gêmeos, sem sinais de STFF. TAPS pode ocorrer espontaneamente ou após a cirurgia a laser para STFF. A forma espontânea complica aproximadamente 3-5% das gestações gêmeas monocorônicas, enquanto que a forma pós-laser ocorre em 2-13%

1. A resolução espontânea da TAPS pré-natal é possível, provavelmente resultante da trombose espontânea da anastomose residual. Mais estudos (idealmente um estudo randomizado multicêntrico) são necessários para determinar a escolha do manejo ideal para TAPS. A abordagem fetoscópica com a coagulação dos vasos da placa corial, parece ser a opção mais viável para os casos graves.

A cirurgia fetoscópica tornou-se uma realidade clínica em grandes unidades de medicina fetal selecionadas. Foram estabelecidas várias indicações para a cirurgia endóscica dentro do útero, e várias outras estão sob investigação. A cirurgia fetoscópica provou sua superioridade na cirurgia a laser dos vasos da placa corial, no tratamento pré-natal da HDC e está sendo entendida como uma evolução da cirurgia a céu-aberto nos casos de MMC. A natureza menos invasiva tornou a cirurgia fetoscópica mais aceitável para pais e clínicos. No entanto, algumas intervenções cirúrgicas fetais mais complexas permanecem impossíveis com equipamentos atuais. A fetoscopia é uma técnica invasiva, com conseqüências inerentes tais como a rotura prematura das membranas e o trabalho de parto prematuro.

Embora o diagnóstico e a terapia fetal criem oportunidades para o tratamento de fetos com defeitos congênitos, há uma série de fatores atenuantes que precisam ser considerados antes que as recomendações possam ser feitas. Tais com a natureza heterogênea das malformações, a invasividade da intervenção cirúrgica proposta, as complicações potenciais associadas à terapia fetal e a escassez de dados sobre resultados a longo prazo.

Qualquer transição da inovação para o padrão de cuidados na terapia fetal deve ser realizada de forma éticamente responsável e deve basear-se em evidências científicas adequadas.

Referências Bibliograficas

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