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Dor Mamária

Quinta, 01 Março 2018 18:14
A dor mamária é causa frequente de consulta ao mastologista e pode interferir diretamente na vida emocional, social e profissional da mulher. Como qualquer sintoma mamário, a mastalgia traz angústia e ansiedade, pois constantemente é confundida com câncer de mama pela paciente.

            EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

            Aproximadamente 65-70% das mulheres apresentarão quadro de mastalgia em alguma fase da vida, sendo mais comum no início da adolescência, menacme, diminuindo na pré-menopausa e quase que desaparecendo na pós-menopausa segundo dados epidemiológicos. Pode ser dividida didaticamente em cíclica (relacionada com a fase menstrual) e acíclica (sem interferência da fase menstrual).

            A fisiopatologia da dor mamária não é completamente conhecida, mas parece estar relacionada com os ciclos estroprogestativos.

            O câncer de mama está pouco associado à mastalgia (0,8 a 2% dos casos) e geralmente aparece como uma dor acíclica focal e persistente em determinado ponto da mama. A dor mamária também pode estar relacionada com o uso de medicações, principalmente as hormonais e menos frequentemente a fármacos como inibidores da recaptação da serotonina, metildopa, ciclosporina e prostaglandinas.

            Mulheres com mastalgia cíclica apresentarão dor associada ou não a ingurgitamento mamário no período pré-menstrual, com remissão dos sintomas após a menstruação. Entretanto, nos casos mais severos, a dor persiste durante todo o ciclo.

            A mastalgia acíclica apresenta desconforto geralmente localizado em um ponto da mama, podendo irradiar para axila, braço, ombro e mão. Porém, o fator primordial é a não-concordância com o ciclo menstrual.

            A anamnese da paciente com quadro de dor mamária necessita de avaliação do início, duração, localização, intensidade, fatores de melhora ou piora, fatores associados e principalmente, relação com o ciclo menstrual. Relacionar os sintomas com a movimentação, com a respiração e se está acompanhada de algum outro sintoma (por exemplo: dispnéia, febre, etc.). A história recente de traumas mamários ou torácicos também deve ser abordada. Faz-se necessária a abordagem do estado psicológico, com relação ao estado de humor e a presença de dores de origem psicossomática. Durante o exame físico das mamas, a parede torácica deve ser examinada cuidadosamente a fim de serem excluídas as causas extramamárias. A palpação dos arcos costais e suas articulações são fundamentais para o diagnóstico de osteocondrite.

            PROPEDÊUTICA

            A avaliação clínica, com anamnese e exame físico detalhados, são geralmente suficientes para a elucidação do quadro. Os exames de imagem mamários têm pouca validade e devem ficar restritos às pacientes com necessidade de rastreamento ou com suspeita de lesões focais. Nos casos de suspeita de dor extramamária, exames específicos podem ser necessários para avaliar outros sistemas ou órgãos.

             TRATAMENTO

            O principal tratamento da dor mamária é a orientação verbal. A simples informação passada pelo médico sobre o caráter autolimitado do sintoma e também sobre a ausência de relação com o câncer de mama resolve o problema em 85% a 90% das mulheres. Existem medidas comportamentais que não apresentam eficácia comprovada, porém são relatadas como benéficas e inofensivas. Dentre estas destacam-se o uso de sutiã esportivo, dieta livre de gorduras e a prática de exercícios físicos. Outras drogas têm eficácia no tratamento da dor, mas não são específicas para a mastalgia. Dentre elas citam-se os antiinflamatórios e os analgésicos em geral, porém o uso prolongado apresenta riscos de efeitos colaterais.

            Anti-inflamatórios tópicos na forma de gel apresentam resultados satisfatórios e menos efeitos colaterais, podendo ser uma alternativa interessante para dor de origem osteomuscular. Medicações ansiolíticas ou antidepressivos apresentam efeito global na melhora de quadros de dor, além de tratar quadros que poderiam causar ou exacerbar a dor mamária. Infelizmente ainda não há estudos randomizados avaliando a resposta da mastalgia a estas medicações. Como as pacientes apresentam altas taxas de resposta à orientação verbal, qualquer medicamento, até mesmo o placebo, aparenta ter taxas de sucesso bastante elevadas. Entretanto, estes fármacos são amplamente usados na prática clínica, acarretando custo e risco desnecessário às pacientes. Dentre as medicações ou medidas consideradas ineficazes, mas que são constantemente prescritas, pode-se citar diuréticos, dieta livre de xantinas e progestágenos. O tratamento farmacológico preferencial na mastalgia consiste no bloqueio hormonal. Os inibidores de estrogênio e de prolactina atuam na melhora do quadro, mesmo na ausência de níveis elevados destes hormônios. Srivastava e cols. realizaram metanálise dos estudos randomizados das 4 drogas mais utilizadas no tratamento da dor mamária: o tamoxifeno, o danazol, a bromoergocriptina e os derivados do óleo de prímula (fitoterápicos com alta concentração de ácido gamalinoleico). Apesar de não haver estudos com boa metodologia, algumas conclusões foram obtidas. Os resultados indicaram que o óleo de prímula, vitaminas ou ácido gamalinoleico não demonstraram eficácia no tratamento da mastalgia. Já os outros fármacos hormonais apresentaram resultados positivos no alívio dos sintomas. Destes, o tamoxifeno apresenta menos efeitos colaterais e deve ser o tratamento de escolha, na dose de 10mg ao dia, por via oral, por 3 a 6 meses.

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