Sangramento uterino aumentado.
Sexta, 16 Fevereiro 2018 15:32
Professora de Ginecologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Mestrado e Doutorado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Setor de Ginecologia Infantojuvenil do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Comissão Nacional Especializada de Ginecologia Infantojuvenil da Febrasgo. Delegada da Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (SOGIA-Br).
INTRODUÇÃO:
O sangramento uterino aumentado pode ser agudo ou crônico e, por vezes, intenso o suficiente para necessitar de transfusão de sangue. Apesar da grande maioria das causas ser por anovulação, é necessário afastar outras causas orgânicas.
CAUSAS 1:
- Ciclos Menstruais Anovulatórios por Imaturidade do Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovário
- Discrasias Sanguíneas (Doença de Von Willebrand é a discrasia sanguínea mais frequente)
- Endometrite por Clamídia
- Anovulação patológica (Síndrome dos Ovários Policíticos)
- Iatrogênica
- Complicações da gestação
- Tumores
SINAIS DE ALERTA:
- Absorvente higiênico ou tampão vaginal durar menos de 2h;
- Sangramento manchar colchão, roupa de cama e/ou jeans;
- Coágulos > 1 cm;
- Sangramento excessivo desde a menarca
- Sangramento intenso mais de 7 dias
- Uso de mais de 7 absorventes cheios ao dia
CLASSIFICAÇÃO:
- Sangramento grave: hemoblogina ≤ 7 g/dL
- Sangramento moderado: hemoglobina 8 – 11 g/dL
- Sangramento leve: hemoglobina ≥ 11 g/dL
EXAMES LABORATORIAIS:
- Beta-hcg, Hemograma, plaquetas, TSH, T4L
- Ultrassonografia pélvica (se toque alterado, suspeita de SOP ou sangramento intenso)
- TP e KTTP, Tipagem sanguínea, Pesquisa de fator de Von Willebrand; Fator VIII, teste agregação plaquetária (se anemia grave, sangramento intenso desde a menarca, epistaxi, equimoses, gengivorragias, história familiar de coagulopatias)
- Testosterona total (se hiperandrogenismo ou anovulação)
- Pesquisa Clamídia endocervical ou sérica (se sexualmente ativa)
TRATAMENTO:
Na Emergência:
- Controle de sinais vitais (TA, pulso, diurese, estado mental, frequência respiratória).
- Hemograma, plaquetas, Beta-HCG, TSH
- Ultrassonografia pélvica.
- Transfusão de sangue se hemoglogina < 7 g/dL e Sinais de alerta: pulso > 100 bpm, enchimento capilar > 2 segundos, frequência respiratória >20, diurese <30 mL/h, extremidades pálidas e frias, estado mental sonolento, confuso ou inconsciente.
- Terapia medicamentosa pode usar isoladamente ou em conjunto, conforme a gravidade:
- Esteróides:
- Contraceptivo oral combinado (ex: levonorgestrel 0,15mg + etinilestradiol 0,03 mg): 3 X dia por 48h (com antiemético), após 2 x dia por 48h e após manter 1x/dia emendando 2 cartelas ou até normalizar o hematócrito)
- ou Acetato de noretisterona 10 mg 3 x dia por 48h, após 2x dia por 48h e após 1 x dia até acabar a cartela de 30 comprimidos.
- Aintiinflamatórios não esteroides:
- via endovenosa (ex: Tenoxican 20 mg EV 1 x dia por até 3 dias)
- ou oral (ex: ibuprofeno 600mg 8/8h ou cetoprofeno 150mg 1 x dia , por até 3 dias)
- Ácido tranexâmico via endovenosa lenta ou via oral 250 -500 mg 8/8h por até 72h. (Dose máxima 3.000 mg/dia).
- Esteróides:
- Curetagem uterina: indicado apenas nos casos extremamente raros de suspeita de malignidade ou instabilidade hemodinâmica sem controle clínico.
Na manutenção:
- Dieta rica em ferro
- Sulfato Ferroso 250-500 mg/dia + Ácido Fólico 2-5 mg/dia até restabelecer a anemia
- Contraceptivo oral combinado de forma cíclica, estendida ou contínua.
- Acetato de noretisterona 10 mg: utilizar 10 mg do 5º ao 26º dia do ciclo menstrual 2 ou nos casos mais graves de forma contínua. Não promove contracepção e pode causar efeitos adversos a longo prazo (acne, aumento de peso, inchaço). Geralmente utilizado por período de curto a médio prazo em casos selecionados (ex: contraindicação ao ACO).
- Antiinflamatórios não esteroides via oral (ex: ácido mefenâmico 500 mg 8/8h por 48 - 72 horas). Redução de 25 a 50% do fluxo menstrual e trata dismenorréia. 2
- Ácido tranexâmico 250mg via oral. Dose 15-25 mg/kg, isto é, dois a três comprimidos, duas a três vezes ao dia por até 5 dias. Redução de 50% do fluxo menstrual. 2
- Endoceptivo com levonorgestrel. Redução de até 96% do fluxo menstrual depois de 1 ano. 2 Oferece também excelente contracepção por 5 anos.
- Agonistas do GnRH: (ex: leuprorrelina 3,75 mg IM a cada 28 dias por 3 meses ou 11,25 mg IM dose única com ação por 3 meses). Não deve ser usado por mais de 6 meses por causa do hipoestrogenismo. Reservado para casos graves e em pacientes com contraindicações para as demais medicações de ataque
- Pílulas contendo somente progesterona. São raramente indicadas, pois promovem amenorreia em menos de 20% dos casos, Pode ser utilizadas em pacientes com contraindicações a outros métodos. 2.
- Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg de uso intramuscular trimestral. Embora ofereça excelente contracepção, promove amenorreia em menos da metade das pacientes. 2
Autora:
Liliane Diefenthaeler Herter
BIBLIOGRAFIA
1 MELO, A. S. D.; VIEIRA, C. S. Sangramento uterino disfuncional na adolescência. In: REIS, R. M. D.;JUNQUEIRA, F. R. R., et al (Ed.). Ginecologia da infância e adolescência. Porto Alegre: Artmed, 2012. p.448.
2 MAYBIN, J. A.; CRITCHLEY, H. O. Medical management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond), v. 12, n. 1, p. 27-34, Jan 2016. ISSN 1745-5065. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26695687 >.
3 ORGANIZATION, W. H. Medical eligibility criteria fo contraceptive use. 2015. Disponível em: < http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf?ua=1 >. Acesso em: 31.03.2016.
4 WHO. Medical eligibility criteria fo contraceptive use. 2015. Disponível em: < http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf?ua=1 >. Acesso em: 31.03.2016.
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