Incontinência urinária e o tratamento farmacológico não hormonal.

1. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

        Dentre os representantes dos inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, a duloxetina foi utilizada principalmente para o tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE). O mecanismo de ação refere-se à maior disponibilidade destes neurotransmissores no núcleo de Onuf. Estudos demonstraram que o fármaco causa aumento na pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter uretral estriado¹.

        Estudos clínicos randomizados e prospectivos, com uso de duloxetina na dosagem de 80mg/dia por 12 semanas no tratamento de mulheres com IUE, demonstraram redução em torno de 50-60% dos episódios de perda urinária¹. Revisão sistemática seguida de meta-análise da base Cochrane evidenciou melhora na frequência dos episódios de incontinência e na qualidade de vida das pacientes. Contudo, merece ressalva o alto índice de abandono da medicação chegando a 69% das pacientes; sendo que 45% delas referiam os efeitos colaterais (náuseas) como principal motivo, seguido de 24% por ineficácia. Ao final de 12 meses, apenas 4% pacientes ainda usavam o fármaco^2,3. Tal fato coloca em discussão a utilização desta medicação na prática clínica, quando comparamos com os bons resultados obtidos dos exercícios para o assoalho pélvico e dos procedimentos cirúrgicos.

2. Anticolinérgicos

        Os anticolinérgicos constituem as drogas de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor^4,5. A metanálise da Cochrane avaliou o tratamento desta afecção com os anticolinérgicos e demonstrou que essas drogas são seguras, eficazes, geralmente bem toleradas, e que promovem uma melhora dos sintomas e na qualidade de vida quando comparados com grupo placebo.

        Os principais anticolinérgicos são a oxibutinina, a tolterodina, o solifenacin, o darifenacin, a fesoterodina e o tróspium. Todos apresentam nível 1 de evidência clínica e grau de recomendação A^6,7.

        Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 83 estudos avaliou a eficácia de seis diferentes antimuscarínicos em relação ao placebo. Os resultados foram favoráveis ao grupo anticolinérgico, que apresentou maior redução no número de episódios de incontinência, do número de micções e dos episódios de urgência miccional⁸.

        A combinação entre tratamento farmacológico e comportamental foi descrita em alguns estudos. Em um estudo randomizado e controlado de Burgio et al.⁹, concluiu-se que o tratamento comportamental teve redução significativamente maior dos episódios de IU quando comparada à terapia medicamentosa, e a percepção e satisfação das pacientes também foram maiores. Já Revisão sistemática da Cochrane que incluiu 23 estudos, em um total de 3.685 pacientes, concluiu que a melhora com anticolinérgicos, seja isoladamente ou em associação com o treinamento vesical é significativamente maior que o treinamento vesical isoladamente¹⁰.

        Mesmo com o surgimento de antimuscarínicos mais seletivos, novas vias de administração e formulações para uso uma vez ao dia, a adesão aos anticolinérgicos continua baixa^4,5.

        Estudos concluíram que essa baixa adesão pode ser explicada por efeitos colaterais e/ou resposta clínica insatisfatória. Boca seca e obstipação são os efeitos adversos mais comuns, e podem ser responsáveis por cerca de 50% da taxa de abandono do tratamento^4,5. Análise retrospectiva demonstrou que a persistência com o uso de anticolinérgicos após 12 meses do início do tratamento foi de 14% a 35%, com pequena diferença entre as diferentes medicações¹¹.

        Os anticolinérgicos com pouca penetração no sistema nervoso central (ex: trospium, darifenacim) podem diminuir efeitos adversos na memória e cognição. Os antagonistas M3 são preferíveis em pacientes cardiopatas e hipertensas. Outras vias de administração (ex: transdérmica) também se associam a menores taxas de efeitos adversos¹².

        A eficácia entre os diferentes antimuscarínicos é semelhante. Assim sendo, a escolha entre as diferentes drogas disponíveis é norteada, em grande parte pela incidência e severidade dos efeitos colaterais de cada uma delas.

        Quando a escolha do antimúscarinico estiver entre a oxibutinina e a tolterodina de liberação imediata ou até mesmo de liberação lenta, a toterodina deve ser a droga de escolha por apresentar uma menor taxa de boca seca e consequentemente menores índices de abandono de tratamento. Quando a escolha do antimuscarínico estiver entre o solifenacim e a tolderodina de liberação imediata, o solifenacim é a droga de escolha por apresentar menores efeitos colaterais. A dose inicial do solifenacim é de 5 mg/dia mas pode ser aumentado para até 10 mg/dia. Por fim, quando a escolha da medicação estiver entre a fesoterodina e a tolterodina de liberação lenta, a escolha deve recair para a fesoterodina devido a sua maior eficácia e menor índice de efeitos colaterais¹³.

3. b₃ adrenérgicos

        Mais recentemente os agonistas b₃ adrenérgicos têm-se mostrado eficazes no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor. Tais medicamentos agem favorecendo o relaxamento do músculo detrusor e aumentando a capacidade vesical, sem aumentar o volume residual. O mirabegron foi aprovado pelo FDA em Junho 2012. Estudos demonstraram que mirabegron em doses de 50 ou 100 mg durante 12 semanas diminuiu significativamente o número médio de episódios de incontinência e frequência miccional em 24 horas¹⁴. Esta droga entrou no mercado brasileiro em Julho de 2017. Trabalhos recentes mostram que esta medicação apresenta eficácia semelhante aos anticolinérgicos porém com menos efeitos colaterais.

Autores:

          Rodrigo de Aquino Castro¹ e Raquel Martins Arruda²

• 1- Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
• 2- Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM

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