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Incontinência urinária e o tratamento farmacológico não hormonal.

Sexta, 16 Fevereiro 2018 15:14
  1. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

        Dentre os representantes dos inibidores da recaptação da serotonina e da noradrenalina, a duloxetina foi utilizada principalmente para o tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço (IUE). O mecanismo de ação refere-se à maior disponibilidade destes neurotransmissores no núcleo de Onuf. Estudos demonstraram que o fármaco causa aumento na pressão de resistência uretral, na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter uretral estriado1.

        Estudos clínicos randomizados e prospectivos, com uso de duloxetina na dosagem de 80mg/dia por 12 semanas no tratamento de mulheres com IUE, demonstraram redução em torno de 50-60% dos episódios de perda urinária1. Revisão sistemática seguida de meta-análise da base Cochrane evidenciou melhora na frequência dos episódios de incontinência e na qualidade de vida das pacientes. Contudo, merece ressalva o alto índice de abandono da medicação chegando a 69% das pacientes; sendo que 45% delas referiam os efeitos colaterais (náuseas) como principal motivo, seguido de 24% por ineficácia. Ao final de 12 meses, apenas 4% pacientes ainda usavam o fármaco2,3. Tal fato coloca em discussão a utilização desta medicação na prática clínica, quando comparamos com os bons resultados obtidos dos exercícios para o assoalho pélvico e dos procedimentos cirúrgicos.

  1. Anticolinérgicos

        Os anticolinérgicos constituem as drogas de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor4,5. A metanálise da Cochrane avaliou o tratamento desta afecção com os anticolinérgicos e demonstrou que essas drogas são seguras, eficazes, geralmente bem toleradas, e que promovem uma melhora dos sintomas e na qualidade de vida quando comparados com grupo placebo.

        Os principais anticolinérgicos são a oxibutinina, a tolterodina, o solifenacin, o darifenacin, a fesoterodina e o tróspium. Todos apresentam nível 1 de evidência clínica e grau de recomendação A6,7.

        Recente revisão sistemática e metanálise que incluiu 83 estudos avaliou a eficácia de seis diferentes antimuscarínicos em relação ao placebo. Os resultados foram favoráveis ao grupo anticolinérgico, que apresentou maior redução no número de episódios de incontinência, do número de micções e dos episódios de urgência miccional8.

        A combinação entre tratamento farmacológico e comportamental foi descrita em alguns estudos. Em um estudo randomizado e controlado de Burgio et al.9, concluiu-se que o tratamento comportamental teve redução significativamente maior dos episódios de IU quando comparada à terapia medicamentosa, e a percepção e satisfação das pacientes também foram maiores. Já Revisão sistemática da Cochrane que incluiu 23 estudos, em um total de 3.685 pacientes, concluiu que a melhora com anticolinérgicos, seja isoladamente ou em associação com o treinamento vesical é significativamente maior que o treinamento vesical isoladamente10.

        Mesmo com o surgimento de antimuscarínicos mais seletivos, novas vias de administração e formulações para uso uma vez ao dia, a adesão aos anticolinérgicos continua baixa4,5.

        Estudos concluíram que essa baixa adesão pode ser explicada por efeitos colaterais e/ou resposta clínica insatisfatória. Boca seca e obstipação são os efeitos adversos mais comuns, e podem ser responsáveis por cerca de 50% da taxa de abandono do tratamento4,5. Análise retrospectiva demonstrou que a persistência com o uso de anticolinérgicos após 12 meses do início do tratamento foi de 14% a 35%, com pequena diferença entre as diferentes medicações11.

        Os anticolinérgicos com pouca penetração no sistema nervoso central (ex: trospium, darifenacim) podem diminuir efeitos adversos na memória e cognição. Os antagonistas M3 são preferíveis em pacientes cardiopatas e hipertensas. Outras vias de administração (ex: transdérmica) também se associam a menores taxas de efeitos adversos12.

        A eficácia entre os diferentes antimuscarínicos é semelhante. Assim sendo, a escolha entre as diferentes drogas disponíveis é norteada, em grande parte pela incidência e severidade dos efeitos colaterais de cada uma delas.

        Quando a escolha do antimúscarinico estiver entre a oxibutinina e a tolterodina de liberação imediata ou até mesmo de liberação lenta, a toterodina deve ser a droga de escolha por apresentar uma menor taxa de boca seca e consequentemente menores índices de abandono de tratamento. Quando a escolha do antimuscarínico estiver entre o solifenacim e a tolderodina de liberação imediata, o solifenacim é a droga de escolha por apresentar menores efeitos colaterais. A dose inicial do solifenacim é de 5 mg/dia mas pode ser aumentado para até 10 mg/dia. Por fim, quando a escolha da medicação estiver entre a fesoterodina e a tolterodina de liberação lenta, a escolha deve recair para a fesoterodina devido a sua maior eficácia e menor índice de efeitos colaterais13.

  1. b3 adrenérgicos

        Mais recentemente os agonistas b3 adrenérgicos têm-se mostrado eficazes no tratamento da bexiga hiperativa e da hiperatividade do detrusor. Tais medicamentos agem favorecendo o relaxamento do músculo detrusor e aumentando a capacidade vesical, sem aumentar o volume residual. O mirabegron foi aprovado pelo FDA em Junho 2012. Estudos demonstraram que mirabegron em doses de 50 ou 100 mg durante 12 semanas diminuiu significativamente o número médio de episódios de incontinência e frequência miccional em 24 horas14. Esta droga entrou no mercado brasileiro em Julho de 2017. Trabalhos recentes mostram que esta medicação apresenta eficácia semelhante aos anticolinérgicos porém com menos efeitos colaterais.

Autores:

          Rodrigo de Aquino Castro1 e Raquel Martins Arruda2

  • 1- Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
  • 2- Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM

BIBLIOGRAFIA

  1. Thor KB, Katofiasc MA. Effects of duloxetine, a combined serotonin and norepineephrine reuptake inhibitor, on central neural control of lower urinary tract function in the chloralose-anesthetised female cat. Pharmacol Exp Ther. 1995;74:1014-24.
  2. Millard R, Moore K, Yalcin I, Bump R. Duloxetine vs. placebo in the treatment of stress urinary incontinence: a global Phase III study. Neurourol Urodynam 2003;22:482-3.
  3. Mariappan P1, Ballantyne Z, N'Dow JM, Alhasso AA. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) for stress urinary incontinence in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. Nº CD004742.
  4. Chapple CR. The contemporary pharmacological management of overactive bladder. 2006;113 (Suppl. 2):19-28.
  5. Yamaguchi O, Nishizawa O, Takeda M, et al. Clinical guidelines for overactive bladder. Int J Urol. 2009;16:126-42.
  6. Nabi G, Cody JD, Ellis G, et al. Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. Nº CD003781.
  7. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence (5th Edition). 2013, Health Publication Ltd, Paris, France.
  8. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, et al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2008;54(3):543-62.
  9. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy of urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc. 2000;48:370-4.
  10. Rai BP, Cody JD, Alhasso A, et al. Anticholinergic drugs versus non-drug active therapies for non-neurogenic overactive bladder syndrome in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews In: The Cochrane Library, Issue 12. Art. Nº: CD003193.
  11. Wagg A, Compion G, Fahey A, Siddiqui E. Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int. 2012;110:1767-74.
  12. Marinkovic SP, Rovner ES, Moldwin RM, et al. The management of overactive bladder syndrome. 2012;344:e2365.
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  14. Khullar V, Amarenco G, Angulo JC, et al. Efficacy and tolerability of mirabegron, a b3 adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder: results from a randomised European - Australian Phase III trial. Eur Urol. 2013;63:283-95.

 


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