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Tratamento clínico não farmacológico e a incontinência urinária.

Sexta, 16 Fevereiro 2018 15:07
         A Sociedade Internacional de Continência (ICS), em recente publicação, define incontinência urinária (IU) como uma condição na qual ocorre perda involuntária de urina. A incontinência urinária de esforço (IUE), em sua forma mais comum, é definida como toda perda de urina decorrente de algum esforço físico como pular, correr e tossir e está relacionada à hipermobilidade da uretra ou à deficiência do esfíncter uretral.

        Já a síndrome da bexiga hiperativa caracteriza-se pela urgência miccional não fisiológica, usualmente acompanhada de aumento da frequência urinária e de noctúria, na ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais1. A incontinência de urgência pode estar presente e é referida por cerca de um terço a metade das pacientes. Admite-se que, em mais de 90% das vezes, a bexiga hiperativa é idiopática.

         A prevalência da IU é extremamente variável, dependendo da faixa etária e da população estudada. Alguns trabalhos mostram que a prevalência, nas mulheres jovens, varia de 12% a 42%. Já em mulheres na pós-menopausa, a variação é de 17% a 55%2,3.

         O estudo EPICONT analisou 27.936 mulheres e observou que 25% apresentavam algum tipo de incontinência urinária sendo que 7% destas mulheres se sentiam incomodadas por esta afecção a ponto de solicitarem algum tipo de tratamento. Observaram, ainda, que 50% das mulheres apresentavam incontinência urinária de esforço (IUE), 36% de incontinência mista (IUM) e apenas 11% apresentavam incontinência de urgência4.

         O tratamento da IU pode ser clínico e cirúrgico. Nos últimos anos, o tratamento clínico vem ganhando maior projeção, pelos bons resultados, baixo índice de efeitos colaterais e pela diminuição de custos 5,6,7.

         A Sociedade Internacional de Continência (SIC) recomenda o tratamento conservador como a primeira linha terapêutica da incontinência urinária9,10. Aqui estão incluídos o tratamento comportamental e a fisioterapia.

  1. Terapia Comportamental
         O tratamento comportamental refere-se ao conjunto de técnicas que tem por objetivo promover mudanças nos hábitos da paciente e que influenciam os sintomas das disfunções do assoalho pélvico, a fim de minimizá-los ou eliminá-los9. Inclui orientações quanto à ingesta hídrica, ao treinamento vesical e à educação sobre o trato urinário inferior10. De uma maneira global a terapia comportamental traz melhores benefícios nas mulheres com bexiga hiperativa quando comparamos com aquelas com IUE.

         A redução em torno de 25% na ingesta hídrica promove importante melhora na frequência urinária, urgência miccional e noctúria11. Além disso, estudos prospectivos demonstraram que a redução da ingestão de líquidos nas horas que antecedem o sono reduz de forma significativa os episódios de noctúria e melhora a qualidade de vida12,13.

         A ingestão excessiva de cafeína demonstrou ser um fator de risco independente para aumentar a hiperatividade do detrusor. Assim sendo, torna-se importante que a paciente evite o consumo excessivo dessa substância, presente no café, chá preto, refrigerantes a base de cola e os chocolates14.

         As bebidas carbonatadas também foram associadas a aumento da frequência e urgência urinárias, portanto, a mulher deve ser orientada a diminuir o consumo de refrigerantes em especial os do tipo diet/light. Preconiza-se também a diminuição do consumo de frutas cítricas, de vinagre e de bebidas alcoólicas em excesso15.


         O treinamento vesical tem por objetivo fazer com que a paciente readquira o controle sobre o reflexo da micção, deixando de experimentar episódios de urgência e de urgeincontinência.

         O intervalo inicial entre as micções é fixo, de acordo com o diário miccional de cada paciente. Este intervalo inicial é, então, gradualmente aumentado, de tal forma que a paciente alcance um intervalo confortável de duas a quatro horas entre as micções.

         As taxas de sucesso são de aproximadamente 80% em curto prazo. Consequentemente, a 5th International Consultation on Incontinence recomenda o treinamento vesical como primeira linha de tratamento em todas as pacientes com bexiga hiperativa9. Por sua vez, Wallace et al.16, em revisão sistemática, concluíram que os estudos sugerem que o treinamento vesical seja eficaz no tratamento da IU, mas as evidências não são definitivas.

  1. Fisioterapia
         Juntamente com as medidas comportamentais, os exercícios para os músculos do assoalho pélvicos supervisionados devem ser oferecidos como primeira linha de tratamento para mulheres com IU de esforço, de urgência e mista segundo a revisão da Cochrane publicada por Dumoulin et al.17 em 2014.

         As melhores evidências estão relacionadas ao manejo da IUE, com mais de 50 estudos randomizados controlados e vários consensos baseados em revisões sistemáticas que reportam efeitos clinicamente significativos desta conduta de tratamento17,18,19,20.

         Embora as evidências apontem os exercícios perineais como melhor opção para o tratamento da IUE, a fisioterapia dispõe de diversos recursos para a reabilitação do assoalho pélvico como o treinamento para os músculos do assoalho pélvico (TMAP) com biofeedback (BF), eletroestimulação (EE) e cones vaginais18,20. Especialmente indicados quando as mulheres não conseguem contrair os músculos do assoalho pélvico, situação que ocorre em aproximadamente 30%18,20.

         Com base em estudos randomizados e controlados, os índices de cura e melhora subjetivas variam entre 56% e 70%, com a inclusão de grupos com IUE e IU mista. Embora a eficácia dos exercícios para o assoalho pélvico seja frequentemente associada à melhora dos sintomas da IUE, os índices de cura analisados isoladamente também são positivos em curto prazo e variam de 35% a 80%, e os resultados mais significativos são demonstrados em estudos de alta qualidade metodológica18.

         Os efeitos no longo prazo foram pouco estudados e muito difíceis de serem analisados em função da perda amostral. Lagro-Janssen et al.21 avaliaram 88 pacientes com IUE, incontinência urinária de urgência e IUM e observaram que 67% das pacientes estavam satisfeitas com a sua condição após cinco anos.

         Podemos concluir que as técnicas fitoterápicas são eficazes no tratamento da IU. As taxas de sucesso estão ao redor de 50%, mas estes índices de cura são altamente influenciados pela motivação das pacientes, fato este demonstrado pelos nossos trabalhos.

Autores:
           
Rodrigo de Aquino Castro1 e Raquel Martins Arruda2

  • 1- Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ginecologia da Unifesp – EPM. Presidente da Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal
  • 2- Chefe do Setor de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital do Servidor Público Estadual- São Paulo. Mestrado e doutorado pela Unisfesp-EPM
BIBLIOGRAFIA:
  1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al. An International Urogynaecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2010;21:5-26.
  2. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinenceprevalence in the community: effects of diferences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc. 1998;46:473-80.
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  4. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol. 2000;53:1150-7.
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