Pessários Vaginais e Prolapaso de Órgãos Pélvicos.

O Prolapso de Órgão Pélvicos (POP) é uma condição frequente, que afeta 15% a 30% das mulheres com mais de 50 anos. Acredita-se que até os 80 anos, aproximadamente 11% das mulheres necessitarão cirurgia em decorrência desta condição(1). A taxa de operação por recidiva é alta, o que evidência a necessidade de outras formas de tratamento (2).

         O uso de pessários vaginais é uma alternativa para tratamento do POP, sendo considerado primeira linha de tratamento. Este uso é muito comum nos EUA, onde 85% dos ginecologistas e 98% uroginecologistas prescrevem esse dispositivo(3,4). No Brasil, ainda não temos dados com relação à prescrição deste dispositivo, mas resultados preliminares de uma pesquisa realizada pelo nosso grupo aponta para um desconhecimento das indicações e formas de utilização deste dispositivo.

         Existem diversos tipos de pessários, que são divididos, de acordo com sua forma, em pessários de suporte e obstrutivos. Os de suporte são o anel, anel com diafragma e Shaatz. Os oclusivos são o cubo, Gelhorn, Donut e o pessário inflável. O modelo de pessário mais utilizado é o anel, seguido do Gelhorn e do Cubo respectivamente (5, 6, 7-9).

         O modelo anel é o mais utilizado, pois é fácil de colocar e possui uma melhor aceitação, por se acomodar melhor dentro da vagina. Esse modelo possibilita a atividade sexual sem retirada do dispositivo, e é o que menos tem complicações descritas na literatura (6, 7).

         O cubo é o menos utilizado por ser mais aderente à parede e mucosa vaginal, facilitando o aparecimento de úlceras e o acumulo de secreção vaginal (9). O cubo também impossibilita a pratica sexual sem a retirada do dispositivo (8).

         As principais queixas referidas pelas mulheres usuárias de pessário são a falha da colocação do dispositivo, dor local, expulsão do dispositivo ao realizar atividades diárias, desconforto, corrimento vaginal aumentado, infecção e úlceras (5, 7, 8). Existem poucos relatos de complicações menos frequentes, como encarceramento do dispositivo, fístulas vesicovaginais, fístulas retovaginais e transformações malignas (câncer da vagina) (10,11).

         Estudos recentes mostraram que o corrimento e o odor vaginal são os sintomas mais frequentemente referidos pela mulher (11). Um estudo mostrou aumento de vaginose bacteriana em usuárias de pessário:32% nas usuárias de pessário versus 10% grupo controle (12). Porém, outro estudo mostrou que o aumento da secreção vaginal referido por essas mulheres é decorrente de uma reação de corpo estranho devido à presença do dispositivo na vagina e não requer, portanto, tratamento específico (13). É importante ressaltar a necessidade de um monitoramento periódico e higienização do dispositivo.

         Alguns estudos foram realizados nos últimos 10 anos em mulheres com POP usuárias de pessário. O dispositivo se mostrou efetivo para o tratamento do POP, com bons índices de continuidade, além de impactar na melhora da qualidade de vida, percepção corporal e função sexual (14-16). Estudo relatou sucesso do pessário em 85% das mulheres que aderem ao tratamento conservador (17).

         Recentemente, nosso grupo publicou uma revisão sistemática que mostrou melhora na qualidade de vida, percepção corporal e vida sexual em mulheres com POP usuárias de pessários. Foram incluídos nessa revisão 7 artigos, todos com questionários validados para avaliarem qualidade de vida. A taxa de descontinuação variou de 37 a 80%, com média de 49%. As principais razões referidas para descontinuação foram: falha em reter pessário, desconforto, desejo de cirurgia e dificuldade em inserir ou remover o pessário (18).   

         Os casos de falha na colocação do pessário estão associados principalmente a um comprimento vaginal menor que 6 cm, intróito maior que quatro centimetros, presença de retocele e cirurgia vaginal previa (15, 19).

         Com relação aos fatores associados à descontinuação do uso do pessário a literatura cita a presença de prolapso posterior, mulheres jovens (<65 anos), incontinência urinaria e desconforto (15). Entretanto um estudo relatou que mulheres que já passaram por cirurgia prévia foram mais suscetíveis a continuar usando o dispositivo (20).

         Comparando o uso de pessário com a cirurgia, temos que ambos melhoram a qualidade de vida (20-22). Apenas um desses artigos mostrou que as mulheres submetidas à cirurgia têm uma melhora global superior no grupo submetido à cirurgia (21).

          Muitas mulheres têm contraindicação ao procedimento cirúrgico e o tratamento conversador com pessários é uma alternativa efetiva para essas mulheres, com resultados comparáveis ao procedimento cirúrgico e menores riscos. Por outro lado, as mulheres mais jovens preferem o tratamento cirúrgico (8), em oposição as mais idosas que preferem o tratamento com o pessário (8,20,22).

         Com o aumento da expectativa de vida, haverá um aumento na incidência dos prolapsos genitais nos serviços públicos de 45% até 2030(1). Desta forma, mais mulheres e, principalmente mais mulheres idosas e com comorbidades, deverão ser tratadas para POP.

         O tratamento conservador, com uso de pessário vaginais, é um método efetivo, fácil, de baixo custo e com impacto positivo significativo na qualidade de vida dessas mulheres, que pode ser oferecido para mulheres que não desejem ou que tenham contraindicações ao tratamento cirúrgico.

Autora:

Cássia Raquel Teatin Juliato

Professora Adjunta do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade Estadual de Campinas

Membro da CNE de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal-FEBRASGO 

Referências:

            1.Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(7):1496-501; discussion 501-3.

            2.Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J PelvicFloor Dysfunct. 2007;18(11):1317-24

            3.Bash KL. Review of vaginal pessaries. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(7):455-60.

            4.Fernando RJ, Thakar R, Sultan AH, Shah SM, Jones PW. Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2006;108(1):93-9.

5. Komesu YM, Rogers RG, Rode MA, Craig EC, Gallegos KA, Montoya AR, et al. Pelvic floor symptom changes in pessary users. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(6):620.e1-6.

6. Patel M, Mellen C, O'Sullivan DM, LaSala CA. Impact of pessary use on prolapse symptoms, quality of life, and body image. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(5):499.e1-4.

7. Cundiff GW, Amundsen CL, Bent AE, Coates KW, Schaffer JI, Strohbehn K, et al. The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(4):405.e1-8.

            8.Kuhn A, Bapst D, Stadlmayr W, Vits K, Mueller MD. Sexual and organ function in patients with symptomatic prolapse: are pessaries helpful? Fertil Steril. 2009;91(5):1914-8.

            9.Robert M, Schulz JA, Harvey MA, Lovatsis D, Walter JE, Chou Q, et al. Technical update on pessary use. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(7):664-74.

10. Sarma S, Ying T, Moore KH. Long-term vaginal ring pessary use: discontinuation rates and adverse events. BJOG. 2009;116(13):1715-21.

            11.Abdulaziz M, Stothers L, Lazare D, Macnab A. An integrative review and severity classification of complications related to pessary use in the treatment of female pelvic organ prolapse. Can Urol Assoc J. 2015;9(5-6):E400-6.

12. Alnaif B, Drutz HP.Bacterial vaginosis increases in pessary users. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11 (04) 219-222

13. Coelho SCA,Giraldo PC,Florentino JO,Castro EB,Brito LGO,Juliato CRT. Can the Pessary Use Modify the Vaginal Microbiological Flora? A Cross-sectional Study. Rev Bras Ginecol Obstet.2017 ;39(4):169-174.

14. Manchana T, Bunyavejchevin S. Impact on quality of life after ring pessary use for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2012.

15. Mutone MF, Terry C, Hale DS, Benson JT. Factors which influence the short-term success of pessary management of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(1):89-94.

            16.Lamers BH, Broekman BM, Milani AL. Pessary treatment for pelvic organ prolapse and health-related quality of life: a review. Int Urogynecol J. 2011;22(6):637-44

17. McIntosh L. The role of the nurse in the use of vaginal pessaries to treat pelvic organ prolapse and/or urinary incontinence: a literature review. Urol Nurs. 2005;25(1):41-8.

18. de Albuquerque Coelho SC, de Castro EB, JuliatoCR. Female pelvic organ prolapse using pessaries: systematic review.Int Urogynecol J. 2016;27(12):1797-1803.

19. Clemons JL, Aguilar VC, Tillinghast TA, Jackson ND, Myers DL. Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4):1025-9.

20. Abdool Z, Thakar R, Sultan AH, Oliver RS. Prospective evaluation of outcome of vaginal pessaries versus surgery in women with symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2011;22(3):273-8.

21. Mamik MM, Rogers RG, Qualls CR, Komesu YM (2013) Goal attainment after treatment in patients with symptomatic pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 209(5):488.e1–488.e5

22. Komesu YM, Rogers RG, Rode MA, Craig EC, Gallegos KA, Montoya AR et al (2007) Pelvic floor symptom changes in pessary users. Am J Obstet Gynecol 197(6):620.e1–620.e6