Síndrome dos Ovários Policísticos na adolescência

1 -  Como fazer o diagnóstico na Síndrome de Ovários Policísticos?

        O diagnóstico da síndrome dos ovários policísticos (SOP) ainda é um grande desafio, orientado por consensos. Os mais citados estão na tabela abaixo, sendo mais utilizado o de Rotterdam, que define dois dos seguintes critérios: a) menos de seis ciclos ao ano ou amenorréia; b) hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial); c) imagens sugestivas de ovários policísticos (1-4).

Tabela – Consensos para a Síndrome de Ovários Policísticos

2-  Como é o diagnóstico na SOP na Adolescência?

        Alguns pesquisadores recomendam que as adolescentes devam ter os três critérios citados no consenso de Rotterdam (1-4). Contudo, há controversas entre os investigadores se apenas isto seria suficiente. Sultan e Paris sugerem que as adolescentes devam ter quatro dos seguintes critérios: a) anovulação crônica, que persiste mais de dois anos após a menarca; b) sinais clínicos de hiperandrogenismo - acne persistente e hirsutismo intenso; c) hiperandrogenemia (testosterona > 50 ng/dl) com aumento da LH/FSH > 2; d) resistência insulínica/ hiperandrogenismo: acantatose nigricans; obesidade abdominal ou intolerância à glicose; e) ovários policísticos pelo ultrassom: volume aumentado, microcistos periféricos e aumento do estroma (5). Em 2016, a Endocrine Society definiu que o diagnóstico fosse retrospectivo (mais de dois anos após menarca) e que as adolescentes deveriam ter anovulação crônica e hiperandrogenismo persistentes (2).

3 -  Quais são os principais diagnósticos diferenciais da SOP na adolescência?

        O grande desafio no diagnóstico da SOP durante a adolescência é o diferencial com a imaturidade do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano. Distúrbios psíquicos também podem levar a distúrbios ovulatórios, como anorexia nervosa, bulimia e síndrome depressiva, quadros que devem ser afastados (6).  O diagnóstico só será firmado após a exclusão de afecções: disfunção da tireóide, hiperprolactinemia, tumor ovariano ou da suprarrenal, defeitos de síntese da suprarrenal, síndrome de Cushing (1-4).

4 – Qual o papel do ultrassom pélvico no diagnóstico diferencial da SOP na adolescência?

        A ultrassonografia não é de muita ajuda, pois os ovários das adolescentes, geralmente, têm dimensões e volume maiores que os das mulheres adultas, sendo muitas vezes multifoliculares, principalmente quando há imaturidade do eixo, induzindo diagnóstico errôneo de SOP durante a adolescência (7).  Além dos critérios definidos para a SOP, uma característica marcante é a hiperecogenicidade central que reflete a hiperplasia estromal e que não é vista nas adolescentes sem SOP (7).

5 – Qual o impacto emocional na adolescente com SOP?

        A SOP pode proporcionar conflitos emocionais devido à diminuição da autoimagem e da autoestima (oleosidade da pele, acne, aumento de pelo e obesidade), à perda do autocontrole e incremento de estresse e preocupação com a sua fertilidade (8).

6 – Qual o impacto da resistência insulínica (RI) na adolescente com SOP?

        A identificação de RI, intolerância à glicose ou diabete melito não fazem parte dos critérios diagnósticos da SOP, mas quando houver a associação com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, devem ser tratados para reduzir o risco de síndrome metabólica (SM) e doença cardiovascular na idade adulta. A SM não é comum na adolescência, mas, quando presente, o tratamento é mais difícil, principalmente da perda de peso. (1,7).

7 – Qual é a principal orientação para adolescente com SOP?

        Na adolescência, a conduta inicial pode ser expectante, sobretudo quando houver dúvida diagnóstica. Sugere-se modificação do estilo de vida, estimulo ao aumento da atividade física diária, redução do estresse e dieta nutricional adequada. Considerar acompanhamento psicológico de suporte à adolescente (7, 8).

8 - Qual é o tratamento medicamentoso na adolescente com intolerância a glicose que não responde a mudança de estilo de vida?

        Quando a paciente possuir intolerância à glicose, acantose nigricans ou obesidade com antecedentes familiares de diabete melito do tipo II, o tratamento medicamentoso está indicado quando não houver resposta a mudança de estilo de vida (1-3).  A metformina é o fármaco mais utilizado e pode ter algum efeito positivo na melhora da ovulação e ciclo menstrual (2).
          Com o objetivo de evitar os efeitos colaterais gastrointestinais, deve ser administrada às refeições, iniciando com dose baixa (250 a 500 mg/dia) e aumentando progressivamente (até 2.500 mg/dia). Nas magras com RI, recomenda-se doses mais baixas de até 850 mg ao dia (1-3). Há estudos com mioinositol 4g ao dia em adolescente, mostrando resultados positivos em parâmetros clínicos e metabólicos. Pode ser uma alternativa nas intolerantes à metformina (9,10).

9 -  A cirurgia bariátrica deve ser indicada em adolescente obesa mórbida com SOP?

        Nas adolescentes com obesidade mórbida que não responderam aos tratamentos anteriores, a cirurgia bariátrica pode ser a última opção. Contudo, as repercussões em longo prazo não são totalmente conhecidas, nem as recidivas (11).

10 – Qual seria o principal tratamento farmacológico para disfunção menstrual na SOP?  

        A primeira opção das adolescentes que tenham disfunção menstrual sem hiperandrogenismo cutâneo é o emprego dos progestagênios. A ministração do progestagênio pode ser: a) intermitente por 10 dias (15º ao 24º dia do ciclo) a 14 dias (15º ao 28º dia do ciclo), visando à normalização do padrão menstrual; b) ou contínuo, como o desogestrel (75µg ao dia). Para regularizar o ciclo, pode-se ainda empregar o acetato de diidrogesterona, o acetato de medroxiprogesterona e a progesterona micronizada (12-14).

        Outra forma de proteger o endométrio seria o uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (15). Vias não-orais de ministração de progestagênios (injetável e implantes) podem ser empregados.

        Quando o padrão menstrual não se regularizou com os agentes sensibilizadores do receptor de insulina ou uso de progestagênios, pode-se empregar contraceptivos hormonais combinados estroprogestativos. Estes fármacos regulam o ciclo menstrual e atenuam o hiperandrogenismo cutâneo.  Os contraceptivos pela via não oral também podem amenizar o hiperandrogenismo, mas teriam um efeito menor do que a via oral (16).

11 - Qual o tratamento para o hiperandrogenismo cutâneo na adolescente com SOP?

        Quando os contraceptivos não forem suficientes, podem ser associados com substâncias antiandrogênicas como o acetato de ciproterona. A dose inicial recomendada é de 25 a 100 mg ao dia por via oral, do 5^o ao 14^o dia do ciclo, ou a espironolactona, na dose de 100 a 200 mg ao dia. A manutenção deve ser feita com doses de 25 a 50 mg ao dia (17). Devem ser usados por período mínimo de seis meses.

12 – Quando estariam indicadas medidas cosméticas para o tratamento do hirsutismo em adolescentes com SOP?

        As medidas cosméticas são sugeridas após três ou quatro meses do início do tratamento medicamentoso sistêmico, quando é provável que a acne esteja atenuada e quando pode-se observar o efeito do tratamento sobre os folículos pilosos, diminuindo o risco do surgimento de novos pelos (17).   

Autores:
 

José Maria Soares Júnior

Sebastião de Freitas Medeiros

Técia Maria de Olivira Maranhão

Edmund C Baracat 

Referências

1 - Soares Júnior JM, Baracat MC, Maciel GA et al. Polycystic ovary syndrome: controversies and challenges. Rev Assoc Med Bras (1992). 2015;61(6):485-7.

2 - Williams T, Mortada R, Porter S. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome. Am Fam Physician. 2016;94(2):106-13.

3 - Azziz R. Criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(11):4237-45.

4 - ESHRE/ASRM. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Human Reproduction 2004; 19(1):41-7.

5 - Sultan C, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Fertil Steril. 2006;86 Suppl 1:S6.

6 - Blay SL, Aguiar JV, Passos IC. Polycystic ovary syndrome and mental disorders: a systematic review and exploratory meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:2895-2903.

7 - Samanci C, Alis D, Ustabasioglu FE et al. Apparent diffusion coefficient measurement of ovarian stroma: A potential tool for the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Diagn Interv Imaging. 2017;98(1):57-61.

8 - Silva JSP, Fonseca AM, Bagnoli VR et al. Sexualidade em mulheres com ovários policísticos: estudo piloto. Einstein. 2010; 8(4 Pt 1):397-403.

9 - Pkhaladze L, Barbakadze L, Kvashilava N. Myo-Inositol in the Treatment of Teenagers Affected by PCOS. Int J Endocrinol. 2016;2016:1473612.

10 - Kahal H, Aburima A, Ungvari T et al. The effects of treatment with liraglutide on atherothrombotic risk in obese young women with polycystic ovary syndrome and controls. BMC Endocr Disord. 2015;15:14.

11 - Beamish AJ, Reinehr T. Should bariatric surgery be performed in adolescents? Eur J Endocrinol. 2017;176(4):D1-D15.

12 - Mastorakos G1, Lambrinoudaki I, Creatsas G. Polycystic ovary syndrome in adolescents: current and future treatment options. Paediatr Drugs. 2006;8(5):311-8.

13 - Livadas S, Boutzios G, Economou F et al. The effect of oral micronized progesterone on hormonal and metabolic parameters in anovulatory patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2010;94(1):242-6.

14 - Chomczyk I, Sipowicz M, Sipowicz I. Dydrogesterone in the regulation of cycle disturbances in adolescence. Ginekol Pol. 1999;70(5):343-7.

15 - Sorpreso IC, Soares Júnior JM, Baracat EC. Sexually vulnerable women: could reversible long-lasting contraception be the solution? Rev Bras Ginecol Obstet. 2015;37(9):395-6.

16 -  Soares Júnior JM, Baracat EC. The use of combined oral contraceptives in the polycystic ovary syndrome. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010;32(11):523-4.

17 -  van Zuuren EJ, Fedorowicz Z, Carter B et al. Interventions for hirsutism (excluding laser and photoepilation therapy alone). Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 28;(4):CD010334