Androgênios na pós Menopausa

Os androgênios declinam lenta e progressivamente ao longo do período reprodutivo feminino, e esse decréscimo é maior no perío­do pós-menopausa. A existência de uma síndrome da insuficiência androgênica na mulher (SIA) tem despertado inúmeras discussões e controvérsias. O estado de deficiência androgênica se manifesta insidiosamente por diminuição da função sexual, do bem-estar e de energia, por fadiga, emagrecimento, instabilidade vasomotora, alterações na composição corporal e perda de massa óssea. O diagnóstico da SIA é essencialmente clínico, não havendo evidências atuais da utilidade de realização de exames laboratoriais para sua comprovação.

Uma força-tarefa formada por Endocrine Society, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Society for Reproductive Medicine (ASRM), European Society of Endocrinology (ESE) e International Menopause Society (IMS) publicou recomendação em 2014 segundo a qual não há uma síndrome bem definida de deficiência androgênica e a inexistência de informação sobre correlação direta entre os níveis plasmáticos androgênicos e os sinais e sintomas, o que reforça cada vez mais a não necessidade de dosagens plasmáticas de androgênios.¹

Os androgênios exercem uma função essencial sobre a sexualidade feminina, influenciando o desejo, o humor, a energia e o bem-estar.² Além dos efeitos genitais e sobre a sexualidade, os mesmos atuam também no Sistema Nervoso Central (SNC), no córtex e em estruturas hipotalâmicas e límbicas, influenciando a liberação de neurotransmissores e modulando importantes funções relacionadas com a sensibilidade, a percepção e o prazer.³

Concentrações plasmáticas de testosterona (T) total em mulheres sofrem queda significativa com a idade, de maneira que os níveis observados aos 40 anos de idade, representam a metade daqueles vistos aos 20 anos.⁴

Os principais sintomas de insuficiência androgênica em mulheres são, diminuição da sensação de bem-estar, humor disfórico, fadiga persistente de causa desconhecida, redução da libido, da receptividade sexual e do prazer, sintomas vasomotores e diminuição da lubrificação vaginal na menopausa.⁵

A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC), em seu Consenso mais recente em 2014, também reserva a terapêutica androgênica para a ocorrência de queixas sexuais, sem mencionar a necessidade da presença de uma SIA.⁶

• Efeitos androgênios sobre a densidade mineral óssea

Na pós-menopausa, os baixos níveis de androgênios séricos se associam à redução de massa óssea e ao risco aumentado de fraturas.⁷ Este ganho de massa óssea observado à exposição androgênica se faz tanto em função do estímulo à diferenciação osteo­blástica, síntese da matriz proteica e da mineralização, assim como pela supressão da interleucina-6, promovendo a inibição da gênese osteo­clástica. Os andrógenos têm ação reconhecida sobre o metabolismo ósseo, com efeito sinérgico quando  associado ao estrogênio, porém não há indicação regulatória para o uso de androgênio na prevenção e no tratamento da baixa DMO.

• Efeitos sobre a composição corporal

Os níveis reduzidos de T e de seus precursores no período pós menopausal podem contribuir de maneira significativa, para a diminuição da massa magra, a partir da redução progressiva do metabolismo basal e o gasto energético.⁸ Além disso, a diminuição de tecido magro reduz as necessidades energéticas em repouso, e isso, associado à diminuição da atividade física sem uma proporcional redução na ingestão calórica, propicia o acúmu­lo de gordura corporal.⁹

• Efeitos sobre a função sexual feminina

Na atua­li­da­de, a deficiên­cia androgênica tem sido considerada um dos componentes etiopatogênicos significativos dentre os que interferem na sexualidade feminina. No universo que representa a função sexual, não se devem desconsiderar os diferentes fatores envolvidos, a exemplo das in­fluên­cias socioculturais, relações interpessoais, condições biológicas e principalmente psicológicas.

É reconhecido, de longa data, o papel dos esteroides sexuais, em par­ticular dos estrogênios e dos androgênios, na modulação da função sexual feminina. Existem receptores para os hormônios sexuais em praticamente todos os tecidos do organismo, com evidente expressão nos tecidos genitais e no cérebro, sugerindo, dessa maneira, que há in­fluên­cia dos hormônios sobre a sexualidade e o comportamento, tanto em nível central, com efeitos sobre a excitação e o desejo, quanto em nível periférico, na produção de muco e lubrificação genital.¹⁰

• Efeitos sobre a qualidade de vida

Há comprovado efeito da terapia androgênica (TA) no humor, no bem-estar geral, na energia e na diminuição dos graus de depressão. Existem evidências clínicas que apoiam o uso de andrógenos nas mulheres que apresentam alterações no bem-estar geral, na energia, no humor, fadiga e nos quadros de depressão que sejam decorrentes de insuficiência androgênica feminina.¹¹

Diretriz publicada pela Endocrine Society e o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa, publicado em 2014 pela SOBRAC relatam pela ausência de uma clara definição de uma SIA, e reporta que o uso de TA nomeadamente com a T, encontra indicação frente ao diagnóstico de distúrbio do desejo sexual hipoativo.^1,6  Entretanto há obrigatoriedade concomitante ao uso da testosterona a instituição da estrogenioterapia, assim como é premente o uso de progestagênios para proteção endometrial.¹² 

A T administrada por via oral tem absorção intestinal e passa por metabolização e inativação parcial hepática antes de atingir os órgãos-alvo. A forma micronizada oral não é bem absorvida e resulta em níveis plasmáticos insuficientes para manifestar efeito terapêutico.

A via de administração parenteral de T mais estudada tem sido a transdérmica, uma vez que a pele permite rápida absorção desse hormônio. A administração por adesivos nas doses diá­rias de 150µg a 300µg ou em gel transdérmico tem demonstrado bons resultados sobre a sexualidade feminina na pós-menopausa.¹³ 
 

SEGURANÇA:

Sempre que se pensa em indicar a TA, depara-se com a inexistência ou a paucidade em praticamente todo mundo de preparações ou opções destinadas ao uso feminino. Obviamente, essa dificuldade espelha as questões de segurança, ainda não muito claras, em par­ticular, para uso por longo prazo, fazendo com que os órgãos regulatórios tenham dificuldade para aprovar as distintas modalidades de TA.

O objetivo principal da TA é prover uma quantidade de hormônios que propicie concentrações plasmáticas normais ou próximas ao limite superior da normalidade, sendo, assim, improvável o aparecimento de efeitos colaterais. Entre as  manifestações hiperandrogênicas, aparecem o crescimento piloso, o hirsutismo, a acne, a calvície temporal, a hipertrofia do clitóris e o timbre da voz mais grave. As manifestações desfavoráveis sobre o perfil lipídico e lipoproteico estão restritas à via oral, praticamente não ocorrendo com a via parenteral de administração de T.

A indicação primária para o uso de testosterona na pós-menopausa é para o tratamento das queixas sexuais (desejo e excitação), excluídas outras causas.

Os efeitos adversos da administração de androgênios são reversíveis na sua quase totalidade, com a suspensão do tratamento. No entanto, é aconselhável que, aproximadamente 2 meses após o início da TA, se realizem dosagens sanguí­neas de hemoglobina, de enzimas hepáticas e dos níveis séricos dos lipídios.

Vale ressaltar que, não existem dados de segurança sobre o uso da TA  a longo prazo. As mesmas considerações e contraindicações para a terapia estrogênica (TE) são válidas e aplicáveis para a TA.