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Androgênios na pós Menopausa

Terça, 26 Setembro 2017 16:10
Os androgênios declinam lenta e progressivamente ao longo do período reprodutivo feminino, e esse decréscimo é maior no perío­do pós-menopausa. A existência de uma síndrome da insuficiência androgênica na mulher (SIA) tem despertado inúmeras discussões e controvérsias. O estado de deficiência androgênica se manifesta insidiosamente por diminuição da função sexual, do bem-estar e de energia, por fadiga, emagrecimento, instabilidade vasomotora, alterações na composição corporal e perda de massa óssea. O diagnóstico da SIA é essencialmente clínico, não havendo evidências atuais da utilidade de realização de exames laboratoriais para sua comprovação.

Uma força-tarefa formada por Endocrine Society, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Society for Reproductive Medicine (ASRM), European Society of Endocrinology (ESE) e International Menopause Society (IMS) publicou recomendação em 2014 segundo a qual não há uma síndrome bem definida de deficiência androgênica e a inexistência de informação sobre correlação direta entre os níveis plasmáticos androgênicos e os sinais e sintomas, o que reforça cada vez mais a não necessidade de dosagens plasmáticas de androgênios.1

Os androgênios exercem uma função essencial sobre a sexualidade feminina, influenciando o desejo, o humor, a energia e o bem-estar.2 Além dos efeitos genitais e sobre a sexualidade, os mesmos atuam também no Sistema Nervoso Central (SNC), no córtex e em estruturas hipotalâmicas e límbicas, influenciando a liberação de neurotransmissores e modulando importantes funções relacionadas com a sensibilidade, a percepção e o prazer.3

Concentrações plasmáticas de testosterona (T) total em mulheres sofrem queda significativa com a idade, de maneira que os níveis observados aos 40 anos de idade, representam a metade daqueles vistos aos 20 anos.4

Os principais sintomas de insuficiência androgênica em mulheres são, diminuição da sensação de bem-estar, humor disfórico, fadiga persistente de causa desconhecida, redução da libido, da receptividade sexual e do prazer, sintomas vasomotores e diminuição da lubrificação vaginal na menopausa.5

A Associação Brasileira de Climatério (SOBRAC), em seu Consenso mais recente em 2014, também reserva a terapêutica androgênica para a ocorrência de queixas sexuais, sem mencionar a necessidade da presença de uma SIA.6
  • Efeitos androgênios sobre a densidade mineral óssea
Na pós-menopausa, os baixos níveis de androgênios séricos se associam à redução de massa óssea e ao risco aumentado de fraturas.7 Este ganho de massa óssea observado à exposição androgênica se faz tanto em função do estímulo à diferenciação osteo­blástica, síntese da matriz proteica e da mineralização, assim como pela supressão da interleucina-6, promovendo a inibição da gênese osteo­clástica. Os andrógenos têm ação reconhecida sobre o metabolismo ósseo, com efeito sinérgico quando  associado ao estrogênio, porém não há indicação regulatória para o uso de androgênio na prevenção e no tratamento da baixa DMO.
  • Efeitos sobre a composição corporal
Os níveis reduzidos de T e de seus precursores no período pós menopausal podem contribuir de maneira significativa, para a diminuição da massa magra, a partir da redução progressiva do metabolismo basal e o gasto energético.8 Além disso, a diminuição de tecido magro reduz as necessidades energéticas em repouso, e isso, associado à diminuição da atividade física sem uma proporcional redução na ingestão calórica, propicia o acúmu­lo de gordura corporal.9
  • Efeitos sobre a função sexual feminina
Na atua­li­da­de, a deficiên­cia androgênica tem sido considerada um dos componentes etiopatogênicos significativos dentre os que interferem na sexualidade feminina. No universo que representa a função sexual, não se devem desconsiderar os diferentes fatores envolvidos, a exemplo das in­fluên­cias socioculturais, relações interpessoais, condições biológicas e principalmente psicológicas.

É reconhecido, de longa data, o papel dos esteroides sexuais, em par­ticular dos estrogênios e dos androgênios, na modulação da função sexual feminina. Existem receptores para os hormônios sexuais em praticamente todos os tecidos do organismo, com evidente expressão nos tecidos genitais e no cérebro, sugerindo, dessa maneira, que há in­fluên­cia dos hormônios sobre a sexualidade e o comportamento, tanto em nível central, com efeitos sobre a excitação e o desejo, quanto em nível periférico, na produção de muco e lubrificação genital.10

  • Efeitos sobre a qualidade de vida
Há comprovado efeito da terapia androgênica (TA) no humor, no bem-estar geral, na energia e na diminuição dos graus de depressão. Existem evidências clínicas que apoiam o uso de andrógenos nas mulheres que apresentam alterações no bem-estar geral, na energia, no humor, fadiga e nos quadros de depressão que sejam decorrentes de insuficiência androgênica feminina.11

Tratamento com androgênios
Diretriz publicada pela Endocrine Society e o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa, publicado em 2014 pela SOBRAC relatam pela ausência de uma clara definição de uma SIA, e reporta que o uso de TA nomeadamente com a T, encontra indicação frente ao diagnóstico de distúrbio do desejo sexual hipoativo.1,6  Entretanto há obrigatoriedade concomitante ao uso da testosterona a instituição da estrogenioterapia, assim como é premente o uso de progestagênios para proteção endometrial.12 

A T administrada por via oral tem absorção intestinal e passa por metabolização e inativação parcial hepática antes de atingir os órgãos-alvo. A forma micronizada oral não é bem absorvida e resulta em níveis plasmáticos insuficientes para manifestar efeito terapêutico.

A via de administração parenteral de T mais estudada tem sido a transdérmica, uma vez que a pele permite rápida absorção desse hormônio. A administração por adesivos nas doses diá­rias de 150µg a 300µg ou em gel transdérmico tem demonstrado bons resultados sobre a sexualidade feminina na pós-menopausa.13 
 
SEGURANÇA:
Sempre que se pensa em indicar a TA, depara-se com a inexistência ou a paucidade em praticamente todo mundo de preparações ou opções destinadas ao uso feminino. Obviamente, essa dificuldade espelha as questões de segurança, ainda não muito claras, em par­ticular, para uso por longo prazo, fazendo com que os órgãos regulatórios tenham dificuldade para aprovar as distintas modalidades de TA.

O objetivo principal da TA é prover uma quantidade de hormônios que propicie concentrações plasmáticas normais ou próximas ao limite superior da normalidade, sendo, assim, improvável o aparecimento de efeitos colaterais. Entre as  manifestações hiperandrogênicas, aparecem o crescimento piloso, o hirsutismo, a acne, a calvície temporal, a hipertrofia do clitóris e o timbre da voz mais grave. As manifestações desfavoráveis sobre o perfil lipídico e lipoproteico estão restritas à via oral, praticamente não ocorrendo com a via parenteral de administração de T.

CONCLUSÃO:
A indicação primária para o uso de testosterona na pós-menopausa é para o tratamento das queixas sexuais (desejo e excitação), excluídas outras causas.

Os efeitos adversos da administração de androgênios são reversíveis na sua quase totalidade, com a suspensão do tratamento. No entanto, é aconselhável que, aproximadamente 2 meses após o início da TA, se realizem dosagens sanguí­neas de hemoglobina, de enzimas hepáticas e dos níveis séricos dos lipídios.

Vale ressaltar que, não existem dados de segurança sobre o uso da TA  a longo prazo. As mesmas considerações e contraindicações para a terapia estrogênica (TE) são válidas e aplicáveis para a TA.







Referências bibliográficas

  1. Wierman ME, Arlt W, Basson R et al. Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-510.
  1. Davis SR, Burger H. Androgen and postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:2759-63.
  1. Cloke B, Christian M. The role of androgens and the androgen receptor in cycling endometrium. Mol Cell Endocrinol. 2012 Jul 25;358(2):166-75.
  2. Zumoff B, Strain GW, Miller LK et al. Twenty-four hour mean plasma testosterone concentration declines with age in normal premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:1429-30.
  1. The role of testosterone therapy in postmenopausal women: Position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2005;12(5):496-511.
  2. Kulak Jr J. Quando indicar, como realizar e qual a duração da terapêutica androgênica para mulheres na pós-menopausa. In: Wender MCO, Pompei LM, Fernandes CE (eds.). Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da Menopausa. São Paulo: Leitura Médica; 2014. pp. 111-4.
  1. Raisz LG, Wiita B, Artis A et al. Comparison of the effects of estrogen alone and estrogen plus androgen on biochemical markers of bone formation and resorption in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:37-43.
  2. Leão LMC, Duarte MP, Silva DM et al. Influence of methyltestosterone postmenopausal therapy on plasma lipids, inflammatory factors, glucose metabolism and visceral fat: A randomized study. Eur J Endocrinol. 2006;154(1):131-9.
  3. Keller JL, Casson PR, Toth MJ. Relationship of androgens to body composition, energy and substrate metabolism and aerobic capacity in healthy, young women. Steroids. 2011;76(12):1247-51.
  4. Fernandes CE, Rennó J Jr., Nahas EAP, Melo NR. Síndrome de insuficiência androgênica – critérios diagnósticos e terapêuticos. Rev Psiq Clin. 2006;33(3):152-61.
  5. El-Hage G, Eden JA, Manga RZ. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of the effect of testosterone cream on the sexual motivation of menopausal hysterectomized women with hypo-active sexual desire disorder. Climacteric. 2007;10(4):335-43.
  6. Kulay Jr J, Anjos JGG, Donne RDD. Terapia de reposição androgênica na pós-menopausa. In: Fernandes CE, Pompei LM (eds.). Barueri (SP): Manole; 2016. pp. 883-90.
  7. Braunstein GD, Sundwall DA, Katz M et al. Safety and efficacy of a testosterone patch for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in surgically menopausal women: A randomized, placebo-controlled trial. Arch Intern Med. 2005;165(14):1582-9.Os androgênios declinam lenta e progressivamente ao longo do período reprodutivo feminino, e esse decréscimo é maior no perío­do pós-menopausa. A existência de uma síndrome da insuficiência androgênica na mulher (SIA) tem despertado inúmeras discussões e controvérsias. O estado de deficiência androgênica se manifesta insidiosamente por diminuição da função sexual, do bem-estar e de energia, por fadiga, emagrecimento, instabilidade vasomotora, alterações na composição corporal e perda de massa óssea. O diagnóstico da SIA é essencialmente clínico, não havendo evidências atuais da utilidade de realização de exames laboratoriais para sua comprovação.

                        


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